腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件

第七章腦脊液檢查長沙醫(yī)學(xué)院臨檢教研室陳麗華第七章腦脊液檢查長沙醫(yī)學(xué)院臨檢教研室陳麗1目的要求1、掌握：（1）CSF一般性狀檢查；蛋白定性試驗(yàn)原理、方法、參考值、和臨床意義。（2）顯微鏡檢查的方法、參考值、和臨床意義。（3）常見腦膜疾患的腦脊液改變。2、熟悉：酶學(xué)檢查；腦脊液蛋白、糖的方法學(xué)評價(jià)。3、了解：CSF形成及功能，CSF成分，CSF采集、酶及其他、免疫球蛋白檢查、病原學(xué)檢查目的要求1、掌握：2目的要求重點(diǎn):常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、蛋白測定）及意義難點(diǎn):鏡檢形態(tài)目的要求重點(diǎn):常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、蛋白測定）3第一節(jié)概述第一節(jié)概述4一、CSF的生成：腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明液體。主要由腦室的脈絡(luò)叢通過主動分泌和超濾的聯(lián)合過程形成的，形成的CSF經(jīng)第三、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，再分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。1.量：成人為120~180ml新生兒10～60ml。

一、CSF的生成：腦脊液(cerebrospinalflu52.CSF循環(huán)：產(chǎn)生于腦室脈絡(luò)叢。

2.CSF循環(huán)：產(chǎn)生于腦室脈絡(luò)叢。63.血-腦屏障：腦脊液是由血液通過脈絡(luò)叢后形成的，但并非直接流通，而是通過血-腦屏障選擇性的過濾。3.血-腦屏障：腦脊液是由血液通過脈絡(luò)叢后形成的，但并非直接7二、CSF的功能1．緩沖保護(hù)功能2．調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓3．代謝作用4.維持神經(jīng)系統(tǒng)正常pH.5.參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

二、CSF的功能1．緩沖保護(hù)功能8三、適應(yīng)癥和標(biāo)本CSF采集（一）

CSF壓力的正常值腰椎穿刺側(cè)臥位：成人：80~180mmH2O兒童：40~100mmH2O三、適應(yīng)癥和標(biāo)本CSF采集（一）CSF壓力的正常值9（二）腰椎穿刺適應(yīng)證

不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓或抽搐。有腦膜刺激癥狀。疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥。（二）腰椎穿刺適應(yīng)證

不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓或抽搐。10（三）禁忌證疑有顱內(nèi)高壓者處于休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者

（三）禁忌證疑有顱內(nèi)高壓者11（四）標(biāo)本采集無菌采集壓力測定收集三管T1細(xì)菌培養(yǎng)T2化學(xué)或免疫學(xué)檢查T3一般性狀檢查必要時(shí)再留一管進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。收集于無菌試管（或小瓶）中，各1~2ml,立即送檢。（四）標(biāo)本采集無菌采集壓力測定12腦脊液壓力檢測腦脊液壓力檢測13（五）腦脊液檢查目的中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管疾病的診斷與鑒別診斷。協(xié)助腦部腫瘤的診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與療效觀察。（五）腦脊液檢查目的中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。14腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件15第二節(jié)腦脊液一般性狀檢查1.顏色2.混濁度即透明度3.薄膜形成和凝塊

4.比密5.pH第二節(jié)腦脊液一般性狀檢查1.顏色161.顏色：無色透明或淡黃色顏色原因臨床意義無色正常，病腦，結(jié)腦，紅色出血穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血黃色黃疸癥陳舊性出血、黃疸、梗阻；黃色素↑乳白色WBC↑化膿性腦膜炎淡綠色膿性分泌物↑銅綠假單胞菌等引起的腦膜炎黑褐色色素增多腦膜黑色素瘤，高膽紅素血癥1.顏色：無色透明或淡黃色顏色原因17外觀前后三管紅色逐漸變淡三管紅色均勻一致外觀前后三管紅色逐漸變淡182.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時(shí)取CSF3~5ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進(jìn)行觀察。報(bào)告:

清晰透明微混混濁參考值：清晰透明意義：白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、細(xì)菌、霉菌等增多，混濁度增加。2.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時(shí)取CSF3~5m193.薄膜形成和凝塊正常：2~4℃靜置12~24小時(shí)不形成膜狀物、凝塊或沉淀物。異常報(bào)告方式：無凝塊、有凝塊、有薄膜、膠胨狀神經(jīng)梅毒：小絮狀凝塊而不形成薄膜。3.薄膜形成和凝塊正常：2~4℃靜置12~24小時(shí)不形成膜狀204.比密正常：1.006~1.008增高：各種顱內(nèi)炎癥降低：腦脊液分泌增多4.比密正常：1.006~1.00821第三節(jié)腦脊液常用化學(xué)檢查蛋白質(zhì)檢查葡萄糖定量測定氯化物定量測定谷氨酰胺定量測定第三節(jié)腦脊液常用化學(xué)檢查蛋白質(zhì)檢查22１．腦脊液蛋白定性方法主要為清蛋白,占血漿1%。PandytestRoss-JonetestNone-Apetttest

方法比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方法靈敏度高，標(biāo)本少，結(jié)果易觀察，操作簡便標(biāo)本可現(xiàn)弱陽性檢測球蛋白，操作簡便靈敏度較弱分別檢測球蛋白和清蛋白操作較繁瑣一、蛋白質(zhì)測定１．腦脊液蛋白定性方法主要為清蛋白,占血漿1%。Pandy231）標(biāo)本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假陽性。2）室溫低于10℃,苯酚飽和度低，可引起假陰性3）潘氏試驗(yàn)加標(biāo)本后應(yīng)立即在黑色背景下觀察結(jié)果。蛋白定性檢查：質(zhì)量控制1）標(biāo)本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假陽性。蛋白24２．定量法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法簡便，快速，無需特殊儀器標(biāo)本量大，對兩種蛋白沉淀能力不同染料結(jié)合法考馬斯亮藍(lán)快速，靈敏度高，標(biāo)本量少對實(shí)驗(yàn)條件的pH值要求較高２．定量法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法簡便，快速，無需特殊儀器標(biāo)本量大25

３．參考范圍(1)定性：（－）~（±）(2)定量：★成人腰池：0.2~0.40mg/L★小腦延髓池：0.10～0.25mg/L★腦室：0.05～0.15mg/L３．參考范圍(1)定性：（－）~（±）26４．臨床意義血腦屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循環(huán)障礙,見于:(1)CNS感染性疾病(2)神經(jīng)根病變(3)椎管內(nèi)梗阻：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(4)其他：CNS腫瘤，早產(chǎn)兒

４．臨床意義血腦屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循環(huán)障礙,27二、葡萄糖（1）參考值：腰椎穿刺2.5~4.4mmol/L小腦髓池

