細(xì)菌性腦膜炎課件

急診室的故事午夜……中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來我院急診患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，之后發(fā)熱，體溫39度，無咽痛鼻塞，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)乜诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀無明顯改善，3天前無出現(xiàn)表情淡漠，思睡，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁，無皮疹，再次赴診所就診，予以輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后體溫仍未退，昨晨起后訴頭痛不適，仍發(fā)熱明顯，言語少，午后起出現(xiàn)煩燥、神志不清。來我院急診……急診室的故事午夜……中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來急診室的故事體溫(口):36.0度;脈搏:70次/分鐘;呼吸:20次/分鐘;血壓:138/98mmHg;

查體欠配合，意識(shí)不清，表情淡漠，問之無反應(yīng)，無對(duì)答，雙瞳孔0.25CM等大等圓,光反應(yīng)靈；無呼吸急促，氣管居中，雙肺未聞及羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹平軟,肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不腫；頸抵抗明顯，雙上肢肌張力亢進(jìn)，雙下肢肌張力正常，四肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征可疑陽性。急診室的故事體溫(口):36.0度;脈搏:70次進(jìn)一步處理？血常規(guī)CRP血PCT血培養(yǎng)肝腎功能電解質(zhì)腰椎穿刺腦脊液檢查頭顱CT檢查進(jìn)一步處理？進(jìn)一步處理？血常規(guī)進(jìn)一步處理？診斷及處理？細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？病原菌可能是什么細(xì)菌？耐藥性如何？經(jīng)驗(yàn)用藥？？？診斷及處理？細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？病原菌可能是什么細(xì)判斷-用藥?革蘭陽性菌

金葡菌鏈球菌腸球菌李斯特菌革蘭陰性菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素青霉素復(fù)合制劑一代頭孢二代頭孢三代頭孢三代頭孢+酶抑制劑四代頭孢碳青霉烯類糖肽類判斷-用藥?革蘭陽性菌青霉素G1、細(xì)菌性腦膜炎概況2、如何診斷3、病原體的判斷4、抗菌藥物的選擇主要內(nèi)容1、細(xì)菌性腦膜炎概況主要內(nèi)容CNS病原體細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CNS病原體細(xì)菌腦膜各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦膜炎：漏診、誤診細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療難結(jié)核性腦膜炎：診斷難隱球菌性腦膜炎：治療難中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦膜炎：漏診、誤診細(xì)菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細(xì)菌性腦膜炎患者在感染性疾病中細(xì)菌性腦膜炎是常見的死因（前10位），每年全世界大約有13.5萬人死于細(xì)菌性腦膜炎；幸存者中容易有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥UPTODATE細(xì)菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細(xì)菌性腦膜炎患者U定義－細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜為主的炎癥。發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)腦膜炎球菌流感桿菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌葡萄球菌李斯特菌厭氧菌等等定義－細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid

側(cè)腦室室間孔脈絡(luò)叢產(chǎn)生第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid側(cè)細(xì)菌性腦膜炎——發(fā)病機(jī)制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎血行播散頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等細(xì)菌性腦膜炎——發(fā)病機(jī)制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后血行播散頭部CurrentOpinioninNeurology2010,23:312–318細(xì)菌性腦膜炎是以腦膜為主的炎癥改變：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，

膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎病理生理CurrentOpinioninNeurology2癥狀：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、煩躁、繼而發(fā)展成意識(shí)障礙、譫妄或昏迷，甚至休克腦膜刺激征：包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）陽性。臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對(duì)頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥90腦膜刺激征≥85意識(shí)改變＞80嘔吐～35抽搐～30局灶神經(jīng)癥狀10-20視乳頭水腫＜5InfectDisClinNAm23(2009)609–623細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對(duì)頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力>180mmH2O白細(xì)胞計(jì)數(shù)1000～5000×106/L中粒百分?jǐn)?shù)≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤40mg/dl（低于血糖40％）乳酸≥0.35g/L革蘭染色60～90％陽性細(xì)菌培養(yǎng)70～85％陽性UPTODATE細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力>180mmH細(xì)菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）發(fā)熱：頸項(xiàng)強(qiáng)直：皮疹：3/4為腦膜炎球菌感染局灶癥狀：抽搐腦脊液改變病原學(xué)診斷細(xì)菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎起病急緩慢急性/亞急性更緩慢亞急性/慢性急既往史中耳炎其他部位結(jié)核的依據(jù)長期用抗生素激素養(yǎng)鴿子上感、腹瀉腦膜刺激征明顯明顯不明顯不明顯顱神經(jīng)受損無多組（晚期）視力損傷早而明顯無胸片可有肺炎肺結(jié)核真菌性肺炎無WBC/N/CRP/PCT升高多見正常/輕度升高正常多見正常，乙腦例外腦脊液壓力高高明顯高較高或正常腦脊液常規(guī)×106/L成千上萬以粒細(xì)胞為主100-500-1000以單核淋巴細(xì)胞為主100-500以單核、淋巴細(xì)胞為主100-500以淋巴細(xì)胞為主腦脊液生化糖↓↓氯↓蛋白↑ADA↑糖↓氯↓↓蛋白↑ADA↑糖↓↓氯↓蛋白↑↑ADA-糖-氯-蛋白↑ADA-病原學(xué)檢查涂片培養(yǎng)革蘭染色抗酸染色墨汁涂片抗體檢測細(xì)菌培養(yǎng)陽性（血/CSF）結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、PPD試驗(yàn)T-SPOT血/CSF培養(yǎng)隱球菌莢膜多糖抗原中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽性，第一次腰穿失敗，最初給予羅氏芬抗炎，3天后再做腰穿，腦脊液異常，當(dāng)?shù)卦\斷“中樞感染，結(jié)核？”來我院。壓力大于400MMH2O,腦脊液:WBC360/UL,N40%,L55%,腦脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。

