吞咽功能的康復(fù)咽階段課件

卒中單元

吞咽功能的康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科卒中單元

吞咽功能的康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科1一、概述人的身體健康離不開正常的飲食活動(dòng)，對(duì)一個(gè)正常人來說，在飲食過程中很少會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的情況，然而對(duì)于腦卒中患者來說，由于皮質(zhì)吞咽中樞、延髓的吞咽中樞或相關(guān)顱神經(jīng)及其核的損傷，或者由于他們之間纖維聯(lián)系中斷，51－73%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，而吞咽困難會(huì)大大的提高吸入性肺炎的發(fā)病率，從而導(dǎo)致腦卒中死亡率的增加。同時(shí)吞咽困難還可以造成營養(yǎng)不良，脫水、窒息等情況，增加患者患者感染機(jī)會(huì)，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，顯著影響卒中患者的預(yù)后。吞咽功能的康復(fù)一、概述人的身體健康離不開正常的飲食活動(dòng)，對(duì)一個(gè)正常人來說，2一、概述對(duì)腦卒中患者吞咽功能的異常進(jìn)行及時(shí)正確的管理，將會(huì)大大減低由腦卒中所導(dǎo)致的高死亡率。這一工作在各國卒中單元中已成為臨床指南中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。吞咽功能的康復(fù)一、概述對(duì)腦卒中患者吞咽功能的異常進(jìn)行及時(shí)正確的管理，將會(huì)大3二、正常的吞咽生理正常的吞咽功能可以分為：口階段、咽階段、食管階段三部分。吞咽功能的康復(fù)二、正常的吞咽生理正常的吞咽功能可以分為：口階段、咽階段、4二、正常的吞咽生理口階段又可分為：口準(zhǔn)備、口自主階段。前者是指通過咀嚼將食物磨碎并與唾液充分混合，形成可以吞咽的食團(tuán)。其間，唇與頰負(fù)責(zé)將食物留在口中，避免從口角漏出，舌根與軟腭緊密接觸，形成舌腭連接，防止食團(tuán)提前跨過舌跟進(jìn)入咽部。后者是從舌推進(jìn)食團(tuán)開始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過程。即舌尖頂住牙槽脊，舌肌變形，與硬腭形成含有食物的運(yùn)動(dòng)腔，隨后，舌肌收縮，食團(tuán)由前向后推進(jìn)，軟腭上提，舌腭連接打開，食物進(jìn)入咽部，吞咽功能的康復(fù)二、正常的吞咽生理口階段又可分為：口準(zhǔn)備、口自主階段。吞咽功5咽階段：是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌進(jìn)入食管的過程。該過程包括數(shù)個(gè)順序與強(qiáng)度緊密協(xié)調(diào)的動(dòng)作，即：軟腭上提與咽后壁接觸，封住鼻咽；舌骨上肌群收縮，將舌骨提向前上方，舌骨牽拉喉結(jié)構(gòu)前旋上提至舌根下，聲帶移向中線閉合喉腔；勺狀軟骨向前運(yùn)動(dòng)抵住會(huì)咽根部，關(guān)閉喉前庭；勺會(huì)咽壁收縮，使會(huì)咽向后反折，蓋住喉嚨口；舌繼續(xù)向后下推進(jìn)，咽縮肌自上向下收縮，加上重力以及喉提升使下咽部出現(xiàn)低壓力帶，共同推進(jìn)食團(tuán)下降，并通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，之后食管上括約肌關(guān)閉，喉結(jié)部復(fù)位，咽結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)回復(fù)，重建呼吸道。整個(gè)咽吞咽過程大約持續(xù)1秒鐘。吞咽功能的康復(fù)咽階段：是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌進(jìn)入食管的過程6食管階段：與腦卒中的關(guān)系不大。吞咽功能的康復(fù)食管階段：與腦卒中的關(guān)系不大。吞咽功能的康復(fù)7三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果吞咽反射的過程為：周圍感覺經(jīng)5、9、10顱神經(jīng)傳入，到達(dá)腦干吞咽中樞，先進(jìn)入孤束核，其內(nèi)的中間神經(jīng)元與位于腦干腹側(cè)的疑核相聯(lián)系，疑核控制與吞咽有關(guān)的神經(jīng)元，發(fā)生有次序的電活動(dòng)，產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)信號(hào)仍由5、7、9、10、12傳出。周圍感覺也同樣傳入大腦皮層。吞咽的高級(jí)中樞分布在多個(gè)腦區(qū)，例如：島葉、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、面部代表區(qū)、前尾側(cè)區(qū)域、額下回后部等。其作用是啟動(dòng)自主吞咽，同時(shí)與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的活動(dòng)，損傷后產(chǎn)生吞咽啟動(dòng)困難。吞咽功能的康復(fù)三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果吞咽反射的過程為：周圍感覺經(jīng)5、8三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果腦干吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，包括孤束核及周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的內(nèi)側(cè)區(qū)域，和疑核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的腹側(cè)區(qū)域。一旦中樞內(nèi)神經(jīng)元發(fā)生興奮，就會(huì)自動(dòng)完成次序發(fā)生的、互相協(xié)調(diào)的抑制和興奮過程，組織吞咽肌進(jìn)行模式化運(yùn)動(dòng)，完成吞咽發(fā)射。延髓中樞損傷主要導(dǎo)致咽階段延長。支配吞咽肌的顱神經(jīng)主要有：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，損傷后主要導(dǎo)致相應(yīng)肌群力弱。吞咽功能的康復(fù)三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果腦干吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，9四、吞咽病理什么叫吞咽困難呢？它是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)或器官損傷，造成一個(gè)或多個(gè)吞咽階段異常，所致各種癥狀的一組臨床綜合征。腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難，屬于口咽吞咽困難，表現(xiàn)為不能完成將食物從口腔中運(yùn)送至食管內(nèi)，并保護(hù)氣道的過程。吞咽過程中，吞咽器官的每個(gè)動(dòng)作，都稱為一個(gè)吞咽成分，任何一個(gè)吞咽成分的異常，可造成吞咽困難。吞咽功能的康復(fù)四、吞咽病理什么叫吞咽困難呢？吞咽功能的康復(fù)10吞咽困難的臨床表現(xiàn)有40余種，專業(yè)人員需要對(duì)這些臨床表現(xiàn)熟練識(shí)別。下面對(duì)吞咽困難的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制做一些介紹。吞咽功能的康復(fù)吞咽困難的臨床表現(xiàn)有40余種，專業(yè)人員需要對(duì)這些臨床表現(xiàn)熟練11口階段：純肌力弱可導(dǎo)致食物從口角漏出、流涎；頰肌無力導(dǎo)致食團(tuán)形成障礙，吞咽后口食物殘留；軟腭無力產(chǎn)生吞咽前誤吸；舌前2/3異常，影響對(duì)食物的抬舉、送行，表現(xiàn)為咀嚼困難，食團(tuán)形成障礙；食團(tuán)推進(jìn)障礙，表現(xiàn)為吞咽延遲。如果每次只能推進(jìn)一部分食團(tuán)，也就是分次吞咽。嚴(yán)重時(shí)舌只做無效運(yùn)動(dòng)，食物無法到達(dá)咽部，使吞咽反射缺乏，這時(shí)患者可不自覺仰頭，運(yùn)用重力幫助食團(tuán)進(jìn)入咽部，就是仰頭吞咽。吞咽完畢后食物可滯留在口腔，即口內(nèi)食物殘留；舌后1/3麻痹，舌腭連接障礙，可致吞咽前誤吸；咀嚼肌肌力減退，可造成咀嚼困難，及食團(tuán)形成障礙，吞咽延遲或缺乏。