2.8~4.5mmol/L腦室3.0~4.4mmol/LCSF糖/血漿糖=3/5二、葡萄糖（1）參考值：28

1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法

2)定量：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法CSF中葡萄糖含量取決于以下幾種因素：1.血液葡萄糖的濃度2.血腦屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能2.測定1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法2.測定293.臨床意義

1）增加：血糖升高，見于糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。2）降低：①神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。孩陲B內(nèi)腫瘤：髓母細(xì)胞瘤、③各種原因引起的低血糖。④蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤腦寄生蟲?。耗X囊蟲病3.臨床意義1）增加：血糖升高，見于糖尿病、早產(chǎn)兒、新生30三、氯化物

1.參考值：CSF中氯化物主要是NaCl，含量為血氯1.2倍左右正常

成人:

120~130mmol/L

兒童：111~123mmol/L

2.Donnan平衡∵CSF內(nèi)蛋白質(zhì)含量較低，為了維持CSF和血漿滲透壓之間平衡，故CSF氯化物含量高于血漿1.2~1.3倍，即為Donnan平衡。三、氯化物2.Donnan平衡313）氯化物檢測原理：隨著血氯、血腦脊液屏障的通透性、csf中蛋白含量變化而改變。Donnanbalance:3）氯化物檢測323.臨床意義

1）減低

①腦部細(xì)菌或真菌感染。見于結(jié)腦最明顯，病毒性腦炎無顯著變化。

②低血氯癥。③嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退和腎病變。2）增高

見于高氯血癥、呼吸性堿中毒、尿毒癥。3.臨床意義1）減低①腦部細(xì)菌或真菌感染。見于結(jié)腦最明33四、免疫球蛋白1.參考范圍:①IgG:10~40mg/L;②IgA:0~6mg/L;③IgM:0~0.22mg/L;④IgE:極少量。2.臨床意義:

①IgG↑:細(xì)菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化②IgA↑：化腦、結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)性梅毒等

③IgM↑:化膿性腦膜炎、病腦、腫瘤等

④IgE↑：腦寄生蟲病四、免疫球蛋白1.參考范圍:①IgG:10~40mg/L;34五.MBP1.參考范圍：＜4μg/L2.臨床意義：是神經(jīng)組織獨(dú)有的蛋白質(zhì)，腦組織實(shí)質(zhì)損傷的特異性標(biāo)記。

增高:見于多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)性梅毒、腦血管病和外傷患者?？勺鳛槎喟l(fā)性硬化癥的輔助診斷。五.MBP1.參考范圍：＜4μg/L35六、酶學(xué)檢查正常時(shí),血清酶不能通過血腦屏障1.ADA：TBM顯著高于其他腦（膜）炎2.LD↑：腦組織損傷、細(xì)菌感染3.CK↑：腦實(shí)質(zhì)破壞4.AST↑：腦組織壞死、出血、腦萎縮等5.溶菌酶↑：細(xì)菌感染6.ALT↑：中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌六、酶學(xué)檢查正常時(shí),血清酶不能通過血腦屏障36第四節(jié)腦脊液顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)第四節(jié)腦脊液顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)37一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)包括白細(xì)胞和紅細(xì)胞。方法：(1)直接充池計(jì)數(shù)腦脊液清亮或微渾時(shí)，直接充池，低倍鏡下計(jì)數(shù)兩個(gè)計(jì)數(shù)池內(nèi)的四角和中央大格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)（1μl腦脊液）。計(jì)數(shù)公式：腦脊液細(xì)胞總數(shù)/L=10大格內(nèi)細(xì)胞數(shù)×106/L一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)包括白38（2）稀釋計(jì)數(shù)法適于細(xì)胞含量多的渾濁腦脊液。用生理鹽水稀釋不同的倍數(shù)后，充池，低倍鏡下計(jì)數(shù)四角及正中五個(gè)大方格內(nèi)細(xì)胞數(shù)。計(jì)數(shù)公式：細(xì)胞總數(shù)/L=（五大格細(xì)胞數(shù)/5）×10×稀釋倍數(shù)×106/L=五大格內(nèi)細(xì)胞數(shù)×2×稀釋倍數(shù)×106/L（2）稀釋計(jì)數(shù)法適于細(xì)胞含量多的渾濁腦脊液。用生理鹽水稀釋不392.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）直接計(jì)數(shù)法適于無色清晰透明或微渾腦脊液。①在小試管內(nèi)加冰乙酸1~2滴，轉(zhuǎn)動試管，使管壁粘附少許冰乙酸后，然后將其傾去，再滴加混勻的腦脊液4滴，搖勻，靜放數(shù)分鐘，利用管壁粘附的冰乙酸將紅細(xì)胞溶解。②充池計(jì)數(shù)及結(jié)果計(jì)算按CSF細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)的步驟及公式。（2）稀釋計(jì)數(shù)法：同血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）直接計(jì)數(shù)法適于無色清晰透明或微渾腦脊40二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.直接分類法白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，轉(zhuǎn)高倍鏡，共計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴、單核及內(nèi)皮細(xì)胞）和多個(gè)核細(xì)胞（粒細(xì)胞）的數(shù)量。報(bào)告方式：①以單核細(xì)胞和多核細(xì)胞百分比報(bào)告。②如細(xì)胞不足100個(gè)可直接報(bào)告數(shù)值或換算成百分比。③若細(xì)胞不足30個(gè)改用染色后分類計(jì)數(shù)。二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.直接分類法白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，轉(zhuǎn)高倍鏡412.涂片染色分類計(jì)數(shù)方法：CSF以1000rpm離心5min棄上清液取沉淀推成薄片置室溫下干燥瑞氏染色后按血片白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)方法油鏡下進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。2.涂片染色分類計(jì)數(shù)方法：CSF以1000rpm離心5min423.參考范圍（1）總數(shù):無紅細(xì)胞。WBC：成人（0~8）×106/L兒童（0~15）×106/L新生兒（0~30）×106/L（2）分類計(jì)數(shù)主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞：約70%，多個(gè)核細(xì)胞：約30%。3.參考范圍（1）總數(shù):無紅細(xì)胞。434.質(zhì)量控制1）標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。2）因穿刺損傷血管引起血性CSF，白細(xì)胞計(jì)數(shù)必須校正。CSF白細(xì)胞/L(校正)=CSF紅細(xì)胞/L×血液WBC/LCSF白細(xì)胞/L-血液紅細(xì)胞/L3）白細(xì)胞染色分類計(jì)數(shù)采用離心法收集細(xì)胞時(shí)，離心速度不能太高。4.質(zhì)量控制1）標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。44質(zhì)量控制4）新型隱球菌與淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞區(qū)別①新型隱球菌具有“出芽”現(xiàn)象，不溶于乙酸，而紅細(xì)胞被乙酸溶解，淋巴細(xì)胞核和胞漿則更明顯。②加優(yōu)質(zhì)墨汁后，新型隱球菌可見不著色莢膜，紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞則無此現(xiàn)象。質(zhì)量控制4）新型隱球菌與淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞區(qū)別45紅細(xì)胞新型隱球菌紅細(xì)胞465.臨床意義(1)化膿性腦膜炎細(xì)胞數(shù)顯著增多，90%以上為中性粒細(xì)胞，后期病情好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞急劇下降，單個(gè)核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增高。(2)急性病毒性感染CSF中細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。5.臨床意義(1)化膿性腦膜炎47(3)結(jié)核性腦膜炎初期以中性粒增多為主，病情好轉(zhuǎn)，粒細(xì)胞下降，單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞等混合出現(xiàn)。(4)CNS出血

