齊魯醫(yī)學氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎

氣管、支氣管異物（Foreignbodyoftracheaandbronchus）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第1頁!可發(fā)生于任何年齡，80～90％見于5歲以下的兒童。異物停留的部位依異物的大小、形態(tài)和氣流情況不同：較大異物-----多在喉或氣管內；較小異物------多進入支氣管內。下葉較上葉多見，右側較左側多見。（兩側主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側為20°～30°；左側為30°～45°）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第2頁!異物分類一般可分為以下三種：1.植物性異物：如花生、瓜籽、谷粒和豆類等。此類異物在支氣管內潮濕后膨脹，使阻塞加重。由于花生、豆類等含有游離脂肪酸，刺激呼吸道粘膜，使之發(fā)生炎癥反應而充血、腫脹，分泌物增多，從而加重梗阻。2.動物性異物：如牙齒、骨塊、魚刺等，支氣管粘膜反應較輕。3.礦物性異物：如金屬制品、石子、玻璃等。此類異物氣道粘膜所受刺激及反應最輕。異物停留在氣道的位置與其形態(tài)、大小有關。較大及有銳利釣角的異物易停留在喉部，較小、光滑的異物可進入下部氣道。由于右主支氣管比左側更接近于垂直走行，故異物易進入右側。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第3頁!癥狀一般分四期：異物進入期、安靜期、炎癥期、并發(fā)癥期。1.異物進入期：吸氣性呼吸困難、失音甚至窒息-----嵌在喉頭劇烈咳嗽、哮鳴、嘔吐以及因異物隨呼吸上下移動而致的撞擊感或拍擊聲，并可引起呼氣性呼吸困難-----進入氣管內者咳嗽及喘鳴-----進入一側支氣管，相對氣管內異物輕氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第4頁!3.刺激或炎癥期:植物類氣管異物,因含游離酸,故對氣管粘膜有明顯的刺激作用。豆類氣管異物,吸水后膨脹,因此容易發(fā)生氣道阻塞。異物在氣道內存留越久,反應也就越重。初起為刺激性咳嗽,繼而因氣管內分泌物增多,氣管粘膜腫脹,而出現持續(xù)性咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀?；颊叽似诳沙霈F體溫升高。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第5頁!病理改變一、機械性阻塞，可分為以下4型1.雙向通氣2.呼氣性活瓣梗阻（常見，異物固定）-----阻塞性肺氣腫3.吸氣性活瓣梗阻（異物不固定）-----阻塞性肺不張。4.完全梗阻：異物將氣道完全阻塞，引起肺不張。上述改變不僅取決于異物大小及所在部位，而且與氣道粘膜的炎性反應有關。異物吸入12—48小時可發(fā)生較重的炎性反應氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第6頁!二、刺激性損傷機械性或化學性刺激----可出現局部支氣管粘膜充血，炎性浸潤以及不同程度的水腫等。1.損傷如無繼發(fā)感染，上述反應可逐漸消退。2.異物如不能及時咳出或取出，較長時間停留在支氣管內，則其周圍可產生肉芽組織增生，引起管腔部分狹窄或完全阻塞。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第7頁!X線表現一、直接征象不透光X線異物，如金屬、石塊、牙齒等可透視或攝片時直接顯示其大小、形狀及部位。胸部正側位片定位氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第8頁!

2.支氣管異物（1）縱隔擺動呼氣性活瓣阻塞-----呼氣時縱隔向健側移動吸氣性活瓣阻塞-----吸氣時縱隔向患側移動（2）阻塞性肺氣腫常與縱隔擺動同時存在,表現為相應部位肺透光度增高，肺紋理稀少，呼氣時表現明顯。肺氣腫范圍對異物定位具有重要價值。一側性肺氣腫說明異物位于患側主支氣管或其分叉處。如為肺葉性肺氣腫，可根據氣腫范圍確定異物位置。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第9頁!鑒別診斷病人有吸入異物病史及相應癥狀，臨床診斷可確立。X線檢查的作用在于確診及定位。x線片不能直接顯示的異物，根據氣道陰影截斷及間接征象判斷。氣管內金屬異物有時需與食道異物區(qū)別。在側位胸片、氣管異物位于氣道的透明陰影內，而食管異物偏后。氣管內異物如為不透X線片狀或扁形時，氣管內扁形異物由于需經過較窄的聲門進入氣管，故異物的窄面常與聲門裂方向一致，在后前位上顯示為縱形條狀影，側位則顯示異物寬面。而食管為前后徑小，橫徑寬的管腔，扁形異物進入后，后前位可顯示異物寬面，而側位時顯示其窄面，恰與氣管異物相反。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第10頁!間質性肺炎（interstitialpneumonia）氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第11頁!臨床表現臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時出現氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動等，但體征較少。時有呼吸困難，干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而誘發(fā)和加重，且呈進行性加重。逐漸出現呼吸增快但無喘鳴，刺激性咳嗽或有咳痰，少數有發(fā)燒、咯血或胸痛。嚴重后出現動則氣喘，心慌出虛汗，全身乏力，體重減輕，唇甲紫紺及杵狀指（趾）。作體檢時在下肺野可聽到濕羅音。在并發(fā)肺原性心臟病時有肺動脈第二音亢進，頸靜脈努張，肝腫大和下肢浮腫。