吞咽功能的康復(fù)口階段：純肌力弱可導(dǎo)致食物從口角漏出、流涎；吞咽功能的康復(fù)12咽階段：軟腭不能與咽喉壁正常接觸，可出現(xiàn)鼻返流，說話時(shí)帶有鼻音；舌后1\3肌力減退，使其在咽階段使食團(tuán)推進(jìn)的力量減弱，咽階段延長；舌骨上下肌群力弱，導(dǎo)致喉上提減弱或不能；咽上括約肌不能正常收縮，導(dǎo)致上咽部食物滯留，當(dāng)吞咽完畢后，鼻咽部再次打開時(shí)發(fā)生鼻返流；咽括約肌力弱造成咽部食物滯留，患者往往做反復(fù)吞咽動(dòng)作，以清除咽部食物，即重復(fù)吞咽，嚴(yán)重時(shí)，吞咽反射延遲或缺乏；咽喉部感覺異常是食物到達(dá)咽部后，沒有有效感覺傳入，造成吞咽延遲或缺乏；會(huì)厭反折不全或不能，勺狀軟骨移動(dòng)差等，引起喉關(guān)閉不良，出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)咳嗽、發(fā)音困難，或嘶啞發(fā)音；吞咽功能的康復(fù)咽階段：軟腭不能與咽喉壁正常接觸，可出現(xiàn)鼻返流，說話時(shí)帶有鼻13咽階段：聲帶麻痹則表現(xiàn)聲音嘶啞，音調(diào)過低等；聲門關(guān)閉不嚴(yán)，可發(fā)生吞咽中誤吸，環(huán)咽肌順應(yīng)性降低，打開不全或不能，或與咽推進(jìn)力不協(xié)調(diào)，引起食物咽部滯留，患者主訴食物留在后部，咽下困難，氣道打開時(shí)發(fā)生誤吸。一口量減少，即患者一次能安全咽下的食物量，正常人為20ml，吞咽困難的患者，往往下降，甚至1ml也會(huì)發(fā)生誤吸。自主咳嗽減弱，使誤吸危險(xiǎn)增加，吞咽功能的康復(fù)咽階段：聲帶麻痹則表現(xiàn)聲音嘶啞，音調(diào)過低等；吞咽功能的康復(fù)14誤吸和穿透：臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生咳嗽、聲音改變等。穿透是指食物進(jìn)入真聲帶以上的喉腔。誤吸是指食物進(jìn)入真聲帶以下的聲門下腔。因?yàn)檎`吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，并使患者不得不采用鼻飼等非經(jīng)口進(jìn)食途徑，所以最為重要。吞咽中任何一個(gè)階段損傷，都可能導(dǎo)致誤吸。但臨床上決定腦卒中患者是否誤吸的關(guān)鍵階段是咽吞咽。吞咽功能的康復(fù)誤吸和穿透：臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生咳嗽、聲音改變等。15五、腦卒中后吞咽可能的管理包括篩查、評(píng)估、治療三部分。吞咽功能的康復(fù)五、腦卒中后吞咽可能的管理包括篩查、評(píng)估、治療三部分。吞咽功16五、腦卒中后吞咽可能的管理腦卒中患者在進(jìn)第一口食物或飲第一口水之前，應(yīng)由主管醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行吞咽困難的初步篩選，如無吞咽困難則可進(jìn)普食。如果有吞咽困難，則請(qǐng)語言治療師或?qū)I(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果設(shè)定進(jìn)食的方法，以及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。吞咽功能的康復(fù)五、腦卒中后吞咽可能的管理腦卒中患者在進(jìn)第一口食物或飲第一口171、篩查在病人入院進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)該由主管醫(yī)師或護(hù)士對(duì)病人的初步情況進(jìn)行判定，以明確病人是否存在吞咽方面的異常，為下一步評(píng)估做初步篩查。通過臨床實(shí)踐與研究，臨床上形成了許多篩查方法，利于醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行操作，但不全尚沒有一個(gè)公認(rèn)的滿意的方法，下面介紹的方法可以做為參考。吞咽功能的康復(fù)1、篩查在病人入院進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)該由主管醫(yī)師或護(hù)士對(duì)病人181、篩查首先觀察患者意識(shí)水平，營養(yǎng)狀態(tài)，自主咳嗽能力，然后詢問病史，了解患者是否存在吞咽困難的表現(xiàn)，接著觀察患者飲水情況。吞咽功能的康復(fù)1、篩查首先觀察患者意識(shí)水平，營養(yǎng)狀態(tài)，自主咳嗽能力，然后詢191、篩查具體操作方法是：讓患者飲水1ml、3ml和連續(xù)3個(gè)5ml的量。然后盡量快的飲60ml水，時(shí)間限定在2分鐘內(nèi)。在這個(gè)過程中，如果出現(xiàn)下列任何一種情況，則可認(rèn)為該患者存在吞咽困難，語言治療師進(jìn)行評(píng)估。1、任意程度的意識(shí)水平下降2、飲水之后聲音的變化3、自主咳嗽減弱4、飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽5、限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽性表現(xiàn)在上訴篩選過程中，一旦某個(gè)過程出現(xiàn)顯著誤吸，則應(yīng)立即停止后面的測試，吞咽功能的康復(fù)1、篩查具體操作方法是：讓患者飲水1ml、3ml和連續(xù)3個(gè)5202、評(píng)估對(duì)于篩查過程中發(fā)現(xiàn)吞咽困難的患者，可請(qǐng)語言治療師進(jìn)行全面吞咽困難的評(píng)估，評(píng)估分為臨床評(píng)估和儀器評(píng)估。前者是語言治療師在床旁通過體格檢查進(jìn)行評(píng)估。后者是實(shí)用一定的儀器設(shè)備對(duì)吞咽進(jìn)行評(píng)估。吞咽功能的康復(fù)2、評(píng)估對(duì)于篩查過程中發(fā)現(xiàn)吞咽困難的患者，可請(qǐng)語言治療師進(jìn)行21Ａ、臨床吞咽評(píng)估也稱為床旁吞咽評(píng)估，語言治療師應(yīng)在接到通知后的2個(gè)工作日完成，并且明確吞咽困難病理，以及是否需要通過儀器檢查，全面評(píng)估的內(nèi)容包括：1.了解患者看護(hù)人及病例記錄提供的病史及主訴的性質(zhì)。2.對(duì)意識(shí)、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力的一般觀察。3.進(jìn)行口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射。記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，及看到的口咽階段的特征，注意觀察喉上提及音質(zhì)。4.補(bǔ)償性策略的效果。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估也稱為床旁吞咽評(píng)估，語言治療師應(yīng)在接到通知后22Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：1.唇：首先觀察是否對(duì)稱，是否有流涎，然后令患者做示齒、微笑、嘴角上翹、撅嘴，吹口哨、吸吮動(dòng)作、令患者縮進(jìn)雙唇，用壓舌板用力抬起或下壓上下唇，活用雙手用力擺開縮進(jìn)的雙唇，觀察肌力，閉上雙眼，用棉簽輕壓唇部，用銳物輕壓唇部。2.頰?。毫罨颊吖娜?，然后用手口技鼓起的腮部，做將留置于齒頰溝內(nèi)的食物擠出的動(dòng)作。囑患者盡力張口，注意是否對(duì)稱及張開的寬度，正常成人門齒之間的距離為45－50mm，囑患者用左右磨牙咬住壓舌板，拽拉壓舌板，注意是否咬緊，注意肌肉膨脹和硬度。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)23Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：3.翼內(nèi)肌和翼外?。簷z查者一手置于枕后，一手抵住下頜，向前突的下頜施加阻力，可判斷翼內(nèi)肌肌力，側(cè)方運(yùn)動(dòng)判斷翼外肌肌力，檢查者一手置于顳部，一手在下頜一側(cè)施加壓力，觀察抗阻力能力及未施加壓力的運(yùn)動(dòng)狀況。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)24Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：4.舌：囑患者進(jìn)行舌的前伸、回縮、上抵硬腭、左右搖擺的動(dòng)作，在左右方向上還可令患者用舌尖在口內(nèi)用力抵放于頰部的手指，令患者用舌沿著齒頰溝從左到右、從上到下舔一圈，然后在各個(gè)方向上用壓舌板給予阻力，或者用棉棒防止齒齦和舌根源之間用力抽出棉棒，觀察肌力?？闪罨颊吖娜缓笥^察其胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)。