早期表現(xiàn)為均勻血性CSF,大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞中大多數(shù)為中性粒細(xì)胞。2～3d后可出現(xiàn)吞噬細(xì)胞吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素。(5)腦寄生蟲病CNS寄生蟲感染，CSF細(xì)胞總數(shù)一般﹤100×106/L，以淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多為主，可＞60%。(3)結(jié)核性腦膜炎48腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件49三、微生物、寄生蟲檢查1.微生物檢查：墨汁染色：新型隱球菌革蘭染色：腦膜炎雙球菌等抗酸染色：結(jié)核桿菌2.細(xì)菌培養(yǎng)3.寄生蟲檢查三、微生物、寄生蟲檢查1.微生物檢查：50腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件51大淋巴細(xì)胞大淋巴細(xì)胞52單核細(xì)胞單核細(xì)胞53漿細(xì)胞漿細(xì)胞54漿細(xì)胞漿細(xì)胞55激活單核細(xì)胞激活單核細(xì)胞56退化及老化的中性粒細(xì)胞退化及老化的中性粒細(xì)胞57吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞58印戒細(xì)胞印戒細(xì)胞59吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞60吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞61化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎62急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病63淋巴瘤淋巴瘤64瘤巨細(xì)胞瘤巨細(xì)胞65瘤細(xì)胞吞噬細(xì)胞瘤細(xì)胞吞噬細(xì)胞66裸核裸核67泡沫漿細(xì)胞泡沫漿細(xì)胞68室管膜細(xì)胞室管膜細(xì)胞69嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞70嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞71脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞72珠網(wǎng)膜細(xì)胞珠網(wǎng)膜細(xì)胞73轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞74漿膜腔積液檢驗(yàn)

漿膜腔積液檢驗(yàn)

75目的要求1、掌握：標(biāo)本保存、常規(guī)檢查（一般性狀檢；Rivalta試驗(yàn)臨床意義、細(xì)胞計(jì)數(shù)、有核細(xì)胞分類）的方法、參考值、和臨床意義；漏出液、滲出液鑒別要點(diǎn)；結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別要點(diǎn)。2、熟悉：漏出液、滲出液概念。目的要求1、掌握：標(biāo)本保存、常規(guī)檢查（一般性狀檢；Ri76目的要求3、了解：標(biāo)本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂類含量、酶學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查；病原微生物檢查。重點(diǎn):掌握標(biāo)本采集與處理、常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、粘蛋白定性測定）及意義、漏出液與滲出液的鑒別。難點(diǎn):鏡檢形態(tài)目的要求3、了解：標(biāo)本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂類含量、77一、概述1.人體的胸腔.腹腔.心包腔及關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔.一、概述1.人體的胸腔.腹腔.心包腔及關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔.78

正常

病理胸腔200ml以下積液腹腔小于50ml積液心包腔10~30ml積液關(guān)節(jié)腔0.1~2.0ml

胸腔積液腹腔積液心包腔積液生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用.病理情況下.腔內(nèi)液體增多稱為漿膜腔積液關(guān)節(jié)腔積液正常79腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件802.積液的分類和形成機(jī)理

漿膜腔積液按性質(zhì)和病因

漏出液（濾出液）transudate滲出液exudate2.積液的分類和形成機(jī)理81腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件821、血漿膠體滲透壓下降2、毛細(xì)血管流體靜水壓升高3、淋巴回流受阻4、水、鈉潴留漏出液：非炎性疾患所致，機(jī)制如下1、血漿膠體滲透壓下降漏出液：非炎性疾患所致，機(jī)制如下83

1、細(xì)菌感染2、惡性腫瘤3、其他原因滲出液：多為炎性積液，常見原因如下：1、細(xì)菌感染滲出液：多為炎性積液，常見原因如下：84

漿膜腔積液檢驗(yàn)的目的

1．鑒別積液性質(zhì)2．尋找病原體3．良性與惡性積液的鑒別。漿膜腔積液檢驗(yàn)的目的

1．鑒別積液性質(zhì)2．尋85腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件86標(biāo)本采集與注意事項(xiàng)1．采集標(biāo)本分4管留取，每管1~2ml:第1管：細(xì)菌學(xué)檢查（結(jié)核留10ml），無菌試管第2管：化學(xué)（肝素抗凝）及免疫學(xué)檢查第3管：細(xì)胞學(xué)檢查（EDTA-K2抗凝）第4管：觀察有無凝固現(xiàn)象（不加抗凝劑）2．標(biāo)本采集后，30min內(nèi)立即送檢標(biāo)本采集與注意事項(xiàng)1．采集標(biāo)本分4管留取，每管1~2ml:87二、一般檢查generalexamination

（一）理學(xué)檢查

漏出液

滲出液

1．量

2．顏色

淡黃、黃綠色

草黃、棕紅、乳白、綠色3．透明度

透明、微混

不同程度渾濁，因含有細(xì)菌、細(xì)胞所致4．比密

小于1.015大于1.0185．凝固性

一般不凝固

一般凝固，但有大量纖溶酶時(shí)可不凝固6.pH值>7.4<7.2二、一般檢查generalexamination

（一）理88（二）化學(xué)檢查chemicalexamination：1.蛋白質(zhì)檢查（1）蛋白質(zhì)定性檢測——粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivaltatest）原理漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激后，產(chǎn)生大量漿膜粘蛋白，其等電點(diǎn)pH為3~5，可在酸性溶液中析出，產(chǎn)生白色沉淀。結(jié)果：漏出液多為陰性，滲出液多為陽性。（二）化學(xué)檢查chemicalexamination：1.89李凡他試驗(yàn)陽性李凡他試驗(yàn)陽性90(2)蛋白質(zhì)定量測定方法：同CSF蛋白定量方法。臨床意義：