住院最初的血常規(guī)WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常羅氏芬抗炎3天后，復(fù)查血常規(guī)8.0，N76%，CRP38MG/L，此時(shí)做的腰穿腰穿后給予甘露醇脫水，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，體溫高峰下降。繼續(xù)羅氏芬抗炎，體溫基本正常，3天后再次腰穿復(fù)查，壓力200MMH2O，腦脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽性，第一次腰穿失細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：發(fā)病場所：院內(nèi)？院外？年齡：原發(fā)感染灶：基礎(chǔ)疾??？疫苗應(yīng)用？細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎最常見的病原菌為

肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌；美國和北歐地區(qū)社區(qū)獲得的細(xì)菌性腦膜炎常見細(xì)菌肺炎鏈球菌：47%–51%。腦膜炎奈瑟氏菌：25%–37%李斯特菌：4%–8%NEnglJMed1997;337(14):970–6.NEnglJMed2004;351(18):1849–59.細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)NeurologyIndia，2011（2）院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜炎——腦外科術(shù)后IndiaNeurologyIndia，2011（2）院內(nèi)獲得細(xì)顱腦術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（2）22，426-428顱腦術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州中華醫(yī)院感染學(xué)雜年齡相關(guān)的病原菌UPTODATE美國年齡相關(guān)的病原菌UPTODATE美國臨床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040廣州兒童細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué)分析臨床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040廣州兒巴西里約熱內(nèi)盧急性細(xì)菌性腦膜炎最常見病原1975–2010年P(guān)ediatrInfectDisJ2012;31:30–36)巴西里約熱內(nèi)盧急性細(xì)菌性腦膜炎最常見病原1975–2010細(xì)菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎肺炎鏈球菌葡萄球菌其他部位入侵導(dǎo)致血流感染的病原菌頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等葡萄球菌鏈球菌流感嗜血桿菌細(xì)菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)誘發(fā)因素病原學(xué)年齡＜1月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌屬1-24月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌2-50歲（不含2歲）肺炎鏈球菌＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌免疫功能缺陷肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)后金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其是表葡菌）需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)誘發(fā)因素病原學(xué)年齡＜1月齡無乳鏈球菌、細(xì)菌性腦膜炎——治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。細(xì)菌性腦膜炎——治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；選用殺菌劑；根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)選用抗菌藥物；療程；部分患者早期合并使用激素：肺炎鏈球菌部分需要外科引流或清除外科置管細(xì)菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛萬古霉素二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟氨基糖苷類多粘菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松耐酶青霉素類林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶第一代頭孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物年齡＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+慶大霉素年齡：1個(gè)月-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素＞50歲或酗酒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或細(xì)胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌頭孢曲松（或頭孢噻肟）±萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后、腦室分流術(shù)后肺炎鏈球菌、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌（包括耐多藥銅綠、鮑曼）萬古霉素+頭孢他啶或萬古霉素+頭孢吡肟美羅培南+萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）阿米卡星15MG/KG8慶大霉素5MG/KG8氨芐西林12G4美羅培南6G8氨曲南6-8G6-8萘夫西林9-12G4頭孢吡肟6G6-8甲氧西林9-12G4頭孢噻肟8-12G4-6青霉素G2400萬U4頭孢他啶6G8利福平600MG24氯霉素4G6妥布霉素5MG/KG8莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西環(huán)素200-400MG12萬古霉素30-45MG/KG8-12細(xì)菌性腦膜炎抗菌藥物推薦成人劑量（肝腎功能正常）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－20）慶大霉素嬰兒和兒童1-2毫克，成人4-8毫克