正常情況下，鼓腮時(shí)可作許多呼吸動(dòng)作。如不能，則存在舌肌功能障礙；令患者鼓腮，用手?jǐn)D壓頰部觀察氣流，是否從鼻孔中流出，正常時(shí)氣體應(yīng)從唇前漏出，否則可能是舌功能障礙或軟腭功能減退。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)25Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：5.軟腭：囑患者張口發(fā)啊音，觀察軟腭抬高程度及對(duì)稱性；6.咽感覺：用棉棒觸及咽喉壁，觀察咽反射是否存在，可詢問患者是否感覺到有物體觸及。7.喉：觀察呼吸狀態(tài)和音質(zhì)。主要觀察患者自主咳嗽是否有力，還可令患者深吸氣后緩慢吐氣，同時(shí)數(shù)數(shù)；令患者發(fā)音，觀察是否存在聲音嘶啞、音調(diào)過低等聲帶異常情況，還需觀察喉商抬情況。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)26Ａ、臨床吞咽評(píng)估試驗(yàn)性吞咽：通過觀察吞咽不同黏度的食物，判斷有無吞咽困難的表現(xiàn)及原因。注意：進(jìn)行試驗(yàn)性吞咽時(shí)，現(xiàn)場應(yīng)準(zhǔn)備吸痰器等急救設(shè)備，并有懂得急救知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員在場。首先令患者干吞咽，即空吞咽，觀察吞咽反射的啟動(dòng)及完成情況，如果估計(jì)試驗(yàn)性進(jìn)食可能引起顯著誤吸，則可不進(jìn)行下面的實(shí)驗(yàn)，而直接采取胃腸營養(yǎng)。如果估計(jì)誤吸危險(xiǎn)性不大，可令患者吞咽三種黏度的食物，水、稠糊狀或固體食物，試驗(yàn)中一旦發(fā)生顯著誤吸，立即停止后面的實(shí)驗(yàn)。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估試驗(yàn)性吞咽：通過觀察吞咽不同黏度的食物，判斷27Ａ、臨床吞咽評(píng)估首先選擇哪一種黏度的食物，要遵循先易后難的原則，例如：如果患者主訴飲水時(shí)嗆咳明顯，而稠粥很少引起咳嗽，則首先可以選用稠糊狀食物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。如果不了解患者對(duì)何種黏度的食物更容易誤吸，建議先從涼開水開始，首先給予1ml水，觀察吞咽過程，以后每次增加0.5或1ml，直至一口量大小，然后給予稠糊狀食物，從1ml開始逐漸增加至一口量。最后觀察進(jìn)食餅干的情況。最后采用補(bǔ)償性策略并觀察效果，最后制定出治療計(jì)劃。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估首先選擇哪一種黏度的食物，要遵循先易后難的原28Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床評(píng)估后如仍不能明確吞咽困難的機(jī)制，或者在選擇治療方法上存在困難，在患者條件允許的情況下，可進(jìn)行電視透視檢查，或其它儀器檢查，幫助診斷和治療，吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床評(píng)估后如仍不能明確吞咽困難的機(jī)制，或者在29Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床吞咽困難評(píng)估量表吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床吞咽困難評(píng)估量表吞咽功能的康復(fù)30臨床吞咽困難評(píng)估量表在臨床評(píng)估中可用吞咽困難臨床評(píng)估量表對(duì)吞咽困難的程度做出定量的判斷。目前國內(nèi)使用的量表多來源于日本康復(fù)學(xué)界，這些量表包括1.吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)24：44；2.洼田飲水試驗(yàn)47；3.洼田吞咽能力評(píng)定法54；4.吞咽障礙評(píng)定分級(jí)59；5.吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)25：04；6.吞咽困難功能分級(jí)09；7.吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；8.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表；9.醫(yī)療床旁評(píng)價(jià)量表；吞咽功能的康復(fù)臨床吞咽困難評(píng)估量表在臨床評(píng)估中可用吞咽困難臨床評(píng)估量表對(duì)吞31臨床吞咽困難評(píng)估量表研究結(jié)果表明：洼田吞咽能力評(píng)定法有較好有較好的信度和較度，可做為首選量表，該量表提出了三個(gè)減少誤吸的條件。1、是提供幫助的人：是專業(yè)人員、親屬或陪護(hù)者。在患者進(jìn)食過程中，提供傳遞食物、是時(shí)提醒等幫助，但不提供幫助方法的指導(dǎo)。2、食物種類：指食物的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，大體分為流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物三種。3、是進(jìn)食方法和時(shí)間：是指患者采用的吞咽補(bǔ)償性策略和方法，以及進(jìn)食的適當(dāng)時(shí)間和長度等。吞咽功能的康復(fù)臨床吞咽困難評(píng)估量表研究結(jié)果表明：洼田吞咽能力評(píng)定法有較好有32Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估吞咽功能的康復(fù)Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估吞咽功能的康復(fù)33Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估采用儀器評(píng)估能夠避免臨床評(píng)估的缺陷，使臨床醫(yī)生更全面、詳細(xì)的了解吞咽困難的機(jī)制，測試吞咽情況的儀器種類很多，包括壓力計(jì)，纖維鼻喉鏡、電聲門描技術(shù)、電視透視檢查以及吞咽電生理方面的檢查，如唇咽肌電圖、頦下肌電圖和環(huán)咽肌肌電圖及喉部運(yùn)動(dòng)檢測等方法。吞咽功能的康復(fù)Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估采用儀器評(píng)估能夠避免臨床評(píng)估的缺陷，使34電視透視檢查電視透視檢查是公認(rèn)的檢查吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，它由X攝影議及視頻攝片記錄儀組成，檢查床可靈活調(diào)整較度，適合進(jìn)行體位引流，除了在透視時(shí)，可同步記錄及播放吞咽過程，還能在檢查結(jié)束之后以各種速度前進(jìn)或倒退播放，給出靜止圖像，圖像范圍需包括口、咽、軟腭、近端食管和氣道，患者頭部處于自然自立位，或固定于要求位置，觀察吞咽不同黏度和量的鋇劑的情況。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查電視透視檢查是公認(rèn)的檢查吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，它由X35電視透視檢查鋇劑的黏度常分為三種：1.液體鋇、多選擇類似于水黏度值稀液體鋇劑；2.糊狀鋇、黏度類似于布?。?.固體鋇、則常選擇餅干。一般從1ml開始，逐漸增加到3ml、5ml、10ml、30ml等等，患者口含鋇劑，得到指令后將其咽下，觀察吞咽情況，一旦出現(xiàn)誤吸，立刻停止后面的測試，并進(jìn)行體位引流。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查鋇劑的黏度常分為三種：1.液體鋇、多選擇類似于水36電視透視檢查通過這項(xiàng)檢查，臨床醫(yī)師可以實(shí)際觀察口、咽、喉的活動(dòng)；觀察鋇劑滯留的程度及部位；是否發(fā)生誤吸或安靜誤吸及機(jī)制；有無吞咽延遲或缺乏、咽肌收縮減弱，環(huán)咽肌的開放受損等異常表現(xiàn)。并測量一些參數(shù)，如吞咽延遲時(shí)間、喉提升距離等。并確定患者需要采用的吞咽姿勢，飲食類型、康復(fù)方法、及其效果。從而提高進(jìn)食的安全性。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查通過這項(xiàng)檢查，臨床醫(yī)師可以實(shí)際觀察口、咽、喉的活37電視透視檢查電視透視檢查的缺陷：必需具備相應(yīng)的儀器設(shè)備及專業(yè)人員患者需前往放射科接受X線照射代表性不完全可靠,不能量化咽肌收縮力及吞咽時(shí)食團(tuán)內(nèi)部壓力范圍等，吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查電視透視檢查的缺陷：吞咽功能的康復(fù)38Ｃ、治療語言治療師在明確吞咽困難的原因之后，就可以采取針對(duì)性的治療措施，如康復(fù)治療、胃腸營養(yǎng)、藥物治療及手術(shù)治療等。