兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)課件

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)主講古麗娜兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)主講古麗娜1概述

兒童注意缺陷障礙，亦稱兒童多動(dòng)綜合征，簡(jiǎn)稱多動(dòng)征，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。該癥于學(xué)前起病，呈慢性過(guò)程．它不僅影響兒童的學(xué)校家庭和校外生活，而且容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問(wèn)題和低的自尊心。如不能得到及時(shí)治療有相當(dāng)一部分兒童會(huì)持續(xù)終生。概述兒童注意缺2歷史早在1845年，Hoffmann已把兒童的過(guò)度活動(dòng)作為病態(tài)來(lái)描述，Bradley指出這是一種兒童行為障礙的特殊形式,并應(yīng)用苯丙胺治療取得療效。1947年，Strauss等以腦損傷為重要病因,并取名為“腦損傷綜合征”。1949Clements等認(rèn)為這種損傷是輕微的，又稱“輕微腦損傷綜合征（MBD）。1966年Gessel等指出多動(dòng)癥是”輕微腦功能失調(diào)”。近年來(lái)WHO在《國(guó)際疾病分類9和10版（ICD-9和ICD10）中命名為“兒童多動(dòng)綜合征”。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》4版（DSM-4）改稱為注意缺陷障礙及伴多動(dòng)或不伴多動(dòng)的注意缺陷障礙“（A.D.D和A.D.H.D）不論是多動(dòng)癥或注意缺陷障礙均不涉及病因，而是癥狀描述性用語(yǔ)。歷史早在1845年，Hoffmann已把兒3流行病學(xué)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為3~5％，男女比例為4~9：1。幾乎在所有國(guó)家和文化背景均有多動(dòng)癥的發(fā)生。但在不同國(guó)家和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化階層,其患病率有差異。英國(guó)報(bào)告患病率不到1％，一般他們把該類問(wèn)題歸為兒童行為問(wèn)題。荷蘭報(bào)告為5~20％，70~80年代美國(guó)報(bào)告為5~10%。日本為4%。我國(guó)報(bào)告的學(xué)齡兒童多動(dòng)癥患病率為1.3~13.4%此外研究表明不少多動(dòng)癥兒童來(lái)自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟(jì)地位低或?yàn)轶w力勞動(dòng)者,還有父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見(jiàn)。多動(dòng)癥兒童的父親和男性親屬物質(zhì)濫用、母親和女性親屬布利凱氏綜合癥等病理心理問(wèn)題明顯多。兒童多動(dòng)癥的癥狀多在學(xué)前出現(xiàn)但在9歲最為突出。11/11/2022流行病學(xué)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為3~54病因及發(fā)病機(jī)理生物學(xué)因素環(huán)境因素病理機(jī)制神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō)病因及發(fā)病機(jī)理生物學(xué)因素5生物學(xué)因素輕微腦損傷遺傳因素兒茶酚胺的代謝研究神經(jīng)生化的研究神經(jīng)解剖生物學(xué)因素輕微腦損傷6遺傳因素（1）多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究這些兒童父母童年期有多動(dòng)歷史者較多，其兄弟姐妹患病率高于對(duì)照組3倍，情感性精神病也多見(jiàn)。此外多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì)人格特征或酒依賴、母親有癔病者較多。合并品行障礙的多動(dòng)癥兒童成人親屬的人格障礙、酒癮及癔病比例更高，也就是說(shuō)兒童多動(dòng)癥的親屬精神病理問(wèn)題較多尤其是多動(dòng)癥、品行障礙、物質(zhì)濫用和抑郁癥等問(wèn)題。遺傳因素（1）多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究7遺傳問(wèn)題（2）養(yǎng)子的研究Cantwell(1975)Stewart(1973)發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例較高。多動(dòng)癥的親生父母的反社會(huì)人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多遺傳問(wèn)題（2）養(yǎng)子的研究8遺傳問(wèn)題(3)雙生子的研究單卵雙生子的多動(dòng)癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動(dòng)和注意力障礙的癥狀的一致性較雙卵雙胎要高的多遺傳問(wèn)題(3)雙生子的研究9遺傳因素（4）遺傳度的研究Stevenson用多元回歸的方法分析了91對(duì)女性雙胞胎和105對(duì)同性別的類雙胞胎，多動(dòng)的遺傳度是0.75，注意缺陷的遺傳度是0.76，再次說(shuō)明遺傳對(duì)該癥的影響。LevyF對(duì)1938有雙胞胎的家庭進(jìn)行了研究，按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進(jìn)行了計(jì)算，其結(jié)果是0.75~0.91。遺傳因素（4）遺傳度的研究10遺傳因素（5）分子遺傳學(xué)研究目前有幾個(gè)課題組分別用幾個(gè)大的家系，多動(dòng)癥兒童和其家族成員進(jìn)行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對(duì)大的家系進(jìn)行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現(xiàn)。而其他學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。兒童多動(dòng)癥最早的分子遺傳研究指出多動(dòng)癥和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)。開(kāi)始的焦點(diǎn)集中在D2受體基因，有學(xué)者認(rèn)為他的增加還與酒依賴、抽動(dòng)癥、病理性賭博有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為這類問(wèn)題為獎(jiǎng)賞缺陷綜合癥。遺傳因素（5）分子遺傳學(xué)研究11兒茶酚胺的代謝研究

功能性核磁發(fā)現(xiàn)額枕、紋狀體和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來(lái)調(diào)節(jié)。利他林的研究提示多巴胺是涉及到的主要物質(zhì)，五羥色胺與其也有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示多動(dòng)兒童可能有多巴胺代謝障礙動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及對(duì)人的研究從不同角度提示多動(dòng)癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。兒茶酚胺的代謝研究12神經(jīng)解剖有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮層血流降低，特別是腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)，用腦影像技術(shù)也證明有兒童多動(dòng)癥的青年人有皮層的萎縮，雖然以前CT未發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術(shù)較一致的發(fā)現(xiàn)有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。SeidmanLA（1999）總結(jié)13個(gè)研究的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前（頂鞘）、后（壓部）或兩者體積減少。功能性MRI結(jié)果不一致，來(lái)自成人和有家族聚集性的多動(dòng)癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。