毒蜂蟄傷(1)課件

毒蜂蟄傷救治贛州市人民醫(yī)院急診科鐘振洲定義Company

Logo蜂蟄傷：由蜂尾部的毒刺刺傷皮膚所引起的，蜂尾部的毒刺與毒腺相連，蜇人后，毒腺中的毒素通過毒刺注入人的皮膚，引起局部或全身反應，嚴重者可因過敏性休克而死亡，醫(yī)護人員積極防范，悉心護理是提高治愈率的重要因素。蜂毒分類蜜蜂毒成份多肽溶血毒melittin(或稱蜂針素)為直接溶血毒，是蜂毒中起藥理學和生物學活性的主要組分。具有強堿性（pH=10）及膜活性，直接對細胞的磷脂膜起溶解作用，抑制細胞發(fā)育，對腫瘤細胞(肉瘤、淋巴瘤)顯示了強烈的細胞毒素(破壞細胞)作用；多膿神經毒Apamin是種中樞神經毒，可以通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)，作用于離子通道上鉀離子通道的鈣離子；肥大細胞脫粒多肽(MCD肽)，能使肥大細胞顆粒沉降，釋放組胺；生理活性胺，組胺擴張微血管，引起局部水腫，使血管體積擴張，產生奇癢和灼痛。另外兩種生理活性胺是多巴胺和去甲腎上腺素；磷脂酶A2可水解磷脂的脂肪鏈，使卵磷脂成為溶血卵磷脂起間接溶血作用，是間接溶血毒。同時干擾神經終板釋放神經介質——乙酰膽堿，起突觸前神經毒作用及破壞細胞膜上的磷脂層，增加毒素滲透力，干擾細胞膜上的氧化磷酸化作用。以及在線粒體上產生分解能使肥大細胞脫粒，組胺釋放；透明質酸酶，降低結締組織的粘度，打破透明質酸鹽屏障，使毒素組分滲入身體組織打開通道，又稱“擴張因子”。透明質酸酶也能引起疼痛、炎癥和斑塊。此外，還有核苷酶、酸性磷酸單脂酶及一些碳水化合物(醣、酯)和游離氨基酸等胡蜂毒胡蜂毒主要為酶類、肽類、生物胺、氨基酸和多種微量元素。具體成分有組胺、5－羥色胺、乙酰膽堿、肽、多肽溶血毒、肥大細胞脫粒多肽、磷脂酶A、透明質酸酶、磷脂酶B、肥大細胞脫粒多肽?？傮w為堿性胡蜂毒成份組胺可使平滑肌、骨骼肌加強收縮，可造成腸彎曲現(xiàn)象；5－羥色胺作用于神經系統(tǒng)，促進傳導作用，具有激素特性，可擴張血管，促進毛細血管滲透性，增強平滑肌收縮；乙酰膽堿有刺激神經傳遞反應的作用；多肽神經毒有刺激脊髓的作用；肽呈中性或弱酸性反應，有擴張血管降低血壓的作用，可增加毛細血管的滲透性，促進平滑肌的收縮；多肽溶血毒可降低哺乳動物血壓，呈強堿性反應，表面活性強。有溶血作用，可抑制凝血活酶，引起骨骼肌、心肌的收縮，造成疼痛感；肥大細胞脫粒多肽呈強堿性反應，可引起血壓下降和運動神經痙攣現(xiàn)象；磷脂酶A作用于細胞膜磷脂，產生卵磷脂，釋放脂肪酸，可引起平滑肌收縮，血壓下降，增加毛細血管滲透性，抑制凝血致活酶，有間接溶血作用；磷脂酶B有催化脂肪酸水溶解作用；透明質酸酶對組胺有傳播擴張作用，引起蜇傷灼痛，充血腫脹，乃至組織壞死，此外，還有多巴胺、腎上腺素、正腎上腺素、組胺酸脫氫酶，可使寄主的組氨酸間接產生組胺而引起作用。故刺入皮膚后釋放出的毒汁可引起嚴重的全身變態(tài)反應。臨床表現(xiàn)全身癥狀蜂蜇傷者對蜂毒過敏時可出現(xiàn)皮膚蕁麻疹，鼻通氣不暢，口唇及眼瞼腫脹、喉癢水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等。嚴重者血壓下降，發(fā)生過敏性休克，容易導致循環(huán)、呼吸衰竭。另有部分中毒者出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛、頭痛、躁動不安、肌肉痙攣。黃蜂蜇傷可能發(fā)生溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴重者腎功能衰竭。伴有肝臟損害者可有黃疸和肝功能異常。中樞神經系統(tǒng)和周圍神經發(fā)生脫髓鞘病變者則出現(xiàn)肌肉無力，或者周圍神經炎表現(xiàn)溶血性貧血蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很強,在極低的濃度(1/10000)下,就能產生溶血作用。蜂毒溶血毒肽和磷脂酶A與B能增強血紅細胞壁的浸透能力,導致細胞內的膠體大量滲出,細胞內滲透壓降低,致使細胞產生“膠體滲出性溶血”。溶血性貧血多見于重癥患者，主要機制為磷脂酶對細胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變及蜂毒肽－膜蛋白相互作用可造成的細胞溶解。也有學者提出免疫性溶血，病因可能因蜂毒素作用于紅細胞，改變了膜的抗原性，激發(fā)抗體形成，產生抗紅細胞抗體急性肝衰竭蜂毒素及代謝產物作為抗原在早期產生大量特異性抗體，充斥門脈血，抗原抗體共價結合形成免疫復合物，并在肝細胞血竇面大量沉積，通過激活補體，在血小板、中性粒細胞及其他免疫細胞參與下，導致肝細胞出血性壞死，破壞大量肝細胞，形成原發(fā)性損傷。在此基礎上，由于肝內屏障受損，腸源性內毒素和細菌可侵入體循環(huán)而形成內毒素血癥或敗血癥，也可侵入腹腔而形成自發(fā)性細菌性腹膜炎。內毒素還可激發(fā)Shwartzman反應，促進肝實質缺血性壞死，并刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)釋放TNF-cx,IL-1,1L-6、白三烯等炎性細胞因子，直接或間接地促進肝細胞損害，造成繼發(fā)性肝損傷。循環(huán)免疫復合物和蜂毒素及代謝產物經抗原提呈細胞(肝細胞)加工處理，提呈后還可激活T細胞，誘導CTL應答和抗體依賴性T細胞介導的細胞毒素作用(ADCC)，造成肝細胞大量壞死。而且活化的CTL還可通過激活的Fas/Fast途徑，導致肝細胞以凋亡形式被破壞、清除，而最終導致肝功能衰竭。