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療語言治療師在明確吞咽困難的原因之后，就可以采取針對(duì)性39Ｃ、治療康復(fù)方法：通常分為三類，代償性策略、間接策略、直接策略。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療康復(fù)方法：通常分為三類，代償性策略、間接策略、直接策40Ｃ、治療代償性策略：通過改變食物攝入的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療代償性策略：通過改變食物攝入的途徑或方向來減輕吞咽困41代償性策略具體方法包括：1、轉(zhuǎn)頭策略：將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹側(cè)，食物下降時(shí)僅經(jīng)過喉前面一側(cè)、即健側(cè)，提高咽對(duì)食團(tuán)的推進(jìn)力，及吞咽效率。2、下頜下降姿勢：3、空吞咽：每次吞咽之后反復(fù)做幾次空吞咽，防止食物在咽部聚集，發(fā)生誤吸；4、交互吞咽：在每次吞咽后飲少量的水，在進(jìn)行下一口吞咽，注意一定要充分咀嚼和吞咽后方可飲水。吞咽功能的康復(fù)代償性策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)42代償性策略5、點(diǎn)頭樣吞咽：頸部先后屈，會(huì)厭谷內(nèi)殘留食物被擠出，然后頸部盡量前屈，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，就可除去殘留食物。6、誘發(fā)吞咽反射的手法：用用手指沿甲狀軟骨到下頜之間的皮膚上下進(jìn)行摩擦，或按摩口底肌群，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射。吞咽功能的康復(fù)代償性策略5、點(diǎn)頭樣吞咽：頸部先后屈，會(huì)厭谷內(nèi)殘留食物被擠出43間接策略是在患者不做吞咽動(dòng)作的情況下，通過訓(xùn)練提高吞咽有關(guān)神經(jīng)、肌肉的控制能力，以加強(qiáng)口咽肌群的力量。吞咽功能的康復(fù)間接策略是在患者不做吞咽動(dòng)作的情況下，通過訓(xùn)練提高吞咽有關(guān)神44間接策略具體方法包括：1.唇肌訓(xùn)練：包括練習(xí)吹氣、縮唇、吹泡泡動(dòng)作、微笑等動(dòng)作加強(qiáng)唇的力量，練習(xí)發(fā)音“音節(jié)”，用指尖或冰塊叩擊唇周、肌肉牽拉和抗阻力運(yùn)動(dòng)；2.面頰肌訓(xùn)練、吸允訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、咀嚼動(dòng)作如空咀嚼；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)45間接策略具體方法包括：3.舌肌訓(xùn)練：讓患者進(jìn)行舌肌的水平后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背太高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力，或舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇、按壓硬腭部等，如果不能自主運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師可通過紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者舌有一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，治療人員可指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰，某一部位，患者試用舌抵推，以增強(qiáng)舌肌力量；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)46間接策略具體方法包括：4.舌控制法：舌尖放置于門齒指尖，做吞咽動(dòng)作；5.咽收縮練習(xí)、假聲訓(xùn)練、6.喉上提訓(xùn)練：患者頭前伸，然后在頦下施加向上的阻力，舌向上吸抵硬腭發(fā)輔音，患者坐位，治療人員通過食指拇指適當(dāng)用力引導(dǎo)患者的喉部向上前方的運(yùn)動(dòng)，完成后囑患者做吞咽動(dòng)脈；7.聲門上吞咽、也叫自主氣道保護(hù)方法：患者吸氣、屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)47間接策略具體方法包括：8.門德爾松方法：讓患者在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置停留的時(shí)間；9.屏氣發(fā)聲動(dòng)作：患者雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作，以固定胸廓，吸氣聲門緊閉、之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲；10.喉內(nèi)收訓(xùn)練：（被稱為聲帶閉合訓(xùn)練）經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動(dòng)作，如發(fā)長啊音，反復(fù)5次，最后一次屏氣5秒，然后咳嗽；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)48間接策略具體方法包括：11.冷刺激治療：試用冷的喉鏡或勺柄觸及前咽弓或扁桃體腳，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域敏感性增強(qiáng)，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力，可用于吞咽延遲；12.電刺激治療：采用經(jīng)皮電刺激途徑，經(jīng)過放置于頸部的表面電極，電刺激治療儀以一定頻率的脈沖刺激引起癱瘓肌肉收縮，促進(jìn)恢復(fù)，或者在患者吞咽的同時(shí)，給予電刺激，以利于的促進(jìn)吞咽的完成，減少誤吸。吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)49直接策略直接做吞咽動(dòng)作，改善吞咽的病理生理狀況。1、進(jìn)食體位：因?yàn)榭?、咽吞咽存在，所以體位選擇既要有代償作用，又要安全，軀干與地面呈45度或以上角度，頭稍前驅(qū)，最為安全。最好能坐起進(jìn)食，也可30度仰臥位、頭前驅(qū)、偏癱側(cè)肩部墊起，幫助者站于患者健側(cè)。如果不能做起，也可采用咽喉肌健側(cè)臥位，吞咽功能的康復(fù)直接策略直接做吞咽動(dòng)作，改善吞咽的病理生理狀況。吞咽功能的康50直接策略2、食物形態(tài)：根據(jù)吞咽困難的程度及機(jī)制，本著先易后難的原則來選擇食物，一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽困難的患者容易誤吸液體，稠的食物較為安全，必要時(shí)采用液體增稠劑來增加液體粘度利于吞咽。如易吞咽的食物特征是密度均一、有適當(dāng)粘性、不易松散、通過咽及食道時(shí)容易變形、不易在粘膜上殘留（如黑芝麻糊、蛋羹、豆腐等性狀的食品）。吞咽功能的康復(fù)直接策略2、食物形態(tài)：根據(jù)吞咽困難的程度及機(jī)制，本著先易后難51直接策略3、進(jìn)食時(shí)每口的量：患者進(jìn)食時(shí)如果每口的量過多，則會(huì)從口角漏出，或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸；過少則會(huì)因?yàn)榇碳?qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽發(fā)射，一般先以少量開始，3-4ml，然后酌情增加。吞咽功能的康復(fù)直接策略3、進(jìn)食時(shí)每口的量：患者進(jìn)食時(shí)如果每口的量過多，則會(huì)52直接策略4、幫助飲食:只要有可能就令患者自己進(jìn)食，如果需要幫助，則食物要從中線上提供，以便患者能聞到香味，看到食物，飯勺入口后堅(jiān)定的在舌前1/3向下后方加壓，并清除食物，然后迅速撤出。立即閉合唇及下頜，使頭前傾，以利于吞咽。