①漏出液與滲出液的鑒別漏出液<30g/L,滲出液>40g/L,30~40g/L之間難以判斷。

②不同原因引起積液的大致判斷：炎癥性>40g/L；惡性腫瘤20~40g/L；淤血性心功能不全、腎病變患者1~10g/L;肝硬化5~20g/L。(2)蛋白質(zhì)定量測定方法：同CSF蛋白定量方法。912.葡萄糖定量測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。臨床意義：

漏出液葡萄糖含量與血漿葡萄糖接近，滲出液葡萄糖含量較血糖明顯降低：癌性積若明顯降低，則提示腫瘤廣泛浸潤，癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，預(yù)后不良。2.葡萄糖定量測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。92三、顯微鏡檢查（一）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1、方法：同CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)法。2、意義：漏出液<100×106/L,滲出液>500×106/L三、顯微鏡檢查（一）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)93（二）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.方法：直接分類法、染色分類法2.臨床意義：濾出液細(xì)胞較少：以淋巴為主，少量間皮細(xì)胞滲出液細(xì)胞較多：以中性粒為主，亦可有淋巴、嗜酸、組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞（二）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.方法：直接分類法、染色分類法94（三）酶學(xué)檢查

可作為滲出液的指標(biāo)LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比值大于等于0.6（三）酶學(xué)檢查

LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比95

近年來，國內(nèi)外用1972年Light推薦的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛接受:

1.LDH大于200U/L

2.蛋白質(zhì)（積液/血清）大于0.5

3.LDH（積液/血清）大于0.6，惡性腫瘤大于

1.0。結(jié)論：1．以上三項(xiàng)中二項(xiàng)符合即為滲出液，反之為漏出液。

2．但仍有5%誤判，特別是大于40歲以上的。近年來，國內(nèi)外用1972年Light推薦96漏出液與滲出液的鑒別

檢查項(xiàng)目漏出液滲出液

外觀淡黃色、透明或微混呈黃色、血性、膿性多混濁比密<1.018>1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性細(xì)胞總數(shù)<100*106/L>500*106/L細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主依病因而定總蛋白<25g/L>30g/L葡萄糖與血糖相近常低于血糖積液/血清LD比值<0.6≥0.6細(xì)菌檢查無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)可找到病原菌 漏出液與滲出液的鑒別檢查項(xiàng)目漏出液97四、選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目

（一）蛋白

1．鐵蛋白（IBP）：

含量可作為腫瘤性積液與結(jié)核性胸膜炎性積液的鑒別診斷指標(biāo)癌性積液鐵蛋白常>1000ug/L；結(jié)核性胸腔積液常<500ug/L。

四、選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目

（一）蛋白982.纖維連接蛋白（fibronectin,FN）

惡性腹水FN173.9±65ug/ml，非惡性13.4±6.8ug/ml2.纖維連接蛋白（fibronectin,99

（二）酶

1．溶菌酶（lysozyme,Lzm）：胸水＜15mg/ml提示惡性可能＞27mg/L提示結(jié)核可能

（二）酶1002．腺苷脫氫酶總活性測定（adenosinedeaminase,ADA）結(jié)核性胸腔積液ADA活性常大于40u/L，惡性積液<25u/L.2．腺苷脫氫酶總活性測定（adenosinedeam1013．淀粉酶（amylase,AMY）：當(dāng)積液中AMY活性與血清的活性比值>1為積液中AMY活性增高。

臨床意義：

①大多數(shù)胰腺炎患者或胰腺創(chuàng)傷等所致腹腔積液中，可高達(dá)血清幾倍到幾十倍。②食道破裂唾液經(jīng)穿孔處流入胸腔，胸腔積液AMY增加。③約10%的惡性腫瘤，積液中AMY活性增高。3．淀粉酶（amylase,AMY）：102（三）腫瘤標(biāo)志物檢測examinationoftumormark

1．癌胚抗原Carcinoembryonic,CEA：

積液中CEA＞20ug/L積液CEA/血清CEA＞1應(yīng)高度懷疑為癌性積液（三）腫瘤標(biāo)志物檢測examinationoftumor1032．AFP：腹水中>25μg/L對原發(fā)性肝癌引起的腹水有診斷價(jià)值。3.CA-125（卵巢癌相關(guān)抗原，糖鏈抗原）：>1000u/ml為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。2．AFP：腹水中>25μg/L對原發(fā)性肝癌引起的腹水有診104良性與癌性胸腹水的鑒別比較項(xiàng)目良性癌性外觀血性少見多為血性總蛋白炎性多>40g/l20~40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/L纖維連接蛋白13.4±6.8ug/L137±6.5ug/LLDH<250U/L>250U/LADA>40U/L<40U/L唾液酸<340mg/L>340mg/LCEA<20ug/L>20ug/l積液同血漿CEA比<1.0>1.0染色體分析絕大多數(shù)為二倍體超二倍體及多倍體多見細(xì)胞學(xué)檢查

僅為炎性細(xì)胞可見癌細(xì)胞

良性與癌性胸腹水的鑒別比較項(xiàng)目105結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別鑒別點(diǎn)結(jié)核性惡性外觀黃色，血性血性多見ADA>40U/L<25U/L積液/血清ADA>1.0<1.0溶菌酶（mg/L）>27<15積液/血清溶菌酶>1.0<1.0CEA（μg/L）<5>15積液/血清CEA<1.0>1.0鐵蛋白（μg/L）<500>1000LDH(u/L)>200>500細(xì)菌結(jié)核桿菌無細(xì)胞淋巴細(xì)胞可見腫瘤細(xì)胞

結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別鑒別點(diǎn)106患者，男，25歲，3天前因勞累后飲酒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、劇烈頭痛。4h前開始出現(xiàn)意識障礙，自言自語，回答不出問題，并出現(xiàn)抽搐，抽搐時(shí)雙眼上翻，凝視，口吐白沫，唇周發(fā)紺，雙手握拳，四肢抽動，呼之不應(yīng)，持續(xù)0.5h后停止。查體：T39℃，P106次/分，R25次/分，BP15/8kPa，昏迷，檢查不合作，雙瞳等大約0.6cm，眼底檢查，視乳頭有水腫，光反射遲鈍，頸抵抗明顯，雙肺、心、腹、淋巴結(jié)、皮膚均無異常，膝跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)巴氏征陽性?；颊?，男，25歲，3天前因勞累后飲酒出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、劇烈頭痛107綜上所述，考慮為顱內(nèi)感染，腰穿檢查腦脊液，穿刺成功，測得壓力為255mmH2O，見白色渾濁腦脊液流出，收集6m1分別裝入3只無菌試管，每管2ml，立即送檢。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液外觀白色渾濁，RBC10×10x6/L，WBC3600×10x6/L，分葉核白細(xì)胞93％，淋巴細(xì)胞7％；蛋白質(zhì)2.49g/L，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物121.5mmol/L；腦脊液沉淀物涂片，查見革蘭陰性球菌，多成雙排列。綜上所述，考慮為顱內(nèi)感染，腰穿檢查腦脊液，穿刺成功，測得壓力1081．根據(jù)以上內(nèi)容，該患者可初步診斷為?2．對該患者確診還需做哪些檢查?參考答案：1.根據(jù)臨床資料及腦脊液檢查結(jié)果，患者顱內(nèi)感染明確，可診斷為細(xì)菌性腦膜炎。2.對該患者確診還需做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，從腦脊液標(biāo)本中培養(yǎng)出病原體，并對其進(jìn)行鑒定及藥敏以指導(dǎo)抗生素使用。1．根據(jù)以上內(nèi)容，該患者可初步診斷為?109

