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醫(yī)院各項(xiàng)檢查分類醫(yī)院各項(xiàng)檢查分類醫(yī)院各項(xiàng)檢查分類資料僅供參考文件編號:2022年4月醫(yī)院各項(xiàng)檢查分類版本號:A修改號:1頁次:1.0審核:批準(zhǔn):發(fā)布日期:醫(yī)院各項(xiàng)檢查分類藥監(jiān)局檢查項(xiàng)目:一、西藥、中藥飲片:藥品各項(xiàng)管理制度人員資質(zhì)和培訓(xùn)情況倉儲設(shè)施、設(shè)備與庫存藥品是否相適應(yīng)藥品購進(jìn)渠道及資質(zhì)、驗(yàn)收登記、儲存、養(yǎng)護(hù)管理藥品分類管理及設(shè)施設(shè)備養(yǎng)護(hù)管理終止妊娠藥品的購進(jìn)、使用近效期藥品檢查登記藥品不良反應(yīng)基層用戶注冊情況藥品不良反應(yīng)收集上報(bào)情況(上報(bào)例數(shù))是否配備消防設(shè)施、是否定期檢查安全隱患中藥材、中藥飲片購進(jìn)記錄中藥材、中藥飲片供貨方檔案資料、票據(jù)是否完整是否留存中藥飲片質(zhì)量檢查報(bào)告書及生產(chǎn)企業(yè)《藥品生產(chǎn)許可證》、《GMP證書》等復(fù)印件中藥飲片包裝標(biāo)簽是否完整,內(nèi)容填寫是否規(guī)范中藥飲片是否使用正名正字、品名標(biāo)簽是否齊全是否使用毒性中藥材、中藥飲片是否定期對陳列中藥飲片進(jìn)行養(yǎng)護(hù)并留存養(yǎng)護(hù)記錄中藥飲片是否有竄格、蟲蛀、霉變情況中藥飲片是否與其他藥品分開存放,倉儲條件是否達(dá)到要求對溫度、濕度等環(huán)境條件有特殊要求的,溫濕度監(jiān)測、調(diào)節(jié)設(shè)施設(shè)備是否有效,相關(guān)記錄是否真實(shí)氧氣購進(jìn)單位資質(zhì)三證氧氣購進(jìn)驗(yàn)收記錄醫(yī)療器械:是否有質(zhì)量管理專(兼)職人員醫(yī)療器械管理各項(xiàng)制度(采購、驗(yàn)收、貯存、運(yùn)輸、使用、維護(hù)、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢銷毀、不良事件監(jiān)測等)是否實(shí)施驗(yàn)收并留存相關(guān)資質(zhì)、購進(jìn)記錄、票據(jù)等驗(yàn)收記錄內(nèi)容(名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、有效期、購進(jìn)日期、生產(chǎn)企業(yè)名稱、供貨者信息(名稱、地址及聯(lián)系方式)、相關(guān)許可證明文件編號、滅菌批號(對無菌醫(yī)療器械)、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收人簽名等)對特殊儲運(yùn)要求的醫(yī)療器械,應(yīng)核實(shí)儲運(yùn)條件是否符合產(chǎn)品說明書和標(biāo)簽標(biāo)示的要求第三類醫(yī)療器械的原始資料(產(chǎn)品注冊證書、合格證、說明書、經(jīng)營公司的資質(zhì)、采購合同、發(fā)票等)供貨商是否具有合法資質(zhì)貯存場所的面積和分區(qū)是否滿足醫(yī)療器械品種、數(shù)量的需要貯存場所的設(shè)施設(shè)備是否滿足產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽標(biāo)示的要求對溫度、濕度等環(huán)境條件有特殊要求的,溫濕度監(jiān)測、調(diào)節(jié)設(shè)施設(shè)備是否有效,相關(guān)記錄是否真實(shí)是否按照醫(yī)療器械貯存條件、醫(yī)療器械有效期要求對所貯存的醫(yī)療器械進(jìn)行定期檢查并記錄近效期醫(yī)療器械檢查登記使用記錄信息是否滿足追溯要求是否按說明書的要求進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)并記錄是否對工作人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)衛(wèi)監(jiān)(環(huán)保)局檢查項(xiàng)目:輻射(放射)許可證2、環(huán)境評價(jià)手續(xù)3、環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收手續(xù)4、放射源購買單位持有廠家和銷售單位的輻射安全許可證5、購買銷售合同6、是否存在單位名稱、地址、法定代表人變更情況(變更手續(xù))7、是否存在新建、改建、新增使用放射源情況(許可證)8、持證單位是否改變或超出所規(guī)定活動(dòng)的種類或者范圍9、輻射監(jiān)測報(bào)告(年度監(jiān)測和監(jiān)督性監(jiān)測)二、輻射安全與防設(shè)施運(yùn)行管理情況1、電離輻射警示標(biāo)志(放射源場所外以及放射源容器上)2、放射源使用場所警戒線張貼警示標(biāo)示3、放射源裝置安全鎖及源位指示器(針對=1\*ROMANI、=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII類放射源,)4、放射源作業(yè)場所屏蔽防護(hù)5、放射源作業(yè)場所(含貯存場所)的安保措施(使用=1\*ROMANI、=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII類放射源)6、工作人員個(gè)人劑量計(jì)和個(gè)人劑量報(bào)警儀、個(gè)人防護(hù)用品(鉛衣等)7、工作場所有對講裝置,是否工作正常三、規(guī)章制度及落實(shí)情況1、輻射安全管理規(guī)定/制度(包括操作規(guī)程、崗位職責(zé)(專人專職)、輻射防護(hù)制度、設(shè)備檢修維護(hù)制度、臺賬制度、人員培訓(xùn)制度、監(jiān)測方案、監(jiān)測儀表使用和校驗(yàn)管理制度、放射源管理制度(安保、銷售、使用、轉(zhuǎn)讓、運(yùn)輸、返回或送貯))2、上崗證(省級以上環(huán)保部門培訓(xùn)頒發(fā))3、制定輻射事故防范措施和應(yīng)急預(yù)案(應(yīng)急物資貯備)4、安全防護(hù)設(shè)施定期檢查和維護(hù)記錄檔案5、輻射安全防護(hù)狀況年度評估制度(附:輻射年度監(jiān)測報(bào)告)6、個(gè)人劑量監(jiān)測記錄檔案和個(gè)人劑量管理7、放射源臺賬(包括放射源安保、使用、轉(zhuǎn)讓、銷售、運(yùn)輸、返回或送貯登記記錄8、簽訂輻射安全責(zé)任承諾書衛(wèi)監(jiān)局檢查項(xiàng)目:院感檢查:(1)診室無醫(yī)療廢物與生活垃圾混儲現(xiàn)象。