丁胺卡那霉素5?50毫克（30）多粘菌素B，多粘菌素通常配制磺酸粘菌素鈉

嬰幼兒和兒童2毫克，成年人5毫克，

10毫克，每天一次，或5毫克，每12小時(shí)NEnglJMed2010;362:146-54.腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－2急診室的故事時(shí)間：2010年3月22日0140時(shí)地點(diǎn)：急診室主人公：黃XX，1995年生，男性正是春眠不覺曉的時(shí)節(jié)，睡得正酣，電話鈴響了……急診室的故事時(shí)間：2010年3月22日0140時(shí)正是春眠急診室的故事患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴前額部持續(xù)性頭痛，覺乏力、納差、全身肌肉酸痛、咽痛，當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無復(fù)視，無肢體抽搐及活動(dòng)障礙，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰等。次日仍有發(fā)熱頭痛，出現(xiàn)惡心嘔吐5-6次，為胃內(nèi)容物。急診室的故事患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴急診室的故事查體：頸強(qiáng)直，克氏征（+）。全身散在瘀點(diǎn)，壓之不褪色。肺、心、腹體檢無陽性體征。輔助檢查：CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT119*10^3/ULCRP：162.6mg/l急診室的故事查體：頸強(qiáng)直，克氏征（+）。全身散在瘀點(diǎn)，壓之不急診室的故事診斷？進(jìn)一步處理？中樞感染？最可能的病原？腰椎穿刺腦脊液檢查急診室的故事診斷？中樞感染？最可能的病原？腦脊液檢查腦脊液檢查腦膜炎奈瑟菌——流行性腦脊髓膜炎重視腦脊液涂片檢查：快速、簡便、便宜、意義較大?。∧X膜炎奈瑟菌——流行性腦脊髓膜炎重視腦脊液涂片檢查：快速、簡流行性腦脊髓膜炎——流腦發(fā)病率：為0.6-0.9/10萬，我國2006年報(bào)道2.5/10萬，病死率3%-13%；發(fā)病年齡：最常見于兒童和年輕人；發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)，2-4月份為發(fā)病高峰季節(jié)；流行菌株：國外大多為B組和C組；我國A組和C組菌株可引起流行，以A組多見。流行性腦脊髓膜炎——流腦發(fā)病率：為0.6-0.9/10萬，我腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療青霉素氨芐西林氯霉素頭孢曲松頭孢噻肟SMZ氟喹諾酮類：腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療青霉素流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率：0.2～0.9/10萬，病死率3～6％流行菌株：90％由B型所致；發(fā)病年齡：80～90％發(fā)生于3月～3歲兒童；5歲以后發(fā)病率下降；發(fā)病季節(jié)：為秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎；易患因素：鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者；流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率：0.2～0.9/10萬，病死率3～0-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率CLIN.MICROBIOL.REV.2010,p.467–4920-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率CLI流感嗜血桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類美國產(chǎn)酶菌株達(dá)30-50％國內(nèi)為10-15%

療程7-10日β-內(nèi)酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類流感嗜血桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率：1.1/10萬，病死率：19～26％發(fā)病季節(jié)：呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)發(fā)病年齡：多發(fā)于6歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于：肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏，少數(shù)繼發(fā)于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率：1.1/10萬，病死率：19～26％肺炎鏈球菌腦膜炎對(duì)青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008PediatrInfectDisJ2012;31:30–36)肺炎鏈球菌腦膜炎對(duì)青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008P2008-2012年兒童肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~20122008-2012年兒童肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET2008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~20122008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC≤0.06ug/ml青霉素、氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松均需作藥敏美國中耐>35%,高耐3－8％中國成人PRSP＜5%青霉素中度耐藥MIC0.12-1ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松頭孢吡肟美羅培南青霉素高度耐藥MIC≥2ug/ml萬古霉素+頭孢曲松頭孢噻肟氟喹諾酮類肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC≤病史摘要患者，女性，46歲因“頭部外傷后意識(shí)障礙2天”入院CT:左側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷，伴血腫和腦水腫。左側(cè)局部蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。診斷：重型顱腦損傷：左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

手術(shù)：開顱探查左側(cè)額顳葉腦挫傷灶清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)