神經(jīng)解剖有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童13環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動(dòng)癥也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學(xué)者提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)，沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動(dòng)癥也可能因各種環(huán)境因素引起。14病理機(jī)制最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體的密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動(dòng)癥兒童一般對(duì)刺激表現(xiàn)為覺(jué)醒水平的不足,以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺(jué)醒水平不足與反社會(huì)行為和品行障礙有關(guān),因?yàn)橛X(jué)醒不足,獎(jiǎng)懲行為在一般心理水平不能起作用,多動(dòng)癥兒童難以吸取以前教訓(xùn),其行為問(wèn)題也難以矯正.心理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的社會(huì)闋值升高，不管是正性還是負(fù)性強(qiáng)化，多動(dòng)兒童均不宜接受，一般獎(jiǎng)懲不宜約束和矯正該類兒童的行為問(wèn)題。病理機(jī)制最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，15假說(shuō)ViginiaDouglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)移和沖動(dòng)控制，引出注意力缺陷障礙的概念。JeffreyMatter（1980）提出兒童多動(dòng)的癥狀與腦前葉的功能不良有關(guān)。PaulWender（1971）提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動(dòng)減少的假說(shuō)。SatterandCantwell（1974）提出皮層覺(jué)醒不足的假說(shuō)。Barkley（1997）提出ADHD關(guān)鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和計(jì)劃的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮層調(diào)節(jié)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Voller和Heilman（1991）提出右側(cè)缺陷涉及到額前皮層和基底神經(jīng)節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)，也可能是涉及基因和基因之間、基因和環(huán)境之間相互作用的一種復(fù)雜疾病。假說(shuō)ViginiaDouglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)16臨床表現(xiàn)（1）活動(dòng)過(guò)度活動(dòng)過(guò)度大都開(kāi)始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有部分兒童在嬰兒早期就開(kāi)始有過(guò)度活動(dòng)，他們表現(xiàn)得格外活潑，會(huì)從搖籃或小車?yán)锵蛲馀馈．?dāng)他們開(kāi)始學(xué)步時(shí)，往往以跑代走?；純荷源?，看小人書(shū)看不了幾頁(yè)，就換一本，或干脆把書(shū)撕了。有時(shí)翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進(jìn)入小學(xué)后，患兒上課時(shí)小動(dòng)作不停，屁股在椅子上扭動(dòng)，把書(shū)本涂得不像樣子。他們的手閑不住凡能碰到的東西總要碰一下,因喜歡招惹別人，常與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架；又因患兒好插嘴和干擾大人的活動(dòng)，易引起大人的厭煩，其中活動(dòng)過(guò)度最引人注目，ICD-9和ICD-10以多動(dòng)綜合癥命名臨床表現(xiàn)（1）活動(dòng)過(guò)度17臨床表現(xiàn)（2）注意集中困難這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時(shí)間短暫。他們?cè)谕娣e木或其他游戲時(shí)往往也顯得不專心。他們?cè)谏险n時(shí)，專心聽(tīng)課的時(shí)間短暫，老師布置的作業(yè)常聽(tīng)不清，以致做作業(yè)時(shí)常出現(xiàn)遺漏，倒置和解釋錯(cuò)誤。他們對(duì)來(lái)自各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過(guò)無(wú)關(guān)刺激，所以注意力難以集中。由于注意集中短暫和注意力易分散是多動(dòng)癥最常出現(xiàn)的癥狀DSM-3和DSM-3-R對(duì)其命名為注意缺陷障礙。臨床表現(xiàn)（2）注意集中困難18臨床表現(xiàn)（3）情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性多動(dòng)兒童由于缺乏克制能力，常對(duì)一些不愉快的刺激，做出過(guò)份反應(yīng)，以致在沖動(dòng)之下傷人或破壞東西。他們要什么,非得立刻滿足。他們的情緒不穩(wěn)，會(huì)無(wú)故叫喊或哄鬧，又無(wú)耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動(dòng)任性是多動(dòng)癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。臨床表現(xiàn)（3）情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性19臨床表現(xiàn)（4）學(xué)習(xí)困難多動(dòng)癥的兒童的智力水平大都正?；蚪咏?。然而由于以上癥狀仍給學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難。一般來(lái)講，多動(dòng)兒童的臨床癥狀波動(dòng)有時(shí)與兒童所處場(chǎng)合不同，從事的活動(dòng)不同有關(guān)。多動(dòng)癥的兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí)，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)的癥狀可減輕。在指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行必要重復(fù)時(shí)，兒童多動(dòng)癥完成任務(wù)，其注意力的維持問(wèn)題不大。在沒(méi)有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動(dòng)兒童與正常兒童幾乎無(wú)區(qū)別。其癥狀隨情境而波動(dòng)的現(xiàn)象說(shuō)明多動(dòng)兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用。部分多動(dòng)癥兒童存在知覺(jué)活動(dòng)障礙，他們還有誦讀，拼音，書(shū)寫(xiě)或語(yǔ)言表達(dá)等方面的困難，多動(dòng)癥的兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識(shí)欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。此外約有30~60％伴有對(duì)抗障礙，20~30％的患兒伴有品行障礙，20~30％的患兒伴有焦慮障礙，20~60％的患兒伴有學(xué)校技能障礙。臨床表現(xiàn)（4）學(xué)習(xí)困難20診斷與鑒別診斷一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)與同齡的大多數(shù)人相比下列癥狀更常見(jiàn)，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動(dòng)障礙及多動(dòng)共6條。1、注意（1）常常不能仔細(xì)的注意細(xì)節(jié)，或在做功課、工作或其他活動(dòng)中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯(cuò)誤。