參考-vbac pVBAC進(jìn)展及其危險(xiǎn)因素處理

VBAC進(jìn)展及其處理市婦幼院WHO數(shù)據(jù)剖宮產(chǎn)開始于1610年，距今400余年，1926年Kerr下段橫切口WHO：全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀 ，10萬亞洲

產(chǎn)婦，總CS27.3%，手術(shù)（3.2%）中國46.2%（無指征11.7%）Method

of

delivery

and

pregnancyperinatal

health

2007—08,

The

Lan20202100/11/22WHO數(shù)據(jù)

中國 第一：11.7%

越南 第二：1.0%第三：0.8%

第四：0.5%es

in

Asia:

the

WHO

global

survey

on

maternalandume

375,Issue9713

,

Pages

490

-

499,

6

February無指征剖宮產(chǎn)Fig.

1.

The

overall

rateof

cesarean

delivery

and

arrayof

indications

insoutheastChina,

1994–2006.*CDMR,

cesarean

delivery

on

maternal

request;

non-CDMR,indication

for

cesarean

delivery

was

“woman’srequest”

but

didnot

meet

our

definitionof

CDMR;

CPD,cephalopelvic

Disproportionate.Zhang.

Cesarean

Delivery

on

Maternal

Request

inChina.

Obstet

Gynecol，20082020/11/22剖宮產(chǎn)的上升趨勢(shì)Rising

trends

of

C-sections

in

U.S.Brady

E.

Hamilton,

Joyce

A.

Martin,

etal.Births:

Preliminary

Data

for

2007.National

Vital

Statistics

Report.

2009;57:1231.8%50

%

?

in

2010U.S.A

Radio

Times

19992020/11/22的剖宮產(chǎn)伴隨剖宮產(chǎn)升高，圍產(chǎn)結(jié)局未見進(jìn)一步改善。Ethical

problem:

“ ng

the

Right

Thing”Avoiding

increased

morbidity

and

mortality;

while

savingmillions

of

dollars

in

healthcare

costs.2020/11/22剖宮產(chǎn)母兒合并癥Wind–a

e is(新生兒RDS等疾患)Water

–

urinary

tract

infection(泌尿系

)Walking

–

DVT,

pulmonary

embolus(肺栓塞),損Wound–wound

infection,injury

to

other

organs

(傷口傷)Wonder

Drugs–drug

reactions(藥物反應(yīng))2020/11/22Mortality

with

C-Sections孕婦

率Cesarean

Section28.6/10萬Vaginal

Delivery6.0/10萬剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：疤痕部妊娠前置胎盤與胎盤植入2020/11/22或難產(chǎn)時(shí)刻才會(huì)用到的醫(yī)剖宮產(chǎn)：母嬰生命受到學(xué)正確面對(duì)升高剖宮產(chǎn)率。2020/11/22A

healthy

baby

and

a

healthy

mother分娩生理過程剖宮產(chǎn):處理高危妊娠的一種重要方法可引起多種并發(fā)癥孕產(chǎn)婦的

率高于

分娩超過一定水平后并不能降低圍產(chǎn)兒率2020/11/222020/11/22關(guān)鍵問題如何降低剖宮產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率分娩鎮(zhèn)痛降低剖宮產(chǎn)至少5%，甚至

。降低巨大兒發(fā)生率

發(fā)生率8％左右--10%以上。若發(fā)生率降低到3%左右，剖宮產(chǎn)率可以下降3%~5%。提高

助產(chǎn)率據(jù)文獻(xiàn)

，中國目前

助產(chǎn)的比例在1%左右，20年前

助產(chǎn)比例在10%左右，若將助產(chǎn)率提高5%以上，可降低剖宮產(chǎn)率約5%。改變產(chǎn)程圖

根據(jù)大樣本多中心的研究，已經(jīng)放棄了Friedman產(chǎn)程圖。通過改變產(chǎn)程圖，可以大大減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，至少可以降低3%~5%的剖宮產(chǎn)率。2020/11/22降低剖宮產(chǎn)率改變