病史摘要患者，女性，46歲診斷：重型顱腦損傷：手術(shù)：開顱探查會(huì)診會(huì)診顱腦術(shù)后發(fā)熱1.主訴：一般情況可，神志清，發(fā)熱，伴有頭痛，無嘔吐，無咳嗽咳痰，無其他不適。2.體檢：頸抵抗可疑，切口無滲液，兩肺未及明顯羅音，腹部軟，無壓痛。無留置導(dǎo)尿，無深靜脈置管。3.術(shù)后使用抗菌藥物情況：9.24-10.4替卡西林抗炎治療，10.4開始改用美平抗炎。顱腦術(shù)后發(fā)熱1.主訴：一般情況可，神志清，發(fā)熱，伴有頭痛，無入院后白細(xì)胞及中性比例變化入院后白細(xì)胞及中性比例變化CRP變化CRP變化診斷及進(jìn)一步處理？懷疑中樞感染？：腦脊液常規(guī)，生化，培養(yǎng)，涂片，頭顱CT診斷及進(jìn)一步處理？懷疑中樞感染？：治療：美羅培南0.5Q6H治療：美羅培南0.5Q6H治療中體溫及腦脊液變化49086％1010090％＋萬古霉素430080％17420％治療中體溫及腦脊液變化49010100＋萬古霉素430017臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30910.1%62.3%8.7%5.8%11.6%臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30934.8%14.5%14.5%臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect201CHINET2012MR葡萄球菌比例CHINET，201277.147.9CHINET2012MR葡萄球菌比例CHINET，201院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜炎根據(jù)不同的發(fā)病原因?qū)е碌脑簝?nèi)獲得性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療發(fā)病原因常見細(xì)菌抗菌治療神經(jīng)外科術(shù)后需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南腦室或腰大池引流凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)，金葡菌，需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),痤瘡丙酸桿菌萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南穿透性創(chuàng)傷金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表葡)，需氧或兼性厭氧革蘭陰性桿菌(包括銅綠),萬古霉素加頭孢吡肟，或頭孢他啶，或美羅培南顱底骨折肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A群溶血性鏈球菌萬古霉素加三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢他啶）NEnglJMed2010;362:146-54.院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜炎根據(jù)不同的發(fā)病原因?qū)е碌脑簝?nèi)獲得性腦膜炎葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎35%發(fā)生于顱腦手術(shù)、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，20%發(fā)生于SBE及脊髓旁感染；其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染病死率達(dá)14～77％表葡菌腦膜炎占3％，多見于腦脊液分流術(shù)后葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌

MSSA苯唑西林萬古霉素、美羅培南利奈唑胺

MRSA萬古霉素利奈唑胺表葡菌萬古霉素利奈唑胺葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌MRSA萬古霉革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)50～75％常見病原：大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑及敗血癥患者。革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)50～75％細(xì)菌性腦膜炎的病原治療（G+）病原首選藥物可選藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC≤0.06ug/ml青霉素G或氨芐西林頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素青霉素MIC0.12-1ug/ml三代頭孢菌素頭孢吡肟、美羅培南青霉素MIC≥2ug/ml萬古霉素+頭孢曲松或頭孢噻肟氟喹諾酮類B組鏈球菌氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類頭孢曲松或頭孢噻肟、萬古霉素葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林或氯唑西林萬古霉素（青霉素過敏）利奈唑胺甲氧西林耐藥萬古霉素+磷霉素萬古霉素+利福平，利奈唑胺李斯特菌氨芐西林或青霉素+氨基糖苷類SMZ/TMP（青霉素過敏）、美羅培南細(xì)菌性腦膜炎的病原治療（G+）病原首選藥物可選藥物肺炎鏈球菌細(xì)菌性腦膜炎的病原治療（G-）病原首選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟菌MIC＜0.1MG/L青霉素或氨芐西林頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、磺胺嘧啶MIC0.1-1.0MG/L頭孢曲松或頭孢噻肟莫西沙星、氯霉素流感嗜血桿菌非產(chǎn)酶株氨芐西林頭孢曲松或頭孢噻肟產(chǎn)酶株頭孢曲松或頭孢噻肟氯霉素、頭孢吡肟克雷伯菌屬頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南大腸埃希菌頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南銅綠假單胞菌頭孢他啶+氨基糖苷類美羅培南+氨基糖苷類厭氧菌甲硝唑+大劑量青霉素大劑量青霉素細(xì)菌性腦膜炎的病原治療（G-）病原首選藥物可選藥物腦膜炎奈瑟治療療程－因不同病原菌而異病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7－10腦膜炎球菌5－7肺炎鏈球菌體溫正常后10－14天李斯特菌14－21B組鏈球菌14－21革蘭陰性菌≥28葡萄球菌4～6周治療療程－因不同病原菌而異病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7找茬——病例患者，女，18歲，孕6月主訴：頭痛10余天，伴發(fā)熱8天患者10擠壓面部痘痘后出現(xiàn)頭痛，有惡心嘔吐，發(fā)熱，體溫38度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予青霉素鈉720wuigqd2天后癥狀無緩解。8天前查血常規(guī)WBC21.4×10E9/L，N%95.7%，PLT133×10E9/L，CRP：224.17mg/L。腦脊液WBC白細(xì)胞:910×10E6/l，中性細(xì)胞80%,當(dāng)?shù)馗奶┠?.5IGQ8H抗炎。找茬——病例患者，女，18歲，孕6月找茬——病例疾病診斷——細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？抗菌藥物選擇：病原判斷？病原耐藥性？感染部位的濃度？藥物不良反應(yīng)？找茬——病例疾病診斷——細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？當(dāng)?shù)匾淮窝囵B(yǎng)，兩次腦脊液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌！我院一次血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌！一顆痘痘引發(fā)的血案!當(dāng)?shù)匾淮窝囵B(yǎng)，兩次腦脊液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌！一顆痘痘引總結(jié)1.腦膜炎的診斷：發(fā)熱、頭痛、頸抵抗——早做腰穿2.病原體的判斷：關(guān)注病程，關(guān)注基礎(chǔ)疾病，關(guān)注外周血常規(guī)、CRP變化及腦脊液變化——全面看待、規(guī)律隨訪-3.細(xì)菌及耐藥性的判斷：年齡、發(fā)病場所、入侵途徑……——流行病學(xué)4.選用針對(duì)病原體的，能在腦脊液中達(dá)到治療濃度的抗菌藥物總結(jié)1.腦膜炎的診斷：發(fā)熱、頭痛、頸抵抗——早做腰穿急診室的故事午夜……中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來我院急診患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒，之后發(fā)熱，體溫39度，無咽痛鼻塞，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)乜诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀無明顯改善，3天前無出現(xiàn)表情淡漠，思睡，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁，無皮疹，再次赴診所就診，予以輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后體溫仍未退，昨晨起后訴頭痛不適，仍發(fā)熱明顯，言語少，午后起出現(xiàn)煩燥、神志不清。來我院急診……急診室的故事午夜……中年男性，因“發(fā)熱4天，意識(shí)改變3天”來急診室的故事體溫(口):36.0度;脈搏:70次/分鐘;呼吸:20次/分鐘;血壓:138/98mmHg;

