2022年醫(yī)學(xué)專題-急性心衰診治指南解讀

急性心力衰竭臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高(shēnɡɡāo)、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥。第一頁，共五十六頁。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌(xīnjī)收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合癥。第二頁，共五十六頁。急性心衰可以突然起病或原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重；大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)(bùyīnɡ)再稱為急性心衰。急性心衰常危機(jī)生命，必須緊急施救和治療。第三頁，共五十六頁。2010指南按國(guó)際通用方式，標(biāo)示(biāoshì)了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。推薦類別:Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類為己證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。第四頁，共五十六頁。急性(jíxìng)心衰的流行病學(xué)美國(guó)過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬例次。急性心衰患者中約15﹪~20﹪為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都看導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償(dàichánɡ)和急性心衰發(fā)作，業(yè)己稱為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23﹪~0.27﹪。急性心衰愈后很差，住院病死率為3﹪,60天病死率為9.6﹪，3年和5年病死率分別高達(dá)30﹪和60﹪。急性心肌梗死所致的急性心衰則病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12﹪,1年病死率達(dá)30﹪。第五頁，共五十六頁。我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3﹪~17.9﹪。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別(fēnbié)從36.8﹪和8.0﹪增至45.6﹪和12.9﹪,而風(fēng)濕性心臟病則從34.4﹪降至18.6﹪。入院時(shí)的心功能以Ⅲ級(jí)居多。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第六頁，共五十六頁。

急性左心(zuǒxīn)衰竭的病因1.慢性心衰加重。2.急性心肌(xīnjī)壞死和（或）損傷：1)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥如急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；2）急性重癥心肌炎；3）圍生期心肌??；4）藥物所指的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。第七頁，共五十六頁。3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；2）高血壓危象；3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；4）主動(dòng)脈夾層；5）心包壓塞；6）急性舒張性左心(zuǒxīn)衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第八頁，共五十六頁。急性左心衰竭(shuāijié)的病理生理機(jī)制1.急性心肌損傷和壞死:

缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況1)急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者；2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種情況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大；3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死的慢性缺血性心臟病患者，卻缺血發(fā)作或其他(qítā)誘因下課出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。第九頁，共五十六頁。2.血流動(dòng)力學(xué)障礙(zhàngài)：

急性心衰主要的新流動(dòng)力學(xué)紊亂有：1）心排量下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。第十頁，共五十六頁。3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：

交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，但長(zhǎng)期的過度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷(sǔnshāng)、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4.心腎綜合癥第十一頁，共五十六頁。5．慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏(quēfá)依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。第十二頁，共五十六頁。

急性右心衰竭的

病因(bìngyīn)和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近端右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙(zhàngài)使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。第十三頁，共五十六頁。

急性心衰的臨床(línchuánɡ)分類和診斷臨床(línchuánɡ)分類：1.急性左心衰竭：1）慢性心衰急性失代償；2）急性冠狀動(dòng)脈綜合癥；3）高血壓急癥；4）急性心瓣膜功能障礙；5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌??；6）嚴(yán)重心律失常。第十四頁，共五十六頁。2.急性右心衰竭。3.非心源性急性心衰：1）高心排血量綜合癥；2）嚴(yán)重腎臟(shènzàng)疾?。?）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；4）大塊肺栓塞等。第十五頁，共五十六頁。1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性(jíxìng)心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?，高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性(jíxìng)重癥心肌炎等所致。急性(jíxìng)左心衰的臨床表現(xiàn)第十六頁，共五十六頁。2.誘發(fā)因素：

常見的誘因有：1）慢性心衰藥物(yàowù)治療缺乏依從性；2）心臟容量超負(fù)荷；3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)；5）大手術(shù)后；6）腎功能減退；7）急性心律失常如室速、室顫、房顫或房撲等。8）支氣管哮喘發(fā)作；9）肺栓塞；10）高血排血量綜合癥如甲亢、嚴(yán)重貧血等；11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓等；12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥；13）心肌缺血；14）老年急性舒張功能減退；15）吸毒；16）酗酒；17）嗜鉻細(xì)胞瘤。第十七頁，共五十六頁。3.早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力(nailì)明顯降低以及心率增加15~20bpm,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、p2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底有細(xì)濕性羅音，還可有干性羅音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第十八頁，共五十六頁。4.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50bpm,頻繁咳嗽并喀出大量粉紅色泡沫痰；聽診心率快、心尖部常可聞及奔馬(bēnmǎ)律；兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。第十九頁，共五十六頁。5.心源性休克：