（2）在完成任務(wù)或做游戲時(shí)常常無(wú)法保持注意。（3）別人對(duì)他講話時(shí)常常顯得沒(méi)在聽(tīng)；（4）常常無(wú)法始終遵守指令，無(wú)法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)；（5）組織任務(wù)或活動(dòng)的能力常常受損；（6）常?；乇芑騾拹盒枰３志衽Φ娜蝿?wù)；（7）常常遺失某種任務(wù)或活動(dòng)的必需品，如作業(yè)、鉛筆玩具；（8）常常易被外界刺激吸引；（9）日?；顒?dòng)常忘事。診斷與鑒別診斷一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)21癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、多動(dòng)（1）雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時(shí)蠕動(dòng)；（2）在課堂或其它要求保持座位的場(chǎng)合離開(kāi)位子；（3）常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯；（4）游戲時(shí)常不適當(dāng)?shù)男鷩W，難以安靜的參與娛樂(lè)活動(dòng)；（5）表現(xiàn)出持久的活動(dòng)過(guò)份，社會(huì)環(huán)境或別人的要求無(wú)法使患兒顯著改觀；（6）常常說(shuō)話過(guò)多。3、沖動(dòng)性（1）常在別人提問(wèn)未完成時(shí)其答案即脫口而出；（2）在游戲或有組織的場(chǎng)合常不能排隊(duì)或按順序等候；（3）經(jīng)常打擾或干涉他人。癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、多動(dòng)22診斷與鑒別診斷二、病程標(biāo)準(zhǔn)通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上三、排除標(biāo)準(zhǔn)不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。四、嚴(yán)重程度分類1、輕度癥狀符合或稍微超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。2、中等癥狀和損害在輕、重度之間。3、重度超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。診斷與鑒別診斷二、病程標(biāo)準(zhǔn)23鑒別診斷簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯孤獨(dú)障礙抑郁癥慢性社會(huì)環(huán)境問(wèn)題引起抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥或多種抽動(dòng)綜合癥其它行為障礙鑒別診斷簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)24簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)與多動(dòng)癥區(qū)別

一般來(lái)說(shuō)，小兒活潑、好動(dòng)甚至頑皮，都是孩子的特性。目前，不少家長(zhǎng)見(jiàn)孩子上課思想不集中、課上做小動(dòng)作或作業(yè)敷衍了事、成績(jī)不佳而認(rèn)為孩子得了多動(dòng)癥，到處求醫(yī)服藥。但是通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，真正的多動(dòng)癥只占其中的l／3，其他2／3的兒童都是屬于貪玩，缺乏學(xué)習(xí)興趣，或有其它精神問(wèn)題。孩子頑皮好動(dòng)與多動(dòng)癥有本質(zhì)的區(qū)別，區(qū)別在于以下幾點(diǎn)：1.注意力與興趣的關(guān)系：多動(dòng)癥的孩子沒(méi)有興趣愛(ài)好，無(wú)論何時(shí)何地，都不能較長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，但頑童卻全然不同，能全神貫注，并且還討厭別人的干涉和影響。二者上課及作業(yè)時(shí)雖然都表現(xiàn)為不能安寧，但多動(dòng)癥患兒是注意力缺損所致而頑皮兒童則是對(duì)學(xué)習(xí)缺乏興趣而引起的;2.行動(dòng)的目的性、計(jì)劃性及系統(tǒng)性；3.自制能力：頑皮兒童在嚴(yán)肅的、陌生的環(huán)境中，有自我控制能力，能安分守已不再胡亂吵鬧而多動(dòng)癥兒童則無(wú)此能力，經(jīng)常在一些嚴(yán)肅的場(chǎng)合做出越軌的事情來(lái);4.某些藥物的應(yīng)用

;5.某些動(dòng)作的差異;6.動(dòng)作發(fā)展上簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)與多動(dòng)癥區(qū)別

一般來(lái)說(shuō)，小兒活潑、好動(dòng)甚至頑皮25精神發(fā)育遲滯與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)都可能有過(guò)度無(wú)目的性的活動(dòng)，判斷能力可能有缺陷，不能完成學(xué)業(yè)，沖動(dòng)控制亦有缺陷主要區(qū)別前者患兒的智力水平低于正常水平，學(xué)習(xí)成績(jī)與其智力能力的水平一般相符而后者患兒的學(xué)習(xí)成績(jī)則明顯低于其智力能力的水平精神發(fā)育遲滯與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)主要區(qū)別26孤獨(dú)障礙與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)均可見(jiàn)多動(dòng)、沖動(dòng)和注意障礙等癥狀區(qū)別前者有嚴(yán)重的社會(huì)和人際交往的障礙及語(yǔ)言障礙孤獨(dú)障礙與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)區(qū)別27情緒障礙的兒童與多動(dòng)癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運(yùn)動(dòng)性興奮和注意缺陷障礙等癥狀，這些兒童很難與多動(dòng)癥兒童鑒別。因他們有長(zhǎng)期的不愉快、沮喪及來(lái)自對(duì)父母、同學(xué)、玩伴和老師關(guān)系的負(fù)性反應(yīng)。他們對(duì)表?yè)P(yáng)、愛(ài)等陽(yáng)性強(qiáng)化也表現(xiàn)得煩躁不安，母親的獎(jiǎng)賞也不能使這些兒童的強(qiáng)化闕值發(fā)生改變。情緒障礙的兒童其病情呈發(fā)作性，且情緒障礙的癥狀性質(zhì)嚴(yán)重，而多動(dòng)癥兒童的病程呈慢性和連續(xù)性，屬輕或中等程度障礙情緒障礙的兒童與多動(dòng)癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運(yùn)動(dòng)28社會(huì)環(huán)境因素引起的表現(xiàn)與多動(dòng)癥的異同長(zhǎng)期混亂的破裂家庭，其生活環(huán)境難以造成一個(gè)使兒童集中精力去認(rèn)真完成作業(yè)的環(huán)境。不管兒童是因父母的榜樣作用不好，還是因父母教育不一致并相互指責(zé)引起，生活在這樣環(huán)境中的兒童不少有多動(dòng)癥的癥狀，在多動(dòng)癥的癥狀產(chǎn)生前后，社會(huì)家庭環(huán)境產(chǎn)生的不利征兆可能有助于與一般兒童多動(dòng)癥相鑒別。社會(huì)混亂的家庭可能會(huì)有一個(gè)或多個(gè)兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的多動(dòng)，多動(dòng)癥的癥狀可能和破裂的家庭氣氛共存或是繼發(fā)于成人有酒依賴，反社會(huì)人格和有癔病患者的家庭。一旦把患兒放到穩(wěn)定的、一致和完整的家庭和社會(huì)環(huán)境中，其癥狀完全消失，在這種情況下，不能輕易做出兒童多動(dòng)癥診斷。社會(huì)環(huán)境因素引起的表現(xiàn)與多動(dòng)癥的異同長(zhǎng)期混亂的破裂家庭，其生29多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥的異同兩者仍有可能有癥狀重疊，很多抽動(dòng)癥兒童有注意力不集中，多動(dòng)和沖動(dòng)的歷史。抽動(dòng)和多動(dòng)并存有一定的治療意義，用哌咪清治抽動(dòng)，用右旋苯丙胺治療多動(dòng)癥。