間質性肺炎早期主要癥狀為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤，且此病只能穩(wěn)定無法根治。中藥調理有一定療效。后期肺部纖維化，出現裂縫。從而導致呼吸困難。纖維化過程不可逆，晚期基本不治。國際上并未了解該病病因，亦不知確切治療方法。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第12頁!X線表現病變分布較廣泛，多累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側。病變累及支氣管、血管周圍的間質時，可見纖細條紋狀密度增高影，邊緣清晰或略模糊，其走形僵直，可數條互相交錯或兩條平行。病變累及終末支氣管以下的肺間質時，病變顯示為短條狀，交織成網狀密度增高影，其內可見大小均勻、分布不均勻的細小結節(jié)狀影（間質增厚所構成）。由于肺門周圍間質內炎性浸潤及肺門淋巴結炎，而使肺門輕度增大，輪廓模糊、密度增高、結構不清。由于細支氣管的炎性分泌物引起部分阻塞，引起肺氣腫和肺不張。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第13頁!診斷與鑒別診斷通常比肺泡滲出為主的肺炎診斷困難，由于間質性肺炎主要表現為肺紋理增強、網狀及小結節(jié)影、肺氣腫，且多呈對稱性，如缺乏經驗或胸片質量欠佳均可能造成漏診。同時引起間質性炎癥改變的病因很多（如結締組織疾病、塵肺、結節(jié)病等），影像學表現可相似，應注意鑒別。胸片上間質結節(jié)所致的粟粒狀陰影需要與粟粒性肺結核相鑒別。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第14頁!慢性肺炎(chronicpneumonia)氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第15頁!病理與臨床慢性肺炎的基本病理變化包括變質、增生和滲出。一般滲出性病變較輕微。以纖維組織增生硬化為主的慢性肺炎，表現為成纖維細胞、血管內皮細胞和組織細胞增生，并有支氣管上皮和肺泡上皮增生?；撈茐臑橹鞯穆苑窝?，除增生硬化以外，可見大小不同膿腔。慢性肺炎在大體形態(tài)上可分為彌漫型與局限型兩種。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第16頁!慢性肺炎男性較多見，尤以老年人常見。臨床缺乏典型性和特征性，癥狀的有無和輕重取決于病變的類型、性質和范圍。有的病人顯著，有些病人癥狀很輕或無癥狀。彌漫型慢性肺炎以咳、喘及咯痰為主要癥狀。

局限型慢性肺炎以咳嗽、咯血及胸痛為主要癥狀。病程長短不一，可以從幾個月至幾年，甚至幾十年。多在三個月以上。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第17頁!3．肺段、肺葉及團塊陰影慢性炎癥限局于肺葉或肺段時則呈肺葉肺段陰影，肺葉肺段影可體積縮小。由于合并支氣管擴張、肺氣腫、肺大泡或小膿腫、肺大泡或小膿腔，肺葉或肺段陰影的密度可不均勻。在支氣管體層片或支氣管造影片上可見支氣管擴張。但支氣管狹窄或阻塞較少見。有時在肺葉肺段陰影內可見團塊狀陰影．其病理基礎為膿腫或炎性腫塊。肺葉陰影多見于右中葉慢性炎癥。其他肺葉較少見，肺段陰影較常見。呈腫塊陰影的慢性肺炎，其大小從不到3cm至大于10cm，腫塊邊緣較清楚，周圍可見不規(guī)則索條狀陰影．在團塊內有時可見4—6級支氣管擴張。炎性腫塊陰影在正側位胸片上各徑線差有時較大，例如在正位胸片上呈圓形，在側位胸片上呈不規(guī)則形狀或橢圓形，此點有利于與周圍型肺癌鑒別。

氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第18頁!彌漫型呈兩肺紋理增強，走形紊亂，多發(fā)索條狀及網狀、蜂窩狀陰影。彌漫性肺氣腫變現。限局型可表現為肺段、肺葉陰影和團塊陰影，一般支氣管無狹窄或梗阻，少數可見肺門淋巴結增大氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第19頁!診斷與鑒別診斷無論是從臨床上或X線影像上，均缺乏特異性。肺段、肺葉實變影內有小膿腔或可見空氣支氣管征者有助于局限型慢性肺炎的鑒別，慢性肺炎并發(fā)支氣管擴張與支氣管擴張合并慢性肺炎的鑒別，前者以慢性肺炎病變?yōu)橹鳎笳咭灾夤軘U張為主，動態(tài)觀察有助于二者的鑒別。發(fā)生在45歲以上的病人誤診為肺癌者不少見。局限型慢性肺炎表現為團塊者需與肺癌鑒別，前者病灶內可見膿腔和/或支氣管擴張，邊緣較清楚，周圍可見不規(guī)則條索影，與胸膜可形成粘連帶。在鑒別診斷時體層與支氣管造影有價值，體層片有助于觀察段以上支氣管有無狹窄或梗阻。中心型肺癌常有支氣管狹窄或梗阻。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第20頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第21頁!2.安靜期:若異物較小,刺激性不大,或異物經氣管進入支氣管內,則可在一段時間內,表現為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微,甚至消失.而出現或長或短的無癥狀期,故使診斷易于疏忽。

氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第22頁!4.并發(fā)癥期:異物可嵌頓在一側支氣管內,久之,被肉芽或纖維組織包裹,造成支氣管阻塞、易引起繼發(fā)感染。長時間的氣管異物,有類似化膿性氣管炎的臨床表現:咳痰帶血、肺不張或肺氣腫,引起呼吸困難和缺氧。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第23頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第24頁!三、繼發(fā)感染異物阻塞或肉芽組織所致之支氣管狹窄，可使阻塞部分以下支氣管發(fā)生阻塞性肺炎、支氣管擴張或肺膿腫等并發(fā)癥，特別是見于植物性異物。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第25頁!二、間接征象1.氣管內異物；多變現為呼氣性活瓣阻塞：發(fā)生阻塞性肺氣腫。使兩肺含氣量增多。吸氣時-----進入肺內氣體比正常時少，胸腔負壓加大，引起回心血量增多，故心臟陰影增大，同時隔肌上升。呼氣時-----因氣體不能排出，胸內壓力增高，使心影變小，隔下降。這些改變與正常時吸氣心影變小、隔下降，呼氣心影變大、脂上升的情況相反。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第26頁!（3）肺不張當支氣管異物完全阻塞支氣管腔時，相應的肺組織出現肺不張。表現為一側肺或某個肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。（4）肺部感染如異物存留時間較久，相應肺葉可發(fā)生肺炎，表現為密度不均勻的片絮狀模糊影，甚至發(fā)生肺膿腫，出現含有液面的空洞。

（5）

其他表現：肺泡因劇烈咳嗽時內壓增高而破裂，肺間質內有氣體進入發(fā)生間質性肺氣腫。氣體沿間質間隙進入縱隔而發(fā)生縱隔氣腫，表現為縱隔旁帶狀低密度陰影。繼之發(fā)生頸部氣腫，面、頭、胸部皮下氣腫。氣體從縱隔破入胸腔發(fā)生氣胸。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第27頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第28頁!定義間質性肺炎，系肺間質的炎癥，可由細菌或病毒感染所致，以病毒感染所致多見。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第29頁!病理炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質，而肺泡很少或不被累及。通常繼發(fā)于支氣管炎，炎癥深入支氣管壁并擴展到支氣管周圍的組織。肺間質內有水腫和淋巴細胞的浸潤，同時炎癥可沿間質的淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴結炎。由于支氣管炎性阻塞，通常伴不不同程度的阻塞性肺氣腫或肺不張，兩者可單獨或合并存在。病變常廣泛累及兩肺各葉。慢性者，除炎性浸潤外多伴有不同程度的纖維結締組織增生。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第30頁!間質性肺炎的吸收消散較肺泡炎癥緩慢，在消散過程中，肺內粟粒點狀影首先吸收，然后紊亂的條紋影逐漸減少而消失，肺野恢復正常紋理。少數病例可導致慢性肺間質纖維化或并發(fā)支氣管擴張。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第31頁!氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第32頁!定義慢性肺炎(chronicpneumonia)系指慢性非特異性炎癥。系指除結核、真菌病、寄生蟲病、職業(yè)病、結締組織病及并發(fā)癥的先天性疾病以外的肺內慢性炎癥性病變。慢性肺炎可有不同的病因、不同的發(fā)病機制、不同的病理解剖變化。慢性肺炎可分為原發(fā)性慢性肺炎與由急性肺炎演變而來的慢性肺炎。前者無急性發(fā)病過程，后者有急性肺炎轉為慢性肺炎的病史。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第33頁!彌漫型病變彌漫分布于兩肺各葉，主要累及支氣管壁和支氣管周圍組織、肺小葉間隔和肺泡壁等肺間質結構，常為支氣管炎或支氣管擴張伴發(fā)病變，合并肺不張和肺氣腫。局限型病變局限于肺葉、肺段或部分肺段。主要累及肺實質，表現為肺葉、肺段的實變，也可表現為球形、不規(guī)則形炎性腫塊。氣管、支氣管異物-慢性肺炎-間質性肺炎共39頁，您現在瀏覽的是第34頁!X線診斷

1．肺紋理增強支氣管壁和支氣管周圍組織的細胞浸潤和結締組織增生以及小葉間隔的細胞浸潤和結締組織增生是肺紋理增強的病理基礎。在胸片上前者表現為走行紊亂的不規(guī)則線條狀陰影，可伴有血管的扭曲移位及全小葉肺氣腫。2．結節(jié)和斑片狀陰影氣管周圍的滲出與增生改變的軸位影像和腺