安醫(yī)大護(hù)理本科臨床實(shí)踐采集案例模版

護(hù)理本科臨床實(shí)踐采集案例小組成員：

班級(jí)：

小班所在醫(yī)院和科室：

醫(yī)院

病區(qū)

案例：神經(jīng)內(nèi)科，3床，陳學(xué)，住院號(hào)：123456。入院時(shí)間：2015.12.31男，56歲。早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，不能運(yùn)動(dòng)。口角歪斜、語(yǔ)言不清。感到頭痛、頭暈。無(wú)大小便失禁。2h后來(lái)我院急診，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。既往有高血壓、高血脂病史5年；糖尿病病史8年。體格檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。HR80次/分，律齊，心前區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及。

一、收集資料四史：1.現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀特點(diǎn)；伴隨癥狀；診治經(jīng)過(guò)；病程中的一般情況。

睡眠中發(fā)病，晨起突然起?。挥覀?cè)肢體偏癱、口角歪斜，伴有頭痛頭暈；2h后來(lái)我院就診，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。2.既往史：既往健康狀況和曾患疾病、手術(shù)史、尤其與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病。

既往有高血壓、高血脂病史5年；糖尿病病史8年。3.過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。4.家族史：無(wú)。

五方面：1.飲食：喜歡肥膩飲食，常飲酒。2.休息與睡眠：日常生活不規(guī)律，喜熬夜；入院以來(lái)睡眠差，易做夢(mèng)。3.排泄：便秘。4.自理情況及保健措施：部分自理。5.嗜好：抽煙、飲酒。

六心理及社會(huì)狀況：1.精神狀態(tài)：入院以來(lái)精神差。2.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：患者了解發(fā)病的誘因、防治的原則；對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)程度。

雖伴有高血壓、高血脂病史5年；糖尿病病史8年，但未重視治療。3.心理狀態(tài)：了解病人對(duì)疾病的心理活動(dòng)特點(diǎn)或情緒反應(yīng)。

擔(dān)心疾病康復(fù)程度與出院后能否工作。4.性格及交往能力：平時(shí)性格怎樣，能否主動(dòng)與他人交流。

部門領(lǐng)導(dǎo)，性格外向，和同事關(guān)系融洽。5.家庭關(guān)系：家庭是否安排好，生病有無(wú)人照顧，和家人關(guān)系如何，評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)。

三口之家，關(guān)系和睦。6.經(jīng)濟(jì)狀況：

家庭條件好，無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮。

進(jìn)行護(hù)理體檢：1.生命體征：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg、身高170cm、體重：60KG。2.一般情況：精神狀態(tài)：精神差；意識(shí)：清楚；面容表情：口角歪斜；營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育：正常；皮膚黏膜與淋巴結(jié)：正常。3.頭頸部：正常。4.肺：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。5.心：HR80次/分，律齊，心前區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音。6.腹部：腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及。7.脊柱和四肢神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力2~3級(jí)，不能活動(dòng)，右側(cè)痛溫覺(jué)減退，四肢肌張力正常。

二、病情判斷1.醫(yī)療診斷：腦梗死2.護(hù)理診斷：（1）語(yǔ)言溝通障礙：與腦梗死所致言語(yǔ)不清有關(guān)；（2）自理缺陷：與肢體癱瘓有關(guān)；（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腦梗死所致感覺(jué)遲鈍、肢體癱瘓有關(guān)；（4）潛在并發(fā)癥（廢用綜合征）：與血栓形成所致偏癱有關(guān)。

三、護(hù)理措施（1）圍繞語(yǔ)言交談，實(shí)施護(hù)理：①給病人解釋發(fā)音不清的原因；②為病人提供安靜的交流環(huán)境；③鼓勵(lì)病人不要急，慢慢說(shuō)，可以重復(fù)自己的要求；④鼓勵(lì)家屬與病人交流，給病人提供交流的機(jī)會(huì)；⑤耐心聽(tīng)病人，以免病人緊張或急躁；⑥必要時(shí)采用傷員手語(yǔ)交流。（2）圍繞自理缺陷，實(shí)施護(hù)理：①指導(dǎo)病人接受必要的幫助；②臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理；③信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)；④在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人自我價(jià)值感；⑤根據(jù)病人生活習(xí)慣，指導(dǎo)病人科學(xué)制定自己的生活計(jì)劃；⑥提供病人有關(guān)疾病、治療以及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心。（3）圍繞有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，實(shí)施護(hù)理：①避免局部長(zhǎng)期受壓、每2h翻身一次；②翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；③促進(jìn)局部血液循環(huán)，白天溫水擦浴一次，用50%乙醇或用熱毛巾按摩；④保持床鋪干燥、平整無(wú)皺褶，嚴(yán)格交接班，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，增加翻身次數(shù)，給予2.5%碘酒涂擦局部；⑤病情允許時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)；⑥鼓勵(lì)攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（4）潛在并發(fā)癥（廢用綜合征）：①向病人及家屬講解功能鍛煉的重要性；②保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。每日做3~4次四肢被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，每次15~30min；③隨著病情的穩(wěn)定和肌張力增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量，加長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間；④鍛煉時(shí)遵循主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，床上與床下結(jié)合，健側(cè)與患側(cè)相結(jié)合，語(yǔ)言與肢體相結(jié)合的原則；⑤訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如手腕的屈伸、手的抓握、捻動(dòng)、扣紐扣、用勺筷、翻書包等，提高生活技能；⑥鼓勵(lì)病人加強(qiáng)鍛煉的意志，要頑強(qiáng)堅(jiān)持，還要加強(qiáng)主觀性訓(xùn)練，即讓病人大腦發(fā)出令患肢進(jìn)行各種活動(dòng)指令，進(jìn)行神經(jīng)沖動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)恢復(fù)行走；⑥專業(yè)指導(dǎo)康復(fù)。