抽動(dòng)兒童一般是一組一組的肌肉抽動(dòng)，有的還伴有清嗓子等喉音及罵臟字，單純的抽動(dòng)與穢語(yǔ)綜合癥與兒童多動(dòng)癥較易鑒別。多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥的異同兩者仍有可能有癥狀重疊，很多抽動(dòng)癥兒童有30其它行為障礙與多動(dòng)癥的鑒別品行障礙品行障礙的兒童和少年常常不管其他人，并伴有頻發(fā)的反社會(huì)和犯罪行為；至于多動(dòng)癥兒童一般沒(méi)有嚴(yán)重的反社會(huì)活動(dòng)，多動(dòng)的兒童并不想有破壞性的行為和舉止，但因自控能力差而能做出不考慮后果的事情。其它行為障礙與多動(dòng)癥的鑒別品行障礙31兒童多動(dòng)癥的治療認(rèn)知行為治療特殊教育項(xiàng)目社會(huì)化的技能軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目父母管理班及其培訓(xùn)藥物治療（目的、西藥、中藥）其它治療兒童多動(dòng)癥的治療認(rèn)知行為治療32認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是有效的。王玉鳳教授描述了治療該類行為是教會(huì)每個(gè)人停下來(lái)問(wèn)問(wèn)（自己?jiǎn)栴}是什么），看一看，想一想（你的選擇可能有哪些及各種選擇可能有哪些結(jié)果,各個(gè)結(jié)果之間的利弊），然后去做（對(duì)你而言是正確的選擇并敢于對(duì)自己的選擇承擔(dān)責(zé)任）。該技能通過(guò)語(yǔ)言的自我指導(dǎo)，角色扮演，自我獎(jiǎng)賞和自我表?yè)P(yáng)的方法，改善和矯正了患兒行為問(wèn)題。短期行為治療比長(zhǎng)期效果好。兒童的認(rèn)知心理治療一般限制為10~15次一療程，每次一小時(shí)為好。認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是33特殊教育項(xiàng)目很多多動(dòng)癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好完成學(xué)習(xí)任務(wù)并導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難。某些國(guó)家三分之一的多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1~2年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童。我們的具體做法是①教學(xué)內(nèi)容要突出重點(diǎn)，抓基本訓(xùn)練，要求不要過(guò)高；②布置作業(yè)要明確，減少不必要的內(nèi)容，寫(xiě)作業(yè)和上課的時(shí)間可適當(dāng)縮短，上課的形式可生動(dòng)多樣，多配合圖片、實(shí)物，讓他們有更多動(dòng)手或演習(xí)以及發(fā)言的機(jī)會(huì)如課間背誦、朗讀、黑板上演練、模擬考試等。這些特殊訓(xùn)練比較適合多動(dòng)癥兒童，易引起他們的興趣和注意。特殊教育項(xiàng)目很多多動(dòng)癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大34社會(huì)化的技能兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問(wèn)題，在家庭內(nèi)外也均有一些人際關(guān)系的問(wèn)題，指導(dǎo)多動(dòng)癥兒童社會(huì)交往技能是很困難的。然而在有條件的情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童和有同情心的伙伴在一起多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童完成某些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而是為多動(dòng)兒童完成社會(huì)化的環(huán)境。社會(huì)化的技能兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問(wèn)題，在家庭內(nèi)外也均35軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處。因他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)的集體活動(dòng)中交往有困難，易使體育活動(dòng)成為他們的負(fù)性經(jīng)驗(yàn)。而軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目是個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽(tīng)從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括：柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺(jué)處于良好的狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法，多動(dòng)兒童會(huì)更主動(dòng)地參加多方面的活動(dòng)。良好的師生關(guān)系促進(jìn)軀體訓(xùn)練的進(jìn)行，不是簡(jiǎn)單的軀體訓(xùn)練，而是使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。主要是通過(guò)軀體訓(xùn)練項(xiàng)目是多動(dòng)兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來(lái)，有學(xué)者用感覺(jué)統(tǒng)合的訓(xùn)練方法治療兒童多動(dòng)癥，尤其是伴有運(yùn)動(dòng)技能障礙者效果很不錯(cuò)。軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處。因他們36父母管理班因?yàn)樵诩彝?nèi)額外的要求會(huì)引起額外的行為，所以父母管理班是需要的。父母常責(zé)備兒童的問(wèn)題行為，父母與多動(dòng)癥兒童之間缺乏明智而中肯的批評(píng)。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。父母管理班因?yàn)樵诩彝?nèi)額外的要求會(huì)引起額外的行為，所以父母管37父母培訓(xùn)ADHD屬于破壞性行為障礙的一種，其病態(tài)行為也可看作是固定下來(lái)的不良行為習(xí)慣或行為模式。培養(yǎng)良好的習(xí)慣或糾正不良習(xí)慣的具體辦法不少，但總的理念不外乎在一定的時(shí)間內(nèi)通過(guò)正確的關(guān)注方式和獎(jiǎng)懲措施把某種好習(xí)慣固定下來(lái)或把壞習(xí)慣去掉。現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹培訓(xùn)方法（1）了解孩子產(chǎn)生不良行為的原因如孩子的特點(diǎn)、父母自身的特點(diǎn)、家庭的應(yīng)激事件幾個(gè)因素的相互作用;(2)培養(yǎng)對(duì)孩子的正確關(guān)注方式如無(wú)聲的贊揚(yáng)、眼神的交流、擁抱等等；(3)增強(qiáng)兒童的服從性避免威脅及禁閉等等；(4)預(yù)見(jiàn)問(wèn)題如在公共場(chǎng)合監(jiān)管兒童;(5)解決將來(lái)的行為問(wèn)題。父母培訓(xùn)ADHD屬于破壞性行為障礙的一種，其病態(tài)行為也可看作38臨床藥物治療目的1、促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善對(duì)沖動(dòng)行為的控制2、減少煩躁不安3、改善社會(huì)交往的技術(shù)4、改善認(rèn)知行為5、改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)，藥物有時(shí)改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴多動(dòng)癥的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎無(wú)效。臨床藥物治療目的1、促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善對(duì)沖動(dòng)行為的39西藥的治療及其副作用中樞神經(jīng)興奮藥：利他林、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs):丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)哌醋甲酯即利地林（Ritalin），目前是常用藥物，其每次劑量為5～10mg，每日2次，于早、午服用。