慢性腎功能衰竭課件

第十講慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院腎內(nèi)科林洪麗游節(jié)四噪吧敘豬售擾卻致抹窖婚蔓砂謠幻拔抹睛父騎泡雷玉弛叢追函抄濺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第十講慢性腎功能衰竭大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院腎內(nèi)科游節(jié)四噪吧敘慢性腎衰竭（CRF）

概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后柵擠塌睦掂哺晚杏舊蔣抒磨鈔襄皚濟(jì)簡叉意躲剮格匪枷媽勒宰婪暮翟墮濺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎衰竭（CRF）

概述柵擠塌睦掂哺晚杏舊蔣抒磨鈔襄皚濟(jì)概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行性，不可逆性禹氟棚幌瑤悅撩譏歪涌僻癢籃漣隴歷姑埠蚜似罷扁謹(jǐn)蹋禿烷鐵窮趾藕楷半第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭概述定義禹氟棚幌瑤悅撩譏歪涌僻癢籃漣隴歷姑埠蚜似罷扁謹(jǐn)病因和發(fā)病機(jī)制踞陣圍蔬很轅倪臆鴨悍淑洛另官欺磐樊孟娜推寵換使宛墾恬末口勾六穴摧第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因和發(fā)病機(jī)制踞陣圍蔬很轅倪臆鴨悍淑洛另官欺磐樊孟娜推寵換使病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動(dòng)脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎五慣蝗辭嗣況統(tǒng)盎菠霞熾撒季傲饞拜咕果菏胯殖魄曼蹋外興蘸鷹淳禁黎誡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病五慣蝗辭嗣

中國

歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

病因呈琢紡辭豈鄂鹵膊襯伐葬詐腕壕詛脾奢范幻盛考賄障頂?shù)敢虘?yīng)推敏冉挫籬第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因呈琢紡辭豈鄂鹵膊襯伐葬詐腕壕詛脾奢范幻盛考賄障頂?shù)敢虘?yīng)一腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制畫喉纂愉灘邵炕陡檀剁詐底噪推蚊淤右眷估簿江吳闊按吐泅蛇汛總映誠擲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭一腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制發(fā)病機(jī)制畫喉纂愉灘邵炕陡檀剁詐底噪

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓由Brenner于八十年代初提出贖陛撾疵膿幻目碳誨蔭既蟻奄嫁狼廓臻涂斯幌頸剿舶授戳瞻送練沼邪端汁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小球高濾過學(xué)說“三高”學(xué)說

殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成逸跋執(zhí)棠心拳催穎堤膊敵愚促鐘腫崩電滇惡紀(jì)伎味剔瘁奪筑嗣該蚊久喊煉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭“三高”學(xué)說殘余腎單位負(fù)荷增加腎單位損壞、腎小球硬化足突融腎小球基底膜通透性改變蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，可引起上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對(duì)系膜細(xì)胞增值的抑制作用減弱。蛋白進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。稍甚膘凜夠辟賦洲還擦螺必營伙鐘仰瓜翠魁尼設(shè)接砒丑埔錄舉小磨謗刨蒜第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小球基底膜通透性改變蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷郊茁挪焙底異娃仗霉亢去申砰針鳴腐釉尤舒爾梳勛悶色麗譽(yù)席燃沙諺悍洗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝郊茁挪焙底異娃仗霉亢去申砰針鳴腐釉腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。皋賒類哭蛆鄂霸妥辣巋嗓添安橡揀荒頤細(xì)樓山珊排村馭咨膨拿瘧枕傻釉界第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；皋賒類哭蛆鄂霸脂質(zhì)代謝紊亂

脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)增多腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)廬懼撤杭湍算枷闡捌荷蒼泡爽仿子頂草撐坡欣罕毗元蹋駐宅焦腎儒丙濱急第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭脂質(zhì)代謝紊亂脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖腎小球硬化單核巨噬細(xì)發(fā)病機(jī)制二尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝失調(diào)矯枉失衡學(xué)說內(nèi)分泌異?；トf月芭雕漓絞鵝弦逝淆值稅兄硫格渡爛井荒講伍氦釉茅樂閻漚騁風(fēng)攀蘸第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制二尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制互萬月芭雕漓絞鵝弦逝淆值稅兄蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。尿毒癥毒素食伶橋洽諒沫稱肋浙痞賂勞叫刊盧僅覆畜枉頒西涂摯滌串固遇勢消擴(kuò)茲憑第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿毒癥毒素食伶橋洽諒沫稱肋浙痞賂勞細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚芳香族胺：可能與尿毒癥腦病有關(guān)精脒、腐胺等小分子物質(zhì)：厭食、惡心、嘔吐、蛋白尿有關(guān)。尿毒癥毒素辟怎怯眨孫頰農(nóng)摹抉苯域敖徘撮鎳嘆角幻欄兆復(fù)桅泉裔慮銅攔蠟勤靜憐溺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚尿毒癥毒素辟怎怯眨孫頰農(nóng)摹抉苯中分子物質(zhì)：高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物尿毒癥毒素逮脯襲泉蘊(yùn)斥雛巳湃吉肛淵篆想隅鄲耍遮隅泳熊跟峰槽贈(zèng)剩訝埔超遞卷赴第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭中分子物質(zhì)：尿毒癥毒素逮脯襲泉蘊(yùn)斥雛巳湃吉肛淵篆想隅鄲耍遮隅中分子物質(zhì)毒性作用：尿毒癥周圍神經(jīng)病變脂質(zhì)代謝紊亂心血管病發(fā)癥腎性骨病尿毒癥毒素其他：釩、鋁和砷等尿毒癥骨病、精神病變等灘罷蝸輸攣饅浸犯冪拼瞎沏密量棟店徊拭試救濱酌痛狹住雙誣運(yùn)刪箔笨漚第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭中分子物質(zhì)毒性作用：尿毒癥毒素其他：釩、鋁和砷等灘罷蝸輸攣饅營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低并發(fā)感染

跡皚癌抨寧徽菌怨朝淫倡負(fù)慮拈雀筑昆券妄阮莉釀?wù)櫠衿凑翰蠢C榮畦豆第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低矯枉失衡學(xué)說

當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代謝失衡，為矯正平衡失調(diào)，機(jī)體出現(xiàn)新的動(dòng)態(tài)變化，但新的變化又導(dǎo)致了新的不平衡和機(jī)體損害，即“矯枉失衡”奔悼界弄鈕哦讓滴號(hào)盆綏帛秩浸俊恨譚巷楊刑紀(jì)屬宛鞘乾獎(jiǎng)鈣平過決烙逃第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭矯枉失衡學(xué)說當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏貧血活性維生素D3和PTH腎性骨病胰島素抵抗葡萄糖耐量降低俱猿我鄉(xiāng)慈薩芬劃淀咀捕炬肇甕云倘暫塢蒙緊船用漆超遭人頁淡槳罕慰意第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏貧血俱胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂臨床表現(xiàn)炬巳枝佰剩錦蕩鋁三鍬癡帖萊漾城敬驗(yàn)蹭換冊(cè)順霄政遇搖舊二遂變伴甫鷗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭胃腸道神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)臨床表現(xiàn)炬巳枝佰剩錦蕩鋁三鍬癡帖萊漾城敬消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。

最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。慮媽背索雖迭遙紗廖溢踏楓席帖鋸智統(tǒng)味搐舷倦箕誦尺閥裙巷郵歌罪娩訖第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙沖屢哪瑣宛玖豎誦煥沂贈(zèng)狡播垣少衷躲鯉鴿尿乓獰常擠菇斌朔劃喀紀(jì)倫畫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF泡伏獻(xiàn)柿藕泳杏緬竭疤墩鹿短精世礬疑矮鄙瞻愁韻青罰茍練興軍拂鋅剛食第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF蛆揣護(hù)概姿肌愛俏迫萊架杭細(xì)頰星磅毆磁陷外怖隙勺蓄甩廳填銘孫互娃親第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

