顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件

美國重型顱腦損傷診療指南（第四版）淺析美國重型顱腦損傷診療指南（第四版）淺析1這是時隔9年后最新的TBI診療指南，各方期待，原文全文244頁。這是時隔9年后最新的TBI診療指南，各方期待，原文全文24421、去骨瓣減壓（DecompressiveCraniectomy

DC）

推薦級別IIA

對彌散性重型TBI患者（無實(shí)性占位），及1小時內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP）升高超過20mmHg持續(xù)15分鐘、且對一線治療無效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后（該預(yù)后系六個月后由格拉斯哥擴(kuò)展評分（GOS-E）評估）。但是，該術(shù)式已證實(shí)可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。推薦使用大額顳頂減壓去骨瓣（不小于12×15cm或直徑15cm）。1、去骨瓣減壓（DecompressiveCraniect3與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前DC被歸入手術(shù)指南。去骨瓣減壓(DC),已逐漸成為重癥TBI常用的處理手段與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前DC被歸入手術(shù)指4顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件52預(yù)防性低溫治療(ProphylacticHypothermia

)

推薦級別IIB

為改善彌散性TBI患者預(yù)后，在早期（2.5小時內(nèi)）及短期（傷后48小時），不推薦使用預(yù)防性低溫治療。與第三版指南差別：第三版指南通過meta分析闡述了低溫治療與常溫治療的療效差別。本次研究因納入高級別研究（2級及以上），而不再使用meta分析。2預(yù)防性低溫治療(ProphylacticHypother6顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件73高滲療法（

HyperosmolarTherapy）劑量為0.25-1g/kg體重的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動脈壓過低（收縮壓＜90mmHg）。3高滲療法（HyperosmolarTherapy）劑量82-3%高滲鹽水能更有效地降低顱內(nèi)壓。但是并不改善患者的短期死亡率。需要進(jìn)一步的研究。2-3%高滲鹽水能更有效地降低顱內(nèi)壓。94腦脊液引流（CerebrospinalFluidDrainage

）

證據(jù)級別III較之間斷引流，零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP?？煽紤]在傷后12小時內(nèi)，對初始GCS評分小于6分患者行腦脊液腦室引流，以降低ICP。與之前版本指南差別：該觀點(diǎn)為第四版指南新增內(nèi)容，腦脊液引流可能可以有效降低ICP。4腦脊液引流（CerebrospinalFluidDra10顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件115通氣治療（VentilationTherapies）

推薦級別IIB不推薦延長使用預(yù)防性過度通氣（二氧化碳分壓≤25mmHg)。推薦過度通氣作為臨時措施用以降低顱內(nèi)高壓。傷后24小時內(nèi)，當(dāng)腦血供顯著減少時，應(yīng)避免過度通氣。過度通氣時，推薦測量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓以監(jiān)測供氧。與之前版本指南的差別：名稱由過度通氣更改為通氣治療。5通氣治療（VentilationTherapies）

12顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件136麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（Anesthetics,Analgesics,andSedatives）

推薦級別IIB為預(yù)防顱內(nèi)高壓進(jìn)展，不推薦使用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制。（容易出現(xiàn)低血壓）對于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡管丙泊酚可用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6月后預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥（高脂血癥、肝功能異常）。與之前版本指南差別：無。6麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（Anesthetics,Analges14顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件157類固醇藥物（Steroids）

推薦級別I不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對嚴(yán)重TBI患者，禁忌使用大劑量甲潑尼龍，因其與死亡率增加有關(guān)。與之前版本指南的差別：增加CRASH對照試驗(yàn)對于發(fā)病后6月預(yù)后研究結(jié)果。但具體建議方案無改變。7類固醇藥物（Steroids）

推薦級別I不推薦使用類16顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件178營養(yǎng)支持（Nutrition）