查體欠配合，意識(shí)不清，表情淡漠，問之無反應(yīng)，無對(duì)答，雙瞳孔0.25CM等大等圓,光反應(yīng)靈；無呼吸急促，氣管居中，雙肺未聞及羅音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹平軟,肝脾未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢，雙下肢不腫；頸抵抗明顯，雙上肢肌張力亢進(jìn)，雙下肢肌張力正常，四肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征可疑陽性。急診室的故事體溫(口):36.0度;脈搏:70次進(jìn)一步處理？血常規(guī)CRP血PCT血培養(yǎng)肝腎功能電解質(zhì)腰椎穿刺腦脊液檢查頭顱CT檢查進(jìn)一步處理？進(jìn)一步處理？血常規(guī)進(jìn)一步處理？診斷及處理？細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？病原菌可能是什么細(xì)菌？耐藥性如何？經(jīng)驗(yàn)用藥？？？診斷及處理？細(xì)菌性腦膜炎敗血癥？病原菌可能是什么細(xì)判斷-用藥?革蘭陽性菌

金葡菌鏈球菌腸球菌李斯特菌革蘭陰性菌

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素青霉素復(fù)合制劑一代頭孢二代頭孢三代頭孢三代頭孢+酶抑制劑四代頭孢碳青霉烯類糖肽類判斷-用藥?革蘭陽性菌青霉素G1、細(xì)菌性腦膜炎概況2、如何診斷3、病原體的判斷4、抗菌藥物的選擇主要內(nèi)容1、細(xì)菌性腦膜炎概況主要內(nèi)容CNS病原體細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CNS病原體細(xì)菌腦膜各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦膜炎：漏診、誤診細(xì)菌性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療難結(jié)核性腦膜炎：診斷難隱球菌性腦膜炎：治療難中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦膜炎：漏診、誤診細(xì)菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細(xì)菌性腦膜炎患者在感染性疾病中細(xì)菌性腦膜炎是常見的死因（前10位），每年全世界大約有13.5萬人死于細(xì)菌性腦膜炎；幸存者中容易有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥UPTODATE細(xì)菌性腦膜炎——概況全世界每年約有120萬細(xì)菌性腦膜炎患者U定義－細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜為主的炎癥。發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)腦膜炎球菌流感桿菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌葡萄球菌李斯特菌厭氧菌等等定義－細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇腦膜結(jié)構(gòu)腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid

側(cè)腦室室間孔脈絡(luò)叢產(chǎn)生第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇腦脊液及循環(huán)CerebralSpinalFluid側(cè)細(xì)菌性腦膜炎——發(fā)病機(jī)制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎血行播散頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等細(xì)菌性腦膜炎——發(fā)病機(jī)制發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后血行播散頭部CurrentOpinioninNeurology2010,23:312–318細(xì)菌性腦膜炎是以腦膜為主的炎癥改變：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，

膿性滲出物彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎病理生理CurrentOpinioninNeurology2癥狀：起病急，畏寒發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、煩躁、繼而發(fā)展成意識(shí)障礙、譫妄或昏迷，甚至休克腦膜刺激征：包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）陽性。臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎——臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對(duì)頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥90腦膜刺激征≥85意識(shí)改變＞80嘔吐～35抽搐～30局灶神經(jīng)癥狀10-20視乳頭水腫＜5InfectDisClinNAm23(2009)609–623細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)癥狀或體征相對(duì)頻率（％）頭痛≥90發(fā)熱≥細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力>180mmH2O白細(xì)胞計(jì)數(shù)1000～5000×106/L中粒百分?jǐn)?shù)≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤40mg/dl（低于血糖40％）乳酸≥0.35g/L革蘭染色60～90％陽性細(xì)菌培養(yǎng)70～85％陽性UPTODATE細(xì)菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項(xiàng)目典型表現(xiàn)壓力>180mmH細(xì)菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）發(fā)熱：頸項(xiàng)強(qiáng)直：皮疹：3/4為腦膜炎球菌感染局灶癥狀：抽搐腦脊液改變病原學(xué)診斷細(xì)菌性腦膜炎——診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎起病急緩慢急性/亞急性更緩慢亞急性/慢性急既往史中耳炎其他部位結(jié)核的依據(jù)長期用抗生素激素養(yǎng)鴿子上感、腹瀉腦膜刺激征明顯明顯不明顯不明顯顱神經(jīng)受損無多組（晚期）視力損傷早而明顯無胸片可有肺炎肺結(jié)核真菌性肺炎無WBC/N/CRP/PCT升高多見正常/輕度升高正常多見正常，乙腦例外腦脊液壓力高高明顯高較高或正常腦脊液常規(guī)×106/L成千上萬以粒細(xì)胞為主100-500-1000以單核淋巴細(xì)胞為主100-500以單核、淋巴細(xì)胞為主100-500以淋巴細(xì)胞為主腦脊液生化糖↓↓氯↓蛋白↑ADA↑糖↓氯↓↓蛋白↑ADA↑糖↓↓氯↓蛋白↑↑ADA-糖-氯-蛋白↑ADA-病原學(xué)檢查涂片培養(yǎng)革蘭染色抗酸染色墨汁涂片抗體檢測細(xì)菌培養(yǎng)陽性（血/CSF）結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、PPD試驗(yàn)T-SPOT血/CSF培養(yǎng)隱球菌莢膜多糖抗原中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽性，第一次腰穿失敗，最初給予羅氏芬抗炎，3天后再做腰穿，腦脊液異常，當(dāng)?shù)卦\斷“中樞感染，結(jié)核？”來我院。壓力大于400MMH2O,腦脊液:WBC360/UL,N40%,L55%,腦脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。

住院最初的血常規(guī)WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常羅氏芬抗炎3天后，復(fù)查血常規(guī)8.0，N76%，CRP38MG/L，此時(shí)做的腰穿腰穿后給予甘露醇脫水，自覺頭痛好轉(zhuǎn)，體溫高峰下降。繼續(xù)羅氏芬抗炎，體溫基本正常，3天后再次腰穿復(fù)查，壓力200MMH2O，腦脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L患者，男性，28歲，發(fā)熱伴頭痛6天，頸抵抗陽性，第一次腰穿失細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：發(fā)病場所：院內(nèi)？院外？年齡：原發(fā)感染灶：基礎(chǔ)疾?。恳呙鐟?yīng)用？細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)與以下有關(guān)：細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎最常見的病原菌為

肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌；美國和北歐地區(qū)社區(qū)獲得的細(xì)菌性腦膜炎常見細(xì)菌肺炎鏈球菌：47%–51%。腦膜炎奈瑟氏菌：25%–37%李斯特菌：4%–8%NEnglJMed1997;337(14):970–6.NEnglJMed2004;351(18):1849–59.細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)（社區(qū)）中國社區(qū)：約80%社區(qū)獲得性細(xì)NeurologyIndia，2011（2）院內(nèi)獲得細(xì)菌性腦膜炎——腦外科術(shù)后IndiaNeurologyIndia，2011（2）院內(nèi)獲得細(xì)顱腦術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（2）22，426-428顱腦術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布及耐藥性-溫州中華醫(yī)院感染學(xué)雜年齡相關(guān)的病原菌UPTODATE美國年齡相關(guān)的病原菌UPTODATE美國臨床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040廣州兒童細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué)分析臨床兒科雜志.2011(11)29,1037-1040廣州兒巴西里約熱內(nèi)盧急性細(xì)菌性腦膜炎最常見病原1975–2010年P(guān)ediatrInfectDisJ2012;31:30–36)巴西里約熱內(nèi)盧急性細(xì)菌性腦膜炎最常見病原1975–2010細(xì)菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染蔓延鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎肺炎鏈球菌葡萄球菌其他部位入侵導(dǎo)致血流感染的病原菌頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、腰穿等葡萄球菌鏈球菌流感嗜血桿菌細(xì)菌性腦膜炎——原發(fā)病灶不同的病原體血行播散直接感染鄰近感染細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)誘發(fā)因素病原學(xué)年齡＜1月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌屬1-24月齡無乳鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌2-50歲（不含2歲）肺炎鏈球菌＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌免疫功能缺陷肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)后金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其是表葡菌）需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）細(xì)菌性腦膜炎——病原學(xué)誘發(fā)因素病原學(xué)年齡＜1月齡無乳鏈球菌、細(xì)菌性腦膜炎——治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。細(xì)菌性腦膜炎——治療盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；選用殺菌劑；根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)選用抗菌藥物；療程；部分患者早期合并使用激素：肺炎鏈球菌部分需要外科引流或清除外科置管細(xì)菌性腦膜炎治療—六大原則選用易透過血腦屏障的抗菌藥物；抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛萬古霉素二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟氨基糖苷類多粘菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松耐酶青霉素類林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶第一代頭孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物年齡＜1個(gè)月無乳鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松氨芐西林+慶大霉素年齡：1個(gè)月-50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素＞50歲或酗酒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或細(xì)胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌頭孢曲松（或頭孢噻肟）±萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后、腦室分流術(shù)后肺炎鏈球菌、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌（包括耐多藥銅綠、鮑曼）萬古霉素+頭孢他啶或萬古霉素+頭孢吡肟美羅培南+萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染種類可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）阿米卡星15MG/KG8慶大霉素5MG/KG8氨芐西林12G4美羅培南6G8氨曲南6-8G6-8萘夫西林9-12G4頭孢吡肟6G6-8甲氧西林9-12G4頭孢噻肟8-12G4-6青霉素G2400萬U4頭孢他啶6G8利福平600MG24氯霉素4G6妥布霉素5MG/KG8莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西環(huán)素200-400MG12萬古霉素30-45MG/KG8-12細(xì)菌性腦膜炎抗菌藥物推薦成人劑量（肝腎功能正常）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小時(shí)）抗菌藥物劑量/天給藥間隔（小腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－20）慶大霉素嬰兒和兒童1-2毫克，成人4-8毫克

