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衛(wèi)生保健合格證申請表衛(wèi)生保健合格證申請表衛(wèi)生保健合格證申請表衛(wèi)生保健合格證申請表編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:《托幼機構衛(wèi)生保健合格證》申請表申請單位：托幼機構名稱（蓋章）：地址：電話：申請時間：年月日市衛(wèi)生局制托幼機構名稱辦園性質(zhì)園（所）長姓名法人代表托幼機構地址聯(lián)系電話招生規(guī)模人M2室內(nèi)面積M2室外面積M2兒童廁所流動水食堂工作人員數(shù)本年度實際招生人數(shù)辦學許可證號發(fā)證機關主管婦幼機構申報材料（所供材料有者請劃“√”）1、各項衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明；2、保健人員配備情況、畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓證；3、工作人員名單、健康證明書；5、本年度新入園兒童花名冊、入園健康檢查表；6、本園各項衛(wèi)生保健指標完成情況；7、本年度各月膳食費收支情況；8、園區(qū)平面圖、各工作間布局平面圖；9、法人代表身份證復印證；10、食堂衛(wèi)生許可證；11、自查總結。主管婦幼保健機構收到申請書日期年月日經(jīng)手人簽名：主管婦幼保健機構意見：（公章）經(jīng)辦婦幼保健人員：負責人：年月日科審核意見衛(wèi)生局防保審核人簽名：年月日審核意見衛(wèi)生局領導領導簽名：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日衛(wèi)生許可證編號：有效期限：年月日至年月日備注：填寫說明1、本書由申請者填寫后交指定婦幼保健機構。2、填寫時要用毛筆

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