推薦級別

IIA推薦級別

IIA推薦至少（有研究在24-48h后即開始補(bǔ)充熱卡）在傷后5天-7天內(nèi)對于不能主動進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償。（約20kcal/kg）推薦級別IIB推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（返流誤吸導(dǎo)致的）發(fā)病率。與之前版本指南的差別：更加強(qiáng)調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。8營養(yǎng)支持（Nutrition）

推薦級別

IIA推薦級18顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件199感染預(yù)防（InfectionProphylaxis）

推薦級別IIA當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時，推薦早期氣管切開以減少機(jī)械通氣時間。但是，尚無證據(jù)證實(shí)早期氣管切開減少可死亡率或院內(nèi)肺炎。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不推薦使用聚維酮碘行口腔沖洗，其可能增加急性呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)。推薦級別III抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流期間導(dǎo)管相關(guān)感染。與之前版本指南差別：刪除“插管的圍操作期使用抗生素以降低肺炎發(fā)病率”的推薦意見。本指南處理兩個新問題：1.預(yù)防通氣性肺炎。2.預(yù)防EVD相關(guān)的感染。9感染預(yù)防（InfectionProphylaxis）20顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件21顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件2210深靜脈血栓預(yù)防（DeepVeinThrombosisProphylaxis）

推薦級別III低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合器械預(yù)防使用。但是，有顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)。除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮藥物預(yù)防。尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及時機(jī)。與之前版本指南差別：彈力襪的使用被納入藥物性預(yù)防措施，機(jī)械性預(yù)防為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手段。本指南推薦為特指TBI的深靜脈血栓預(yù)防。10深靜脈血栓預(yù)防（DeepVeinThrombosis23顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件2411癲癇預(yù)防（SeizureProphylaxis）

推薦級別IIA不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇（PTS）。當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥物毒性而言，與苯妥英相比，當(dāng)前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。與之前版本指南差別：無。納入6個新研究。11癲癇預(yù)防（SeizureProphylaxis）

推25顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件261顱內(nèi)壓監(jiān)測

推薦級別IIB推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少在院和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧?，推薦監(jiān)測ICP。異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時，滿足以下兩點(diǎn)，需考慮行ICP監(jiān)測：年齡＞40歲，單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動體態(tài)，或收縮壓＜90mmHg。與之前版本指南差別：納入兩項(xiàng)新研究。1顱內(nèi)壓監(jiān)測

推薦級別IIB推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重27顱內(nèi)壓閾值

推薦級別IIB推薦ICP＞22mmHg時給予處理，因該數(shù)值以上與死亡率增加相關(guān)。推薦級別III可結(jié)合ICP值和臨床及頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策。與之前版本指南差別：新納入2項(xiàng)研究，并替代3版指南中的II級建議。血壓閾值

推薦級別III在50-69歲患者間維持收縮壓≥100mmHg，及15-49歲或＞70歲患者中維持收縮壓≥110mmHg，可減少死亡率并改善預(yù)后。顱內(nèi)壓閾值推薦級別IIB282腦灌注壓監(jiān)測推薦級別IIB治療重型TBI患者，推薦使用基于指南的建議以減少兩周死亡率。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP管理與相關(guān)閾值為合并敘述，排除一個三版指南中納入的研究。2腦灌注壓監(jiān)測推薦級別IIB治療重型TBI患者，推薦使用29腦灌注壓（CPP）閾值

推薦級別IIB考慮到生存及有利預(yù)后，推薦的CPP目標(biāo)值介于60-70mmHg之間。60或70mmHg是否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。推薦級別III使用容量擴(kuò)增維持腦灌注壓＞70mmHg時，避免使用侵襲性操作。由于大量不也增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，可考慮升高血壓。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP的管理與閾值為統(tǒng)一闡述。新納入9項(xiàng)研究，并重寫處理建議部分。腦灌注壓（CPP）閾值

推薦級別IIB303高級腦組織監(jiān)測推薦級別III頸靜脈球監(jiān)測動靜脈氧壓差（arterio-jugularvenousoxygen，AVDO2)