5、就餐環(huán)境：進(jìn)餐環(huán)境應(yīng)安靜整潔，需具備急救條件如負(fù)壓吸引器、具備急救知識(shí)的醫(yī)務(wù)工作者等，吞咽功能的康復(fù)直接策略4、幫助飲食:只要有可能就令患者自己進(jìn)食，如果需要幫53直接策略6、就餐器具：要求飯勺的凹陷部分較小，利于送入口中，杯子最好帶有缺口，使用時(shí)有注意防止頸部過于伸展引起誤吸，還可使用奶瓶、注射器等改善口腔內(nèi)食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，吞咽功能的康復(fù)直接策略6、就餐器具：要求飯勺的凹陷部分較小，利于送入口中，54胃腸營養(yǎng)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)、腸造瘺術(shù)、鼻飼。不是所有的誤吸患者均需進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。進(jìn)行胃腸營養(yǎng)的必要條件：有意識(shí)障礙；大量誤吸；安靜誤吸；反復(fù)誤吸呼吸道感染；不能經(jīng)口攝取營養(yǎng)和水；如果通過采用補(bǔ)償性策略、飲食改進(jìn)等方法可以攝取足夠營養(yǎng)和水，則不需要進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。吞咽功能的康復(fù)胃腸營養(yǎng)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)、腸造瘺術(shù)、鼻飼。不是所有的誤55胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)能夠提供連續(xù)、充足的營養(yǎng)、并減少鼻飼帶來的誤吸，及發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)，當(dāng)也有吸入性肺炎、傷口感染、造瘺管容易堵塞而需要再次手術(shù)、死亡率較高等危險(xiǎn)。鼻飼管佩戴簡單，損失小，可反復(fù)使用，但有不舒適性、食管炎、食物反流、誤吸等并發(fā)癥。而且長期放置時(shí)會(huì)導(dǎo)致鼻和食管的狹窄處潰瘍和食管瘺等。吞咽功能的康復(fù)胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)能夠提供連續(xù)、充足的營養(yǎng)、并減少鼻56胃腸營養(yǎng)建議如果需要長期胃腸營養(yǎng)，可考慮使用胃或腸造瘺術(shù)。而需要短期胃腸營養(yǎng)的患者，可首選鼻飼。吞咽功能的康復(fù)胃腸營養(yǎng)建議如果需要長期胃腸營養(yǎng)，可考慮使用胃或腸造瘺術(shù)。而57藥物治療如果患者對(duì)唾液等分泌物誤較多，必要時(shí)可采用抗膽堿能藥物減少分泌物，但要注意分泌物減少過度。吞咽功能的康復(fù)藥物治療如果患者對(duì)唾液等分泌物誤較多，必要時(shí)可采用抗膽堿能藥58手術(shù)治療對(duì)于胃腸營養(yǎng)也發(fā)生誤吸的患者，可采用手術(shù)方法，減少食管與氣管的相通，從而減少和消滅誤吸，促進(jìn)咽部食物的清除。相對(duì)保守的保留發(fā)音功能的方法：喉造口術(shù)；氣管食管分離術(shù)；對(duì)食管上括約肌打開不全為主要原因的患者，可采用環(huán)咽肌切開術(shù)效果很好。吞咽功能的康復(fù)手術(shù)治療對(duì)于胃腸營養(yǎng)也發(fā)生誤吸的患者，可采用手術(shù)方法，減少食59六、繼續(xù)教育對(duì)接受腦卒中急性期患者醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行多學(xué)科培訓(xùn)，使他們認(rèn)識(shí)并理解患者需要特殊結(jié)構(gòu)的食物、及進(jìn)食安全性。要本理解和尊重的原則，滿足患者有關(guān)吞咽方面的生理及心理的需要，廚師用了解患者的有關(guān)情況，接受培訓(xùn)并制作出合適粘度的食物，其中包含營養(yǎng)師建議的各種營養(yǎng)成分。吞咽功能的康復(fù)六、繼續(xù)教育對(duì)接受腦卒中急性期患者醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行多60卒中單元

吞咽功能的康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科卒中單元

吞咽功能的康復(fù)神經(jīng)內(nèi)科61一、概述人的身體健康離不開正常的飲食活動(dòng)，對(duì)一個(gè)正常人來說，在飲食過程中很少會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的情況，然而對(duì)于腦卒中患者來說，由于皮質(zhì)吞咽中樞、延髓的吞咽中樞或相關(guān)顱神經(jīng)及其核的損傷，或者由于他們之間纖維聯(lián)系中斷，51－73%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，而吞咽困難會(huì)大大的提高吸入性肺炎的發(fā)病率，從而導(dǎo)致腦卒中死亡率的增加。同時(shí)吞咽困難還可以造成營養(yǎng)不良，脫水、窒息等情況，增加患者患者感染機(jī)會(huì)，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，顯著影響卒中患者的預(yù)后。吞咽功能的康復(fù)一、概述人的身體健康離不開正常的飲食活動(dòng)，對(duì)一個(gè)正常人來說，62一、概述對(duì)腦卒中患者吞咽功能的異常進(jìn)行及時(shí)正確的管理，將會(huì)大大減低由腦卒中所導(dǎo)致的高死亡率。這一工作在各國卒中單元中已成為臨床指南中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。吞咽功能的康復(fù)一、概述對(duì)腦卒中患者吞咽功能的異常進(jìn)行及時(shí)正確的管理，將會(huì)大63二、正常的吞咽生理正常的吞咽功能可以分為：口階段、咽階段、食管階段三部分。吞咽功能的康復(fù)二、正常的吞咽生理正常的吞咽功能可以分為：口階段、咽階段、64二、正常的吞咽生理口階段又可分為：口準(zhǔn)備、口自主階段。前者是指通過咀嚼將食物磨碎并與唾液充分混合，形成可以吞咽的食團(tuán)。其間，唇與頰負(fù)責(zé)將食物留在口中，避免從口角漏出，舌根與軟腭緊密接觸，形成舌腭連接，防止食團(tuán)提前跨過舌跟進(jìn)入咽部。后者是從舌推進(jìn)食團(tuán)開始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過程。即舌尖頂住牙槽脊，舌肌變形，與硬腭形成含有食物的運(yùn)動(dòng)腔，隨后，舌肌收縮，食團(tuán)由前向后推進(jìn)，軟腭上提，舌腭連接打開，食物進(jìn)入咽部，吞咽功能的康復(fù)二、正常的吞咽生理口階段又可分為：口準(zhǔn)備、口自主階段。吞咽功65咽階段：是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌進(jìn)入食管的過程。該過程包括數(shù)個(gè)順序與強(qiáng)度緊密協(xié)調(diào)的動(dòng)作，即：軟腭上提與咽后壁接觸，封住鼻咽；舌骨上肌群收縮，將舌骨提向前上方，舌骨牽拉喉結(jié)構(gòu)前旋上提至舌根下，聲帶移向中線閉合喉腔；勺狀軟骨向前運(yùn)動(dòng)抵住會(huì)咽根部，關(guān)閉喉前庭；勺會(huì)咽壁收縮，使會(huì)咽向后反折，蓋住喉嚨口；舌繼續(xù)向后下推進(jìn)，咽縮肌自上向下收縮，加上重力以及喉提升使下咽部出現(xiàn)低壓力帶，共同推進(jìn)食團(tuán)下降，并通過開放的食管上括約肌進(jìn)入食管，之后食管上括約肌關(guān)閉，喉結(jié)部復(fù)位，咽結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)回復(fù)，重建呼吸道。整個(gè)咽吞咽過程大約持續(xù)1秒鐘。吞咽功能的康復(fù)咽階段：是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌進(jìn)入食管的過程66食管階段：與腦卒中的關(guān)系不大。吞咽功能的康復(fù)食管階段：與腦卒中的關(guān)系不大。吞咽功能的康復(fù)67三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果吞咽反射的過程為：周圍感覺經(jīng)5、9、10顱神經(jīng)傳入，到達(dá)腦干吞咽中樞，先進(jìn)入孤束核，其內(nèi)的中間神經(jīng)元與位于腦干腹側(cè)的疑核相聯(lián)系，疑核控制與吞咽有關(guān)的神經(jīng)元，發(fā)生有次序的電活動(dòng)，產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)信號(hào)仍由5、7、9、10、12傳出。周圍感覺也同樣傳入大腦皮層。吞咽的高級(jí)中樞分布在多個(gè)腦區(qū)，例如：島葉、初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、面部代表區(qū)、前尾側(cè)區(qū)域、額下回后部等。