習(xí)題

習(xí)110腦脊液靜置12~24h后出現(xiàn)薄膜見于下列何種疾病A.化膿性腦膜炎B.結(jié)核性腦膜炎C.珠網(wǎng)膜下腔梗阻D.流行性乙型腦炎E.腦脊髓梅毒B腦脊液靜置12~24h后出現(xiàn)薄膜見于下列何種疾病B111珠網(wǎng)膜下腔出血患者，采集的三管腦脊液呈現(xiàn)下列何種變化：A.第一管血性，后兩管逐漸變淡，上清液無色透明B.第一管血性，后兩管逐漸變淡，上清液淡紅色或黃色C.三管均紅色，上清液均五色透明D.三管均紅色，上清液淡紅色或黃色E.第三管血性，上清液呈現(xiàn)黃色D珠網(wǎng)膜下腔出血患者，采集的三管腦脊液呈現(xiàn)下列何種變化：D112正常腦脊液蛋白電泳含量最高的是：A.α1球蛋白B.α2球蛋白C.β球蛋白D.γ球蛋白E.白蛋白E.正常腦脊液蛋白電泳含量最高的是：E.113漏出液中的LD與血清LD的比值常：A.＜0.6B.＜0.5C.＜0.4D.＜0.3E.＜0.1A漏出液中的LD與血清LD的比值常：A114腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件115第七章腦脊液檢查長沙醫(yī)學(xué)院臨檢教研室陳麗華第七章腦脊液檢查長沙醫(yī)學(xué)院臨檢教研室陳麗116目的要求1、掌握：（1）CSF一般性狀檢查；蛋白定性試驗(yàn)原理、方法、參考值、和臨床意義。（2）顯微鏡檢查的方法、參考值、和臨床意義。（3）常見腦膜疾患的腦脊液改變。2、熟悉：酶學(xué)檢查；腦脊液蛋白、糖的方法學(xué)評價(jià)。3、了解：CSF形成及功能，CSF成分，CSF采集、酶及其他、免疫球蛋白檢查、病原學(xué)檢查目的要求1、掌握：117目的要求重點(diǎn):常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、蛋白測定）及意義難點(diǎn):鏡檢形態(tài)目的要求重點(diǎn):常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、蛋白測定）118第一節(jié)概述第一節(jié)概述119一、CSF的生成：腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明液體。主要由腦室的脈絡(luò)叢通過主動分泌和超濾的聯(lián)合過程形成的，形成的CSF經(jīng)第三、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，再分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。1.量：成人為120~180ml新生兒10～60ml。

一、CSF的生成：腦脊液(cerebrospinalflu1202.CSF循環(huán)：產(chǎn)生于腦室脈絡(luò)叢。

2.CSF循環(huán)：產(chǎn)生于腦室脈絡(luò)叢。1213.血-腦屏障：腦脊液是由血液通過脈絡(luò)叢后形成的，但并非直接流通，而是通過血-腦屏障選擇性的過濾。3.血-腦屏障：腦脊液是由血液通過脈絡(luò)叢后形成的，但并非直接122二、CSF的功能1．緩沖保護(hù)功能2．調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓3．代謝作用4.維持神經(jīng)系統(tǒng)正常pH.5.參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

二、CSF的功能1．緩沖保護(hù)功能123三、適應(yīng)癥和標(biāo)本CSF采集（一）

CSF壓力的正常值腰椎穿刺側(cè)臥位：成人：80~180mmH2O兒童：40~100mmH2O三、適應(yīng)癥和標(biāo)本CSF采集（一）CSF壓力的正常值124（二）腰椎穿刺適應(yīng)證

不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓或抽搐。有腦膜刺激癥狀。疑顱內(nèi)出血，腦膜白血病，神經(jīng)梅毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)觀察或椎管內(nèi)給藥。（二）腰椎穿刺適應(yīng)證

不明原因劇烈頭痛、昏迷、癱瘓或抽搐。125（三）禁忌證疑有顱內(nèi)高壓者處于休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者腰椎TB、穿刺部位有化膿性感染灶顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者

（三）禁忌證疑有顱內(nèi)高壓者126（四）標(biāo)本采集無菌采集壓力測定收集三管T1細(xì)菌培養(yǎng)T2化學(xué)或免疫學(xué)檢查T3一般性狀檢查必要時(shí)再留一管進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。收集于無菌試管（或小瓶）中，各1~2ml,立即送檢。（四）標(biāo)本采集無菌采集壓力測定127腦脊液壓力檢測腦脊液壓力檢測128（五）腦脊液檢查目的中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管疾病的診斷與鑒別診斷。協(xié)助腦部腫瘤的診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與療效觀察。（五）腦脊液檢查目的中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。129腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件130第二節(jié)腦脊液一般性狀檢查1.顏色2.混濁度即透明度3.薄膜形成和凝塊

4.比密5.pH第二節(jié)腦脊液一般性狀檢查1.顏色1311.顏色：無色透明或淡黃色顏色原因臨床意義無色正常，病腦，結(jié)腦，紅色出血穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血黃色黃疸癥陳舊性出血、黃疸、梗阻；黃色素↑乳白色WBC↑化膿性腦膜炎淡綠色膿性分泌物↑銅綠假單胞菌等引起的腦膜炎黑褐色色素增多腦膜黑色素瘤，高膽紅素血癥1.顏色：無色透明或淡黃色顏色原因132外觀前后三管紅色逐漸變淡三管紅色均勻一致外觀前后三管紅色逐漸變淡1332.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時(shí)取CSF3~5ml，置無色透明玻璃試管內(nèi)，在自然光線下進(jìn)行觀察。報(bào)告:

