手足口病的預(yù)防及治療

手足口病的預(yù)防及治療第1頁，共55頁。手足口病手足口病(Hand,footandmouthdisease,HFMD)1)是由腸道病毒引起的臨床癥候群，多發(fā)生于嬰幼兒

2)可引起手、足、口腔等部位的皰疹

3)個(gè)別可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道第2頁，共55頁。手足口?。╤and-foot-mouthdisease，HFMD）

手足口病為全球性傳染病，世界很多地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明CoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。第3頁，共55頁。手足口病特點(diǎn)五歲以下兒童夏秋常見病一般臨床癥狀比較輕，可自愈伴有嚴(yán)重并發(fā)癥病例的比例較低無特殊有效的治療方法無疫苗等特異性的預(yù)防控制措施第4頁，共55頁。手足口病特點(diǎn)分布廣泛，無明顯的地區(qū)性傳染性強(qiáng)、傳播速度快，易引起大規(guī)模流行傳播途徑復(fù)雜，難于控制個(gè)別流行株可導(dǎo)致較高的病死率小年齡組高發(fā)，易引起社會(huì)關(guān)注第5頁，共55頁。HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_奇B組病毒,以CoxA16和EV71最為常見。傳播途徑:糞-口途徑傳播:唾液與糞便;呼吸道傳播:空氣飛沫;接觸傳播皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。

在80年代和90年代，中國(guó)手足口病的流行主要以CoxA16為主，2008年，CoxA16和EV71共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢(shì)病毒。

第6頁，共55頁。病原學(xué)腸道病毒屬柯薩奇病毒CoxA16手足口病埃可病毒Echo腸道病毒71型EV71最為常見第7頁，共55頁。病原學(xué)腸道病毒：濕、熱環(huán)境下適合生存抵抗力：對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感

75%酒精、5%來蘇兒不能將其滅活在外環(huán)境中可長(zhǎng)期存活

1mol二價(jià)陽離子可對(duì)熱滅活的抵抗力滅活病毒：紫外線、干燥敏感各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒等在50℃可被迅速滅活低溫環(huán)境：4℃可存活1年

-20℃可長(zhǎng)期保存第8頁，共55頁。流行病學(xué)手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，四季均可發(fā)病，好發(fā)于4~9月份。EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。潛伏期2～10天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹；大多數(shù)病例癥狀輕微，可以自愈。第9頁，共55頁。近幾年手足口病流行特點(diǎn)發(fā)病早范圍廣重癥多嬰幼兒多主要原因是EV71流行為主EV71皰疹特點(diǎn)小、厚、硬第10頁，共55頁。流行病學(xué)§人是腸道病毒唯一宿主。§傳染源現(xiàn)癥患者隱性感染者

糞--口§傳播途徑呼吸道飛沫

接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染患兒糞便皰疹液、呼吸道分泌物§傳播媒介物被污染的手毛巾、牙杯、玩具、食具、被褥內(nèi)衣醫(yī)療器具等§傳染性發(fā)病前數(shù)天感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。第11頁，共55頁。流行病學(xué)易感性

人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但≤3歲年齡組發(fā)病率最高。第12頁，共55頁。臨床分型：普通型、重型、危重型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等循環(huán)功能障礙第13頁，共55頁。第14頁，共55頁。第15頁，共55頁。第16頁，共55頁。第17頁，共55頁。第18頁，共55頁。第19頁，共55頁。第20頁，共55頁。重癥病例的早期特點(diǎn)1.多見于5歲以下兒童,特別是3歲以下2．持續(xù)高熱，體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。3．精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。第21頁，共55頁。重癥病例的早期特點(diǎn)4．呼吸增快、減慢、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等呼吸節(jié)律的改變或咳粉紅色泡沫痰。5．心率增快、出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢涼，血壓增高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。6．外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，外周血白細(xì)胞超過15×109/L，