其作用是啟動(dòng)自主吞咽，同時(shí)與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的活動(dòng)，損傷后產(chǎn)生吞咽啟動(dòng)困難。吞咽功能的康復(fù)三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果吞咽反射的過程為：周圍感覺經(jīng)5、68三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果腦干吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，包括孤束核及周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的內(nèi)側(cè)區(qū)域，和疑核及其周圍的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的腹側(cè)區(qū)域。一旦中樞內(nèi)神經(jīng)元發(fā)生興奮，就會(huì)自動(dòng)完成次序發(fā)生的、互相協(xié)調(diào)的抑制和興奮過程，組織吞咽肌進(jìn)行模式化運(yùn)動(dòng)，完成吞咽發(fā)射。延髓中樞損傷主要導(dǎo)致咽階段延長。支配吞咽肌的顱神經(jīng)主要有：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，損傷后主要導(dǎo)致相應(yīng)肌群力弱。吞咽功能的康復(fù)三、吞咽的神經(jīng)支配及損傷后果腦干吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，69四、吞咽病理什么叫吞咽困難呢？它是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)或器官損傷，造成一個(gè)或多個(gè)吞咽階段異常，所致各種癥狀的一組臨床綜合征。腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難，屬于口咽吞咽困難，表現(xiàn)為不能完成將食物從口腔中運(yùn)送至食管內(nèi)，并保護(hù)氣道的過程。吞咽過程中，吞咽器官的每個(gè)動(dòng)作，都稱為一個(gè)吞咽成分，任何一個(gè)吞咽成分的異常，可造成吞咽困難。吞咽功能的康復(fù)四、吞咽病理什么叫吞咽困難呢？吞咽功能的康復(fù)70吞咽困難的臨床表現(xiàn)有40余種，專業(yè)人員需要對(duì)這些臨床表現(xiàn)熟練識(shí)別。下面對(duì)吞咽困難的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制做一些介紹。吞咽功能的康復(fù)吞咽困難的臨床表現(xiàn)有40余種，專業(yè)人員需要對(duì)這些臨床表現(xiàn)熟練71口階段：純肌力弱可導(dǎo)致食物從口角漏出、流涎；頰肌無力導(dǎo)致食團(tuán)形成障礙，吞咽后口食物殘留；軟腭無力產(chǎn)生吞咽前誤吸；舌前2/3異常，影響對(duì)食物的抬舉、送行，表現(xiàn)為咀嚼困難，食團(tuán)形成障礙；食團(tuán)推進(jìn)障礙，表現(xiàn)為吞咽延遲。如果每次只能推進(jìn)一部分食團(tuán)，也就是分次吞咽。嚴(yán)重時(shí)舌只做無效運(yùn)動(dòng)，食物無法到達(dá)咽部，使吞咽反射缺乏，這時(shí)患者可不自覺仰頭，運(yùn)用重力幫助食團(tuán)進(jìn)入咽部，就是仰頭吞咽。吞咽完畢后食物可滯留在口腔，即口內(nèi)食物殘留；舌后1/3麻痹，舌腭連接障礙，可致吞咽前誤吸；咀嚼肌肌力減退，可造成咀嚼困難，及食團(tuán)形成障礙，吞咽延遲或缺乏。吞咽功能的康復(fù)口階段：純肌力弱可導(dǎo)致食物從口角漏出、流涎；吞咽功能的康復(fù)72咽階段：軟腭不能與咽喉壁正常接觸，可出現(xiàn)鼻返流，說話時(shí)帶有鼻音；舌后1\3肌力減退，使其在咽階段使食團(tuán)推進(jìn)的力量減弱，咽階段延長；舌骨上下肌群力弱，導(dǎo)致喉上提減弱或不能；咽上括約肌不能正常收縮，導(dǎo)致上咽部食物滯留，當(dāng)吞咽完畢后，鼻咽部再次打開時(shí)發(fā)生鼻返流；咽括約肌力弱造成咽部食物滯留，患者往往做反復(fù)吞咽動(dòng)作，以清除咽部食物，即重復(fù)吞咽，嚴(yán)重時(shí)，吞咽反射延遲或缺乏；咽喉部感覺異常是食物到達(dá)咽部后，沒有有效感覺傳入，造成吞咽延遲或缺乏；會(huì)厭反折不全或不能，勺狀軟骨移動(dòng)差等，引起喉關(guān)閉不良，出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)咳嗽、發(fā)音困難，或嘶啞發(fā)音；吞咽功能的康復(fù)咽階段：軟腭不能與咽喉壁正常接觸，可出現(xiàn)鼻返流，說話時(shí)帶有鼻73咽階段：聲帶麻痹則表現(xiàn)聲音嘶啞，音調(diào)過低等；聲門關(guān)閉不嚴(yán)，可發(fā)生吞咽中誤吸，環(huán)咽肌順應(yīng)性降低，打開不全或不能，或與咽推進(jìn)力不協(xié)調(diào)，引起食物咽部滯留，患者主訴食物留在后部，咽下困難，氣道打開時(shí)發(fā)生誤吸。一口量減少，即患者一次能安全咽下的食物量，正常人為20ml，吞咽困難的患者，往往下降，甚至1ml也會(huì)發(fā)生誤吸。自主咳嗽減弱，使誤吸危險(xiǎn)增加，吞咽功能的康復(fù)咽階段：聲帶麻痹則表現(xiàn)聲音嘶啞，音調(diào)過低等；吞咽功能的康復(fù)74誤吸和穿透：臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生咳嗽、聲音改變等。穿透是指食物進(jìn)入真聲帶以上的喉腔。誤吸是指食物進(jìn)入真聲帶以下的聲門下腔。因?yàn)檎`吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，并使患者不得不采用鼻飼等非經(jīng)口進(jìn)食途徑，所以最為重要。吞咽中任何一個(gè)階段損傷，都可能導(dǎo)致誤吸。但臨床上決定腦卒中患者是否誤吸的關(guān)鍵階段是咽吞咽。吞咽功能的康復(fù)誤吸和穿透：臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生咳嗽、聲音改變等。75五、腦卒中后吞咽可能的管理包括篩查、評(píng)估、治療三部分。吞咽功能的康復(fù)五、腦卒中后吞咽可能的管理包括篩查、評(píng)估、治療三部分。吞咽功76五、腦卒中后吞咽可能的管理腦卒中患者在進(jìn)第一口食物或飲第一口水之前，應(yīng)由主管醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行吞咽困難的初步篩選，如無吞咽困難則可進(jìn)普食。如果有吞咽困難，則請(qǐng)語言治療師或?qū)I(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果設(shè)定進(jìn)食的方法，以及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。吞咽功能的康復(fù)五、腦卒中后吞咽可能的管理腦卒中患者在進(jìn)第一口食物或飲第一口771、篩查在病人入院進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)該由主管醫(yī)師或護(hù)士對(duì)病人的初步情況進(jìn)行判定，以明確病人是否存在吞咽方面的異常，為下一步評(píng)估做初步篩查。通過臨床實(shí)踐與研究，臨床上形成了許多篩查方法，利于醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行操作，但不全尚沒有一個(gè)公認(rèn)的滿意的方法，下面介紹的方法可以做為參考。吞咽功能的康復(fù)1、篩查在病人入院進(jìn)行治療時(shí)，首先應(yīng)該由主管醫(yī)師或護(hù)士對(duì)病人781、篩查首先觀察患者意識(shí)水平，營養(yǎng)狀態(tài)，自主咳嗽能力，然后詢問病史，了解患者是否存在吞咽困難的表現(xiàn)，接著觀察患者飲水情況。吞咽功能的康復(fù)1、篩查首先觀察患者意識(shí)水平，營養(yǎng)狀態(tài)，自主咳嗽能力，然后詢791、篩查具體操作方法是：讓患者飲水1ml、3ml和連續(xù)3個(gè)5ml的量。然后盡量快的飲60ml水，時(shí)間限定在2分鐘內(nèi)。在這個(gè)過程中，如果出現(xiàn)下列任何一種情況，則可認(rèn)為該患者存在吞咽困難，語言治療師進(jìn)行評(píng)估。