清晰透明微混混濁參考值：清晰透明意義：白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、細(xì)菌、霉菌等增多，混濁度增加。2.混濁度即透明度觀察方法：在腰穿后1小時(shí)取CSF3~5m1343.薄膜形成和凝塊正常：2~4℃靜置12~24小時(shí)不形成膜狀物、凝塊或沉淀物。異常報(bào)告方式：無凝塊、有凝塊、有薄膜、膠胨狀神經(jīng)梅毒：小絮狀凝塊而不形成薄膜。3.薄膜形成和凝塊正常：2~4℃靜置12~24小時(shí)不形成膜狀1354.比密正常：1.006~1.008增高：各種顱內(nèi)炎癥降低：腦脊液分泌增多4.比密正常：1.006~1.008136第三節(jié)腦脊液常用化學(xué)檢查蛋白質(zhì)檢查葡萄糖定量測定氯化物定量測定谷氨酰胺定量測定第三節(jié)腦脊液常用化學(xué)檢查蛋白質(zhì)檢查137１．腦脊液蛋白定性方法主要為清蛋白,占血漿1%。PandytestRoss-JonetestNone-Apetttest

方法比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方法靈敏度高，標(biāo)本少，結(jié)果易觀察，操作簡便標(biāo)本可現(xiàn)弱陽性檢測球蛋白，操作簡便靈敏度較弱分別檢測球蛋白和清蛋白操作較繁瑣一、蛋白質(zhì)測定１．腦脊液蛋白定性方法主要為清蛋白,占血漿1%。Pandy1381）標(biāo)本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假陽性。2）室溫低于10℃,苯酚飽和度低，可引起假陰性3）潘氏試驗(yàn)加標(biāo)本后應(yīng)立即在黑色背景下觀察結(jié)果。蛋白定性檢查：質(zhì)量控制1）標(biāo)本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假陽性。蛋白139２．定量法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法簡便，快速，無需特殊儀器標(biāo)本量大，對兩種蛋白沉淀能力不同染料結(jié)合法考馬斯亮藍(lán)快速，靈敏度高，標(biāo)本量少對實(shí)驗(yàn)條件的pH值要求較高２．定量法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)比濁法簡便，快速，無需特殊儀器標(biāo)本量大140

３．參考范圍(1)定性：（－）~（±）(2)定量：★成人腰池：0.2~0.40mg/L★小腦延髓池：0.10～0.25mg/L★腦室：0.05～0.15mg/L３．參考范圍(1)定性：（－）~（±）141４．臨床意義血腦屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循環(huán)障礙,見于:(1)CNS感染性疾病(2)神經(jīng)根病變(3)椎管內(nèi)梗阻：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(4)其他：CNS腫瘤，早產(chǎn)兒

４．臨床意義血腦屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循環(huán)障礙,142二、葡萄糖（1）參考值：腰椎穿刺2.5~4.4mmol/L小腦髓池

2.8~4.5mmol/L腦室3.0~4.4mmol/LCSF糖/血漿糖=3/5二、葡萄糖（1）參考值：143

1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法

2)定量：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法CSF中葡萄糖含量取決于以下幾種因素：1.血液葡萄糖的濃度2.血腦屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能2.測定1)定性（半定量）：基本同尿糖班氏法2.測定1443.臨床意義

1）增加：血糖升高，見于糖尿病、早產(chǎn)兒、新生兒、腦水腫、腦溢血。2）降低：①神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：②顱內(nèi)腫瘤：髓母細(xì)胞瘤、③各種原因引起的低血糖。④蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤腦寄生蟲病：腦囊蟲病3.臨床意義1）增加：血糖升高，見于糖尿病、早產(chǎn)兒、新生145三、氯化物

1.參考值：CSF中氯化物主要是NaCl，含量為血氯1.2倍左右正常

成人:

120~130mmol/L

兒童：111~123mmol/L

2.Donnan平衡∵CSF內(nèi)蛋白質(zhì)含量較低，為了維持CSF和血漿滲透壓之間平衡，故CSF氯化物含量高于血漿1.2~1.3倍，即為Donnan平衡。三、氯化物2.Donnan平衡1463）氯化物檢測原理：隨著血氯、血腦脊液屏障的通透性、csf中蛋白含量變化而改變。Donnanbalance:3）氯化物檢測1473.臨床意義

1）減低

①腦部細(xì)菌或真菌感染。見于結(jié)腦最明顯，病毒性腦炎無顯著變化。

②低血氯癥。③嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退和腎病變。2）增高

見于高氯血癥、呼吸性堿中毒、尿毒癥。3.臨床意義1）減低①腦部細(xì)菌或真菌感染。見于結(jié)腦最明148四、免疫球蛋白1.參考范圍:①IgG:10~40mg/L;②IgA:0~6mg/L;③IgM:0~0.22mg/L;④IgE:極少量。2.臨床意義:

①IgG↑:細(xì)菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化②IgA↑：化腦、結(jié)核性腦膜炎及神經(jīng)性梅毒等

③IgM↑:化膿性腦膜炎、病腦、腫瘤等

④IgE↑：腦寄生蟲病四、免疫球蛋白1.參考范圍:①IgG:10~40mg/L;149五.MBP1.參考范圍：＜4μg/L2.臨床意義：是神經(jīng)組織獨(dú)有的蛋白質(zhì)，腦組織實(shí)質(zhì)損傷的特異性標(biāo)記。