電子監(jiān)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)

目前在臨陽性率非常高，為了減少不必要的麻煩和采用的胎心電子監(jiān)護(hù)儀假，臨床醫(yī)生往往會(huì)降低

窘迫的

標(biāo)準(zhǔn)，直接行剖宮產(chǎn)。如果采取嚴(yán)格、新的胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，估計(jì)可以降低3%~5%的剖宮產(chǎn)率。：寧愿上面開一刀，也不愿意下面剪

降低順產(chǎn)的 側(cè)切率一刀。降低側(cè)切率估計(jì)可以降低剖宮產(chǎn)率3%~5%。?

臀位外倒轉(zhuǎn)

產(chǎn)婦臀位的發(fā)生率為3%~4%，通過外倒轉(zhuǎn)可以轉(zhuǎn)為頭位，成功率在60%~80%。剖宮產(chǎn)率可以下降2%左右。VBAC（剖宮產(chǎn)后

分娩）

只要有10%的有剖宮產(chǎn)史的孕婦愿意嘗試VBAC，按照80%的成功率計(jì)算，就可以降低4%的剖宮產(chǎn)率。2020/11/222020/11/22一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)？NEJM,

2007剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)TOLAC與ERCD相比：每100,000名婦女，節(jié)省164,200,000調(diào)整生命年；，獲得500個(gè)質(zhì)量TOLAC的成功率在67.2%的平均水平時(shí)，只要≤3.1%就是獲益的；破裂的發(fā)生率當(dāng) 破裂的發(fā)生率在0.8%的平均水平時(shí)，TOLAC的成功率只要47.2%就是獲益的。2020/11/22我國開展VBAC的必要性要求 二胎者中約40%-50%為疤宮患者的需求進(jìn)一步降低總剖宮產(chǎn)率衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮— 1,500,000CS/年，1/3CS數(shù)占據(jù)1/2分娩有關(guān)的住院費(fèi)用（$7.8億/年）—中國出生數(shù)20,000,000/年—按50%CS計(jì)，新增疤宮10,000,000/年2020/11/22焦點(diǎn)全球化剖宮產(chǎn)率增加，疤痕

再次妊娠問題不可回避；由于疤痕造成了

肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，疤痕

再次妊娠不可忽視；眾所周知中國近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，加之

口政策的調(diào)整，疤痕

再次妊娠問題需要特別關(guān)注和重視。相關(guān)名詞（TOLAC,

trial

of

labor

after

cesarean

delivery）（ERCS，elective

repeat

cesarean

section）（VBAC，vaginal

birth

after

previous

csection）-自然分娩發(fā)動(dòng)和人工引產(chǎn)后 分娩剖宮產(chǎn)術(shù)后試產(chǎn)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng) 分娩不成功的VBAC2020/11/222020/11/22相關(guān)指南SOGC(2005)RCOG(2007)NIH(2010)ACOG(2010)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家衛(wèi)生婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2020/11/22VBAC近遠(yuǎn)期益處住院時(shí)間短1.2.血栓性疾病發(fā)生率低3.減少多次剖宮產(chǎn)造成遠(yuǎn)期胎盤異常問題4.產(chǎn)后需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn)2020/11/22對(duì)TOLAC的有利因素自然臨產(chǎn)自然

分娩史：包括剖宮產(chǎn)前、剖宮產(chǎn)后的分娩史2020/11/22分娩方式的咨詢1234產(chǎn)前咨詢非常必要，并需要在上記錄在計(jì)劃終止妊娠期前（最好是36周,孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達(dá)成分娩方式的最終共識(shí)決定，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好在計(jì)劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示進(jìn)行TOLAC的意愿產(chǎn)科