并除外其他感染因素，需高度懷疑重癥的可能性。第22頁，共55頁。重癥病例的早期特點(diǎn)7．高血糖：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于7.8

mmol/L是發(fā)生重癥的高危因素。8．血壓增高或降低。需要特別提醒的是，對(duì)于手足口病重癥的甄別最重要的是密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和末梢循環(huán)等變化，并記錄。第23頁，共55頁。臨床分期（針對(duì)EV71感染）根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第一期：手足口出疹期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第三期：心肺功能衰竭前期：第四期：心肺功能衰竭期第五期：恢復(fù)期第24頁，共55頁。第一期：手足口出疹期主要表現(xiàn)：發(fā)熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。絕大多數(shù)病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。第25頁，共55頁。第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期主要表現(xiàn)：

少數(shù)病例可發(fā)生EV71對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲，多發(fā)生在發(fā)病1～5d內(nèi)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎等。出現(xiàn)精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、肢體抖動(dòng)、易驚、急性肢體無力、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前資料顯示絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)受累病例可痊愈。此期為手足口病重型病例。第26頁，共55頁。第三期：心肺功能衰竭前期主要表現(xiàn)：極少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)本期表現(xiàn)，病程多在4天以內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，，亦有學(xué)者認(rèn)為EV71感染后可能會(huì)出現(xiàn)免疫性損傷甚至膿毒癥。在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后數(shù)小時(shí)至4天，部分病人出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸增快、發(fā)紺、出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓、高血糖、外周血WBC升高等，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期為手足口病危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第27頁，共55頁。第四期：心肺功能衰竭期主要表現(xiàn)：上一期患者繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡0～3歲（平均年齡為1.5歲）。發(fā)病機(jī)制可能為腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、左心功能衰竭。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速或過緩，呼吸急促甚至呼吸節(jié)律異常，嚴(yán)重意識(shí)障礙，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，出現(xiàn)肺水腫、肺出血、呼吸衰竭、進(jìn)行性低血壓。個(gè)別病例以嚴(yán)重的腦干腦炎導(dǎo)致腦功能衰竭為主要表現(xiàn)。出現(xiàn)此期表現(xiàn)者，救治成功率較低。第28頁，共55頁。第五期：恢復(fù)期主要表現(xiàn)：體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復(fù)。若在6個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)，則會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第29頁，共55頁。重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理第Ⅰ期：以對(duì)癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無須住院治療。潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入Ⅱ期處理：1、宣教：指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情、隨診2、密切觀察：醫(yī)師、護(hù)士3、及時(shí)會(huì)診：院內(nèi)專家組、市級(jí)專家組第30頁，共55頁。第Ⅱ期：及時(shí)收入院，治療降低顱內(nèi)高壓為主要治療點(diǎn)，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當(dāng)限制液體入量。潛在風(fēng)險(xiǎn)：病情惡化進(jìn)入三期（）處理：1、精神反應(yīng)異常進(jìn)行性加重者進(jìn)PICU2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、肛溫、血糖、胸片、尿量、電解質(zhì)…..3、嚴(yán)格限制液體入量，50~60ml/kg4、積極降顱壓，對(duì)癥處理重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理第31頁，共55頁。第Ⅲ期：應(yīng)及時(shí)收住ICU治療。處理措施：1、機(jī)械通氣（PEEP）、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（血壓與中心靜脈壓）、嚴(yán)格限液2、鎮(zhèn)靜：咪唑安定、魯米那、水合氯醛…3、氣道管理：密閉式吸痰4、降體溫：物理、藥物5、血管活性藥物：米力農(nóng)多巴胺多巴酚丁胺6、監(jiān)測(cè)DIC指標(biāo)，防止DIC：小劑量肝素7、處理高血糖、防止低血糖，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂8、不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素

重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理第32頁，共55頁。重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理風(fēng)險(xiǎn)：1、病情進(jìn)展進(jìn)入IV期