四、病情演變與護(hù)理1.該病人收住CCU病房后，即給予溶栓治療：尿激酶（UK）：500000U/30min，病人癥狀改善停止用藥。病人目前出現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題是：

潛在并發(fā)癥：出血

應(yīng)采取護(hù)理措施如下：

（1）觀察出血傾向：溶栓后24小時(shí)內(nèi)，每30min測(cè)一次生命體征及瞳孔；觀察有無(wú)腦出血的征兆；遵醫(yī)囑，查凝血時(shí)間、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT、KPTT、FIB、BT等）、血型及配血；觀察大便的量、顏色，注意有無(wú)上消化道出血跡象；隨時(shí)聽(tīng)取病人主訴，注意有無(wú)頭暈、耳鳴、臉色蒼白等癥狀，及時(shí)觀察到有無(wú)內(nèi)臟出血發(fā)生。

（2）評(píng)估溶栓效果：通過(guò)量表的方法評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。

（3）預(yù)防出血：絕對(duì)臥床，防止磕碰引起皮膚黏膜出血；禁止刷牙，口腔護(hù)理時(shí)注意包緊棉球，防止鑷子損傷口腔黏膜；靜脈注射要求一針見(jiàn)血，以減少不必要醫(yī)源性損傷，拔針時(shí)注意按壓5min，防止針眼處滲血。

2.病人入院第3天，右側(cè)肢體肌力下降為0~1級(jí)，癱瘓加重，伴睡眠多，精神差，病人及家屬心情十分焦急，反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。病人目前出現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題是：焦慮：與肢體癱瘓加重有關(guān)。

（1）耐心、細(xì)致地為病人及家屬解釋病情：病人現(xiàn)正處于腦梗死后腦水腫期，此乃腦水腫加重所致。腦梗死病人發(fā)病3~5d腦水腫達(dá)高峰期，病人表現(xiàn)為睡眠多、精神萎靡、頭痛等。水腫帶壓迫皮質(zhì)脊髓束造成癱瘓肢體加重，經(jīng)脫水治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，請(qǐng)病人及家屬不要過(guò)分擔(dān)憂，度過(guò)水腫期后意識(shí)等各方面漸趨向于穩(wěn)定。（2）向病人及家屬解釋：癱瘓肌力根據(jù)癱瘓策劃能讀分0~5級(jí)：0級(jí)，完全癱瘓；1級(jí)，肌肉有效收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)，肢體可在床面上運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗地心引力，故不能抬起；3級(jí)，肢體能脫離床面，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)，能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力弱；5級(jí)，肌力正常。

3.病人15天后病情平穩(wěn)，癱瘓肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，此刻病人存在的主要護(hù)理問(wèn)題是：

知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。

應(yīng)開(kāi)展健康教育：

（1）改變不良的生活方式：①改變不良生活習(xí)慣，戒煙戒酒，生活有規(guī)律，按時(shí)作息；②合理飲食，采取低脂、低鹽、低膽固醇、低糖飲食，多食豆類、蔬菜等食品，保持大便通暢；③加強(qiáng)對(duì)高血壓、高脂血癥、糖尿病的防治，避免腦梗死復(fù)發(fā)

（2）堅(jiān)持治療：指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，病人必須掌握和了解所服藥物的種類、劑量、時(shí)間和用法、藥物療效和不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)血糖的測(cè)定，掌握飲食的調(diào)控以及胰島素筆的使用方法，配合落實(shí)制定治療方案，達(dá)到滿意控制血糖、血壓、血脂，以減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生。（3）定期復(fù)查：向病人提供疾病變化的信息。例如：起床時(shí)感頭暈，肢體無(wú)力，言語(yǔ)不清應(yīng)繼續(xù)臥床休息，防止摔倒。告訴病人如何識(shí)別低血糖反應(yīng)。例如：空腹時(shí)突感心慌、胸悶、大汗淋漓、頭腦發(fā)暈應(yīng)立即進(jìn)食和喝糖水治療，并就醫(yī)復(fù)查血糖。定期復(fù)查血壓、血糖、血脂