主要表現(xiàn)：1）持續(xù)(chíxù)低血壓；2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺;②心動(dòng)過速;③尿量顯著減少（﹤20ml∕h），甚至無尿；④意識(shí)障礙；3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：pcwp≥18mmHg,心臟排血指數(shù)≤2.2L／min·m2。4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第二十頁，共五十六頁。急性左心(zuǒxīn)衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.心電圖：

能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。2.胸部(xiōnɡbù)X線檢查：

可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管模糊、蝶形肺門等。第二十一頁，共五十六頁。3.超聲心動(dòng)圖；4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：

包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。研究表明C反應(yīng)蛋白對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定(yīdìng)的價(jià)值。第二十二頁，共五十六頁。6.心衰標(biāo)志物：BNP/NT-proBNP的濃度升高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。其臨床意義如下:（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng／L心衰的可能性很??；如BNP＞400ng／L心衰的可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90％；（2）心衰的嚴(yán)重(yánzhòng)分層；（3）評(píng)估預(yù)后；第二十三頁，共五十六頁。7.心肌壞死標(biāo)記(biāojì)物

1）心肌肌鈣蛋白T或I:其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高；

2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）；3）肌紅蛋白；第二十四頁，共五十六頁。急性左心(zuǒxīn)衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰。臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來，其各個(gè)(gègè)級(jí)別可以與Forrester法對(duì)應(yīng)，由此可推測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。第二十五頁，共五十六頁。

表1急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的Killip法分級(jí)分級(jí)(fēnjí)癥狀(zhèngzhuàng)與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1／2嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕性羅音遍布兩肺（超過肺野下1／2）心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿第二十六頁，共五十六頁。表2急性左心(zuǒxīn)衰竭的Forrester法分級(jí)分級(jí)(fēnjí)PCWP(mmHg)CI(ml／s.m2)組織灌注(guànzhù)狀態(tài)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)≦18＞18﹤18＞18＞36.7＞36.7≤36.7≤36.7無肺淤血，無組織灌注不良有肺淤血無肺淤血，有組織灌注不良有肺淤血，有組織灌注不良第二十七頁，共五十六頁。表3急性左心衰竭的臨床程度(chéngdù)分級(jí)分級(jí)(fēnjí)皮膚(pífū)肺部羅音Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)干、暖濕、暖干、冷濕、冷無有無／有有第二十八頁，共五十六頁。急性左心(zuǒxīn)衰竭的檢測(cè)方法（一）無創(chuàng)性檢測(cè)（I類、B級(jí)）每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

(二）血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

1.適應(yīng)癥：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定(wěndìng)、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者。

2.方法:1)床邊漂浮導(dǎo)管；2）外周動(dòng)脈插管：可持續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；3)肺動(dòng)脈插管；第二十九頁，共五十六頁。注意事項(xiàng)

在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時(shí)間(shíjiān)延長(zhǎng)而發(fā)生率明顯增高。第三十頁，共五十六頁。急性左心衰的診斷(zhěnduàn)步驟可疑的急性左心衰竭(shuāijié)患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查做出診斷評(píng)估（圖1）第三十一頁，共五十六頁?；A(chǔ)心臟病史，心衰臨床表現(xiàn)，心電圖改變，胸部X線檢查改變，血?dú)?xuèqì)分析異常（氧飽和度<90%），超聲心動(dòng)圖?；A(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部x線檢查改變血?dú)?xuèqì)分析異常、超聲心動(dòng)圖初始(chūshǐ)治療進(jìn)一步治療初步診斷BNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)，評(píng)估嚴(yán)重程度，明確病因考慮肺部疾病或其他疾病有無正常異常圖1急性左心衰竭的診斷流程第三十二頁，共五十六頁。急性心衰診斷和評(píng)估(pínɡɡū)要點(diǎn)

應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部x線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見(chánɡjiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。第三十三頁，共五十六頁。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者(huànzhě)的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。第三十四頁，共五十六頁。急性左心衰竭(shuāijié)病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?。Forrseter法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)條件的場(chǎng)合。