中需明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的

疤痕遇有臀位時(shí)，外倒轉(zhuǎn)并非分娩方式的咨詢可及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院具備剖宮產(chǎn)條件，血源保證患者和醫(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室等2020/11/22與VBAC相關(guān)的

和益處有哪些？成功的ＶＢＡＣ（與剖宮產(chǎn)相比）母親住院時(shí)間較短失血較少輸血較少較少血栓栓塞事件較少試產(chǎn)失敗與母親嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)破裂切除手術(shù)損傷母親輸血需要增加試產(chǎn)失敗，新生兒并發(fā)癥率也升高臍動(dòng)脈血?dú)猓穑人降陀冢罚捣昼夾pgar評(píng)分小于７的發(fā)生率升高多次剖宮產(chǎn)對(duì)母親也有 ，包括胎盤前置和胎盤植入的

升高根據(jù)這些，一項(xiàng)決策模型分析發(fā)現(xiàn)，如果成功幾率≥50％，而希望在剖宮產(chǎn)后再次妊娠可能達(dá)10％～20％以上者，則可以考慮行試產(chǎn)無論是擇期再次剖宮產(chǎn)還是ＶＢＡＣ都有2020/11/22VBAC引產(chǎn)檢查的間隔、TOLAC孕婦可進(jìn)行引產(chǎn)或催產(chǎn)同一個(gè)人進(jìn)行宮頸條件評(píng)估決定引產(chǎn)、引產(chǎn)方式、催產(chǎn)素催產(chǎn)、是否繼續(xù)嘗試VBAC，并與患者本人

。尚無有力 證明機(jī)械擴(kuò)張和宮頸球囊會(huì)增高風(fēng)險(xiǎn)，故利用該方法干預(yù)可作為宮頸條件不好的TOLAC患者的選擇之一。2020/11/22影響VBAC的因素既往孕產(chǎn)史剖宮產(chǎn)切口類型0.1%

-1.5%[2]下段橫切口者破裂發(fā)生率為剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)于≥2次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,應(yīng)慎重行TOL[3]分娩史產(chǎn)婦TOL成功率較高且破裂發(fā)生率既往

分娩史

有低[4]產(chǎn)褥熱剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥熱可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口愈合不良，引起下次分娩子宮破裂發(fā)生率升高[5]2020/11/22影響VBAC的因素產(chǎn)婦因素<40妊娠婦女

與 分娩成功率成反比,分娩成功率明顯增加[6]歲者產(chǎn)婦體重產(chǎn)婦肥胖程度越重,分娩成功率越低[7]分娩間期再次妊娠的時(shí)間應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后2-10年[8]下段肌層厚度多數(shù)研究結(jié)論提示，超聲檢測(cè)下段厚度以3mm為界值有助于

性破裂[9]2020/11/22影響VBAC的因素因素巨大兒體重≥4000g,TOL成功率明顯降低[10]多胎妊娠雙胎妊娠TOL成功率較單胎妊娠無明顯差異，對(duì)產(chǎn)婦和

的影響與再次剖宮產(chǎn)組無明顯差異2020/11/22影響VBAC的因素引產(chǎn)

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，妊娠晚期是否可以引產(chǎn)及如何引產(chǎn)也是臨床關(guān)注的問題《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)》

,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者禁用

素類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)[11]2020/11/22表明，曾行低位 橫切剖宮產(chǎn)并且無分娩占優(yōu)勢(shì)的證者大多適合試產(chǎn)。下列選擇標(biāo)準(zhǔn)有助于確定適合行ＶＢＡＣ者：臨床顯示骨盆橫徑足夠大無其他 瘢痕或破裂既往史在整個(gè)自然分娩期間，醫(yī)師可隨時(shí)到場(chǎng)監(jiān)護(hù)分娩和進(jìn)行剖宮產(chǎn)2020/11/22能立即麻醉，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)人員可隨時(shí)到場(chǎng)根據(jù)多項(xiàng)回顧性研究的結(jié)果，

曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)有下列其他產(chǎn)科特殊情況的婦女也可以行 試產(chǎn)哪些人適合陰道試產(chǎn)？過去一直認(rèn)為，曾行２次低位橫切剖宮產(chǎn)者適合行試產(chǎn)。但是，有關(guān)此問題的少數(shù)幾項(xiàng)

， 破裂的為1％～3.7％。只有一項(xiàng)研究對(duì)其他 因素進(jìn)行了控制，曾行２次剖宮產(chǎn)者與只有１次剖宮產(chǎn)史者相比，前者在 分娩期間發(fā)生 破裂的是后者的５倍。在１次剖宮產(chǎn)后又有過１次 分娩的婦 道試產(chǎn)期間發(fā)生 破裂的 只有四分之一。在曾行２次剖宮產(chǎn)的婦女中，只有曾行１次

分娩者才考慮行 試產(chǎn)。曾行１次以上剖宮產(chǎn)者2020/11/22?雖然巨大兒（無論孕齡多少，出生體重超過４

Kg或4.5Kg）與成功VBAC概率下降相關(guān)，但60％～90％試產(chǎn)

的婦女獲得成功。破裂的發(fā)生率似乎只在無

分娩史者才出現(xiàn)升高。巨

大

兒2020/11/22妊娠超過40周等待自然分娩超過妊娠40周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但

破裂的

沒有升高。一項(xiàng)對(duì)1200多例妊娠40周后行

試產(chǎn)者的研究顯示，只有引產(chǎn)與

破裂升高相關(guān)。雙胎妊娠雙胎妊娠婦女與單胎妊娠婦女行ＶＢＡＣ時(shí)，ＶＢＡＣ成功率宮破裂發(fā)生率沒有顯著差異。2020/11/22瘢痕類型不明者２項(xiàng)在大型三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的病例系列：?瘢痕類型不明者的ＶＢＡＣ成功率 宮破裂發(fā)生率與其他曾行低位

橫切者的同時(shí)期

的發(fā)生率相同。曾行１次剖宮產(chǎn)而瘢痕類型不明者，行催產(chǎn)時(shí)有瘢痕破裂的病例，不催產(chǎn)時(shí)無瘢痕破裂的病例。2020/11/22ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的證，充分緩解疼痛可以鼓勵(lì)妊娠婦女選擇試產(chǎn)。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他緩解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉極少掩蓋破裂的癥狀和體征。鎮(zhèn)

痛一旦開始自然分娩，必須對(duì)試行ＶＢＡＣ者進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)

都建議連續(xù)電子監(jiān)測(cè)。必須有熟悉ＶＢＡＣ潛在并發(fā)癥的醫(yī)務(wù)

在場(chǎng)觀察

心率模式是否不好，自然分娩進(jìn)程是否不完全。有破裂史者以后妊娠時(shí)如何處理？如果破裂部位限于

下部，則自然分娩中再次

破裂或裂開的發(fā)生率為６％。如果瘢痕累及

上部，則再次破裂的發(fā)生率為３２％。因此，有過

破裂史者必須在發(fā)生自然分娩前再次行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)時(shí)處理2020/11/22試產(chǎn)成功率是多少？曾有１次剖宮產(chǎn)者行產(chǎn)時(shí)，試分娩的成功率是60％～80％。尚無一種完全可靠的方法來哪些可能試產(chǎn)成功。至少１次分娩者的試產(chǎn)成功率是未曾分娩者的9—28倍。在最近成功進(jìn)行VBAC者中，失敗的可能性下降30％～90％對(duì)VBAC成功率有不良影響的因素有：催產(chǎn)和引產(chǎn)、母親肥胖、孕齡超過40周、出生體重超過4kg和２次分娩間隔少于19個(gè)月2020/11/22235在開始宮縮后開始進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)1不建議使用常規(guī)用于測(cè)試疤痕破裂的壓力導(dǎo)管鎮(zhèn)痛麻醉并非4分娩機(jī)制轉(zhuǎn)和胎盤娩出與非疤痕

