2022年醫(yī)學(xué)專題-急性肺栓塞與急性右心衰竭

急性(jíxìng)肺栓塞與急性(jíxìng)右心衰竭阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)肺血管病診治中心熊長(zhǎng)明2012.6.02第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。長(zhǎng)時(shí)間臥床(wòchuánɡ)下肢(xiàzhī)靜脈曲張手術(shù)(shǒushù),創(chuàng)傷,腫瘤血液高凝狀態(tài)右心或周圍靜脈系統(tǒng)內(nèi)栓子脫落突然阻塞主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈主干肺循環(huán)阻力急劇增高，心排量降低，右室急劇擴(kuò)張急性右心衰竭第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput急性肺栓塞的發(fā)生(fāshēng)與發(fā)展PulmonaryEmbolusDeathPartialresolutionRemodellingofRightVentricle第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput急性肺栓塞的發(fā)生(fāshēng)與發(fā)展Diseasestability第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞急性(jíxìng)右心衰竭第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞急性右心衰竭(shuāijié)血清標(biāo)志物第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭臨床表現(xiàn)急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）合并急性右心衰竭往往病情較重，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，可發(fā)生(fāshēng)急性右心室擴(kuò)張，急性右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心臟病”。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭臨床表現(xiàn)當(dāng)急性肺栓塞面積達(dá)50%～60%時(shí)可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓明顯增高，肺動(dòng)脈壓持續(xù)增高者多伴有急性右心衰竭。由于心排血量的急劇下降，患者出現(xiàn)心悸(xīnjì)、氣短、煩躁不安、惡心、嘔吐、心悸(xīnjì)、發(fā)紺、出冷汗及血壓下降等休克表現(xiàn)。常見的體征有呼吸變快（＞20次/分）、心率增加（＞100次/分）、紫紺、頸靜脈充盈、搏動(dòng)、肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)及三尖瓣區(qū)反流性雜音等。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)?；颊吣行?nánxìng)，29歲，因活動(dòng)后胸悶半月，胸痛2天入院。一月前曾出現(xiàn)右下肢腫脹疼痛。查體：血壓100/80mmHg，心率115次/分，右下肢腫脹。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速；超聲心動(dòng)圖提示右房右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓56mmHg；NT-PROBNP：570.8pg/ml；D-二聚體：4.71μg/ml；血?dú)夥治鍪荆篜H7.43，PCO227.40mmHg,PO270.10mmHg；肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示兩肺多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動(dòng)脈主干，右心擴(kuò)大。下肢血管多普納超聲提示右下肢股靜脈血栓形成。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)?；颊咝碾妶D表現(xiàn)：SIQIIITIII；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)；竇性心動(dòng)過速；順鐘向轉(zhuǎn)位。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞危險(xiǎn)分層--2009AHA大面積肺栓塞：急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙所致）、無(wú)脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率＜40次/分，有休克的癥狀或體征）。次大面積肺栓塞：急性肺栓塞沒有體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg）但合并(hébìng)右室功能障礙或心肌壞死。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面積肺栓塞或次大面積肺栓塞預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞危險(xiǎn)分層---2009AHA●有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙—超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比＞0.9）或右室收縮障礙—CT示右室擴(kuò)張（四腔心右室直徑與左室直徑之比＞0.9）—BNP升高（＞90pg/ml）—NT-proBNP升高（＞500pg/ml）—心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置●出現(xiàn)(chūxiàn)下列一種情況即為心肌壞死—TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)?？梢纱竺娣e急性肺栓塞患者診斷(zhěnduàn)流程可疑高危急性肺栓塞患者(huànzhě)（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行(jìnxíng)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷不增加尋找其他原因增加缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定

增強(qiáng)CT檢查具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定陽(yáng)性陰性按肺栓塞治療考慮溶栓或血栓切除尋找其他原因第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)?？梢煞谴竺娣e急性(jíxìng)肺栓塞診斷流程可疑(kěyí)非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估(pínɡɡū)肺栓塞臨床可能性低度或中度可能D－二聚體陰性陽(yáng)性不治療增強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療治療高度可能

增強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療 或進(jìn)一步尋找其他原因治療第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞治療(zhìliáo)策略---2009AHA低危肺栓塞患者溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益。肺栓塞引發(fā)低血壓的患者則可從溶栓治療中獲益。次大面積肺栓塞的溶栓治療需權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，需臨床醫(yī)師根據(jù)病情(bìngqíng)作出決斷。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞治療(zhìliáo)策略---2009AHA

兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可用于幫助判斷次大面積肺栓塞患者是否能從溶栓治療中獲益：（1）是否存在進(jìn)行性呼吸或循環(huán)功能(gōngnéng)不全的證據(jù)；（2）是否存在中到重度右心室損傷的證據(jù)。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞治療(zhìliáo)策略---2009AHA循環(huán)衰竭的證據(jù)包括：發(fā)作低血壓或休克指數(shù)（心率/收縮壓）持續(xù)大于1。呼吸功能不全的證據(jù)可有低氧血癥，即室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下患者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）<95%，以及臨床判斷患者有呼吸窘迫。呼吸窘迫可以用Borg評(píng)分定量評(píng)估，其評(píng)估呼吸困難程度分為0到10（0=沒有(méiyǒu)呼吸困難和10=窒息死亡的感覺）；不到10%的急性肺栓塞患者在確診時(shí)的Borg呼吸困難評(píng)分>8分。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞治療(zhìliáo)策略---2009AHA中至重度右心室損傷的證據(jù):包括心臟多普勒超聲證實(shí)的任意程度的右心室運(yùn)動(dòng)功能減退、McConnell征（即右室游離(yóulí)壁運(yùn)動(dòng)減弱，右室心尖部運(yùn)動(dòng)正常）、室間隔左移或弓形突出、或估計(jì)右心室收縮壓（RVSP）>40mmHg。中重度右心室損傷的生物標(biāo)記包括肌鈣蛋白或利鈉肽(BNP)明顯升高。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層及治療流程2011AHA第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞溶栓治療(zhìliáo)策略2011AHA