增高:見于多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)性梅毒、腦血管病和外傷患者?？勺鳛槎喟l(fā)性硬化癥的輔助診斷。五.MBP1.參考范圍：＜4μg/L150六、酶學(xué)檢查正常時(shí),血清酶不能通過血腦屏障1.ADA：TBM顯著高于其他腦（膜）炎2.LD↑：腦組織損傷、細(xì)菌感染3.CK↑：腦實(shí)質(zhì)破壞4.AST↑：腦組織壞死、出血、腦萎縮等5.溶菌酶↑：細(xì)菌感染6.ALT↑：中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌六、酶學(xué)檢查正常時(shí),血清酶不能通過血腦屏障151第四節(jié)腦脊液顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)第四節(jié)腦脊液顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)152一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)包括白細(xì)胞和紅細(xì)胞。方法：(1)直接充池計(jì)數(shù)腦脊液清亮或微渾時(shí)，直接充池，低倍鏡下計(jì)數(shù)兩個(gè)計(jì)數(shù)池內(nèi)的四角和中央大格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)（1μl腦脊液）。計(jì)數(shù)公式：腦脊液細(xì)胞總數(shù)/L=10大格內(nèi)細(xì)胞數(shù)×106/L一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)包括白153（2）稀釋計(jì)數(shù)法適于細(xì)胞含量多的渾濁腦脊液。用生理鹽水稀釋不同的倍數(shù)后，充池，低倍鏡下計(jì)數(shù)四角及正中五個(gè)大方格內(nèi)細(xì)胞數(shù)。計(jì)數(shù)公式：細(xì)胞總數(shù)/L=（五大格細(xì)胞數(shù)/5）×10×稀釋倍數(shù)×106/L=五大格內(nèi)細(xì)胞數(shù)×2×稀釋倍數(shù)×106/L（2）稀釋計(jì)數(shù)法適于細(xì)胞含量多的渾濁腦脊液。用生理鹽水稀釋不1542.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）直接計(jì)數(shù)法適于無色清晰透明或微渾腦脊液。①在小試管內(nèi)加冰乙酸1~2滴，轉(zhuǎn)動試管，使管壁粘附少許冰乙酸后，然后將其傾去，再滴加混勻的腦脊液4滴，搖勻，靜放數(shù)分鐘，利用管壁粘附的冰乙酸將紅細(xì)胞溶解。②充池計(jì)數(shù)及結(jié)果計(jì)算按CSF細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)的步驟及公式。（2）稀釋計(jì)數(shù)法：同血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)。2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）直接計(jì)數(shù)法適于無色清晰透明或微渾腦脊155二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.直接分類法白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，轉(zhuǎn)高倍鏡，共計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴、單核及內(nèi)皮細(xì)胞）和多個(gè)核細(xì)胞（粒細(xì)胞）的數(shù)量。報(bào)告方式：①以單核細(xì)胞和多核細(xì)胞百分比報(bào)告。②如細(xì)胞不足100個(gè)可直接報(bào)告數(shù)值或換算成百分比。③若細(xì)胞不足30個(gè)改用染色后分類計(jì)數(shù)。二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.直接分類法白細(xì)胞計(jì)數(shù)后，轉(zhuǎn)高倍鏡1562.涂片染色分類計(jì)數(shù)方法：CSF以1000rpm離心5min棄上清液取沉淀推成薄片置室溫下干燥瑞氏染色后按血片白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)方法油鏡下進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。2.涂片染色分類計(jì)數(shù)方法：CSF以1000rpm離心5min1573.參考范圍（1）總數(shù):無紅細(xì)胞。WBC：成人（0~8）×106/L兒童（0~15）×106/L新生兒（0~30）×106/L（2）分類計(jì)數(shù)主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞：約70%，多個(gè)核細(xì)胞：約30%。3.參考范圍（1）總數(shù):無紅細(xì)胞。1584.質(zhì)量控制1）標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。2）因穿刺損傷血管引起血性CSF，白細(xì)胞計(jì)數(shù)必須校正。CSF白細(xì)胞/L(校正)=CSF紅細(xì)胞/L×血液WBC/LCSF白細(xì)胞/L-血液紅細(xì)胞/L3）白細(xì)胞染色分類計(jì)數(shù)采用離心法收集細(xì)胞時(shí)，離心速度不能太高。4.質(zhì)量控制1）標(biāo)本采集后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。159質(zhì)量控制4）新型隱球菌與淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞區(qū)別①新型隱球菌具有“出芽”現(xiàn)象，不溶于乙酸，而紅細(xì)胞被乙酸溶解，淋巴細(xì)胞核和胞漿則更明顯。②加優(yōu)質(zhì)墨汁后，新型隱球菌可見不著色莢膜，紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞則無此現(xiàn)象。質(zhì)量控制4）新型隱球菌與淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞區(qū)別160紅細(xì)胞新型隱球菌紅細(xì)胞1615.臨床意義(1)化膿性腦膜炎細(xì)胞數(shù)顯著增多，90%以上為中性粒細(xì)胞，后期病情好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞急劇下降，單個(gè)核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增高。(2)急性病毒性感染CSF中細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主。5.臨床意義(1)化膿性腦膜炎162(3)結(jié)核性腦膜炎初期以中性粒增多為主，病情好轉(zhuǎn)，粒細(xì)胞下降，單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞等混合出現(xiàn)。(4)CNS出血

早期表現(xiàn)為均勻血性CSF,大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞中大多數(shù)為中性粒細(xì)胞。2～3d后可出現(xiàn)吞噬細(xì)胞吞噬有紅細(xì)胞或含鐵血黃素。(5)腦寄生蟲病CNS寄生蟲感染，CSF細(xì)胞總數(shù)一般﹤100×106/L，以淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多為主，可＞60%。(3)結(jié)核性腦膜炎163腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件164三、微生物、寄生蟲檢查1.微生物檢查：墨汁染色：新型隱球菌革蘭染色：腦膜炎雙球菌等抗酸染色：結(jié)核桿菌2.細(xì)菌培養(yǎng)3.寄生蟲檢查三、微生物、寄生蟲檢查1.微生物檢查：165腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件166大淋巴細(xì)胞大淋巴細(xì)胞167單核細(xì)胞單核細(xì)胞168漿細(xì)胞漿細(xì)胞169漿細(xì)胞漿細(xì)胞170激活單核細(xì)胞激活單核細(xì)胞171退化及老化的中性粒細(xì)胞退化及老化的中性粒細(xì)胞172吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞173印戒細(xì)胞印戒細(xì)胞174吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞175吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞176化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎177急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病178淋巴瘤淋巴瘤179瘤巨細(xì)胞瘤巨細(xì)胞180瘤細(xì)胞吞噬細(xì)胞瘤細(xì)胞吞噬細(xì)胞181裸核裸核182泡沫漿細(xì)胞泡沫漿細(xì)胞183室管膜細(xì)胞室管膜細(xì)胞184嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞185嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞186脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞187珠網(wǎng)膜細(xì)胞珠網(wǎng)膜細(xì)胞188轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞189漿膜腔積液檢驗(yàn)

漿膜腔積液檢驗(yàn)

190目的要求1、掌握：標(biāo)本保存、常規(guī)檢查（一般性狀檢；Rivalta試驗(yàn)臨床意義、細(xì)胞計(jì)數(shù)、有核細(xì)胞分類）的方法、參考值、和臨床意義；漏出液、滲出液鑒別要點(diǎn)；結(jié)核性與癌性胸腔積液鑒別要點(diǎn)。2、熟悉：漏出液、滲出液概念。目的要求1、掌握：標(biāo)本保存、常規(guī)檢查（一般性狀檢；Ri191目的要求3、了解：標(biāo)本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂類含量、酶學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查；病原微生物檢查。重點(diǎn):掌握標(biāo)本采集與處理、常規(guī)檢驗(yàn)方法（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、粘蛋白定性測定）及意義、漏出液與滲出液的鑒別。難點(diǎn):鏡檢形態(tài)目的要求3、了解：標(biāo)本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂類含量、192一、概述1.人體的胸腔.腹腔.心包腔及關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔.一、概述1.人體的胸腔.腹腔.心包腔及關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔.193

正常

病理胸腔200ml以下積液腹腔小于50ml積液心包腔10~30ml積液關(guān)節(jié)腔0.1~2.0ml

胸腔積液腹腔積液心包腔積液生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用.病理情況下.腔內(nèi)液體增多稱為漿膜腔積液關(guān)節(jié)腔積液正常194腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件1952.積液的分類和形成機(jī)理