分娩無差異VBAC后進(jìn)行查對(duì)無癥狀探裂開的修復(fù)預(yù)后無改善。但當(dāng)大量或低容量的體征是破裂的表現(xiàn)，需要仔細(xì)探查生殖道產(chǎn)程中關(guān)注要點(diǎn)2020/11/22破裂不能行高的

不建議試產(chǎn)試產(chǎn)的情況有：VBAC的證1243曾行常規(guī)或Ｔ形切口或廣泛經(jīng)底手術(shù)曾有破裂史妨礙 分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量工作或設(shè)施而不能施行 剖宮產(chǎn)5

已有２次 瘢痕形成并且未曾行

分娩另外，一些因素在單純存在時(shí)可以不考慮行直接剖宮產(chǎn)，但同時(shí)存在時(shí)，要考慮選擇再次剖宮產(chǎn)而不是ＶＢＡＣ2020/11/22縱行切口位于

下部并且不延及

底的婦女適合行ＶＢＡＣ對(duì)于曾行剖宮產(chǎn)的大多數(shù)婦女，不鼓勵(lì)使用

素促進(jìn)

頸成熟或引產(chǎn)2020/11/22建議與總結(jié)2.大多數(shù)曾行１次低位橫切剖宮產(chǎn)者都適合ＶＢＡＣ，應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)ＶＢＡＣ

的咨詢，并行

試產(chǎn)在ＶＢＡＣ時(shí)可采用硬膜外麻醉基于有限的不一致的學(xué)術(shù)

（Ｂ級(jí)）基于一致良好的學(xué)術(shù)

（Ａ級(jí)）1.2020/11/22建議與總結(jié)基于共識(shí)意見和觀點(diǎn)（Ｃ級(jí)）3.由于 破裂可能是 性的，因此只有那些具備應(yīng)急措施，醫(yī)師能立即進(jìn)行緊急救治的醫(yī)院才試行ＶＢＡＣ和醫(yī)師只有在進(jìn)行過全。面咨詢，權(quán)衡每例 接受ＶＢＡＣ的益處和的決定。曾行常規(guī)后，才能最終做出試行ＶＢＡＣ或接受再次剖宮產(chǎn)結(jié)果必須記錄在案切口或廣泛經(jīng)宮底手術(shù)的 行ＶＢＡＣ降低VBAC風(fēng)險(xiǎn)孕期應(yīng)該加強(qiáng)孕婦體重的管理，并幫婦建立VBAC信心合理、科學(xué)地評(píng)估每一次的剖宮產(chǎn)指征，尤其是第一胎剖宮產(chǎn)的指征需要建立嚴(yán)格的評(píng)估和監(jiān)測(cè)規(guī)范，來最大限度的保證母兒安全2020/11/22VBAC臨床護(hù)理進(jìn)展影響VBAC的因素VBAC適應(yīng)證VBAC妊娠期和分娩期的護(hù)理小結(jié)2020/11/22VBAC適應(yīng)證(ACOG)的對(duì)VBAC的2004年

婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床治療指南有1次 下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)口愈合良好,無骨產(chǎn)道正常,無頭盆不稱前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在,又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無不適于 分娩的妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥存在本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19

個(gè)月以上2020/11/22VBAC適應(yīng)證(ACOG)的對(duì)2004年

婦產(chǎn)科醫(yī)師VBAC的臨床治療指南產(chǎn)前超聲觀察孕婦

下段無疤痕缺陷具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件患者愿意接受試產(chǎn)并了解無再次 損傷史,如分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊穿孔、破裂、肌瘤剔除等2020/11/22VBAC最主要的風(fēng)險(xiǎn)——破裂破裂發(fā)生率<1%，但一旦發(fā)生對(duì)母嬰結(jié)局的影響卻是性的!2020/11/22破裂完全破裂：

