肝硬化并門(mén)脈高壓護(hù)理查房課件

肝硬化并門(mén)脈高壓護(hù)理查房

肝硬化并門(mén)脈高壓護(hù)理查房

床號(hào)：07床姓名：楊志廣性別：男年齡：50歲學(xué)歷：大學(xué)職業(yè)：老師病史匯報(bào)(基本情況)床號(hào)：07床病史匯報(bào)(基本情況)

有20年的乙肝病史，未予特俗治療。否認(rèn)有結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。病史匯報(bào)（既往病史）有20年的乙肝病史，未予特俗治療。否認(rèn)有

病情匯報(bào)（現(xiàn)病史）

患者4年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹不適，呈進(jìn)食后飽脹不適，可自行緩解”伴有惡心、腹脹、腹圍增大，食欲減退，偶有牙齦出血，無(wú)發(fā)熱，嘔吐、腹痛、嘔血、便血等特殊不適?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肝炎后肝硬化（代償期），脾大脾功能亢進(jìn)，予以護(hù)肝，輸注白蛋白，限水利尿等對(duì)癥支持治療，患者癥狀緩解。后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作。今為求切除脾臟入院，門(mén)診以肝炎后肝硬化（失代償期）收治入院，起病以來(lái)，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大、小便正常。病情匯報(bào)（現(xiàn)病史）患者4年余前無(wú)明顯T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：115/71mmHg，神志清楚，自主體位，表情自如，步行入院，查體合作。貧血貌，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝掌，頸部可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣。體檢T：36.5℃，P：78次/分，R：20

血紅蛋白：51g/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.14（10^12）/L

白蛋白/球蛋白

2.1（1.2-2.4）/L

紅細(xì)胞比積：15.9

血小板計(jì)數(shù)：32（10^9）/L實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白：51g/L實(shí)驗(yàn)室檢查B超示：肝硬化膽囊多發(fā)息肉樣病變，膽囊炎、脾大、腹腔積液。

CT示：肝硬化并門(mén)靜脈高壓（脾大，側(cè)肢循環(huán)形成，腹水），肝密度彌漫增加。

影像檢查B超示：肝硬化膽囊多發(fā)息肉樣病變，膽囊炎、脾大、腹腔主要治療

該病人轉(zhuǎn)入我科后，給予護(hù)肝、降黃、利尿、補(bǔ)鐵、輸血等對(duì)癥支持治療。

2013-11-18在全麻下行巨脾切除術(shù)+食管噴門(mén)周圍血管離斷術(shù)主要治療肝硬化肝硬化

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度腫大

3.肝功：正?；蜉p度異常臨床表現(xiàn)

一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌二、失代償期：門(mén)靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

二、失代償期：門(mén)靜脈高壓（三個(gè)主要特征）臨床表現(xiàn)一般治療1.休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作

失代償期：應(yīng)臥床休息支持治療飲食一般治療1.休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕門(mén)靜脈高壓癥Portalhypertension門(mén)靜脈高壓癥定義通過(guò)肝臟的門(mén)靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門(mén)脈系壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，門(mén)靜脈壓為13-24cmHg超過(guò)25-50cmHg時(shí)稱為門(mén)脈高壓癥。

定義通過(guò)肝臟的門(mén)靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門(mén)脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門(mén)Ｖ無(wú)Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個(gè)交通支脾Ｖ門(mén)靜脈的特點(diǎn)1、門(mén)靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)2、門(mén)靜脈系統(tǒng)無(wú)靜脈瓣膜控制血流方向。

3、門(mén)靜脈與腔靜脈有四處交通支門(mén)靜脈的特點(diǎn)1、門(mén)靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

④腹膜后交通支①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前【病因】

１、肝前型─門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲(chóng)>膽汁性）

３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

【病因】１、肝前型─門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─病理生理脾大靜脈交通支擴(kuò)張：上消化道急性大出血誘因：酸性胃液反流進(jìn)食粗糙食物腹內(nèi)壓增高進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物腹水：門(mén)靜脈毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加肝功能減退，血漿膠體滲透壓下降水鈉潴留腎的因素病理生理脾大【臨床表現(xiàn)】

（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾正頑固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血?jiǎng)?、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門(mén)體分流通道）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾【處理原則】（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無(wú)休克、無(wú)黃疸、無(wú)腹水、無(wú)腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門(mén)-奇V斷流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植【處理原則】（二）手術(shù)治療：門(mén)-奇V斷流術(shù)

門(mén)靜脈分流術(shù)門(mén)-奇V斷流術(shù)【處理原則】一門(mén)靜脈高壓癥病人行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)時(shí)，首先要作全脾切除術(shù)，這是保證整套手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵步驟之一。二、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療（脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）【處理原則】一門(mén)靜脈高壓癥病人行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)時(shí)，首手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備