1、任意程度的意識(shí)水平下降2、飲水之后聲音的變化3、自主咳嗽減弱4、飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽5、限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽性表現(xiàn)在上訴篩選過程中，一旦某個(gè)過程出現(xiàn)顯著誤吸，則應(yīng)立即停止后面的測試，吞咽功能的康復(fù)1、篩查具體操作方法是：讓患者飲水1ml、3ml和連續(xù)3個(gè)5802、評(píng)估對(duì)于篩查過程中發(fā)現(xiàn)吞咽困難的患者，可請(qǐng)語言治療師進(jìn)行全面吞咽困難的評(píng)估，評(píng)估分為臨床評(píng)估和儀器評(píng)估。前者是語言治療師在床旁通過體格檢查進(jìn)行評(píng)估。后者是實(shí)用一定的儀器設(shè)備對(duì)吞咽進(jìn)行評(píng)估。吞咽功能的康復(fù)2、評(píng)估對(duì)于篩查過程中發(fā)現(xiàn)吞咽困難的患者，可請(qǐng)語言治療師進(jìn)行81Ａ、臨床吞咽評(píng)估也稱為床旁吞咽評(píng)估，語言治療師應(yīng)在接到通知后的2個(gè)工作日完成，并且明確吞咽困難病理，以及是否需要通過儀器檢查，全面評(píng)估的內(nèi)容包括：1.了解患者看護(hù)人及病例記錄提供的病史及主訴的性質(zhì)。2.對(duì)意識(shí)、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力的一般觀察。3.進(jìn)行口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射。記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，及看到的口咽階段的特征，注意觀察喉上提及音質(zhì)。4.補(bǔ)償性策略的效果。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估也稱為床旁吞咽評(píng)估，語言治療師應(yīng)在接到通知后82Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：1.唇：首先觀察是否對(duì)稱，是否有流涎，然后令患者做示齒、微笑、嘴角上翹、撅嘴，吹口哨、吸吮動(dòng)作、令患者縮進(jìn)雙唇，用壓舌板用力抬起或下壓上下唇，活用雙手用力擺開縮進(jìn)的雙唇，觀察肌力，閉上雙眼，用棉簽輕壓唇部，用銳物輕壓唇部。2.頰?。毫罨颊吖娜?，然后用手口技鼓起的腮部，做將留置于齒頰溝內(nèi)的食物擠出的動(dòng)作。囑患者盡力張口，注意是否對(duì)稱及張開的寬度，正常成人門齒之間的距離為45－50mm，囑患者用左右磨牙咬住壓舌板，拽拉壓舌板，注意是否咬緊，注意肌肉膨脹和硬度。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)83Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：3.翼內(nèi)肌和翼外?。簷z查者一手置于枕后，一手抵住下頜，向前突的下頜施加阻力，可判斷翼內(nèi)肌肌力，側(cè)方運(yùn)動(dòng)判斷翼外肌肌力，檢查者一手置于顳部，一手在下頜一側(cè)施加壓力，觀察抗阻力能力及未施加壓力的運(yùn)動(dòng)狀況。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)84Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：4.舌：囑患者進(jìn)行舌的前伸、回縮、上抵硬腭、左右搖擺的動(dòng)作，在左右方向上還可令患者用舌尖在口內(nèi)用力抵放于頰部的手指，令患者用舌沿著齒頰溝從左到右、從上到下舔一圈，然后在各個(gè)方向上用壓舌板給予阻力，或者用棉棒防止齒齦和舌根源之間用力抽出棉棒，觀察肌力。可令患者鼓腮然后觀察其胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)。正常情況下，鼓腮時(shí)可作許多呼吸動(dòng)作。如不能，則存在舌肌功能障礙；令患者鼓腮，用手?jǐn)D壓頰部觀察氣流，是否從鼻孔中流出，正常時(shí)氣體應(yīng)從唇前漏出，否則可能是舌功能障礙或軟腭功能減退。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)85Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：5.軟腭：囑患者張口發(fā)啊音，觀察軟腭抬高程度及對(duì)稱性；6.咽感覺：用棉棒觸及咽喉壁，觀察咽反射是否存在，可詢問患者是否感覺到有物體觸及。7.喉：觀察呼吸狀態(tài)和音質(zhì)。主要觀察患者自主咳嗽是否有力，還可令患者深吸氣后緩慢吐氣，同時(shí)數(shù)數(shù)；令患者發(fā)音，觀察是否存在聲音嘶啞、音調(diào)過低等聲帶異常情況，還需觀察喉商抬情況。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估口面檢查的步驟：吞咽功能的康復(fù)86Ａ、臨床吞咽評(píng)估試驗(yàn)性吞咽：通過觀察吞咽不同黏度的食物，判斷有無吞咽困難的表現(xiàn)及原因。注意：進(jìn)行試驗(yàn)性吞咽時(shí)，現(xiàn)場應(yīng)準(zhǔn)備吸痰器等急救設(shè)備，并有懂得急救知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員在場。首先令患者干吞咽，即空吞咽，觀察吞咽反射的啟動(dòng)及完成情況，如果估計(jì)試驗(yàn)性進(jìn)食可能引起顯著誤吸，則可不進(jìn)行下面的實(shí)驗(yàn)，而直接采取胃腸營養(yǎng)。如果估計(jì)誤吸危險(xiǎn)性不大，可令患者吞咽三種黏度的食物，水、稠糊狀或固體食物，試驗(yàn)中一旦發(fā)生顯著誤吸，立即停止后面的實(shí)驗(yàn)。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估試驗(yàn)性吞咽：通過觀察吞咽不同黏度的食物，判斷87Ａ、臨床吞咽評(píng)估首先選擇哪一種黏度的食物，要遵循先易后難的原則，例如：如果患者主訴飲水時(shí)嗆咳明顯，而稠粥很少引起咳嗽，則首先可以選用稠糊狀食物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。如果不了解患者對(duì)何種黏度的食物更容易誤吸，建議先從涼開水開始，首先給予1ml水，觀察吞咽過程，以后每次增加0.5或1ml，直至一口量大小，然后給予稠糊狀食物，從1ml開始逐漸增加至一口量。最后觀察進(jìn)食餅干的情況。最后采用補(bǔ)償性策略并觀察效果，最后制定出治療計(jì)劃。吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估首先選擇哪一種黏度的食物，要遵循先易后難的原88Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床評(píng)估后如仍不能明確吞咽困難的機(jī)制，或者在選擇治療方法上存在困難，在患者條件允許的情況下，可進(jìn)行電視透視檢查，或其它儀器檢查，幫助診斷和治療，吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床評(píng)估后如仍不能明確吞咽困難的機(jī)制，或者在89Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床吞咽困難評(píng)估量表吞咽功能的康復(fù)Ａ、臨床吞咽評(píng)估臨床吞咽困難評(píng)估量表吞咽功能的康復(fù)90臨床吞咽困難評(píng)估量表在臨床評(píng)估中可用吞咽困難臨床評(píng)估量表對(duì)吞咽困難的程度做出定量的判斷。目前國內(nèi)使用的量表多來源于日本康復(fù)學(xué)界，這些量表包括1.吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)24：44；2.洼田飲水試驗(yàn)47；3.洼田吞咽能力評(píng)定法54；4.吞咽障礙評(píng)定分級(jí)59；5.吞咽功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)25：04；6.吞咽困難功能分級(jí)09；7.吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；8.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表；9.醫(yī)療床旁評(píng)價(jià)量表；吞咽功能的康復(fù)臨床吞咽困難評(píng)估量表在臨床評(píng)估中可用吞咽困難臨床評(píng)估量表對(duì)吞91臨床吞咽困難評(píng)估量表研究結(jié)果表明：洼田吞咽能力評(píng)定法有較好有較好的信度和較度，可做為首選量表，該量表提出了三個(gè)減少誤吸的條件。1、是提供幫助的人：是專業(yè)人員、親屬或陪護(hù)者。在患者進(jìn)食過程中，提供傳遞食物、是時(shí)提醒等幫助，但不提供幫助方法的指導(dǎo)。