全層裂開，胎體部分和/或胎盤組織基層組織分離，無

部分和羊膜完全/部分進(jìn)入到腹腔

不完全破裂：腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔完全

破裂發(fā)生率（%）不完全

破裂發(fā)生率（%）VBAC成功0.10.1ERCD00.5TOLAC失敗2.32.12020/11/22VBAC中破裂的2020/11/22（一）切口的位置及類型縱切口：只有在下段充分?jǐn)U張時(shí)才有可能完成足夠長的切口，因此只適用于產(chǎn)程較長，下段已充分?jǐn)U張而其兩側(cè)邊有靜脈曲張的病例2020/11/22（二）既往CD的次數(shù)在曾行２次剖宮產(chǎn)的婦女中，只有曾行１次考慮行

試產(chǎn)。分娩者才2020/11/22（三）妊娠間隔時(shí)間破裂的：再次妊娠間隔時(shí)間<18個(gè)月CD術(shù)后6個(gè)月--1年----切口處

芽組織和纖維組織形成CD術(shù)后2-3年-

瘢痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)此后，瘢痕肌肉化程度越來越差，組織明顯失去彈性故CD術(shù)后2—3年是

切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期2020/11/22（三）誘導(dǎo)分娩TOLAC中，誘導(dǎo)分娩增加

破裂的風(fēng)險(xiǎn)Lydon-Roc e

M,et

al：誘導(dǎo)分娩（1%）vs自然臨產(chǎn)（0.5%）Ladon

MB,et

al：誘導(dǎo)分娩發(fā)生

破裂的風(fēng)險(xiǎn)是自然臨產(chǎn)的3倍2020/11/22（三）誘導(dǎo)分娩（1）縮宮素：在誘導(dǎo)分娩或加強(qiáng)宮縮時(shí)，使用縮宮素的劑量>最大劑量20mU/min，TOLAC發(fā)生

破裂的風(fēng)險(xiǎn)上升該研究并未得出確切的導(dǎo)致

破裂的縮宮素計(jì)量閾值，因此ACOG并未制定縮宮素劑量上限2020/11/22（三）誘導(dǎo)分娩（2）?素類：素E1——前列醇顯著增加TOLAC

破裂的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期不建議使用?素E2——地諾前列酮（欣普貝生）單獨(dú)使用

素E2并未增加

破裂風(fēng)險(xiǎn)使用

素E2后序貫使用縮宮素增加了

破裂的風(fēng)險(xiǎn)（adjusted

OR=3.07,95%CI

0.98-9.88）2020/11/22（三）誘導(dǎo)分娩（3）機(jī)械性擴(kuò)張Obstet

Gynecol.2004;103:18-23.Obstet

Gynecol.2014;123

S1：86S.破裂的風(fēng)險(xiǎn)↑Am

J

Perinatol.2004;21:217-22.

→——尚缺乏有力未增加破裂風(fēng)險(xiǎn)2020/11/22（四）巨大兒?出生體重<40004000-42494250-4500>4500gVBAC成功率

68%52%45%38%4000-4500g間，VBAC成功率近50%懷有可疑巨大兒的孕婦應(yīng)就分娩方式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)向醫(yī)生咨詢當(dāng)“可疑巨大兒”這一單因素存在時(shí)，并不能否定

分娩的可能性2020/11/22（五）孕周>40周VBAC失敗率GA≤40w（22.2%）vs

GA>40w（31.3%）（OR1.36;95%CI1.24-1.5）兩組間

破裂的風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著性差異因此，GA>40w并非TOLAC的2020/11/22（六）雙胎妊娠雙胎孕婦很少愿意嘗試VBAC（adjusted