(1)術(shù)前積極進(jìn)行內(nèi)科治療，使肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到ChildA或B級(jí)。ChildC級(jí)病人，特別是合并黃疸、腹水、肝性腦病和凝血機(jī)制障礙者應(yīng)禁忌手術(shù)。

(2)原則上不作預(yù)防性手術(shù)，但合并重度脾大、脾功能亢進(jìn)和具有引起食管胃底曲張靜脈破裂出血的高危因素時(shí)，可行預(yù)防性手術(shù)，以預(yù)防首次急性大出血和糾正脾功能亢進(jìn)。

(3)最好不做急診手術(shù)，但病人出血量大，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療仍不能控制出血，應(yīng)果斷行急診脾切除術(shù)和賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，以免反復(fù)大出血，導(dǎo)致肝功能衰竭而失去手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)。

(4)術(shù)前應(yīng)糾正貧血，低蛋白血癥，使血紅蛋白＞100g/L,血漿白蛋白＞30g/L。血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，需要輸注新鮮血小板，術(shù)前作全套凝血機(jī)制檢查，糾正凝血機(jī)制紊亂后再行手術(shù)。

(5)術(shù)前作肝、脾的影像學(xué)檢查，并了解門(mén)靜脈和脾靜脈有無(wú)血栓形成。

(6)注意檢查脾臟上、下界的位置及活動(dòng)度，體外不能用手推動(dòng)的脾臟多提示脾周圍有嚴(yán)重粘連。手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)

）

1誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血脾周廣泛的側(cè)支循環(huán)已起到門(mén)體分流的降壓作用，切除脾臟則必將離斷廣泛的血管性粘連及門(mén)體靜脈間的側(cè)支循環(huán)，使門(mén)靜脈壓力升高，可誘發(fā)出血，故脾切除后應(yīng)繼續(xù)行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，多能控制出血。

2腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于手術(shù)后當(dāng)天和48h內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是膈面或后腹膜區(qū)滲血，或脾蒂結(jié)扎不牢、脾周韌帶結(jié)扎線脫落。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命指征，若短時(shí)間內(nèi)自膈下引流管流出大量血液，應(yīng)迅速剖腹探查止血。術(shù)后并發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）1誘發(fā)術(shù)后病發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）3左側(cè)胸腔積液，胸膜炎或膿胸應(yīng)在B超引導(dǎo)下積極穿刺抽液。4脾靜脈血栓和血小板增多癥可合并血栓性靜脈炎，是術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱的一個(gè)重要原因。若蔓延到門(mén)靜脈主干，可伴發(fā)大段腸壞死。術(shù)后血小板超過(guò)60×109/L即應(yīng)抗凝治療。5脾切除術(shù)后發(fā)熱可持續(xù)2～4周或更久，多由于脾床及創(chuàng)面滲血、血腫，脾靜脈血栓性靜脈炎，胸腔積液和胰尾損傷所致，兒童可能發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染(OPSI)。術(shù)后病發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）3左側(cè)胸腔積【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史有無(wú)肝硬化、血吸蟲(chóng)及大量飲酒史。

2、身體狀況（有無(wú)腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、蜘蛛痣及有無(wú)嘔血或黑便、輔助檢查）。

3、心理和支持社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（二）術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無(wú)出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）術(shù)后評(píng)估【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過(guò)多(腹水)病人的體液過(guò)多得到改善。(五)知識(shí)缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】(【護(hù)理措施】（一）心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。（二）控制出血，維持體液平衡

1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補(bǔ)液）。

2、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用與護(hù)理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血?jiǎng)?、及時(shí)清除嘔吐物等）【護(hù)理措施】（一）心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其【護(hù)理措施】

5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項(xiàng)檢查、備皮、備血等）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1、預(yù)防和控制出血

（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血?jiǎng)┖湍蜃樱M量避免插胃管，以免發(fā)生出血。（2）術(shù)后：嚴(yán)密觀察生命體征，注意傷口、引流管和上消化道出血情況。有出血者應(yīng)及時(shí)處理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動(dòng)，以免誘發(fā)出血?！咀o(hù)理措施】5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項(xiàng)檢查、備皮、備血等）。【護(hù)理措施】2、保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)測(cè)定血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。3、預(yù)防和控制感染提高病人抵抗力，手術(shù)及各項(xiàng)治療應(yīng)注意無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

【護(hù)理措施】2、保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病【護(hù)理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時(shí)脾切除術(shù)，同時(shí)禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成?！咀o(hù)理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：【護(hù)理措施】(四)控制和減少腹水形成