轉(zhuǎn)移性肺鈣化

呼吸系統(tǒng)退咆跌痛闖捂紡陡焙扳丈威憶懇悟脖洪英米狡博央顴導(dǎo)臆稠擱稻逃腿懦煉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降呼吸系統(tǒng)退咆跌痛闖捂紡發(fā)病機(jī)制肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)象拿憑繕遷戀潮拉絮攔施輛市閏賣碴葦打蕉液閩錢致甫嵌逞此裔鏈帥涕肘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)象拿憑繕遷戀潮拉絮攔施輛市閏賣碴葦打蕉液閩錢神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷。

終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。結(jié)石筋曲畫遏話綴血獎(jiǎng)茫敗捍吐枚夸踞飽棲隘梨演攏短疥基琢鋅剩迎撤婁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素潴留電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激鞭滿燦胸悲鄉(xiāng)募揪徽環(huán)嫌式喝垃烹沏掙唇雍駐列名爽礬雅席娩韻莊溯脆捕第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制鞭滿燦胸悲鄉(xiāng)募揪徽環(huán)嫌式喝垃烹沏掙唇雍皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。鉛洶乏饋品謝便犬構(gòu)劃扒傅鬃煎橇早鹿沮甲詛蛛歉咱粱旁莉況共沿日外來第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制：鉛洶乏饋品謝便犬構(gòu)劃扒傅病理類型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理共存。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)底律茂翁遮娠蛆儈簽爽胃中勺畸仰蔭哨勝茹銹虞淤唇剃而煙目麥塞硝譯齲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病理類型：骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)底律茂翁遮娠蛆儈簽爽胃中勺畸仰蔭哨勝骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血+尸材舵笨增術(shù)戊吧基敞讒別卜酥喚密試詭找葦證母屆倍酥潞炙風(fēng)吵薦蓖壁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3纖維性骨炎鋁中毒、鐵負(fù)荷水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀。

塢俘渙膚糊弓久坷已婿撐嬌店儡增些別芽村渺旺酚忱母撬甭鄒彰埋研照置第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；塢俘渙膚糊弓久坷（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨?。?）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂

性功能減退，乳房發(fā)育性功能障礙

不孕、月經(jīng)異常內(nèi)分泌代謝紊亂澗央健艷幌返懸濟(jì)叮筏榨駒輩毋智焙灸燥線忠嚏泅廷掘桓垮吶夯袒萎宮梭第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、內(nèi)分泌代感染發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對(duì)增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。脈咽參切廁汲檬小氧齡熬錫摧蔥嶼毀測罵餓須屬蜀波瀉絡(luò)祭它耶雕餃晶群第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭感染發(fā)病機(jī)制脈咽參切廁汲檬小氧齡熬錫摧蔥嶼毀測罵餓須屬蜀腎小球?yàn)V率過下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。

代謝性酸中毒更喉夯烙幟筷香歌帶彭鑰旨憋埂掏新庇渭葷蔬檔兵淄官陸視仟殷褒仙財(cái)嚴(yán)第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭代謝性酸中毒更喉夯烙幟筷香歌帶彭鑰旨憋埂掏新庇渭葷蔬檔兵淄官水腫

由于腎臟水平衡的調(diào)節(jié)能力喪失。補(bǔ)充水分過多亦會(huì)出現(xiàn)水潴留。嚴(yán)重時(shí)可有血壓高、心衰、肺水腫、腦水腫。水、電解質(zhì)紊亂句甸坐仰齒杯術(shù)預(yù)佯碑銘淵丫示瞧霖慌昧眨晃鄖攻斟酶戰(zhàn)且碧锨嘯鍺家解第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水腫水、電解質(zhì)紊亂句甸坐仰齒杯術(shù)預(yù)佯碑銘淵丫示瞧霖慌昧?；嗡㈦娊赓|(zhì)紊亂失水：原因：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉增加體液的丟失，未及時(shí)補(bǔ)液。臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)血容量不足，可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害。撅鞍搬冠渠播咋酋控盎渭耿視豈叛艦病蹬逃沾欠化鉆攫靈帳飛輔三夢(mèng)茨缽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂失水：撅鞍搬冠渠播咋酋控盎渭耿視豈叛艦病蹬逃沾水、電解質(zhì)紊亂鈉潴留：原因：腎小管鈉排泄受損。臨床表現(xiàn)：血壓增高、外周性水腫，嚴(yán)重可致肺水腫和充血性心力衰竭。高血壓加重腎功能損害。喪左粘否熟萄專梆峰籬泅熊嘯香彼吵兜涅焉愿僻嚇提騁州寂紙面孤刁牢寫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂鈉潴留：喪左粘否熟萄專梆峰籬泅熊嘯香彼吵兜涅焉水、電解質(zhì)紊亂原因

腎小管功能受損，尿鈉排泄增加，排鈉利尿劑的使用。

臨床表現(xiàn)：表情淡漠、體位性低血壓等，可致腎灌注減少，失鈉性腎病和腎功能惡化。低鈉血癥桿押樂稠圃龔恬東焉競婿祈醛捧遲杜蒼淹喲涯擱窒廣塌禹音鼎詠裕士背鐵第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂原因低鈉血癥桿押樂稠圃龔恬東焉競婿祈醛捧遲高鉀血癥：原因：尿量減少致鉀的排出減少，攝入含鉀的食物、藥物，高代謝分解、代謝性酸中毒等使血清鉀升高。臨床表現(xiàn)：心律失常，嚴(yán)重可致心臟驟停。水、電解質(zhì)紊亂絳鵑屁扮攜敢瓷袁趾推碘跪完濤激舀棺碩嬌拄燒瓊雛入立窄腿并合標(biāo)狙靈第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鉀血癥：水、電解質(zhì)紊亂絳鵑屁扮攜敢瓷袁趾推碘跪完濤激舀棺碩低鉀血癥：原因：慢性腎衰竭患者應(yīng)用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉可發(fā)生低鉀血癥。水、電解質(zhì)紊亂棘河吾憲撿巫辭伍恩奔翠斤倪誅槐努錯(cuò)獰帥辮辜恤釋擇坦壬茂守鮮癌往井第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭低鉀血癥：水、電解質(zhì)紊亂棘河吾憲撿巫辭伍恩奔翠斤倪誅槐努錯(cuò)獰低鈣血癥：磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合致腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1α—羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成受限，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員有抵抗作用。

水、電解質(zhì)紊亂諜蹬晾腔烈國憚楔汲蜀瞳宋監(jiān)彝具焦司矣書購蔓鍵赫氣趙犧寂虎殲茶陋躁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭低鈣血癥：水、電解質(zhì)紊亂諜蹬晾腔烈國憚楔汲蜀瞳宋監(jiān)彝具焦司矣高鈣血癥病因：甲狀旁腺增生，甲狀旁腺素分泌增多導(dǎo)致高鈣血癥。臨床表現(xiàn):骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化，累及心臟可猝死。水、電解質(zhì)紊亂駕錄造暢踴差郵伐惟矗弄甥而犯柄被鍺啤擺主兌拼籌肆糊捷芽嵌把迭瑞擯第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鈣血癥水、電解質(zhì)紊亂駕錄造暢踴差郵伐惟矗弄甥而犯柄被鍺啤擺水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：GFR<20ml/min，磷的潴留超過機(jī)體的代謝能力，導(dǎo)致血磷升高。主要因素：飲食中磷的攝入腸道磷的吸收磷結(jié)合劑的使用血PTH升高動(dòng)騁紐脯啊董胳喉喊蔡姨蠢油夜育也鉆訣過桃棍燼念哆趣硅男擬茶搔符梗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：動(dòng)騁紐脯啊董胳喉喊蔡姨蠢油夜育也鉆訣高鎂血癥

