手足口病幾個(gè)問題

手足口病重癥診治中

的幾個(gè)問題中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科第1頁，共55頁。目前流行情況圖2011年全年手足口病發(fā)病例數(shù)第2頁，共55頁。目前流行情況重癥病例2781116884死亡病例193317200784766334768第3頁，共55頁。第4頁，共55頁。手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起第5頁，共55頁。皰疹特點(diǎn)小、厚、硬四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤EV71感染的皮疹特點(diǎn)？第6頁，共55頁。EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識第7頁，共55頁。EV71引發(fā)重癥的原因？有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡第8頁，共55頁。EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少第9頁，共55頁。各期的臨床表現(xiàn)？第10頁，共55頁。臨床表現(xiàn)（1期，手足口出疹期）嬰兒和兒童，以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退第11頁，共55頁。

少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)

●表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征臨床表現(xiàn)（2期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第12頁，共55頁。交感神經(jīng)亢奮的表現(xiàn)心率、呼吸增快血壓升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細(xì)胞（WBC）升高積極救治存活機(jī)會較大臨床表現(xiàn)（3期，心肺功能衰竭前期）第13頁，共55頁。臨床表現(xiàn)（4期，心肺功能衰竭期）與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)，救治困難心動過速或心動過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低

亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主第14頁，共55頁。

體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀臨床表現(xiàn)（5期，恢復(fù)期）第15頁，共55頁。降低病死率的關(guān)鍵？及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn)第16頁，共55頁。重癥病例早期識別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)第17頁，共55頁。重癥病例早期識別（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）第18頁，共55頁。重癥病例早期識別（五）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L

可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄第19頁，共55頁。轉(zhuǎn)入PICU的指證？第20頁，共55頁。轉(zhuǎn)入PICU指證重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入PICU救治1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟(jì)失調(diào)2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）第21頁，共55頁。

3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時(shí)間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降轉(zhuǎn)入PICU指證第22頁，共55頁。重癥病例的救治從何時(shí)開始？從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上第23頁，共55頁。2期治療的要點(diǎn)？降低顱內(nèi)高壓：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液體入量：60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)）第24頁，共55頁。退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用密切觀察很重要第25頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---常規(guī)住ICU，最好是PICU特級護(hù)理各種生命體征的監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導(dǎo)尿開放兩條靜脈通道第26頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機(jī)械通氣是降低病死率的關(guān)鍵之一第27頁，共55頁。復(fù)蘇器人工呼吸注意

選擇大小合適的氣囊和面罩第28頁，共55頁。機(jī)械通氣指征

呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降第29頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---氧療和呼吸支持氣管導(dǎo)管、喉鏡、復(fù)蘇囊等要備有多種型號第30頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---血管活性藥物強(qiáng)心、擴(kuò)血管為主米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超過72小時(shí)酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普鈉：0.5-5μg/kg·min

由小劑量開始，逐漸調(diào)整至合適劑量第31頁，共55頁。血壓控制在多少合適？嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義<2歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>82mmHg；3-5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識

第32頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用中和炎性介質(zhì)？特異性抗體1.0g/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用2天第33頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素

有助于：抑制炎癥反應(yīng)降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)危重患者部分有腎上腺皮質(zhì)功能不全多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴(kuò)散第34頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：1-2mg/（kg·d）氫化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊第35頁，共55頁。3期治療的要點(diǎn)？

---抗病毒藥物

尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效第36頁，共55頁。4期治療的要點(diǎn)？

---血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳第37頁，共55頁。4期治療的要點(diǎn)？

---丙種球蛋白第4期使用IVIG的療效有限第38頁，共55頁。4期治療的要點(diǎn)？

---糖皮質(zhì)激素可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療用法同第3期第39頁，共55頁。機(jī)械通氣模式

常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣第40頁，共55頁。高頻呼吸機(jī)第41頁，共55頁。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45mmHg控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法第42頁，共55頁。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

---僅有中樞性呼吸衰竭者

吸入氧濃度：21-40%PIP：15-25cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5cmH2O，呼吸頻率：20-40次/分潮氣量：6-8ml/kg第43頁，共55頁。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

---肺水腫或肺出血者

建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度：60%-100%PIP:20-30cmH2O（含PEEP）PEEP:6-12cmH2O呼吸頻率：20-40次/分潮氣量:6-8ml/kg參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP第44頁，共55頁。撤機(jī)指征自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定無其他威脅生命的并發(fā)癥第45頁，共55頁。建立靜脈通道開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液第46頁，共55頁。脛骨骨髓穿刺優(yōu)點(diǎn)

操作簡單穿刺成功率高不僅可應(yīng)用許多藥物還可輸血、采集標(biāo)本被譽(yù)為永不萎陷的靜脈。第47頁，共55頁。如何應(yīng)用抗生素？不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素有細(xì)菌感染征象時(shí)用，早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，盡量針對性用藥第48頁，共55頁。體外膜氧合（ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經(jīng)驗(yàn)很少當(dāng)重癥EV71感染經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO第49頁，共55頁。存在問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對重癥患者要及時(shí)轉(zhuǎn)院大量發(fā)熱病人涌入大醫(yī)院，使醫(yī)院成為促進(jìn)病毒感染流行的重要環(huán)節(jié)第50頁，共55頁。存在問題重視生命體征評估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能單以體溫高低判斷病情輕重不能以血象高低作為鑒別細(xì)菌、病毒感染的絕對指標(biāo)第51頁，共55頁。個(gè)人預(yù)防措施1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童2.看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被5.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時(shí)對患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對患兒糞便及時(shí)進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染第52頁，共55頁。洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風(fēng)、曬衣被第53頁，共55頁。第54頁，共55頁。內(nèi)容梗概手足口病重癥診治中

的幾個(gè)問題。中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致。嬰兒和兒童，以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退。（2期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）。（4期，心肺功能衰竭期）。呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液。體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出