OR

0.3；95CI

0.2-O.4）而雙胎vbac的成功率并不亞于單胎妊娠（

adjusted

OR1.1:95%CI

0.8-1.6）破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與單胎相似（

adjusted

OR

1.2:95%CI

0.3-4.6）ACOG

Practice

bulletion

no.115建議：既往

下段CD史再次妊娠為雙胎時(shí)，可以嘗試TOLAC2020/11/22VBAC中破裂的早期識(shí)別2020/11/22典型癥狀和體征感”，宮縮突然最常見的是胎心率異常（70%-80%）劇烈腹痛（50%）伴隨著“停止或血尿?肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或吸氣時(shí)疼痛（因血液刺激膈肌引起）胎先露退回（腹腔）或張力的基線下降休克2020/11/22胎心監(jiān)護(hù)破裂的患者中更常見破裂組VS對(duì)照組Craver

Pryor的研究顯示輕度和重度的變異

在發(fā)生

破裂的前72小時(shí)內(nèi)，輕度變異重度變異（OR

15，95%CI

3.4-70）（OR

64，95%CI

6-660）2020/11/22TOLAC中應(yīng)盡早進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛（一）硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)掩蓋

破裂的征象70%-80%

破裂的征象時(shí)胎監(jiān)的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸四才能阻斷腹腔內(nèi)臟

（剖宮產(chǎn)的麻醉平面就是定在那個(gè)節(jié)段）分娩鎮(zhèn)痛劑量，不足以阻斷與手術(shù)刺激一個(gè)級(jí)別的疼痛2020/11/22TOLAC中應(yīng)盡早進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛（二）硬膜外鎮(zhèn)痛給藥劑量對(duì)

破裂有指示作用：硬膜外給藥的劑量與

破裂的風(fēng)險(xiǎn)間存在著劑量——效應(yīng)關(guān)系：?破裂有客觀的硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會(huì)掩蓋

破裂時(shí)腹痛的征象；同時(shí)，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時(shí)，對(duì)指示作用。鎮(zhèn)痛藥劑量（unit）1234風(fēng)險(xiǎn)比（Harzad

Ratio）2.83.16.78.12020/11/22TOLAC中應(yīng)盡早進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛（三）硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)影響VBAC的成功率；（四）硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦對(duì)TOLAC的接受度；（五）在發(fā)生產(chǎn)科

事件如

破裂時(shí)，能夠迅速從硬膜外置管內(nèi)給藥轉(zhuǎn)為硬膜外麻醉，保障了急癥CD的迅速實(shí)施。2020/11/22TOLAC破裂風(fēng)險(xiǎn)的

方法USG：36周642例 下段全層厚度（肌層+≤3.5mmRozenberg

P

Lancet

1996;347:281-4壁）USG： 下段基層厚度：1.5-2mmCheung

VY

JObstet

Can

2008;30:148-51Gotoh

H

OBGY2000;95:596-6002020/11/22疤痕厚度測(cè)量與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。尚無規(guī)范性測(cè)量疤痕的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量的厚度主要包括子宮全層和基層的厚度測(cè)量影響因素：次數(shù)、位置、充盈程度、胎先露等、超聲檢測(cè)方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)測(cè)量許多學(xué)者研究結(jié)果測(cè)定的妊娠晚期

下段的厚度存在很大的差異。目前下段全層厚度和基層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm相關(guān)指南亦未贊同對(duì)于的下段破裂價(jià)值12342020/11/22VBAC中破裂的臨床處理2020/11/22RCOG有關(guān)急癥剖宮產(chǎn)的分類?母兒情況定義分類母親或 情況不良即刻

到母親或的生命，如嚴(yán)重的胎心、臍帶脫垂、破裂、胎兒頭皮血?dú)?lt;7.21沒有即刻到母親或的生命，但需要

行剖宮產(chǎn)術(shù)以防母胎情況進(jìn)一步，如產(chǎn)前、產(chǎn)程停滯合并母胎受損2母親或 情況穩(wěn)定NICE

C