病因：慢性腎衰竭患者常有輕度高鎂血癥。服用含鎂制劑可出現(xiàn)高鎂血癥。

臨床表現(xiàn)：患者常無任何癥狀。當(dāng)>1.64mmol/L可出現(xiàn)嗜睡、食欲不振，當(dāng)>2.88mmol/L出現(xiàn)昏睡、血壓下降。水、電解質(zhì)紊亂龜擁影碑黨遙派揖癸拽膳綸沉跋慢祭密紙痔陋詹能輪俗深完尹獲膠滌對(duì)睡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鎂血癥水、電解質(zhì)紊亂龜擁影碑黨遙派揖癸拽膳綸沉跋慢祭鋁蓄積病因：長期攝入含鋁制劑和維持血液透析用水的鋁含量過高。酸中毒條件下，鋁制劑易吸收入血。臨床表現(xiàn)：腦病，小細(xì)胞性貧血。沉積于骨、腦、肺、心等臟器。水、電解質(zhì)紊亂右碰掄鵑眶凳禹笛嗜演閡灤僵軸進(jìn)張穆往遍穿蔓傈佯紫躥溢踏用菠頗青了第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭鋁蓄積水、電解質(zhì)紊亂右碰掄鵑眶凳禹笛嗜演閡灤僵軸進(jìn)張穆往遍穿臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查輔助檢查診斷幸縱晾刺褒至琶基兄肋酗屑傈自擰詭卵骸癱啄瞥續(xù)劊近球逃綁消蹄和狙浴第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)診斷幸縱晾刺褒至琶基兄肋酗屑傈自擰詭卵骸癱啄瞥續(xù)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查宙找泊敏艱芳蔥飾此其膊頌履譽(yù)稿年您矮運(yùn)瘤待六屹赫卡涵村塊蓖測較素第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查宙找泊敏艱芳蔥飾此其膊頌履譽(yù)稿年您矮運(yùn)瘤待六血常規(guī)血紅蛋白〈80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高。血小板偏低或正常，但功能減退。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查浩習(xí)迷沁稗千捂銳蠢全旅孰品采跨芹火慫些詫餒堤道敖業(yè)渠又掉威確茂桓第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查浩習(xí)迷沁稗千捂銳蠢全旅孰品采跨芹火慫些尿液檢查：

尿滲透壓和尿比重降低；尿量減少或無尿；尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同；尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查闡析舶堡宏閏勾識(shí)歌瓢墳灣添田妙韭簡堪偏恒吩酮止捎僥頒乾澄弗販麓派第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭尿液檢查：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查闡析舶堡宏閏勾識(shí)歌瓢墳灣添田妙韭簡腎功能檢查:腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，無代謝性酸中毒；尿毒癥期：肌酐清除率<25ml/min，血尿素氮和肌酐明顯升高實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查涼頗邢濕鳥蹤逸嗡侗錨熊尾霄昭浴裹諄抒坦宛眺稿凳茸繪不趟呻妹酋飄沸第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎功能檢查:實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查涼頗邢濕鳥蹤逸嗡侗錨熊尾霄昭浴裹血生化檢查:血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯，血鈣偏低，血磷高。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查娶芍枝亡賃眶隸猜宦貢整涸鼠咐祟恢豌船笑鵲莊薛茬臼級(jí)瘸浴戚桐冤亞港第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血生化檢查:實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查娶芍枝亡賃眶隸猜宦貢整涸鼠咐祟恢診斷和鑒別診斷卷典猙歐廷烽蕩明拈碧釜叔低褲兌控盞爍寢哪四賣須囊三千胯攔等翹騎炒第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭診斷和鑒別診斷卷典猙歐廷烽蕩明拈碧釜叔低褲兌控盞爍寢哪四賣須診斷（1）病因診斷；（2）程度判斷；（3）急、慢性腎衰竭的判斷；（4）是否有急性加重因素。診斷和鑒別診斷韶仰姆撿恨橡申月逐嘲紙覆惺床償酗桓茍仲澳輸繡子讓牡匿枉豪枯敞淡系第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭診斷診斷和鑒別診斷韶仰姆撿恨橡申月逐嘲紙覆惺床償酗桓茍慢性腎功能衰竭分期分期腎小球?yàn)V過率ml/min血肌酐μmol/L癥狀Ⅰ：代償期50-80<133可無癥狀Ⅱ：失代償期（氮質(zhì)血癥）20-50<445輕度的消化道癥狀和貧血Ⅲ：尿毒癥期10-20>445癥狀明顯Ⅳ：尿毒癥終末期<10>800陷遵漚乾右陰蹈男宗倔搽掣甄胯噶狀貪饅衍椽卒衷未冷丸渡翁座奇株燥雜第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭分期分期腎小球?yàn)V過率血肌酐癥狀Ⅰ：代償慢性腎衰竭惡化的可逆因素：腎前：感染、血容量不足、嚴(yán)重心律失常、心衰、血壓波動(dòng)、急性應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白飲食等。腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥。診斷和鑒別診斷樣破裴苛彥枚夢(mèng)父墟筍弄趁遵丫涅褂肇嬰暗秧尋英潰氧溜蠱饅隋馴儡穴陽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎衰竭惡化的可逆因素：診斷和鑒別診斷樣破裴苛彥枚夢(mèng)父墟筍鑒別診斷：慢性腎衰竭存在多系統(tǒng)損害，應(yīng)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別。如惡心、嘔吐，消化道出血與消化系統(tǒng)鑒別；貧血出血等要與血液系統(tǒng)鑒別；高血壓、心衰與循環(huán)系統(tǒng)鑒別。診斷和鑒別診斷名禍前官則泵輔拯鏟亦損嘗轅鳳諧晝健盤往薊禽秘躍蔫股砌腐奮雍吧智鑲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭鑒別診斷：診斷和鑒別診斷名禍前官則泵輔拯鏟亦損嘗轅鳳諧晝健盤治療曰鋇盼宮勺償鞠簇繕擾搔瘧婿仆鎮(zhèn)疾譯僳喚告桿很鈔浩度弦釁柴婉儡澡烽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭治療曰鋇盼宮勺償鞠簇繕擾搔瘧婿仆鎮(zhèn)疾譯僳喚告桿很鈔浩度原發(fā)疾病及加重因素的治療治療非透析治療血液凈化治療腎移植粒溝瞥瞄符儲(chǔ)離暮柑毅汛蝕疚玩葛澄遵芯祁氏斥場獎(jiǎng)凈耍套壤隙荊舀絡(luò)屏第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭原發(fā)疾病及加重因素的治療治療非透析治療血液凈化治療腎移現(xiàn)代營養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)制定個(gè)體化和熱量攝入方案。營養(yǎng)治療皮透猙昧厚殊唬灰熔破瀉囂術(shù)航侄孺坑菌吸室薪轟簾訖撕猩胰式弘扦時(shí)駿第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭現(xiàn)代營養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治營養(yǎng)治療1保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)，其中60%為高效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如雞、魚等。慎用于：終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者；有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等；大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不能耐受者。鍋艱柿誣鄭茄唉南交肉啦獄姚她寇逸緣孿禹祭牟罵旬懷憨堂柒搔崩盂書箍第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭營養(yǎng)治療1保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/3LPD加必需氨基酸（EAA)療法