漿膜腔積液按性質(zhì)和病因

漏出液（濾出液）transudate滲出液exudate2.積液的分類和形成機(jī)理196腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件1971、血漿膠體滲透壓下降2、毛細(xì)血管流體靜水壓升高3、淋巴回流受阻4、水、鈉潴留漏出液：非炎性疾患所致，機(jī)制如下1、血漿膠體滲透壓下降漏出液：非炎性疾患所致，機(jī)制如下198

1、細(xì)菌感染2、惡性腫瘤3、其他原因滲出液：多為炎性積液，常見原因如下：1、細(xì)菌感染滲出液：多為炎性積液，常見原因如下：199

漿膜腔積液檢驗(yàn)的目的

1．鑒別積液性質(zhì)2．尋找病原體3．良性與惡性積液的鑒別。漿膜腔積液檢驗(yàn)的目的

1．鑒別積液性質(zhì)2．尋200腦脊液及漿膜腔積液檢查-長沙醫(yī)學(xué)院課件201標(biāo)本采集與注意事項(xiàng)1．采集標(biāo)本分4管留取，每管1~2ml:第1管：細(xì)菌學(xué)檢查（結(jié)核留10ml），無菌試管第2管：化學(xué)（肝素抗凝）及免疫學(xué)檢查第3管：細(xì)胞學(xué)檢查（EDTA-K2抗凝）第4管：觀察有無凝固現(xiàn)象（不加抗凝劑）2．標(biāo)本采集后，30min內(nèi)立即送檢標(biāo)本采集與注意事項(xiàng)1．采集標(biāo)本分4管留取，每管1~2ml:202二、一般檢查generalexamination

（一）理學(xué)檢查

漏出液

滲出液

1．量

2．顏色

淡黃、黃綠色

草黃、棕紅、乳白、綠色3．透明度

透明、微混

不同程度渾濁，因含有細(xì)菌、細(xì)胞所致4．比密

小于1.015大于1.0185．凝固性

一般不凝固

一般凝固，但有大量纖溶酶時(shí)可不凝固6.pH值>7.4<7.2二、一般檢查generalexamination

（一）理203（二）化學(xué)檢查chemicalexamination：1.蛋白質(zhì)檢查（1）蛋白質(zhì)定性檢測——粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivaltatest）原理漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激后，產(chǎn)生大量漿膜粘蛋白，其等電點(diǎn)pH為3~5，可在酸性溶液中析出，產(chǎn)生白色沉淀。結(jié)果：漏出液多為陰性，滲出液多為陽性。（二）化學(xué)檢查chemicalexamination：1.204李凡他試驗(yàn)陽性李凡他試驗(yàn)陽性205(2)蛋白質(zhì)定量測定方法：同CSF蛋白定量方法。臨床意義：

①漏出液與滲出液的鑒別漏出液<30g/L,滲出液>40g/L,30~40g/L之間難以判斷。

②不同原因引起積液的大致判斷：炎癥性>40g/L；惡性腫瘤20~40g/L；淤血性心功能不全、腎病變患者1~10g/L;肝硬化5~20g/L。(2)蛋白質(zhì)定量測定方法：同CSF蛋白定量方法。2062.葡萄糖定量測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。臨床意義：

漏出液葡萄糖含量與血漿葡萄糖接近，滲出液葡萄糖含量較血糖明顯降低：癌性積若明顯降低，則提示腫瘤廣泛浸潤，癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，預(yù)后不良。2.葡萄糖定量測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。207三、顯微鏡檢查（一）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1、方法：同CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)法。2、意義：漏出液<100×106/L,滲出液>500×106/L三、顯微鏡檢查（一）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)208（二）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.方法：直接分類法、染色分類法2.臨床意義：濾出液細(xì)胞較少：以淋巴為主，少量間皮細(xì)胞滲出液細(xì)胞較多：以中性粒為主，亦可有淋巴、嗜酸、組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞（二）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.方法：直接分類法、染色分類法209（三）酶學(xué)檢查

可作為滲出液的指標(biāo)LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比值大于等于0.6（三）酶學(xué)檢查

LD活性大于200u/L積液LD/血清LD比210

近年來，國內(nèi)外用1972年Light推薦的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛接受:

1.LDH大于200U/L

2.蛋白質(zhì)（積液/血清）大于0.5

3.LDH（積液/血清）大于0.6，惡性腫瘤大于

1.0。結(jié)論：1．以上三項(xiàng)中二項(xiàng)符合即為滲出液，反之為漏出液。

2．但仍有5%誤判，特別是大于40歲以上的。近年來，國內(nèi)外用1972年Light推薦211漏出液與滲出液的鑒別

檢查項(xiàng)目漏出液滲出液

外觀淡黃色、透明或微混呈黃色、血性、膿性多混濁比密<1.018>1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性細(xì)胞總數(shù)<100*106/L>500*106/L細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主依病因而定總蛋白<25g/L>30g/L葡萄糖與血糖相近常低于血糖積液/血清LD比值<0.6≥0.6細(xì)菌檢查無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)可找到病原菌 漏出液與滲出液的鑒別檢查項(xiàng)目漏出液212四、選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目

（一）蛋白

1．鐵蛋白（IBP）：

含量可作為腫瘤性積液與結(jié)核性胸膜炎性積液的鑒別診斷指標(biāo)癌性積液鐵蛋白常>1000ug/L；結(jié)核性胸腔積液常<500ug/L。

四、選擇性檢驗(yàn)項(xiàng)目

（一）蛋白2132.纖維連接蛋白（fibronectin,FN）

惡性腹水FN173.9±65ug/ml，非惡性13.4±6.8ug/ml2.纖維連接蛋白（fibronectin,214

（二）酶

1．溶菌酶（lysozyme,Lzm）：胸水＜15mg/ml提示惡性可能＞27mg/L提示結(jié)核可能

（二）酶2152．腺苷脫氫酶總活性測定（adenosinedeaminase,ADA）結(jié)核性胸腔積液ADA活性常大于40u/L，惡性積液<25u/L.2．腺苷脫氫酶總活性測定（adenosinedeam2163．淀粉酶（amylase,AMY）：當(dāng)積液中AMY活性與血清的活性比值>1為積液中AMY活性增高。

臨床意義：

①大多數(shù)胰腺炎患者或胰腺創(chuàng)傷等所致腹腔積液中，可高達(dá)血清幾倍到幾十倍。②食道破裂唾液經(jīng)穿孔處流入胸腔，胸腔積液AMY增加。③約10%的惡性腫瘤，積液中AMY活性增高。3．淀粉酶（amylase,AMY）：217（三）腫瘤標(biāo)志物檢測examinationoftumormark

1．癌胚抗原Carcinoembryonic,CEA：

積液中CEA＞20ug/L積液CEA/血清