1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。

2、限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝人量限制在

500~800mg(氯化鈉1.2~2.0日)內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，

3．測(cè)量腹圍和體重每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次。

4．使用利尿劑。【護(hù)理措施】(四)控制和減少腹水形成【護(hù)理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)

1、合理休息與活動(dòng)。

2、忌食粗糙和過(guò)熱食物；禁煙、酒。

3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無(wú)靜脈回流障礙。【護(hù)理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)【小結(jié)】門(mén)V血流受阻，壓力增高稱門(mén)V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易發(fā)生休克和肝昏迷。目前主要治療目的是降低門(mén)V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。護(hù)理重點(diǎn)在于心理護(hù)理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護(hù)理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備?！拘〗Y(jié)】門(mén)V血流受阻，壓力增高稱門(mén)V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)肝硬化并門(mén)脈高壓護(hù)理查房

肝硬化并門(mén)脈高壓護(hù)理查房

床號(hào)：07床姓名：楊志廣性別：男年齡：50歲學(xué)歷：大學(xué)職業(yè)：老師病史匯報(bào)(基本情況)床號(hào)：07床病史匯報(bào)(基本情況)

有20年的乙肝病史，未予特俗治療。否認(rèn)有結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。病史匯報(bào)（既往病史）有20年的乙肝病史，未予特俗治療。否認(rèn)有

病情匯報(bào)（現(xiàn)病史）

患者4年余前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹不適，呈進(jìn)食后飽脹不適，可自行緩解”伴有惡心、腹脹、腹圍增大，食欲減退，偶有牙齦出血，無(wú)發(fā)熱，嘔吐、腹痛、嘔血、便血等特殊不適?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肝炎后肝硬化（代償期），脾大脾功能亢進(jìn)，予以護(hù)肝，輸注白蛋白，限水利尿等對(duì)癥支持治療，患者癥狀緩解。后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作。今為求切除脾臟入院，門(mén)診以肝炎后肝硬化（失代償期）收治入院，起病以來(lái)，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大、小便正常。病情匯報(bào)（現(xiàn)病史）患者4年余前無(wú)明顯T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：115/71mmHg，神志清楚，自主體位，表情自如，步行入院，查體合作。貧血貌，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)肝掌，頸部可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣。體檢T：36.5℃，P：78次/分，R：20

血紅蛋白：51g/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.14（10^12）/L

白蛋白/球蛋白

2.1（1.2-2.4）/L

紅細(xì)胞比積：15.9

血小板計(jì)數(shù)：32（10^9）/L實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白：51g/L實(shí)驗(yàn)室檢查B超示：肝硬化膽囊多發(fā)息肉樣病變，膽囊炎、脾大、腹腔積液。

CT示：肝硬化并門(mén)靜脈高壓（脾大，側(cè)肢循環(huán)形成，腹水），肝密度彌漫增加。

影像檢查B超示：肝硬化膽囊多發(fā)息肉樣病變，膽囊炎、脾大、腹腔主要治療

該病人轉(zhuǎn)入我科后，給予護(hù)肝、降黃、利尿、補(bǔ)鐵、輸血等對(duì)癥支持治療。

2013-11-18在全麻下行巨脾切除術(shù)+食管噴門(mén)周圍血管離斷術(shù)主要治療肝硬化肝硬化

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度腫大

3.肝功：正?；蜉p度異常臨床表現(xiàn)

一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌二、失代償期：門(mén)靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

二、失代償期：門(mén)靜脈高壓（三個(gè)主要特征）臨床表現(xiàn)一般治療1.休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作

失代償期：應(yīng)臥床休息支持治療飲食一般治療1.休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕門(mén)靜脈高壓癥Portalhypertension門(mén)靜脈高壓癥定義通過(guò)肝臟的門(mén)靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門(mén)脈系壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，門(mén)靜脈壓為13-24cmHg超過(guò)25-50cmHg時(shí)稱為門(mén)脈高壓癥。

定義通過(guò)肝臟的門(mén)靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門(mén)脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門(mén)Ｖ無(wú)Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個(gè)交通支脾Ｖ門(mén)靜脈的特點(diǎn)1、門(mén)靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)2、門(mén)靜脈系統(tǒng)無(wú)靜脈瓣膜控制血流方向。

3、門(mén)靜脈與腔靜脈有四處交通支門(mén)靜脈的特點(diǎn)1、門(mén)靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