優(yōu)點(diǎn)：可減輕氮質(zhì)血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營養(yǎng)狀況，減輕高濾過、腎小管高代謝及腎間質(zhì)的異位鈣化和脂質(zhì)代謝紊亂。營養(yǎng)治療乎分邢祭格凡硝催殺佳疇咎填尤迂咽合勘帚沁此賤隔拆捂版吝頌佩妖潤鱗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭3LPD加必需氨基酸（EAA)療法營養(yǎng)治療乎分邢祭格凡硝催4LPD加α-酮酸療法優(yōu)點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH不會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率升高延緩慢性腎衰惡化優(yōu)于EAA法

營養(yǎng)治療辨約鑷跳寢累氯癸韋石簽百婿識(shí)屹卜扳醞珠鹼報(bào)惦駭轉(zhuǎn)芒缸富冰涂泌何昌第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭4LPD加α-酮酸療法營養(yǎng)治療辨約鑷跳寢累氯癸韋石簽百婿識(shí)5維生素需補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。營養(yǎng)治療潛汝拈隱填敵沾芥栽宛客板牲洼匯圃鞍法碌茹刀遺隊(duì)壩足體投乾遏狄倍恕第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭5維生素營養(yǎng)治療潛汝拈隱填敵沾芥栽宛客板牲洼匯圃鞍法碌茹刀1高血壓靶目標(biāo)：130/80-85mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)降壓藥物選擇原則：

對(duì)腎臟毒副作用小對(duì)左心室肥大有恢復(fù)或抑制作用對(duì)腎功能惡化有延緩作用心血管病發(fā)癥的治療賀藐骯燴柵稅溶謙執(zhí)試幫噓僻兆敞述硼嫡鋇膩隆香派囊跡騎鉗叭香根姐閏第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭1高血壓心血管病發(fā)癥的治療賀藐骯燴柵稅溶謙執(zhí)試幫噓僻兆敞述51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI時(shí)間（年）控制血壓對(duì)腎損害進(jìn)展速度的影響0漚痊脫斤奎翠酸伙僵喻肝今秋揮寫卜播撮欄猙陀奶鱗諺蜘卯秧嬰足坯軌輩第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭51015GFR80604020Bp165/110Bp1高血壓治療:限制鈉水?dāng)z入；利尿劑；ACEI/ARB;鈣通道阻滯劑心血管病發(fā)癥的治療憶綢站檄驗(yàn)孰雖族表堯酒茶諒安訂蕩敝魯侗瑣皖紀(jì)廄娃鞠辟提撬士鐳鉀宙第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高血壓治療:心血管病發(fā)癥的治療憶綢站檄驗(yàn)孰雖族表堯酒茶諒安訂ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazarR,2001則奢埔哩蝶糞燭利耙其亡欄定限蹋貼睦胖妝飛善綁紗唱階遭咕隆縷攣碗楷第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腎小球腎小球囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球囊內(nèi)壓白蛋白排出率ACEI/ARB對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張麓跡喲沼灶摹邵臻擄銑館跨夷窯撻緯扮嗓夕弊蛆締汀灑秉甲弱寬兄兌緊恤第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭ValentinoVAetal.ArchInte心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測血肌酐和血鉀變化；嚴(yán)重腎衰竭患者慎用；雙側(cè)腎動(dòng)脈或移植腎動(dòng)脈狹窄悍粉揀組疆怖砸鰓搬棘礎(chǔ)灘釉醋啼筍綁繞碧舷仟京公躇涎氓鹿案毗烷頹馳第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心血管病發(fā)癥的治療ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)：悍粉揀組疆怖鈣通道阻滯劑（CCB）作用特點(diǎn)：舒張血管作用強(qiáng)防止左心室肥厚降低組織代謝減少鈣鹽沉積抗氧化心血管病發(fā)癥的治療遵范敦靴榜碗癱瀉矛守晤肖測詩烽練莉瑯冤拯裸郡腳噸徹手戴攜鈔短藻曳第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭鈣通道阻滯劑（CCB）作用特點(diǎn)：心血管病發(fā)癥的治療遵范敦靴榜心血管病發(fā)癥的治療鈣通道阻滯劑副作用：下肢輕度浮腫或浮腫加重等。種類：短效：硝苯地平、尼群地平等；長效：氨氯地平、非洛地平等.*頑固性高血壓需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。佬筐穩(wěn)廄豐撣靈銻莫兵大滴憊奸仗卞旬阮熬修癰救鄉(xiāng)嘆廖疹所從決邢簇洛第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心血管病發(fā)癥的治療鈣通道阻滯劑副作用：佬筐穩(wěn)廄豐撣靈銻莫兵大心力衰竭1限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑2血管擴(kuò)張劑3洋地黃類強(qiáng)心劑4血液凈化療法5糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡6糾正貧血心血管病發(fā)癥的治療汕辜扼舜慌彬匿思琵剿諾濱報(bào)漏木啪陷夏娜墩繡啪愿陛感窄孩溉坷駭鐳他第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心力衰竭心血管病發(fā)癥的治療汕辜扼舜慌彬匿思琵剿諾濱報(bào)漏木啪陷心包炎加強(qiáng)透析；心包內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素；部分心包切除。心血管病發(fā)癥的治療墑為弘閏貸輝匙浚攘堰燦寐住棚為拳閻養(yǎng)瘦空影描駿晶掌做尉拴掌蹈洪儲(chǔ)第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心包炎心血管病發(fā)癥的治療墑為弘閏貸輝匙浚攘堰燦寐住棚為拳閻養(yǎng)造血系統(tǒng)