傍晚不用，避免引起失眠。右旋苯丙胺也是常用藥物，劑量為每次2.5～5mg，每日2次，早、午服用，多數(shù)患兒每日用量在10mg以內(nèi)。應(yīng)注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振和體重減輕。在星期日及假日停服，以減少其抑制生長(zhǎng)的副作用。3歲以下一般不用。西藥的治療及其副作用中樞神經(jīng)興奮藥：利他林、右旋苯丙胺、甲基40中醫(yī)的治療中醫(yī)對(duì)食物治病十分重視，飲食治療就是在食物中配一定的中藥進(jìn)行食用，起到補(bǔ)身治病的作用。中醫(yī)通常稱這種療法為食療。治療兒童多動(dòng)癥的飲食療法有以下幾種：魚(yú)鱗膏、蝦殼湯、參蛋湯、泥鰍燉豆腐湯、三七腦髓湯、甘棗麥片湯、燈心花鯽魚(yú)粥、歸芍燉甲魚(yú)、狗肉黑豆湯、寧心補(bǔ)血湯、芡蓮紅棗湯）竹筍荸薺湯、佳園湯等等。中醫(yī)的治療中醫(yī)對(duì)食物治病十分重視，飲食治療就是在食物中配一定41（七）其它治療這類治療針對(duì)該治療有效的患兒。如一些兒童對(duì)選擇性去除食物中添加劑特別是食品中的色素有效另外一些對(duì)小量咖啡有效，而過(guò)敏的多動(dòng)癥兒童合并用抗過(guò)敏藥治療有較好的作用；對(duì)年長(zhǎng)的多動(dòng)癥兒童職業(yè)咨詢和訓(xùn)練很有幫助；戶外野營(yíng)和自信性的訓(xùn)練，對(duì)認(rèn)知功能和自律性的訓(xùn)練是有幫助的；此外父母和老師要了解多動(dòng)的孩子不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動(dòng)作，給與他們一定的活動(dòng)機(jī)會(huì)。建議其分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃；給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引起其注意力刺激的來(lái)源，如寫(xiě)作業(yè)的地方，教室里的坐位要安排在能與老師互動(dòng)好的地方。還要多發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表?yè)P(yáng)，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。目前也有不少學(xué)者利用EEG生物反饋方法治療ADHD，其長(zhǎng)期療效滿意，然而，進(jìn)一步開(kāi)展腦電生物反饋治療的隨機(jī)、雙盲、多中心的研究，提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很有必要。（七）其它治療這類治療針對(duì)該治療有效的患兒。如一42預(yù)后隨著多種治療方法的應(yīng)用，兒童多動(dòng)癥的預(yù)后是較為樂(lè)觀的。但如不治療，多動(dòng)癥兒童到成人時(shí)大約有三分之一的人符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷。主要有四大類：1、多動(dòng)癥的殘留癥狀；2、反社會(huì)人格障礙；3、酒精依賴；4、癔病、焦慮癥和一些類精神分裂癥?？偟膩?lái)講，癥狀隨成熟變化，預(yù)后如何與在童年期是否合并品行障礙和對(duì)抗性障礙有密切關(guān)系。也與智力水平特別是學(xué)習(xí)困難存在與否有關(guān)。還與家庭情況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，家庭是否完整有關(guān)。如長(zhǎng)期合理治療到成人時(shí)一般預(yù)后是好的，預(yù)后不好者占治療組的五分之一以下。一般有合并癥者預(yù)后不好，所以加強(qiáng)干預(yù)和治療該亞組是很有必要的。現(xiàn)在認(rèn)為在成人中有1~2%的人有注意缺陷障礙。預(yù)后隨著多種治療方法的應(yīng)用，兒童多動(dòng)癥的預(yù)后是較為樂(lè)觀的43謝謝！謝謝！44兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)主講古麗娜兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)主講古麗娜45概述

兒童注意缺陷障礙，亦稱兒童多動(dòng)綜合征，簡(jiǎn)稱多動(dòng)征，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。該癥于學(xué)前起病，呈慢性過(guò)程．它不僅影響兒童的學(xué)校家庭和校外生活，而且容易導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問(wèn)題和低的自尊心。如不能得到及時(shí)治療有相當(dāng)一部分兒童會(huì)持續(xù)終生。概述兒童注意缺46歷史早在1845年，Hoffmann已把兒童的過(guò)度活動(dòng)作為病態(tài)來(lái)描述，Bradley指出這是一種兒童行為障礙的特殊形式,并應(yīng)用苯丙胺治療取得療效。1947年，Strauss等以腦損傷為重要病因,并取名為“腦損傷綜合征”。1949Clements等認(rèn)為這種損傷是輕微的，又稱“輕微腦損傷綜合征（MBD）。1966年Gessel等指出多動(dòng)癥是”輕微腦功能失調(diào)”。近年來(lái)WHO在《國(guó)際疾病分類9和10版（ICD-9和ICD10）中命名為“兒童多動(dòng)綜合征”。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》4版（DSM-4）改稱為注意缺陷障礙及伴多動(dòng)或不伴多動(dòng)的注意缺陷障礙“（A.D.D和A.D.H.D）不論是多動(dòng)癥或注意缺陷障礙均不涉及病因，而是癥狀描述性用語(yǔ)。歷史早在1845年，Hoffmann已把兒47流行病學(xué)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為3~5％，男女比例為4~9：1。幾乎在所有國(guó)家和文化背景均有多動(dòng)癥的發(fā)生。但在不同國(guó)家和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化階層,其患病率有差異。英國(guó)報(bào)告患病率不到1％，一般他們把該類問(wèn)題歸為兒童行為問(wèn)題。荷蘭報(bào)告為5~20％，70~80年代美國(guó)報(bào)告為5~10%。日本為4%。我國(guó)報(bào)告的學(xué)齡兒童多動(dòng)癥患病率為1.3~13.4%此外研究表明不少多動(dòng)癥兒童來(lái)自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟(jì)地位低或?yàn)轶w力勞動(dòng)者,還有父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見(jiàn)。多動(dòng)癥兒童的父親和男性親屬物質(zhì)濫用、母親和女性親屬布利凱氏綜合癥等病理心理問(wèn)題明顯多。兒童多動(dòng)癥的癥狀多在學(xué)前出現(xiàn)但在9歲最為突出。11/11/2022流行病學(xué)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為3~548病因及發(fā)病機(jī)理生物學(xué)因素環(huán)境因素病理機(jī)制神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說(shuō)病因及發(fā)病機(jī)理生物學(xué)因素49生物學(xué)因素輕微腦損傷遺傳因素兒茶酚胺的代謝研究神經(jīng)生化的研究神經(jīng)解剖生物學(xué)因素輕微腦損傷50遺傳因素（1）多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究這些兒童父母童年期有多動(dòng)歷史者較多，其兄弟姐妹患病率高于對(duì)照組3倍，情感性精神病也多見(jiàn)。此外多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì)人格特征或酒依賴、母親有癔病者較多。合并品行障礙的多動(dòng)癥兒童成人親屬的人格障礙、酒癮及癔病比例更高，也就是說(shuō)兒童多動(dòng)癥的親屬精神病理問(wèn)題較多尤其是多動(dòng)癥、品行障礙、物質(zhì)濫用和抑郁癥等問(wèn)題。遺傳因素（1）多動(dòng)兒童和正常兒童對(duì)照研究51遺傳問(wèn)題（2）養(yǎng)子的研究Cantwell(1975)Stewart(1973)發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例較高。