(2)醫(yī)療廢物分類收集、存放于標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)箱,轉(zhuǎn)運(yùn)箱上時(shí)間標(biāo)識清晰;針頭有銳器盒存放;未被污染的輸液瓶(袋)單獨(dú)存放且無針頭、一次性輸液器、輸液管等醫(yī)療廢物混入。(3)診室環(huán)境干凈、整潔,無醫(yī)廢遺撒。(4)醫(yī)療廢物貯存間干凈整潔,標(biāo)識清晰,貯存間內(nèi)醫(yī)廢分類分區(qū)域存放且及時(shí)收運(yùn),貯存間內(nèi)外無廢水排放現(xiàn)象。醫(yī)療廢物從診室收運(yùn)至貯存間的路線與時(shí)間有嚴(yán)格規(guī)定,沿途無醫(yī)廢滴、漏、灑落。(5)廢水處理設(shè)施正常運(yùn)行,運(yùn)行記錄真實(shí)詳細(xì),余氯測試規(guī)范、真實(shí)。(6)醫(yī)院大環(huán)境及各診室、病房、樓道、電梯間干凈整潔,無醫(yī)療廢物撒落,無廢水無序排放。(7)危險(xiǎn)廢物(醫(yī)療廢物)規(guī)范化管理文件措施,醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)廢物處置協(xié)議,醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)廢物管理臺賬(含各診室醫(yī)廢日臺賬)、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單,危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移申請及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單(數(shù)據(jù)必須相對應(yīng));危險(xiǎn)廢物申報(bào)登記表;應(yīng)急預(yù)案等資料齊全。(8)消毒劑有效期、各種消毒記錄(紫外線)二、醫(yī)療質(zhì)量:項(xiàng)目評估要素評估方法及評估標(biāo)準(zhǔn)管理制度1.醫(yī)務(wù)人員按要求參加衛(wèi)生部門舉辦的會(huì)議及培訓(xùn)班。1.查看相關(guān)學(xué)習(xí)資料或簽到記錄本。2.醫(yī)、藥、技、護(hù)人員資質(zhì)2.查看證件3.執(zhí)行傳染病管理制度。3.現(xiàn)場查看傳染病登記本。4.有門診日志登記本及發(fā)熱顧客登記本。4.現(xiàn)場檢查登記本。5.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%。5..有醫(yī)療質(zhì)量管理部門,對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能;對發(fā)現(xiàn)的問題,有針對性的改進(jìn)措施;實(shí)行責(zé)任追究制6.有醫(yī)療服務(wù)程序和規(guī)范。6.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范,有無醫(yī)療安全警示制度,制度執(zhí)行是否到位7.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。并落實(shí)轉(zhuǎn)診制度。7.現(xiàn)場查看制度及轉(zhuǎn)診記錄。危重患者是否及時(shí)轉(zhuǎn)診。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量1.按規(guī)定書寫病歷,門診病歷書寫合格率≥95%。1.現(xiàn)場抽查門診病歷3-5份。2.按規(guī)定書寫并保存處方,門診處方合格率≥95%。2.現(xiàn)場抽查處方5份。得分=(實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值)×5分。發(fā)現(xiàn)一例沒寫處方扣2分。3.護(hù)理操作技術(shù)合格率≥85%。3.現(xiàn)場抽考護(hù)理人員。4.合理檢查,合理用藥。(2分)5.現(xiàn)場抽查病歷及處方3-5份。5.急救技術(shù)操作考核合格率達(dá)100%。6.現(xiàn)場抽查1-2名醫(yī)護(hù)人員,重點(diǎn)考核心肺復(fù)蘇及休克的搶救技術(shù)。6.業(yè)務(wù)考核及格率達(dá)100%。7.現(xiàn)場抽查1-2名醫(yī)護(hù)人員。藥品質(zhì)量1.毒麻藥品管理。1.現(xiàn)場查看毒麻藥品存放、使用。管理是否符合要求。2.無過期藥品。2.現(xiàn)場檢查藥房。3.儲備常用急救藥品,并安全有效。3.現(xiàn)場檢查急救藥品配備情況。消毒管理1.消毒隔離布局、手衛(wèi)生符合要求。1.現(xiàn)場檢查。2.治療室清污分區(qū),無菌物品專柜放置2.現(xiàn)場檢查。無過期物品,無菌溶液、無菌物品注明啟用時(shí)間,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。碘酒、酒精每周更換2次,容器每周滅菌2次。3.消毒滅菌物品檢測合格率達(dá)100%。3.現(xiàn)場檢查疾控部門抽驗(yàn)報(bào)告。消毒滅菌物品檢測合格率是否符合要求。排污管理1.醫(yī)療廢物處理符合《醫(yī)療廢物管理
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