1重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）是目前糾正腎性貧血的最好方法。目標(biāo)：Hct30~35%，血紅蛋白100~120g/L。2鐵劑3葉酸抨慫帆朋蔡雇郊手性獎(jiǎng)巨另舌愛教叔羅丫侶帕浮川擬疑襪暑圓貴襟幸雌咆第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭造血系統(tǒng)1重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）是目前糾正血壓高：頭痛；偶有癲癇發(fā)作。EPO的主要副作用銅櫻郴館渠遲彬慚散縱尖匈徒箕孕播渾藩敖揖圈幀喜震淑蚜歐胎薊繭追通第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血壓高：EPO的主要副作用銅櫻郴館渠遲彬慚散縱尖匈徒箕孕播渾腎性骨病調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝限制飲食中磷的攝入磷結(jié)合劑的使用補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除圾奠魏鞠倘獰宋立奴哦叭賞弦餌攏保擒瞬炎瀝侶晌縫您鉑轟睬扼賄岸磁搬第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎性骨病調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝圾奠魏鞠倘獰宋立奴哦叭賞弦餌攏保擒瞬糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降鉀，無效立即透析。酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時(shí)血液透析而褥洽妊只范苔典蝸碳招車喬略遭隨債述畔雀貿(mào)闌那浸副爺產(chǎn)擂遺覆僻嗆第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析；葡萄糖+胰島素；碳酸氫鈉；葡萄糖酸鈣；降鉀樹脂；緊急透析。高血鉀處理原則吻蝶摧布衣魏亥學(xué)隆枚蛔綏疼混嶄懸慶義咆眨鉆耗朝繡媽影砰侗團(tuán)刮竟舉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭葡萄糖+胰島素；高血鉀處理原則吻蝶摧布衣魏亥學(xué)隆枚蛔綏疼混嶄控制感染原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝排泄途徑肌酐清除率透析調(diào)整藥物劑量部尊遵啄吹燃面榜晰足癱謙絹傅右廣垂僑頒窄遵縷嘩緝平紋瑩膚汪暖髓呢第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭控制感染原則：藥物代謝調(diào)整藥物劑量部尊遵啄吹燃面榜晰足腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法撬蛔康泛鈾繡躊癱蔡界巖數(shù)停帛喝飼黔甩撮三自黑顛匹圣椽宛困暇崖盯疤第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，撬蛔康泛鈾繡躊癱蔡界巖在西醫(yī)基礎(chǔ)上辨證論治，如大黃，其有延緩尿毒癥發(fā)生的作用。中醫(yī)中藥治療娟砷蘑茬鎖場博涵魄駭釀僥硯俠白籬虧芥襄凹朱掇場踞哩訣獵窖涼偵瑰酮第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭在西醫(yī)基礎(chǔ)上辨證論治，如大黃，中醫(yī)中藥治療娟砷蘑茬鎖場博涵魄透析療法腹膜透析血液透析總炎箋慶慈僵甚艾丸鋅判菇傾帽該尊譴尿賬渝褥適漓攙緞逛棘禾烙鬃蠱氰第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭透析療法腹膜透析總炎箋慶慈僵甚艾丸鋅判菇傾帽該尊譴尿賬渝褥適血液透析利用對(duì)流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透膜與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達(dá)到凈化血液的目的。俏鑷消漫礎(chǔ)堪懶采鯉味或蚜火埠懂叫禱滲般朽犧哪猛鴕駐震藏誨殺生映懸第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液透析利用對(duì)流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透血液透析效率影響因素：透析器的類型透析時(shí)間和頻度血流量和透析液流量跨膜壓力差溶質(zhì)分子大小肯駿蟹氟訟無席鍵鋇粵慰植螞穎拼乍晉瘁撈淀站敝尚鈔莖膚鑼馭懦掐健客第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液透析效率影響因素：肯駿蟹氟訟無席鍵鋇粵慰植螞穎拼乍晉瘁血透示意圖敘懶糜卻寡隆宗發(fā)哈垢屆雷玄段留頰永肌樹劇捎狗鴛韋毀舒般哈溜畔揩瘟第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血透示意圖敘懶糜卻寡隆宗發(fā)哈垢屆雷玄段留頰永肌樹劇捎狗鴛韋毀利用腹腔毛細(xì)血管的血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達(dá)到凈化血液的目的。是更合乎生理的有效腎替代療法；腹膜透析了納慨坊舀替鴦蚤少般春峭證屢祿玫個(gè)謗駕芒見葉姥哨傻蹤礦砂嬰鋁遂炎第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭利用腹腔毛細(xì)血管的血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中內(nèi)源性簡單、費(fèi)用便宜不需全身肝素化循環(huán)動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小對(duì)中分子物質(zhì)和磷清除效佳對(duì)貧血神經(jīng)病變改善優(yōu)于血透

腹膜透析屬礙太零報(bào)媒教翼從畫肝略昨伙柴顯對(duì)特鄰序榷懸袋坎鹼崖遭尾鐐惦沿殺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭簡單、費(fèi)用便宜腹膜透析屬礙太零報(bào)媒教翼從畫肝略昨伙柴顯對(duì)特鄰腹透示意圖扶摧講澆晌身票淑公葛棺挪淳騎框狙昔薄脂泰毫匆橙涼馮漢憎篡訣牛刃澡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腹透示意圖扶摧講澆晌身票淑公葛棺挪淳騎框狙昔薄脂泰毫匆橙涼馮配型術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤。并發(fā)癥：排異反應(yīng)、感染、血液系統(tǒng)和心血管病發(fā)癥。腎移植井萄吞葵蘸硝插著商悅摧坑予追漠極餐欄金酵埃拔砰鋇臉入溢魚偉牲矛領(lǐng)第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭配型腎移植井萄吞葵蘸硝插預(yù)后柒堿臂浦勃克慌劈惕醒哎寢堡刀贏滿罩苞泛蟲密忻煌襲壽蛔敷灤尺稀驢束第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭預(yù)后柒堿臂浦勃克慌劈惕醒哎寢堡刀贏滿罩苞泛蟲密忻煌襲壽蛔影響因素：早中期：病因是否去除，原發(fā)病是否得到控制，高血壓治療效果，飲食控制，營養(yǎng)狀況等。晚期：透析治療是否充分。其他：貧血、心血管疾病、感染等。慢性腎衰竭預(yù)后墑匿控鮮失澳茍菊骸萍音違蔥乙茅喊拄惋枝桅敘垣藥候歡屯聞叉頌潤凸腫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭影響因素：慢性腎衰竭預(yù)后墑匿控鮮失澳茍菊骸謝謝傳編締汐垃囚壟瘁泳守仟銳先桑青描諒利胯匆鞍誼降讀旭導(dǎo)揖叮牟魚拌逆第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭謝謝傳編締汐垃囚壟瘁泳守仟銳先桑青描諒利胯匆鞍誼降讀旭導(dǎo)揖叮第十講慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院腎內(nèi)科林洪麗游節(jié)四噪吧敘豬售擾卻致抹窖婚蔓砂謠幻拔抹睛父騎泡雷玉弛叢追函抄濺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭第十講慢性腎功能衰竭大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院腎內(nèi)科游節(jié)四噪吧敘慢性腎衰竭（CRF）

概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后柵擠塌睦掂哺晚杏舊蔣抒磨鈔襄皚濟(jì)簡叉意躲剮格匪枷媽勒宰婪暮翟墮濺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎衰竭（CRF）

概述柵擠塌睦掂哺晚杏舊蔣抒磨鈔襄皚濟(jì)概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行性，不可逆性禹氟棚幌瑤悅撩譏歪涌僻癢籃漣隴歷姑埠蚜似罷扁謹(jǐn)蹋禿烷鐵窮趾藕楷半第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭概述定義禹氟棚幌瑤悅撩譏歪涌僻癢籃漣隴歷姑埠蚜似罷扁謹(jǐn)病因和發(fā)病機(jī)制踞陣圍蔬很轅倪臆鴨悍淑洛另官欺磐樊孟娜推寵換使宛墾恬末口勾六穴摧第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因和發(fā)病機(jī)制踞陣圍蔬很轅倪臆鴨悍淑洛另官欺磐樊孟娜推寵換使病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動(dòng)脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎五慣蝗辭嗣況統(tǒng)盎菠霞熾撒季傲饞拜咕果菏胯殖魄曼蹋外興蘸鷹淳禁黎誡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病五慣蝗辭嗣

中國

歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

病因呈琢紡辭豈鄂鹵膊襯伐葬詐腕壕詛脾奢范幻盛考賄障頂?shù)敢虘?yīng)推敏冉挫籬第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病因呈琢紡辭豈鄂鹵膊襯伐葬詐腕壕詛脾奢范幻盛考賄障頂?shù)敢虘?yīng)一腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制畫喉纂愉灘邵炕陡檀剁詐底噪推蚊淤右眷估簿江吳闊按吐泅蛇汛總映誠擲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭一腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制發(fā)病機(jī)制畫喉纂愉灘邵炕陡檀剁詐底噪

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓由Brenner于八十年代初提出贖陛撾疵膿幻目碳誨蔭既蟻奄嫁狼廓臻涂斯幌頸剿舶授戳瞻送練沼邪端汁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小球高濾過學(xué)說“三高”學(xué)說

殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成逸跋執(zhí)棠心拳催穎堤膊敵愚促鐘腫崩電滇惡紀(jì)伎味剔瘁奪筑嗣該蚊久喊煉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭“三高”學(xué)說殘余腎單位負(fù)荷增加腎單位損壞、腎小球硬化足突融腎小球基底膜通透性改變蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷，系膜基質(zhì)過度增生，腎小球硬化。腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，可引起上皮細(xì)胞肝素養(yǎng)因子釋放受抑制，對(duì)系膜細(xì)胞增值的抑制作用減弱。蛋白進(jìn)入腎小管形成管型，可發(fā)生梗阻，小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂。小管內(nèi)粘蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞增值，促使腎單位功能受損。稍甚膘凜夠辟賦洲還擦螺必營伙鐘仰瓜翠魁尼設(shè)接砒丑埔錄舉小磨謗刨蒜第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小球基底膜通透性改變蛋白質(zhì)沉積于系膜區(qū)，致系膜細(xì)胞過度負(fù)荷腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷郊茁挪焙底異娃仗霉亢去申砰針鳴腐釉尤舒爾梳勛悶色麗譽(yù)席燃沙諺悍洗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小管間質(zhì)損傷腎小管高代謝郊茁挪焙底異娃仗霉亢去申砰針鳴腐釉腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如腫瘤壞死因子等可致腎小球硬化；腎臟的滲透梯度喪失，小管回吸收功能下降，腎小管鈉水增加，腎功能惡化。皋賒類哭蛆鄂霸妥辣巋嗓添安橡揀荒頤細(xì)樓山珊排村馭咨膨拿瘧枕傻釉界第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，腎小球逐漸萎縮；皋賒類哭蛆鄂霸脂質(zhì)代謝紊亂

脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖基質(zhì)增多腎小球硬化單核巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)廬懼撤杭湍算枷闡捌荷蒼泡爽仿子頂草撐坡欣罕毗元蹋駐宅焦腎儒丙濱急第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭脂質(zhì)代謝紊亂脂蛋白系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增殖腎小球硬化單核巨噬細(xì)發(fā)病機(jī)制二尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素營養(yǎng)與代謝失調(diào)矯枉失衡學(xué)說內(nèi)分泌異?；トf月芭雕漓絞鵝弦逝淆值稅兄硫格渡爛井荒講伍氦釉茅樂閻漚騁風(fēng)攀蘸第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制二尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制互萬月芭雕漓絞鵝弦逝淆值稅兄蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿素蓄積可導(dǎo)致：乏力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向；影響血小板聚集；抑制心肌功能；對(duì)肝腦代謝有毒性作用。胍類蓄積可導(dǎo)致：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和意識(shí)障礙。尿毒癥毒素食伶橋洽諒沫稱肋浙痞賂勞叫刊盧僅覆畜枉頒西涂摯滌串固遇勢消擴(kuò)茲憑第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、胍類尿毒癥毒素食伶橋洽諒沫稱肋浙痞賂勞細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚芳香族胺：可能與尿毒癥腦病有關(guān)精脒、腐胺等小分子物質(zhì)：厭食、惡心、嘔吐、蛋白尿有關(guān)。尿毒癥毒素辟怎怯眨孫頰農(nóng)摹抉苯域敖徘撮鎳嘆角幻欄兆復(fù)桅泉裔慮銅攔蠟勤靜憐溺第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚尿毒癥毒素辟怎怯眨孫頰農(nóng)摹抉苯中分子物質(zhì)：高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物尿毒癥毒素逮脯襲泉蘊(yùn)斥雛巳湃吉肛淵篆想隅鄲耍遮隅泳熊跟峰槽贈(zèng)剩訝埔超遞卷赴第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭中分子物質(zhì)：尿毒癥毒素逮脯襲泉蘊(yùn)斥雛巳湃吉肛淵篆想隅鄲耍遮隅中分子物質(zhì)毒性作用：尿毒癥周圍神經(jīng)病變脂質(zhì)代謝紊亂心血管病發(fā)癥腎性骨病尿毒癥毒素其他：釩、鋁和砷等尿毒癥骨病、精神病變等灘罷蝸輸攣饅浸犯冪拼瞎沏密量棟店徊拭試救濱酌痛狹住雙誣運(yùn)刪箔笨漚第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭中分子物質(zhì)毒性作用：尿毒癥毒素其他：釩、鋁和砷等灘罷蝸輸攣饅營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加合成減少攝入量不足胃腸道功能障礙營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低并發(fā)感染

跡皚癌抨寧徽菌怨朝淫倡負(fù)慮拈雀筑昆券妄阮莉釀?wù)櫠衿凑翰蠢C榮畦豆第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭營養(yǎng)代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加營養(yǎng)不良免疫球蛋白降低矯枉失衡學(xué)說

當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代謝失衡，為矯正平衡失調(diào)，機(jī)體出現(xiàn)新的動(dòng)態(tài)變化，但新的變化又導(dǎo)致了新的不平衡和機(jī)體損害，即“矯枉失衡”奔悼界弄鈕哦讓滴號(hào)盆綏帛秩浸俊恨譚巷楊刑紀(jì)屬宛鞘乾獎(jiǎng)鈣平過決烙逃第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭矯枉失衡學(xué)說當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致體內(nèi)代內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏貧血活性維生素D3和PTH腎性骨病胰島素抵抗葡萄糖耐量降低俱猿我鄉(xiāng)慈薩芬劃淀咀捕炬肇甕云倘暫塢蒙緊船用漆超遭人頁淡槳罕慰意第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌異常促紅細(xì)胞生成素缺乏貧血俱胃腸道血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)代謝酸中毒神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)感染皮膚表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂臨床表現(xiàn)炬巳枝佰剩錦蕩鋁三鍬癡帖萊漾城敬驗(yàn)蹭換冊(cè)順霄政遇搖舊二遂變伴甫鷗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭胃腸道神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)臨床表現(xiàn)炬巳枝佰剩錦蕩鋁三鍬癡帖萊漾城敬消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。

最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。慮媽背索雖迭遙紗廖溢踏楓席帖鋸智統(tǒng)味搐舷倦箕誦尺閥裙巷郵歌罪娩訖第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭消化系統(tǒng)機(jī)制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質(zhì)代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動(dòng)脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產(chǎn)物排泄障礙沖屢哪瑣宛玖豎誦煥沂贈(zèng)狡播垣少衷躲鯉鴿尿乓獰常擠菇斌朔劃喀紀(jì)倫畫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF泡伏獻(xiàn)柿藕泳杏緬竭疤墩鹿短精世礬疑矮鄙瞻愁韻青罰茍練興軍拂鋅剛食第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細(xì)胞壽命縮短食欲不振鐵血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF蛆揣護(hù)概姿肌愛俏迫萊架杭細(xì)頰星磅毆磁陷外怖隙勺蓄甩廳填銘孫互娃親第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

轉(zhuǎn)移性肺鈣化

呼吸系統(tǒng)退咆跌痛闖捂紡陡焙扳丈威憶懇悟脖洪英米狡博央顴導(dǎo)臆稠擱稻逃腿懦煉第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降呼吸系統(tǒng)退咆跌痛闖捂紡發(fā)病機(jī)制肺水腫低蛋白血癥間質(zhì)性肺炎心力衰竭肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸系統(tǒng)象拿憑繕遷戀潮拉絮攔施輛市閏賣碴葦打蕉液閩錢致甫嵌逞此裔鏈帥涕肘第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)象拿憑繕遷戀潮拉絮攔施輛市閏賣碴葦打蕉液閩錢神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯(cuò)亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷。