，可為決策治療提供信息，并可減少死亡率，改善傷后3月及半年的治療結(jié)局。與之前版本指南差別：第三版指南中，監(jiān)護(hù)與相關(guān)閾值為統(tǒng)一闡述。本指南將此話題更名為高級腦組織監(jiān)護(hù)。III級推薦中的動靜脈氧壓差在第三版指南中為論述觀點(diǎn)而非處理建議。移除三版指南中腦組織氧含量測定的處理建議。3高級腦組織監(jiān)測推薦級別III頸靜脈球監(jiān)測動靜脈氧壓差（31高級腦組織監(jiān)測閾值推薦級別III＜50%的頸靜脈氧飽和度可作為閾值并予以避免，以減少死亡率并改善預(yù)后。與之前版本指南差別：本指南將該項(xiàng)內(nèi)容重命名為高級腦組織監(jiān)護(hù)。三版指南中的頸靜脈氧飽和度的建議被保存，腦組織氧含量監(jiān)護(hù)被重新提出。高級腦組織監(jiān)測閾值推薦級別III32謝謝！謝謝！33美國重型顱腦損傷診療指南（第四版）淺析美國重型顱腦損傷診療指南（第四版）淺析34這是時隔9年后最新的TBI診療指南，各方期待，原文全文244頁。這是時隔9年后最新的TBI診療指南，各方期待，原文全文244351、去骨瓣減壓（DecompressiveCraniectomy

DC）

推薦級別IIA

對彌散性重型TBI患者（無實(shí)性占位），及1小時內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP）升高超過20mmHg持續(xù)15分鐘、且對一線治療無效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后（該預(yù)后系六個月后由格拉斯哥擴(kuò)展評分（GOS-E）評估）。但是，該術(shù)式已證實(shí)可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。推薦使用大額顳頂減壓去骨瓣（不小于12×15cm或直徑15cm）。1、去骨瓣減壓（DecompressiveCraniect36與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前DC被歸入手術(shù)指南。去骨瓣減壓(DC),已逐漸成為重癥TBI常用的處理手段與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前DC被歸入手術(shù)指37顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件382預(yù)防性低溫治療(ProphylacticHypothermia

)

推薦級別IIB

為改善彌散性TBI患者預(yù)后，在早期（2.5小時內(nèi)）及短期（傷后48小時），不推薦使用預(yù)防性低溫治療。與第三版指南差別：第三版指南通過meta分析闡述了低溫治療與常溫治療的療效差別。本次研究因納入高級別研究（2級及以上），而不再使用meta分析。2預(yù)防性低溫治療(ProphylacticHypother39顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件403高滲療法（

HyperosmolarTherapy）劑量為0.25-1g/kg體重的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動脈壓過低（收縮壓＜90mmHg）。3高滲療法（HyperosmolarTherapy）劑量412-3%高滲鹽水能更有效地降低顱內(nèi)壓。但是并不改善患者的短期死亡率。需要進(jìn)一步的研究。2-3%高滲鹽水能更有效地降低顱內(nèi)壓。424腦脊液引流（CerebrospinalFluidDrainage

）

證據(jù)級別III較之間斷引流，零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP?？煽紤]在傷后12小時內(nèi)，對初始GCS評分小于6分患者行腦脊液腦室引流，以降低ICP。與之前版本指南差別：該觀點(diǎn)為第四版指南新增內(nèi)容，腦脊液引流可能可以有效降低ICP。4腦脊液引流（CerebrospinalFluidDra43顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件445通氣治療（VentilationTherapies）

推薦級別IIB不推薦延長使用預(yù)防性過度通氣（二氧化碳分壓≤25mmHg)。推薦過度通氣作為臨時措施用以降低顱內(nèi)高壓。傷后24小時內(nèi)，當(dāng)腦血供顯著減少時，應(yīng)避免過度通氣。過度通氣時，推薦測量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓以監(jiān)測供氧。與之前版本指南的差別：名稱由過度通氣更改為通氣治療。5通氣治療（VentilationTherapies）

45顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件466麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（Anesthetics,Analgesics,andSedatives）

推薦級別IIB為預(yù)防顱內(nèi)高壓進(jìn)展，不推薦使用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制。（容易出現(xiàn)低血壓）對于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡管丙泊酚可用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6月后預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥（高脂血癥、肝功能異常）。與之前版本指南差別：無。6麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（Anesthetics,Analges47顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件487類固醇藥物（Steroids）

推薦級別I不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對嚴(yán)重TBI患者，禁忌使用大劑量甲潑尼龍，因其與死亡率增加有關(guān)。與之前版本指南的差別：增加CRASH對照試驗(yàn)對于發(fā)病后6月預(yù)后研究結(jié)果。但具體建議方案無改變。7類固醇藥物（Steroids）

推薦級別I不推薦使用類49顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件508營養(yǎng)支持（Nutrition）

推薦級別

IIA推薦級別

IIA推薦至少（有研究在24-48h后即開始補(bǔ)充熱卡）在傷后5天-7天內(nèi)對于不能主動進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償。（約20kcal/kg）推薦級別IIB推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（返流誤吸導(dǎo)致的）發(fā)病率。與之前版本指南的差別：更加強(qiáng)調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。8營養(yǎng)支持（Nutrition）

推薦級別

IIA推薦級51顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件529感染預(yù)防（InfectionProphylaxis）

推薦級別IIA當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時，推薦早期氣管切開以減少機(jī)械通氣時間。但是，尚無證據(jù)證實(shí)早期氣管切開減少可死亡率或院內(nèi)肺炎。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不推薦使用聚維酮碘行口腔沖洗，其可能增加急性呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)。推薦級別III抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流期間導(dǎo)管相關(guān)感染。與之前版本指南差別：刪除“插管的圍操作期使用抗生素以降低肺炎發(fā)病率”的推薦意見。本指南處理兩個新問題：1.預(yù)防通氣性肺炎。2.預(yù)防EVD相關(guān)的感染。9感染預(yù)防（InfectionProphylaxis）53顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件54顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件5510深靜脈血栓預(yù)防（DeepVeinThrombosisProphylaxis）

推薦級別III低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合器械預(yù)防使用。但是，有顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)。除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮藥物預(yù)防。尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及時機(jī)。與之前版本指南差別：彈力襪的使用被納入藥物性預(yù)防措施，機(jī)械性預(yù)防為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手段。本指南推薦為特指TBI的深靜脈血栓預(yù)防。10深靜脈血栓預(yù)防（DeepVeinThrombosis56顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件5711癲癇預(yù)防（SeizureProphylaxis）

推薦級別IIA不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇（PTS）。當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥物毒性而言，與苯妥英相比，當(dāng)前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。與之前版本指南差別：無。納入6個新研究。11癲癇預(yù)防（SeizureProphylaxis）

推58顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)課件591顱內(nèi)壓監(jiān)測

推薦級別IIB推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少在院和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧?，推薦監(jiān)測ICP。異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時，滿足以下兩點(diǎn)，需考慮行ICP監(jiān)測：年齡＞40歲，單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動體態(tài)，或收縮壓＜90mmHg。與之前版本指南差別：納入兩項(xiàng)新研究。1顱內(nèi)壓監(jiān)測

推薦級別IIB推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重60顱內(nèi)壓閾值

推薦級別IIB推薦ICP＞22mmHg時給予處理，因該數(shù)值以上與死亡率增加相關(guān)。推薦級別III可結(jié)合ICP值和臨床及頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策。與之前版本指南差別：新納入2項(xiàng)研究，并替代3版指南中的II級建議。血壓閾值

推薦級別III在50-69歲患者間維持收縮壓≥100mm