多動(dòng)癥的親生父母的反社會(huì)人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多遺傳問(wèn)題（2）養(yǎng)子的研究52遺傳問(wèn)題(3)雙生子的研究單卵雙生子的多動(dòng)癥同病率高于雙卵雙生子5倍多，單卵雙胎的多動(dòng)和注意力障礙的癥狀的一致性較雙卵雙胎要高的多遺傳問(wèn)題(3)雙生子的研究53遺傳因素（4）遺傳度的研究Stevenson用多元回歸的方法分析了91對(duì)女性雙胞胎和105對(duì)同性別的類雙胞胎，多動(dòng)的遺傳度是0.75，注意缺陷的遺傳度是0.76，再次說(shuō)明遺傳對(duì)該癥的影響。LevyF對(duì)1938有雙胞胎的家庭進(jìn)行了研究，按DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，先證者的一致率、單雙卵雙胞胎、同胞的遺傳度進(jìn)行了計(jì)算，其結(jié)果是0.75~0.91。遺傳因素（4）遺傳度的研究54遺傳因素（5）分子遺傳學(xué)研究目前有幾個(gè)課題組分別用幾個(gè)大的家系，多動(dòng)癥兒童和其家族成員進(jìn)行分子遺傳研究。Biederman等在波士頓對(duì)大的家系進(jìn)行了定量遺傳分析，證明單基因可能解釋疾病的表現(xiàn)。而其他學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。兒童多動(dòng)癥最早的分子遺傳研究指出多動(dòng)癥和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)。開(kāi)始的焦點(diǎn)集中在D2受體基因，有學(xué)者認(rèn)為他的增加還與酒依賴、抽動(dòng)癥、病理性賭博有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為這類問(wèn)題為獎(jiǎng)賞缺陷綜合癥。遺傳因素（5）分子遺傳學(xué)研究55兒茶酚胺的代謝研究

功能性核磁發(fā)現(xiàn)額枕、紋狀體和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是被中樞興奮藥影響的兒茶酚胺來(lái)調(diào)節(jié)。利他林的研究提示多巴胺是涉及到的主要物質(zhì)，五羥色胺與其也有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示多動(dòng)兒童可能有多巴胺代謝障礙動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及對(duì)人的研究從不同角度提示多動(dòng)癥兒童主要是兒茶酚胺的通路的異常。兒茶酚胺的代謝研究56神經(jīng)解剖有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部皮層血流降低，特別是腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)，用腦影像技術(shù)也證明有兒童多動(dòng)癥的青年人有皮層的萎縮，雖然以前CT未發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童與正常兒童有何不同，但新的影像技術(shù)較一致的發(fā)現(xiàn)有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。SeidmanLA（1999）總結(jié)13個(gè)研究的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的異常部位是胼胝體和尾狀核，胼胝體異常主要是前（頂鞘）、后（壓部）或兩者體積減少。功能性MRI結(jié)果不一致，來(lái)自成人和有家族聚集性的多動(dòng)癥兒童尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。神經(jīng)解剖有學(xué)者對(duì)多動(dòng)兒童及其同胞兄弟進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童57環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動(dòng)癥也可能因各種環(huán)境因素引起。1975年，有學(xué)者提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)，沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。環(huán)境因素已有一些研究提示兒童多動(dòng)癥也可能因各種環(huán)境因素引起。58病理機(jī)制最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體的密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動(dòng)癥兒童一般對(duì)刺激表現(xiàn)為覺(jué)醒水平的不足,以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺(jué)醒水平不足與反社會(huì)行為和品行障礙有關(guān),因?yàn)橛X(jué)醒不足,獎(jiǎng)懲行為在一般心理水平不能起作用,多動(dòng)癥兒童難以吸取以前教訓(xùn),其行為問(wèn)題也難以矯正.心理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的社會(huì)闋值升高，不管是正性還是負(fù)性強(qiáng)化，多動(dòng)兒童均不宜接受，一般獎(jiǎng)懲不宜約束和矯正該類兒童的行為問(wèn)題。病理機(jī)制最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，59假說(shuō)ViginiaDouglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)移和沖動(dòng)控制，引出注意力缺陷障礙的概念。JeffreyMatter（1980）提出兒童多動(dòng)的癥狀與腦前葉的功能不良有關(guān)。PaulWender（1971）提出尾狀核和愉快中樞等部位兒茶酚胺活動(dòng)減少的假說(shuō)。SatterandCantwell（1974）提出皮層覺(jué)醒不足的假說(shuō)。Barkley（1997）提出ADHD關(guān)鍵的缺陷是執(zhí)行功能，包括工作記憶、抑制和計(jì)劃的損害。執(zhí)行功能依賴由前腦皮層調(diào)節(jié)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Voller和Heilman（1991）提出右側(cè)缺陷涉及到額前皮層和基底神經(jīng)節(jié)。分子遺傳研究指出ADHD和多巴胺基因的多態(tài)性有關(guān)，也可能是涉及基因和基因之間、基因和環(huán)境之間相互作用的一種復(fù)雜疾病。假說(shuō)ViginiaDouglas(1972)年強(qiáng)調(diào)注意力轉(zhuǎn)60臨床表現(xiàn)（1）活動(dòng)過(guò)度活動(dòng)過(guò)度大都開(kāi)始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后因受到各種限制，表現(xiàn)得更為顯著。有部分兒童在嬰兒早期就開(kāi)始有過(guò)度活動(dòng)，他們表現(xiàn)得格外活潑，會(huì)從搖籃或小車?yán)锵蛲馀?。?dāng)他們開(kāi)始學(xué)步時(shí)，往往以跑代走?；純荷源?，看小人書(shū)看不了幾頁(yè)，就換一本，或干脆把書(shū)撕了。有時(shí)翻箱倒柜，搞得亂七八糟。進(jìn)入小學(xué)后，患兒上課時(shí)小動(dòng)作不停，屁股在椅子上扭動(dòng)，把書(shū)本涂得不像樣子。他們的手閑不住凡能碰到的東西總要碰一下,因喜歡招惹別人，常與同學(xué)發(fā)生爭(zhēng)吵或打架；又因患兒好插嘴和干擾大人的活動(dòng)，易引起大人的厭煩，其中活動(dòng)過(guò)度最引人注目，ICD-9和ICD-10以多動(dòng)綜合癥命名臨床表現(xiàn)（1）活動(dòng)過(guò)度61臨床表現(xiàn)（2）注意集中困難這種小兒的注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時(shí)間短暫。他們?cè)谕娣e木或其他游戲時(shí)往往也顯得不專心。他們?cè)谏险n時(shí)，專心聽(tīng)課的時(shí)間短暫，老師布置的作業(yè)常聽(tīng)不清，以致做作業(yè)時(shí)常出現(xiàn)遺漏，倒置和解釋錯(cuò)誤。他們對(duì)來(lái)自各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過(guò)無(wú)關(guān)刺激，所以注意力難以集中。由于注意集中短暫和注意力易分散是多動(dòng)癥最常出現(xiàn)的癥狀DSM-3和DSM-3-R對(duì)其命名為注意缺陷障礙。