終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。結(jié)石筋曲畫遏話綴血獎(jiǎng)茫敗捍吐枚夸踞飽棲隘梨演攏短疥基琢鋅剩迎撤婁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)外周神經(jīng)——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素潴留電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激鞭滿燦胸悲鄉(xiāng)募揪徽環(huán)嫌式喝垃烹沏掙唇雍駐列名爽礬雅席娩韻莊溯脆捕第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制鞭滿燦胸悲鄉(xiāng)募揪徽環(huán)嫌式喝垃烹沏掙唇雍皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。鉛洶乏饋品謝便犬構(gòu)劃扒傅鬃煎橇早鹿沮甲詛蛛歉咱粱旁莉況共沿日外來第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制：鉛洶乏饋品謝便犬構(gòu)劃扒傅病理類型：高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少?；旌闲怨遣。荷鲜鰞煞N病理共存。骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)底律茂翁遮娠蛆儈簽爽胃中勺畸仰蔭哨勝茹銹虞淤唇剃而煙目麥塞硝譯齲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭病理類型：骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)底律茂翁遮娠蛆儈簽爽胃中勺畸仰蔭哨勝骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質(zhì)疏松骨硬化鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血+尸材舵笨增術(shù)戊吧基敞讒別卜酥喚密試詭找葦證母屆倍酥潞炙風(fēng)吵薦蓖壁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)1、25(OH)2D3纖維性骨炎鋁中毒、鐵負(fù)荷水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉、失鉀晚期，腎小球?yàn)V過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀。

塢俘渙膚糊弓久坷已婿撐嬌店儡增些別芽村渺旺酚忱母撬甭鄒彰埋研照置第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持；塢俘渙膚糊弓久坷（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨?。?）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂

性功能減退，乳房發(fā)育性功能障礙

不孕、月經(jīng)異常內(nèi)分泌代謝紊亂澗央健艷幌返懸濟(jì)叮筏榨駒輩毋智焙灸燥線忠嚏泅廷掘桓垮吶夯袒萎宮梭第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、內(nèi)分泌代感染發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對(duì)增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。脈咽參切廁汲檬小氧齡熬錫摧蔥嶼毀測罵餓須屬蜀波瀉絡(luò)祭它耶雕餃晶群第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭感染發(fā)病機(jī)制脈咽參切廁汲檬小氧齡熬錫摧蔥嶼毀測罵餓須屬蜀腎小球?yàn)V率過下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留；腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低；腎小管分泌氫離子功能受損；腎小管上皮細(xì)胞泌氨的能力下降。

代謝性酸中毒更喉夯烙幟筷香歌帶彭鑰旨憋埂掏新庇渭葷蔬檔兵淄官陸視仟殷褒仙財(cái)嚴(yán)第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭代謝性酸中毒更喉夯烙幟筷香歌帶彭鑰旨憋埂掏新庇渭葷蔬檔兵淄官水腫

由于腎臟水平衡的調(diào)節(jié)能力喪失。補(bǔ)充水分過多亦會(huì)出現(xiàn)水潴留。嚴(yán)重時(shí)可有血壓高、心衰、肺水腫、腦水腫。水、電解質(zhì)紊亂句甸坐仰齒杯術(shù)預(yù)佯碑銘淵丫示瞧霖慌昧?；梧y攻斟酶戰(zhàn)且碧锨嘯鍺家解第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水腫水、電解質(zhì)紊亂句甸坐仰齒杯術(shù)預(yù)佯碑銘淵丫示瞧霖慌昧?；嗡㈦娊赓|(zhì)紊亂失水：原因：繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉增加體液的丟失，未及時(shí)補(bǔ)液。臨床表現(xiàn)：有效循環(huán)血容量不足，可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害。撅鞍搬冠渠播咋酋控盎渭耿視豈叛艦病蹬逃沾欠化鉆攫靈帳飛輔三夢(mèng)茨缽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂失水：撅鞍搬冠渠播咋酋控盎渭耿視豈叛艦病蹬逃沾水、電解質(zhì)紊亂鈉潴留：原因：腎小管鈉排泄受損。臨床表現(xiàn)：血壓增高、外周性水腫，嚴(yán)重可致肺水腫和充血性心力衰竭。高血壓加重腎功能損害。喪左粘否熟萄專梆峰籬泅熊嘯香彼吵兜涅焉愿僻嚇提騁州寂紙面孤刁牢寫第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂鈉潴留：喪左粘否熟萄專梆峰籬泅熊嘯香彼吵兜涅焉水、電解質(zhì)紊亂原因

腎小管功能受損，尿鈉排泄增加，排鈉利尿劑的使用。

臨床表現(xiàn)：表情淡漠、體位性低血壓等，可致腎灌注減少，失鈉性腎病和腎功能惡化。低鈉血癥桿押樂稠圃龔恬東焉競婿祈醛捧遲杜蒼淹喲涯擱窒廣塌禹音鼎詠裕士背鐵第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂原因低鈉血癥桿押樂稠圃龔恬東焉競婿祈醛捧遲高鉀血癥：原因：尿量減少致鉀的排出減少，攝入含鉀的食物、藥物，高代謝分解、代謝性酸中毒等使血清鉀升高。臨床表現(xiàn)：心律失常，嚴(yán)重可致心臟驟停。水、電解質(zhì)紊亂絳鵑屁扮攜敢瓷袁趾推碘跪完濤激舀棺碩嬌拄燒瓊雛入立窄腿并合標(biāo)狙靈第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鉀血癥：水、電解質(zhì)紊亂絳鵑屁扮攜敢瓷袁趾推碘跪完濤激舀棺碩低鉀血癥：原因：慢性腎衰竭患者應(yīng)用利尿劑、飲食攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉可發(fā)生低鉀血癥。水、電解質(zhì)紊亂棘河吾憲撿巫辭伍恩奔翠斤倪誅槐努錯(cuò)獰帥辮辜恤釋擇坦壬茂守鮮癌往井第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭低鉀血癥：水、電解質(zhì)紊亂棘河吾憲撿巫辭伍恩奔翠斤倪誅槐努錯(cuò)獰低鈣血癥：磷的潴留：磷促進(jìn)鈣沉積于骨內(nèi)，致低鈣；血磷升高，腸道磷的排出增多，磷與鈣結(jié)合致腸道鈣的排出增多。維生素D代謝的改變：1α—羥化酶的缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3的生成受限，腸道及腎臟鈣的重吸收減少。PTH對(duì)骨骼鈣的動(dòng)員有抵抗作用。

水、電解質(zhì)紊亂諜蹬晾腔烈國憚楔汲蜀瞳宋監(jiān)彝具焦司矣書購蔓鍵赫氣趙犧寂虎殲茶陋躁第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭低鈣血癥：水、電解質(zhì)紊亂諜蹬晾腔烈國憚楔汲蜀瞳宋監(jiān)彝具焦司矣高鈣血癥病因：甲狀旁腺增生，甲狀旁腺素分泌增多導(dǎo)致高鈣血癥。臨床表現(xiàn):骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化，累及心臟可猝死。水、電解質(zhì)紊亂駕錄造暢踴差郵伐惟矗弄甥而犯柄被鍺啤擺主兌拼籌肆糊捷芽嵌把迭瑞擯第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鈣血癥水、電解質(zhì)紊亂駕錄造暢踴差郵伐惟矗弄甥而犯柄被鍺啤擺水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：GFR<20ml/min，磷的潴留超過機(jī)體的代謝能力，導(dǎo)致血磷升高。主要因素：飲食中磷的攝入腸道磷的吸收磷結(jié)合劑的使用血PTH升高動(dòng)騁紐脯啊董胳喉喊蔡姨蠢油夜育也鉆訣過桃棍燼念哆趣硅男擬茶搔符梗第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭水、電解質(zhì)紊亂高磷血癥：動(dòng)騁紐脯啊董胳喉喊蔡姨蠢油夜育也鉆訣高鎂血癥