2、高熱（感染、中樞、外周循環(huán)封閉）

3、高心率

4、高血壓

5、高血糖

6、灌注不良，臨床表現(xiàn)與休克非常相似→導(dǎo)致盲目補(bǔ)液，加重病情進(jìn)展。第33頁，共55頁。第34頁，共55頁。附：重癥手足口病——機(jī)械通氣機(jī)械通氣的指征：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；④胸部X線檢查提示肺滲出；⑤SpO2或PaO2明顯下降；⑥頻繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色蒼白、紫紺；血壓下降。第35頁，共55頁。附：重癥手足口病——機(jī)械通氣氣管插管注意事項(xiàng)：1、選擇帶高壓氣囊的氣管導(dǎo)管，插管前要檢查氣囊是否漏氣。2、導(dǎo)管型號(hào)比常規(guī)小0.5mm。3、常規(guī)準(zhǔn)備帶PEEP的復(fù)蘇囊。4、插管后氣囊要定時(shí)放氣第36頁，共55頁。附：重癥手足口病——機(jī)械通氣機(jī)械通氣模式常選用壓力控制通氣，也可使用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可選用高頻振蕩通氣。第37頁，共55頁。附：重癥手足口病——機(jī)械通氣機(jī)械調(diào)氣參數(shù)調(diào)節(jié)（1）目標(biāo)：維持動(dòng)脈血氧分壓在60～80mmHg以上，血二氧化碳分壓在35～45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O（含PEEP），PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%～40%，PIP15cmH2O～25cmH2O，PEEP4～5cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6ml～8ml/kg。（4）呼吸管理：注意避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵管。肺水腫、肺出血患兒最好使用密閉式吸痰管。第38頁，共55頁。第IV期：交感衰竭、循環(huán)衰竭。處理措施：1、補(bǔ)液+血管活性藥物：盡力保證平均動(dòng)脈壓大于65mmHg。液體性質(zhì)：晶體+膠體速度：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、肺部聽診、胸部X-Rray。每步液體前均需評(píng)估。2.血管活性藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺3.監(jiān)測(cè)重要臟器功能4.糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：高/低血鈉、高/低血糖重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理第39頁，共55頁。重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理風(fēng)險(xiǎn)：補(bǔ)液擴(kuò)容與限液降顱壓并舉-困難！

頑固性低血壓、腦疝神經(jīng)元性肺水腫、肺出血

DIC

嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂心律失常中樞性尿崩第40頁，共55頁。第V期（恢復(fù)期）：

給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；

對(duì)于肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；

個(gè)別病人需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療。重癥手足口病救治體會(huì)：

分期管理第41頁，共55頁。第42頁，共55頁。第43頁，共55頁。第44頁，共55頁。第45頁，共55頁。第46頁，共55頁。第47頁，共55頁。器物環(huán)境消毒劑名稱消毒劑濃度消毒方法作用時(shí)間食具、飲具含氯消毒劑250mg/L浸泡30min生活用具、玩具、校舍含氯消毒劑過氧乙酸500mg/L0.3%擦拭30min60min書籍紫外線燈直接照射30min飲用水漂白粉、優(yōu)氯凈1～3mg/L加入水中30min患者衣、被單陽光下暴曬含氯消毒劑500mg/L煮沸消毒浸泡20min30min糞便生石灰含氯消毒劑1:11000mg/L攪拌均勻120min排瀉物容器含氯消毒劑500mg/L洗凈浸泡120min生活污水含氯消毒劑500mg/L120min垃圾含氯消毒劑1000mg/L噴霧120min滅蠅5%氯氰菊酯2.5%溴氰菊酯參照說明書

腸道病毒污染器物、環(huán)境消毒方法第48頁，共55頁。含氯消毒劑配制方法

84消毒劑原液有效氯含量5.5~6.5%250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L原液5ml加水至1000ml原液10ml加水至1000ml原液20ml加水至1000ml原液40ml加水至1000ml第49頁，共55頁。含氯泡騰片（1.25g）含有效氯0.5g250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L