臨床表現(xiàn)（2）注意集中困難62臨床表現(xiàn)（3）情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性多動(dòng)兒童由于缺乏克制能力，常對(duì)一些不愉快的刺激，做出過(guò)份反應(yīng)，以致在沖動(dòng)之下傷人或破壞東西。他們要什么,非得立刻滿足。他們的情緒不穩(wěn)，會(huì)無(wú)故叫喊或哄鬧，又無(wú)耐心，做什么事情都急急匆匆。沖動(dòng)任性是多動(dòng)癥的突出而又經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀。臨床表現(xiàn)（3）情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性63臨床表現(xiàn)（4）學(xué)習(xí)困難多動(dòng)癥的兒童的智力水平大都正?；蚪咏！Ｈ欢捎谝陨习Y狀仍給學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難。一般來(lái)講，多動(dòng)兒童的臨床癥狀波動(dòng)有時(shí)與兒童所處場(chǎng)合不同，從事的活動(dòng)不同有關(guān)。多動(dòng)癥的兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí)，其注意力的維持最困難。有吸引力，新的情況下或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)的癥狀可減輕。在指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行必要重復(fù)時(shí)，兒童多動(dòng)癥完成任務(wù)，其注意力的維持問(wèn)題不大。在沒(méi)有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動(dòng)兒童與正常兒童幾乎無(wú)區(qū)別。其癥狀隨情境而波動(dòng)的現(xiàn)象說(shuō)明多動(dòng)兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用。部分多動(dòng)癥兒童存在知覺(jué)活動(dòng)障礙，他們還有誦讀，拼音，書(shū)寫(xiě)或語(yǔ)言表達(dá)等方面的困難，多動(dòng)癥的兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識(shí)欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。此外約有30~60％伴有對(duì)抗障礙，20~30％的患兒伴有品行障礙，20~30％的患兒伴有焦慮障礙，20~60％的患兒伴有學(xué)校技能障礙。臨床表現(xiàn)（4）學(xué)習(xí)困難64診斷與鑒別診斷一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)與同齡的大多數(shù)人相比下列癥狀更常見(jiàn)，需具備下列行為中的或注意障礙6條，或沖動(dòng)障礙及多動(dòng)共6條。1、注意（1）常常不能仔細(xì)的注意細(xì)節(jié)，或在做功課、工作或其他活動(dòng)中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯(cuò)誤。（2）在完成任務(wù)或做游戲時(shí)常常無(wú)法保持注意。（3）別人對(duì)他講話時(shí)常常顯得沒(méi)在聽(tīng)；（4）常常無(wú)法始終遵守指令，無(wú)法完成功課、日常雜務(wù)或工作中的義務(wù)；（5）組織任務(wù)或活動(dòng)的能力常常受損；（6）常常回避或厭惡需要保持精神努力的任務(wù)；（7）常常遺失某種任務(wù)或活動(dòng)的必需品，如作業(yè)、鉛筆玩具；（8）常常易被外界刺激吸引；（9）日?；顒?dòng)常忘事。診斷與鑒別診斷一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)65癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、多動(dòng)（1）雙手或雙足常常不安穩(wěn)，或坐著時(shí)蠕動(dòng)；（2）在課堂或其它要求保持座位的場(chǎng)合離開(kāi)位子；（3）常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯；（4）游戲時(shí)常不適當(dāng)?shù)男鷩W，難以安靜的參與娛樂(lè)活動(dòng)；（5）表現(xiàn)出持久的活動(dòng)過(guò)份，社會(huì)環(huán)境或別人的要求無(wú)法使患兒顯著改觀；（6）常常說(shuō)話過(guò)多。3、沖動(dòng)性（1）常在別人提問(wèn)未完成時(shí)其答案即脫口而出；（2）在游戲或有組織的場(chǎng)合常不能排隊(duì)或按順序等候；（3）經(jīng)常打擾或干涉他人。癥狀標(biāo)準(zhǔn)2、多動(dòng)66診斷與鑒別診斷二、病程標(biāo)準(zhǔn)通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上三、排除標(biāo)準(zhǔn)不是由于廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙，器質(zhì)性精神障礙，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。四、嚴(yán)重程度分類1、輕度癥狀符合或稍微超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。2、中等癥狀和損害在輕、重度之間。3、重度超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。診斷與鑒別診斷二、病程標(biāo)準(zhǔn)67鑒別診斷簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯孤獨(dú)障礙抑郁癥慢性社會(huì)環(huán)境問(wèn)題引起抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥或多種抽動(dòng)綜合癥其它行為障礙鑒別診斷簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)68簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)與多動(dòng)癥區(qū)別

一般來(lái)說(shuō)，小兒活潑、好動(dòng)甚至頑皮，都是孩子的特性。目前，不少家長(zhǎng)見(jiàn)孩子上課思想不集中、課上做小動(dòng)作或作業(yè)敷衍了事、成績(jī)不佳而認(rèn)為孩子得了多動(dòng)癥，到處求醫(yī)服藥。但是通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，真正的多動(dòng)癥只占其中的l／3，其他2／3的兒童都是屬于貪玩，缺乏學(xué)習(xí)興趣，或有其它精神問(wèn)題。孩子頑皮好動(dòng)與多動(dòng)癥有本質(zhì)的區(qū)別，區(qū)別在于以下幾點(diǎn)：1.注意力與興趣的關(guān)系：多動(dòng)癥的孩子沒(méi)有興趣愛(ài)好，無(wú)論何時(shí)何地，都不能較長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，但頑童卻全然不同，能全神貫注，并且還討厭別人的干涉和影響。二者上課及作業(yè)時(shí)雖然都表現(xiàn)為不能安寧，但多動(dòng)癥患兒是注意力缺損所致而頑皮兒童則是對(duì)學(xué)習(xí)缺乏興趣而引起的;2.行動(dòng)的目的性、計(jì)劃性及系統(tǒng)性；3.自制能力：頑皮兒童在嚴(yán)肅的、陌生的環(huán)境中，有自我控制能力，能安分守已不再胡亂吵鬧而多動(dòng)癥兒童則無(wú)此能力，經(jīng)常在一些嚴(yán)肅的場(chǎng)合做出越軌的事情來(lái);4.某些藥物的應(yīng)用

;5.某些動(dòng)作的差異;6.動(dòng)作發(fā)展上簡(jiǎn)單的好動(dòng)表現(xiàn)與多動(dòng)癥區(qū)別