丁胺卡那霉素5?50毫克（30）多粘菌素B，多粘菌素通常配制磺酸粘菌素鈉

嬰幼兒和兒童2毫克，成年人5毫克，

10毫克，每天一次，或5毫克，每12小時(shí)NEnglJMed2010;362:146-54.腦室內(nèi)給藥抗菌劑

每日腦室劑量萬古霉素5-20毫克（10－2急診室的故事時(shí)間：2010年3月22日0140時(shí)地點(diǎn)：急診室主人公：黃XX，1995年生，男性正是春眠不覺曉的時(shí)節(jié)，睡得正酣，電話鈴響了……急診室的故事時(shí)間：2010年3月22日0140時(shí)正是春眠急診室的故事患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴前額部持續(xù)性頭痛，覺乏力、納差、全身肌肉酸痛、咽痛，當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無復(fù)視，無肢體抽搐及活動(dòng)障礙，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰等。次日仍有發(fā)熱頭痛，出現(xiàn)惡心嘔吐5-6次，為胃內(nèi)容物。急診室的故事患者2天前游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，38度，有畏寒寒戰(zhàn)，伴急診室的故事查體：頸強(qiáng)直，克氏征（+）。全身散在瘀點(diǎn)，壓之不褪色。肺、心、腹體檢無陽性體征。輔助檢查：CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT119*10^3/ULCRP：162.6mg/l急診室的故事查體：頸強(qiáng)直，克氏征（+）。全身散在瘀點(diǎn)，壓之不急診室的故事診斷？進(jìn)一步處理？中樞感染？最可能的病原？腰椎穿刺腦脊液檢查急診室的故事診斷？中樞感染？最可能的病原？腦脊液檢查腦脊液檢查腦膜炎奈瑟菌——流行性腦脊髓膜炎重視腦脊液涂片檢查：快速、簡便、便宜、意義較大??！腦膜炎奈瑟菌——流行性腦脊髓膜炎重視腦脊液涂片檢查：快速、簡流行性腦脊髓膜炎——流腦發(fā)病率：為0.6-0.9/10萬，我國2006年報(bào)道2.5/10萬，病死率3%-13%；發(fā)病年齡：最常見于兒童和年輕人；發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)，2-4月份為發(fā)病高峰季節(jié)；流行菌株：國外大多為B組和C組；我國A組和C組菌株可引起流行，以A組多見。流行性腦脊髓膜炎——流腦發(fā)病率：為0.6-0.9/10萬，我腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療青霉素氨芐西林氯霉素頭孢曲松頭孢噻肟SMZ氟喹諾酮類：腦膜炎球菌腦膜炎（流腦）的治療青霉素流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率：0.2～0.9/10萬，病死率3～6％流行菌株：90％由B型所致；發(fā)病年齡：80～90％發(fā)生于3月～3歲兒童；5歲以后發(fā)病率下降；發(fā)病季節(jié)：為秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎；易患因素：鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者；流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率：0.2～0.9/10萬，病死率3～0-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率CLIN.MICROBIOL.REV.2010,p.467–4920-5歲兒童使用流感嗜血桿菌疫苗前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率CLI流感嗜血桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類美國產(chǎn)酶菌株達(dá)30-50％國內(nèi)為10-15%

療程7-10日β-內(nèi)酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素頭孢吡肟氟喹諾酮類流感嗜血桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率：1.1/10萬，病死率：19～26％發(fā)病季節(jié)：呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)發(fā)病年齡：多發(fā)于6歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于：肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏，少數(shù)繼發(fā)于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率：1.1/10萬，病死率：19～26％肺炎鏈球菌腦膜炎對(duì)青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008PediatrInfectDisJ2012;31:30–36)肺炎鏈球菌腦膜炎對(duì)青霉素耐藥情況年齡分布2000-2008P2008-2012年兒童肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~20122008-2012年兒童肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET2008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET，2008~20122008-2012年成人肺炎鏈球菌青霉素藥敏分布CHINET肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC≤0.06ug/ml青霉素、氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松均需作藥敏美國中耐>35%,高耐3－8％中國成人PRSP＜5%青霉素中度耐藥MIC0.12-1ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松頭孢吡肟美羅培南青霉素高度耐藥MIC≥2ug/ml萬古霉素+頭孢曲松頭孢噻肟氟喹諾酮類肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC≤病史摘要患者，女性，46歲因“頭部外傷后意識(shí)障礙2天”入院CT:左側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷，伴血腫和腦水腫。左側(cè)局部蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。診斷：重型顱腦損傷：左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

手術(shù)：開顱探查左側(cè)額顳葉腦挫傷灶清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)

病史摘要患者，女性，46歲診斷：重型顱腦損傷：手術(shù)：開顱探查會(huì)診會(huì)診顱腦術(shù)后發(fā)熱1.主訴：一般情況可，神志清，發(fā)熱，伴有頭痛，無嘔吐，無咳嗽咳痰，無其他不適。2.體檢：頸抵抗可疑，切口無滲液，兩肺未及明顯羅音，腹部軟，無壓痛。無留置導(dǎo)尿，無深靜脈置管。3.術(shù)后使用抗菌藥物情況：9.24-10.4替卡西林抗炎治療，10.4開始改用美平抗炎。顱腦術(shù)后發(fā)熱1.主訴：一般情況可，神志清，發(fā)熱，伴有頭痛，無入院后白細(xì)胞及中性比例變化入院后白細(xì)胞及中性比例變化CRP變化CRP變化診斷及進(jìn)一步處理？懷疑中樞感染？：腦脊液常規(guī)，生化，培養(yǎng)，涂片，頭顱CT診斷及進(jìn)一步處理？懷疑中樞感染？：治療：美羅培南0.5Q6H治療：美羅培南0.5Q6H治療中體溫及腦脊液變化49086％1010090％＋萬古霉素430080％17420％治療中體溫及腦脊液變化49010100＋萬古霉素430017臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30910.1%62.3%8.7%5.8%11.6%臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):301–30934.8%14.5%14.5%臺(tái)灣2006.9至2008.8共60例顱腦術(shù)后感染病原學(xué)分布JMicrobiolImmunolInfect201CHINET2012MR葡萄球菌比例CHINET，20