④腹膜后交通支①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前【病因】

１、肝前型─門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲(chóng)>膽汁性）

３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

【病因】１、肝前型─門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─病理生理脾大靜脈交通支擴(kuò)張：上消化道急性大出血誘因：酸性胃液反流進(jìn)食粗糙食物腹內(nèi)壓增高進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的食物腹水：門(mén)靜脈毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加肝功能減退，血漿膠體滲透壓下降水鈉潴留腎的因素病理生理脾大【臨床表現(xiàn)】

（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾正頑固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血?jiǎng)?、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門(mén)體分流通道）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾【處理原則】（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無(wú)休克、無(wú)黃疸、無(wú)腹水、無(wú)腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門(mén)-奇V斷流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植【處理原則】（二）手術(shù)治療：門(mén)-奇V斷流術(shù)

門(mén)靜脈分流術(shù)門(mén)-奇V斷流術(shù)【處理原則】一門(mén)靜脈高壓癥病人行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)時(shí)，首先要作全脾切除術(shù)，這是保證整套手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵步驟之一。二、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療（脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）【處理原則】一門(mén)靜脈高壓癥病人行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)時(shí)，首手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備

(1)術(shù)前積極進(jìn)行內(nèi)科治療，使肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到ChildA或B級(jí)。ChildC級(jí)病人，特別是合并黃疸、腹水、肝性腦病和凝血機(jī)制障礙者應(yīng)禁忌手術(shù)。

(2)原則上不作預(yù)防性手術(shù)，但合并重度脾大、脾功能亢進(jìn)和具有引起食管胃底曲張靜脈破裂出血的高危因素時(shí)，可行預(yù)防性手術(shù)，以預(yù)防首次急性大出血和糾正脾功能亢進(jìn)。

(3)最好不做急診手術(shù)，但病人出血量大，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療仍不能控制出血，應(yīng)果斷行急診脾切除術(shù)和賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，以免反復(fù)大出血，導(dǎo)致肝功能衰竭而失去手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)。

(4)術(shù)前應(yīng)糾正貧血，低蛋白血癥，使血紅蛋白＞100g/L,血漿白蛋白＞30g/L。血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，需要輸注新鮮血小板，術(shù)前作全套凝血機(jī)制檢查，糾正凝血機(jī)制紊亂后再行手術(shù)。

(5)術(shù)前作肝、脾的影像學(xué)檢查，并了解門(mén)靜脈和脾靜脈有無(wú)血栓形成。

(6)注意檢查脾臟上、下界的位置及活動(dòng)度，體外不能用手推動(dòng)的脾臟多提示脾周圍有嚴(yán)重粘連。手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)

）

1誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血脾周廣泛的側(cè)支循環(huán)已起到門(mén)體分流的降壓作用，切除脾臟則必將離斷廣泛的血管性粘連及門(mén)體靜脈間的側(cè)支循環(huán)，使門(mén)靜脈壓力升高，可誘發(fā)出血，故脾切除后應(yīng)繼續(xù)行賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，多能控制出血。

2腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于手術(shù)后當(dāng)天和48h內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是膈面或后腹膜區(qū)滲血，或脾蒂結(jié)扎不牢、脾周韌帶結(jié)扎線脫落。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命指征，若短時(shí)間內(nèi)自膈下引流管流出大量血液，應(yīng)迅速剖腹探查止血。術(shù)后并發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）1誘發(fā)術(shù)后病發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）3左側(cè)胸腔積液，胸膜炎或膿胸應(yīng)在B超引導(dǎo)下積極穿刺抽液。4脾靜脈血栓和血小板增多癥可合并血栓性靜脈炎，是術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱的一個(gè)重要原因。若蔓延到門(mén)靜脈主干，可伴發(fā)大段腸壞死。術(shù)后血小板超過(guò)60×109/L即應(yīng)抗凝治療。5脾切除術(shù)后發(fā)熱可持續(xù)2～4周或更久，多由于脾床及創(chuàng)面滲血、血腫，脾靜脈血栓性靜脈炎，胸腔積液和胰尾損傷所致，兒童可能發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染(OPSI)。術(shù)后病發(fā)癥（賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)的全脾切除術(shù)）3左側(cè)胸腔積【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史有無(wú)肝硬化、血吸蟲(chóng)及大量飲酒史。

2、身體狀況（有無(wú)腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、蜘蛛痣及有無(wú)嘔血或黑便、輔助檢查）。

3、心理和支持社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】（一）術(shù)前評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】（二）術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無(wú)出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）術(shù)后評(píng)估【護(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過(guò)多(腹水)病人的體液過(guò)多得到改善。(五)知識(shí)缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】(【護(hù)理措施】（一）心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。（二）控制出血，維持體液平衡

1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補(bǔ)液）。

2、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用與護(hù)理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，