一般來(lái)說(shuō)，小兒活潑、好動(dòng)甚至頑皮69精神發(fā)育遲滯與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)都可能有過(guò)度無(wú)目的性的活動(dòng)，判斷能力可能有缺陷，不能完成學(xué)業(yè)，沖動(dòng)控制亦有缺陷主要區(qū)別前者患兒的智力水平低于正常水平，學(xué)習(xí)成績(jī)與其智力能力的水平一般相符而后者患兒的學(xué)習(xí)成績(jī)則明顯低于其智力能力的水平精神發(fā)育遲滯與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)主要區(qū)別70孤獨(dú)障礙與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)均可見(jiàn)多動(dòng)、沖動(dòng)和注意障礙等癥狀區(qū)別前者有嚴(yán)重的社會(huì)和人際交往的障礙及語(yǔ)言障礙孤獨(dú)障礙與多動(dòng)癥的異同共同點(diǎn)區(qū)別71情緒障礙的兒童與多動(dòng)癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運(yùn)動(dòng)性興奮和注意缺陷障礙等癥狀，這些兒童很難與多動(dòng)癥兒童鑒別。因他們有長(zhǎng)期的不愉快、沮喪及來(lái)自對(duì)父母、同學(xué)、玩伴和老師關(guān)系的負(fù)性反應(yīng)。他們對(duì)表?yè)P(yáng)、愛(ài)等陽(yáng)性強(qiáng)化也表現(xiàn)得煩躁不安，母親的獎(jiǎng)賞也不能使這些兒童的強(qiáng)化闕值發(fā)生改變。情緒障礙的兒童其病情呈發(fā)作性，且情緒障礙的癥狀性質(zhì)嚴(yán)重，而多動(dòng)癥兒童的病程呈慢性和連續(xù)性，屬輕或中等程度障礙情緒障礙的兒童與多動(dòng)癥兒童異同有些情緒障礙的兒童也有精神運(yùn)動(dòng)72社會(huì)環(huán)境因素引起的表現(xiàn)與多動(dòng)癥的異同長(zhǎng)期混亂的破裂家庭，其生活環(huán)境難以造成一個(gè)使兒童集中精力去認(rèn)真完成作業(yè)的環(huán)境。不管兒童是因父母的榜樣作用不好，還是因父母教育不一致并相互指責(zé)引起，生活在這樣環(huán)境中的兒童不少有多動(dòng)癥的癥狀，在多動(dòng)癥的癥狀產(chǎn)生前后，社會(huì)家庭環(huán)境產(chǎn)生的不利征兆可能有助于與一般兒童多動(dòng)癥相鑒別。社會(huì)混亂的家庭可能會(huì)有一個(gè)或多個(gè)兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的多動(dòng)，多動(dòng)癥的癥狀可能和破裂的家庭氣氛共存或是繼發(fā)于成人有酒依賴，反社會(huì)人格和有癔病患者的家庭。一旦把患兒放到穩(wěn)定的、一致和完整的家庭和社會(huì)環(huán)境中，其癥狀完全消失，在這種情況下，不能輕易做出兒童多動(dòng)癥診斷。社會(huì)環(huán)境因素引起的表現(xiàn)與多動(dòng)癥的異同長(zhǎng)期混亂的破裂家庭，其生73多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥的異同兩者仍有可能有癥狀重疊，很多抽動(dòng)癥兒童有注意力不集中，多動(dòng)和沖動(dòng)的歷史。抽動(dòng)和多動(dòng)并存有一定的治療意義，用哌咪清治抽動(dòng)，用右旋苯丙胺治療多動(dòng)癥。抽動(dòng)兒童一般是一組一組的肌肉抽動(dòng)，有的還伴有清嗓子等喉音及罵臟字，單純的抽動(dòng)與穢語(yǔ)綜合癥與兒童多動(dòng)癥較易鑒別。多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥的異同兩者仍有可能有癥狀重疊，很多抽動(dòng)癥兒童有74其它行為障礙與多動(dòng)癥的鑒別品行障礙品行障礙的兒童和少年常常不管其他人，并伴有頻發(fā)的反社會(huì)和犯罪行為；至于多動(dòng)癥兒童一般沒(méi)有嚴(yán)重的反社會(huì)活動(dòng)，多動(dòng)的兒童并不想有破壞性的行為和舉止，但因自控能力差而能做出不考慮后果的事情。其它行為障礙與多動(dòng)癥的鑒別品行障礙75兒童多動(dòng)癥的治療認(rèn)知行為治療特殊教育項(xiàng)目社會(huì)化的技能軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目父母管理班及其培訓(xùn)藥物治療（目的、西藥、中藥）其它治療兒童多動(dòng)癥的治療認(rèn)知行為治療76認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是有效的。王玉鳳教授描述了治療該類行為是教會(huì)每個(gè)人停下來(lái)問(wèn)問(wèn)（自己?jiǎn)栴}是什么），看一看，想一想（你的選擇可能有哪些及各種選擇可能有哪些結(jié)果,各個(gè)結(jié)果之間的利弊），然后去做（對(duì)你而言是正確的選擇并敢于對(duì)自己的選擇承擔(dān)責(zé)任）。該技能通過(guò)語(yǔ)言的自我指導(dǎo)，角色扮演，自我獎(jiǎng)賞和自我表?yè)P(yáng)的方法，改善和矯正了患兒行為問(wèn)題。短期行為治療比長(zhǎng)期效果好。兒童的認(rèn)知心理治療一般限制為10~15次一療程，每次一小時(shí)為好。認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是77特殊教育項(xiàng)目很多多動(dòng)癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大多情況下，注意力不能集中，使其不能很好完成學(xué)習(xí)任務(wù)并導(dǎo)致學(xué)業(yè)困難。某些國(guó)家三分之一的多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1~2年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童。我們的具體做法是①教學(xué)內(nèi)容要突出重點(diǎn)，抓基本訓(xùn)練，要求不要過(guò)高；②布置作業(yè)要明確，減少不必要的內(nèi)容，寫(xiě)作業(yè)和上課的時(shí)間可適當(dāng)縮短，上課的形式可生動(dòng)多樣，多配合圖片、實(shí)物，讓他們有更多動(dòng)手或演習(xí)以及發(fā)言的機(jī)會(huì)如課間背誦、朗讀、黑板上演練、模擬考試等。這些特殊訓(xùn)練比較適合多動(dòng)癥兒童，易引起他們的興趣和注意。特殊教育項(xiàng)目很多多動(dòng)癥患兒不喜歡自始至終的參加一種活動(dòng)，在大78社會(huì)化的技能兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問(wèn)題，在家庭內(nèi)外也均有一些人際關(guān)系的問(wèn)題，指導(dǎo)多動(dòng)癥兒童社會(huì)交往技能是很困難的。然而在有條件的情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童和有同情心的伙伴在一起多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童完成某些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而是為多動(dòng)兒童完成社會(huì)化的環(huán)境。社會(huì)化的技能兒童不限于在班內(nèi)的學(xué)業(yè)和行為問(wèn)題，在家庭內(nèi)外也均79軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處。因他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)的集體活動(dòng)中交往有困難，易使體育活動(dòng)成為他們的負(fù)性經(jīng)驗(yàn)。而軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目是個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽(tīng)從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括：柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺(jué)處于良好的狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法，多動(dòng)兒童會(huì)更主動(dòng)地參加多方面的活動(dòng)。良好的師生關(guān)系促進(jìn)軀體訓(xùn)練的進(jìn)行，不是簡(jiǎn)單的軀體訓(xùn)練，而是使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。主要是通過(guò)軀體訓(xùn)練項(xiàng)目是多動(dòng)兒童更好的自我控制，自律和自尊。近年來(lái)，有學(xué)者用感覺(jué)統(tǒng)合的訓(xùn)練方法治療兒童多動(dòng)癥，尤其是伴有運(yùn)動(dòng)技能障礙者效果很不錯(cuò)。軀體的訓(xùn)練項(xiàng)目多動(dòng)