2、食物種類：指食物的結(jié)構(gòu)及性質(zhì)，大體分為流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物三種。3、是進(jìn)食方法和時(shí)間：是指患者采用的吞咽補(bǔ)償性策略和方法，以及進(jìn)食的適當(dāng)時(shí)間和長度等。吞咽功能的康復(fù)臨床吞咽困難評(píng)估量表研究結(jié)果表明：洼田吞咽能力評(píng)定法有較好有92Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估吞咽功能的康復(fù)Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估吞咽功能的康復(fù)93Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估采用儀器評(píng)估能夠避免臨床評(píng)估的缺陷，使臨床醫(yī)生更全面、詳細(xì)的了解吞咽困難的機(jī)制，測試吞咽情況的儀器種類很多，包括壓力計(jì)，纖維鼻喉鏡、電聲門描技術(shù)、電視透視檢查以及吞咽電生理方面的檢查，如唇咽肌電圖、頦下肌電圖和環(huán)咽肌肌電圖及喉部運(yùn)動(dòng)檢測等方法。吞咽功能的康復(fù)Ｂ、吞咽困難的儀器評(píng)估采用儀器評(píng)估能夠避免臨床評(píng)估的缺陷，使94電視透視檢查電視透視檢查是公認(rèn)的檢查吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，它由X攝影議及視頻攝片記錄儀組成，檢查床可靈活調(diào)整較度，適合進(jìn)行體位引流，除了在透視時(shí)，可同步記錄及播放吞咽過程，還能在檢查結(jié)束之后以各種速度前進(jìn)或倒退播放，給出靜止圖像，圖像范圍需包括口、咽、軟腭、近端食管和氣道，患者頭部處于自然自立位，或固定于要求位置，觀察吞咽不同黏度和量的鋇劑的情況。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查電視透視檢查是公認(rèn)的檢查吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，它由X95電視透視檢查鋇劑的黏度常分為三種：1.液體鋇、多選擇類似于水黏度值稀液體鋇劑；2.糊狀鋇、黏度類似于布丁；3.固體鋇、則常選擇餅干。一般從1ml開始，逐漸增加到3ml、5ml、10ml、30ml等等，患者口含鋇劑，得到指令后將其咽下，觀察吞咽情況，一旦出現(xiàn)誤吸，立刻停止后面的測試，并進(jìn)行體位引流。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查鋇劑的黏度常分為三種：1.液體鋇、多選擇類似于水96電視透視檢查通過這項(xiàng)檢查，臨床醫(yī)師可以實(shí)際觀察口、咽、喉的活動(dòng)；觀察鋇劑滯留的程度及部位；是否發(fā)生誤吸或安靜誤吸及機(jī)制；有無吞咽延遲或缺乏、咽肌收縮減弱，環(huán)咽肌的開放受損等異常表現(xiàn)。并測量一些參數(shù)，如吞咽延遲時(shí)間、喉提升距離等。并確定患者需要采用的吞咽姿勢，飲食類型、康復(fù)方法、及其效果。從而提高進(jìn)食的安全性。吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查通過這項(xiàng)檢查，臨床醫(yī)師可以實(shí)際觀察口、咽、喉的活97電視透視檢查電視透視檢查的缺陷：必需具備相應(yīng)的儀器設(shè)備及專業(yè)人員患者需前往放射科接受X線照射代表性不完全可靠,不能量化咽肌收縮力及吞咽時(shí)食團(tuán)內(nèi)部壓力范圍等，吞咽功能的康復(fù)電視透視檢查電視透視檢查的缺陷：吞咽功能的康復(fù)98Ｃ、治療語言治療師在明確吞咽困難的原因之后，就可以采取針對(duì)性的治療措施，如康復(fù)治療、胃腸營養(yǎng)、藥物治療及手術(shù)治療等。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療語言治療師在明確吞咽困難的原因之后，就可以采取針對(duì)性99Ｃ、治療康復(fù)方法：通常分為三類，代償性策略、間接策略、直接策略。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療康復(fù)方法：通常分為三類，代償性策略、間接策略、直接策100Ｃ、治療代償性策略：通過改變食物攝入的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀。吞咽功能的康復(fù)Ｃ、治療代償性策略：通過改變食物攝入的途徑或方向來減輕吞咽困101代償性策略具體方法包括：1、轉(zhuǎn)頭策略：將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹側(cè)，食物下降時(shí)僅經(jīng)過喉前面一側(cè)、即健側(cè)，提高咽對(duì)食團(tuán)的推進(jìn)力，及吞咽效率。2、下頜下降姿勢：3、空吞咽：每次吞咽之后反復(fù)做幾次空吞咽，防止食物在咽部聚集，發(fā)生誤吸；4、交互吞咽：在每次吞咽后飲少量的水，在進(jìn)行下一口吞咽，注意一定要充分咀嚼和吞咽后方可飲水。吞咽功能的康復(fù)代償性策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)102代償性策略5、點(diǎn)頭樣吞咽：頸部先后屈，會(huì)厭谷內(nèi)殘留食物被擠出，然后頸部盡量前屈，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，就可除去殘留食物。6、誘發(fā)吞咽反射的手法：用用手指沿甲狀軟骨到下頜之間的皮膚上下進(jìn)行摩擦，或按摩口底肌群，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射。吞咽功能的康復(fù)代償性策略5、點(diǎn)頭樣吞咽：頸部先后屈，會(huì)厭谷內(nèi)殘留食物被擠出103間接策略是在患者不做吞咽動(dòng)作的情況下，通過訓(xùn)練提高吞咽有關(guān)神經(jīng)、肌肉的控制能力，以加強(qiáng)口咽肌群的力量。吞咽功能的康復(fù)間接策略是在患者不做吞咽動(dòng)作的情況下，通過訓(xùn)練提高吞咽有關(guān)神104間接策略具體方法包括：1.唇肌訓(xùn)練：包括練習(xí)吹氣、縮唇、吹泡泡動(dòng)作、微笑等動(dòng)作加強(qiáng)唇的力量，練習(xí)發(fā)音“音節(jié)”，用指尖或冰塊叩擊唇周、肌肉牽拉和抗阻力運(yùn)動(dòng)；2.面頰肌訓(xùn)練、吸允訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、咀嚼動(dòng)作如空咀嚼；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)105間接策略具體方法包括：3.舌肌訓(xùn)練：讓患者進(jìn)行舌肌的水平后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背太高運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力，或舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇、按壓硬腭部等，如果不能自主運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師可通過紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者舌有一定運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，治療人員可指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰，某一部位，患者試用舌抵推，以增強(qiáng)舌肌力量；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)106間接策略具體方法包括：4.舌控制法：舌尖放置于門齒指尖，做吞咽動(dòng)作；5.咽收縮練習(xí)、假聲訓(xùn)練、6.喉上提訓(xùn)練：患者頭前伸，然后在頦下施加向上的阻力，舌向上吸抵硬腭發(fā)輔音，患者坐位，治療人員通過食指拇指適當(dāng)用力引導(dǎo)患者的喉部向上前方的運(yùn)動(dòng)，完成后囑患者做吞咽動(dòng)脈；7.聲門上吞咽、也叫自主氣道保護(hù)方法：患者吸氣、屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽；吞咽功能的康復(fù)間接策略具體方法包括：吞咽功能的康復(fù)107間接策略具體方法包括：8.門德爾松方法：讓患者在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置停留的時(shí)間；9.屏氣發(fā)聲動(dòng)作：患