給予溶栓治療之前最好先從影像學(xué)上確診肺栓塞。若患者病情不穩(wěn)定，行影像學(xué)檢查(jiǎnchá)不安全或無(wú)條件做檢查(jiǎnchá)，臨床上高度懷疑急性肺栓塞以及床旁超聲提示的右心室功能障礙或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg至少持續(xù)15分鐘或需輔助循環(huán)支持且不能除外肺栓塞所致），則可考慮積極的治療方法，包括溶栓。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治療策略2011AHA

低危肺栓塞患者不宜給予溶栓治療(證據(jù)類別(lèibié)

III;證據(jù)水平B)。對(duì)急性次大面積肺栓塞伴輕度右心室功能不全，輕度心肌壞死，且無(wú)臨床惡化的患者不宜給予溶栓治療(證據(jù)類別III;證據(jù)水平B)。不明原因的心跳驟?；颊卟灰私o予溶栓治療（證據(jù)類別III;證據(jù)水平B）。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞溶栓治療(zhìliáo)策略2011AHA

溶栓治療適用于急性大面積肺栓塞且無(wú)明顯出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)的患者。（證據(jù)類別IIa;證據(jù)水平B）急性次大面積肺栓塞患者若有預(yù)后不良的臨床證據(jù)（新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重右心室功能障礙，嚴(yán)重心肌壞死）且出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，可考慮溶栓治療。（證據(jù)類別IIb;證據(jù)水平C）第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞介入或外科治療(zhìliáo)策略2011AHA

經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓和外科血栓切除術(shù)均適用于有溶栓治療禁忌證的大面積肺栓塞患者(證據(jù)類別IIa;證據(jù)水平C)。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)適用于接受溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者(證據(jù)類別IIa;證據(jù)水平C)。.對(duì)于不能接受溶栓治療或溶栓治療后情況仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(yīyuàn)不能行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)且可保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心(證據(jù)類別IIa;證據(jù)水平C)。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞介入或外科治療策略2011AHA

有臨床預(yù)后不良證據(jù)的急性次大面積肺栓塞患者（新出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭惡化、嚴(yán)重右心室功能不全、嚴(yán)重心肌壞死）可考慮行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除(qīngchú)、碎栓及外科血栓切除術(shù)(證據(jù)類別IIb;證據(jù)水平C)。不推薦低危肺栓塞，或伴輕度右心室功能不全、輕微心肌壞死且無(wú)臨床惡化的次大面積肺栓塞患者行經(jīng)導(dǎo)管血栓清除、碎栓及外科血栓切除術(shù)(證據(jù)類別III;證據(jù)水平C)。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞溶栓治療(zhìliáo)方案急性肺栓塞的溶栓藥物(yàowù)與用法鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘， 繼以10萬(wàn)IU/h維持(wéichí)12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證既往顱內(nèi)出血史已知器質(zhì)性顱內(nèi)腦血管疾?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）已知惡性顱內(nèi)腫瘤3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中懷疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血傾向近期(jìnqī)有椎管或腦部手術(shù)近期有嚴(yán)重的顱內(nèi)或顏面部損傷經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為骨折或腦損傷。相對(duì)禁忌證年齡大于75歲正在使用抗凝藥物懷孕不便壓迫部位的血管穿刺創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇后（>10分鐘）近期內(nèi)出血（2-4周內(nèi)）長(zhǎng)期控制不良的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重的未經(jīng)控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或者舒張壓>110mmHg）癡呆遠(yuǎn)期(yuǎnqī)有缺血性腦卒中史（>3個(gè)月）3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性肺栓塞的抗凝治療(zhìliáo)策略1，初始抗凝治療靜脈普通肝素皮下注射低分子量肝素皮下注射磺達(dá)肝癸鈉口服維生素K拮抗劑2，長(zhǎng)期抗凝治療口服維生素K拮抗劑（大部分患者，使INR維持(wéichí)在2.5左右（2.0-3.0））皮下注射低分子量肝素（腫瘤患者）第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素(ɡānsù)用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。低分子量肝素(ɡānsù)和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案（ESC2009)藥物 劑量 給藥時(shí)間(shíjiān)Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） 或1.5mg/kg每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(體重<50kg) 每天一次（磺達(dá)肝癸鈉）7.5mg(體重50–100kg)每天一次 10mg(體重>100kg)每天一次第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭的處理

急性大面積肺栓塞所致急性右心衰竭和低心排出量是死亡的主要原因，因此(yīncǐ)呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要，其治療主要包括：呼吸支持治療循環(huán)支持治療溶栓和（或）抗