臨床程度分級(jí)則可用于一般的門診和住院患者。第三十五頁，共五十六頁。急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。

根據(jù)(gēnjù)病史、臨床表現(xiàn)和突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以做出診斷。第三十六頁，共五十六頁。急性(jíxìng)心衰治療一、治療目標(biāo)和處理流程一)臨床(línchuánɡ)評(píng)估

對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估,包括：1)基礎(chǔ)心血管疾病;2)急性心衰發(fā)生的誘因;3)病情的嚴(yán)重程度和分級(jí),并估計(jì)預(yù)后;4)治療的效果，此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行,以調(diào)整治療方案。二)治療目標(biāo)第三十七頁，共五十六頁。治療(zhìliáo)目標(biāo)1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因(yòuyīn):

應(yīng)用靜脈和(或)口服降壓藥物以控制高血壓;選擇有效抗生素控制感染;積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常;應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平,又要防止出現(xiàn)低血糖.對(duì)血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者,可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。第三十八頁，共五十六頁。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀:1)低氧血癥和呼吸困難:采用不同方式的吸氧,包括鼻導(dǎo)管吸氧,面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療;2)胸痛(xiōnɡtònɡ)和焦慮:應(yīng)用嗎啡;3)呼吸道痙攣:應(yīng)用支氣管解痙藥物;4)淤血癥狀:利尿劑有助減輕肺淤血和肺水腫,亦可緩解呼吸困難。第三十九頁，共五十六頁。

3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持收縮壓≥90mmHg:

糾正和防止(fángzhǐ)低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。第四十頁，共五十六頁。4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡:

靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療;血容量不足,外周循環(huán)障礙,少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥.低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽,嚴(yán)重低鈉血癥(<110mmol/L)者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量,靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液,先補(bǔ)充鈉量的1/3~1/2,爾后酌情繼續(xù)(jìxù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí),應(yīng)及時(shí)予以糾正。第四十一頁，共五十六頁。5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦,防止功能(gōngnéng)損害。6.降低死亡危險(xiǎn),改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第四十二頁，共五十六頁。急性左心(zuǒxīn)衰竭的處理流程急性左心衰確證后按圖2的流程處理。初始治療后癥狀未獲得明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應(yīng)用,其應(yīng)用方法參見(cānjiàn)“急性左心衰竭的藥物治療”。第四十三頁，共五十六頁。

圖2急性左心衰竭(shuāijié)的處理流程初始(chūshǐ)治療一般處理：吸氧、體位、四肢輪流(lúnliú)綁扎等藥物：呋塞米、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療第四十四頁，共五十六頁。表4急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇(xuǎnzé)應(yīng)用收縮壓肺淤血(yūxuè)推薦(tuījiàn)的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）＋血管擴(kuò)張劑、左西孟旦90~100mmHg有血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg有此種情況為心源性休克。(1)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第四十五頁，共五十六頁。急性左心衰的一般(yībān)處理1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.四肢交換加壓；3.吸氧；4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢(tōngchàng)。5.飲食：在總量控制下，可少食多餐（6~8次/d)。第四十六頁，共五十六頁。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯(míngxiǎn)者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無明顯(míngxiǎn)低血容量因素者的每天攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,3~5天后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低鈉血癥。第四十七頁，共五十六頁。急性左心衰竭的藥物(yàowù)治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制(yìzhì)的不良反應(yīng)。（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水系時(shí)后靜脈推注（10min),4~6h后可重復(fù)一次；（三）利尿劑藥物種類和用法：首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg,繼以靜脈滴注5~40mg/h,其總量不起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mg。第四十八頁，共五十六頁。（四）血管擴(kuò)張藥物1.應(yīng)用指征：此類藥物可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥物是否適宜的重要(zhòngyào)指標(biāo)。收縮壓＞100mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩珣?yīng)用；收縮壓在90~110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓在﹤90mmHg的患者則禁忌使用。

2.藥物種類和方法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP)、烏拉地尓、酚妥拉明、但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。第四十九頁，共五十六頁。（五）正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于低心排血量綜合癥，如伴癥狀性低血壓的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要(zhòngyào)臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

第五十頁，共五十六頁。正性肌力(jīlì)藥種類洋地黃類：一般應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢注射(zhùshè)，2~4gh后可以再用0.2mg。多巴胺：250~500ug/min靜脈滴注。多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑:米力