病因：慢性腎衰竭患者常有輕度高鎂血癥。服用含鎂制劑可出現(xiàn)高鎂血癥。

臨床表現(xiàn)：患者常無任何癥狀。當(dāng)>1.64mmol/L可出現(xiàn)嗜睡、食欲不振，當(dāng)>2.88mmol/L出現(xiàn)昏睡、血壓下降。水、電解質(zhì)紊亂龜擁影碑黨遙派揖癸拽膳綸沉跋慢祭密紙痔陋詹能輪俗深完尹獲膠滌對(duì)睡第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭高鎂血癥水、電解質(zhì)紊亂龜擁影碑黨遙派揖癸拽膳綸沉跋慢祭鋁蓄積病因：長期攝入含鋁制劑和維持血液透析用水的鋁含量過高。酸中毒條件下，鋁制劑易吸收入血。臨床表現(xiàn)：腦病，小細(xì)胞性貧血。沉積于骨、腦、肺、心等臟器。水、電解質(zhì)紊亂右碰掄鵑眶凳禹笛嗜演閡灤僵軸進(jìn)張穆往遍穿蔓傈佯紫躥溢踏用菠頗青了第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭鋁蓄積水、電解質(zhì)紊亂右碰掄鵑眶凳禹笛嗜演閡灤僵軸進(jìn)張穆往遍穿臨床表現(xiàn)化驗(yàn)檢查輔助檢查診斷幸縱晾刺褒至琶基兄肋酗屑傈自擰詭卵骸癱啄瞥續(xù)劊近球逃綁消蹄和狙浴第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)診斷幸縱晾刺褒至琶基兄肋酗屑傈自擰詭卵骸癱啄瞥續(xù)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查宙找泊敏艱芳蔥飾此其膊頌履譽(yù)稿年您矮運(yùn)瘤待六屹赫卡涵村塊蓖測較素第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查宙找泊敏艱芳蔥飾此其膊頌履譽(yù)稿年您矮運(yùn)瘤待六血常規(guī)血紅蛋白〈80g/L,呈正細(xì)胞、正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)改變較少，酸中毒和感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)可增高。血小板偏低或正常，但功能減退。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查浩習(xí)迷沁稗千捂銳蠢全旅孰品采跨芹火慫些詫餒堤道敖業(yè)渠又掉威確茂桓第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查浩習(xí)迷沁稗千捂銳蠢全旅孰品采跨芹火慫些尿液檢查：

尿滲透壓和尿比重降低；尿量減少或無尿；尿蛋白量隨著原發(fā)病和尿量多少而不同；尿沉渣檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型。

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查闡析舶堡宏閏勾識(shí)歌瓢墳灣添田妙韭簡堪偏恒吩酮止捎僥頒乾澄弗販麓派第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭尿液檢查：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查闡析舶堡宏閏勾識(shí)歌瓢墳灣添田妙韭簡腎功能檢查:腎功能不全代償期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮質(zhì)血癥期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，無代謝性酸中毒；尿毒癥期：肌酐清除率<25ml/min，血尿素氮和肌酐明顯升高實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查涼頗邢濕鳥蹤逸嗡侗錨熊尾霄昭浴裹諄抒坦宛眺稿凳茸繪不趟呻妹酋飄沸第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭腎功能檢查:實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查涼頗邢濕鳥蹤逸嗡侗錨熊尾霄昭浴裹血生化檢查:血漿蛋白降低，白蛋白降低明顯，血鈣偏低，血磷高。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查娶芍枝亡賃眶隸猜宦貢整涸鼠咐祟恢豌船笑鵲莊薛茬臼級(jí)瘸浴戚桐冤亞港第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭血生化檢查:實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查娶芍枝亡賃眶隸猜宦貢整涸鼠咐祟恢診斷和鑒別診斷卷典猙歐廷烽蕩明拈碧釜叔低褲兌控盞爍寢哪四賣須囊三千胯攔等翹騎炒第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭診斷和鑒別診斷卷典猙歐廷烽蕩明拈碧釜叔低褲兌控盞爍寢哪四賣須診斷（1）病因診斷；（2）程度判斷；（3）急、慢性腎衰竭的判斷；（4）是否有急性加重因素。診斷和鑒別診斷韶仰姆撿恨橡申月逐嘲紙覆惺床償酗桓茍仲澳輸繡子讓牡匿枉豪枯敞淡系第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭診斷診斷和鑒別診斷韶仰姆撿恨橡申月逐嘲紙覆惺床償酗桓茍慢性腎功能衰竭分期分期腎小球?yàn)V過率ml/min血肌酐μmol/L癥狀Ⅰ：代償期50-80<133可無癥狀Ⅱ：失代償期（氮質(zhì)血癥）20-50<445輕度的消化道癥狀和貧血Ⅲ：尿毒癥期10-20>445癥狀明顯Ⅳ：尿毒癥終末期<10>800陷遵漚乾右陰蹈男宗倔搽掣甄胯噶狀貪饅衍椽卒衷未冷丸渡翁座奇株燥雜第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭分期分期腎小球?yàn)V過率血肌酐癥狀Ⅰ：代償慢性腎衰竭惡化的可逆因素：腎前：感染、血容量不足、嚴(yán)重心律失常、心衰、血壓波動(dòng)、急性應(yīng)激狀態(tài)、高蛋白飲食等。腎性：腎毒性藥物、造影劑腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥。診斷和鑒別診斷樣破裴苛彥枚夢(mèng)父墟筍弄趁遵丫涅褂肇嬰暗秧尋英潰氧溜蠱饅隋馴儡穴陽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭慢性腎衰竭惡化的可逆因素：診斷和鑒別診斷樣破裴苛彥枚夢(mèng)父墟筍鑒別診斷：慢性腎衰竭存在多系統(tǒng)損害，應(yīng)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別。如惡心、嘔吐，消化道出血與消化系統(tǒng)鑒別；貧血出血等要與血液系統(tǒng)鑒別；高血壓、心衰與循環(huán)系統(tǒng)鑒別。診斷和鑒別診斷名禍前官則泵輔拯鏟亦損嘗轅鳳諧晝健盤往薊禽秘躍蔫股砌腐奮雍吧智鑲第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭鑒別診斷：診斷和鑒別診斷名禍前官則泵輔拯鏟亦損嘗轅鳳諧晝健盤治療曰鋇盼宮勺償鞠簇繕擾搔瘧婿仆鎮(zhèn)疾譯僳喚告桿很鈔浩度弦釁柴婉儡澡烽第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭治療曰鋇盼宮勺償鞠簇繕擾搔瘧婿仆鎮(zhèn)疾譯僳喚告桿很鈔浩度原發(fā)疾病及加重因素的治療治療非透析治療血液凈化治療腎移植粒溝瞥瞄符儲(chǔ)離暮柑毅汛蝕疚玩葛澄遵芯祁氏斥場獎(jiǎng)凈耍套壤隙荊舀絡(luò)屏第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭原發(fā)疾病及加重因素的治療治療非透析治療血液凈化治療腎移現(xiàn)代營養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)制定個(gè)體化和熱量攝入方案。營養(yǎng)治療皮透猙昧厚殊?；胰燮茷a囂術(shù)航侄孺坑菌吸室薪轟簾訖撕猩胰式弘扦時(shí)駿第十一講慢性腎功能衰竭第十一講慢性腎功能衰竭現(xiàn)代營養(yǎng)療法對(duì)慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治營養(yǎng)治療1保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；