神經系統(tǒng)并發(fā)癥蜂毒明肽、組胺、透明質酸酶都具有潛在的神經毒性。蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎，磷脂酶A可以促使神經系統(tǒng)磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應，導致腦組織損傷。Andrew等認為蜂蜇傷導致的是神經病變可能由過敏反應、毒素的直接作用、免疫反應介導心臟損傷蜂毒除可致溶血、出血和神經毒作用,亦能損害心肌?？赡芘c蜂毒素抑制心肌線粒體Na-K＋ATP酶活性有關，導致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒素還可以誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導致急性心肌梗死。有報道其機制可能為毒液使心臟各部分的動作電位時間和復極過程延長,心率減慢,QT間期延長,心肌異位節(jié)律點興奮性增強而呈現(xiàn)室性心律失常。

治療措施局部處理有蜂的尾刺留在皮內者，首先拔出蜂刺，最好能吸出部分毒液黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質如食醋、3％硼酸、1％醋酸等沖洗，以中和毒液。

蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。局部用季德勝蛇藥片加溫水調和后外涂。也可用鮮馬齒莧、小薊、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半邊蓮搗爛，局部濕敷，可有去毒止癢作用

如意識清楚,應補充大量水份。藥物治療腎上腺皮質激素糖皮質激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。因此，可用于治療蜂毒所致的溶血。有文章報道，使用大劑量潑尼松龍沖擊治療蜂毒所致溶血性貧血有效，對合并消化道出血、腹膜炎和心、肝、腎損傷也是有效安全的。免疫治療利用患者皮試陽性的蜂毒進行免疫治療，起始劑量為0.1μg，每周1次，經過3～6個月時間達到維持劑量100μg，快速免疫治療達到維持劑量的時間為數(shù)天，超快速免疫治療僅需要幾個小時，同樣取得良好的防治效果。綜合對癥支持治療對肝臟受損者可用保肝藥物及支鏈氨基酸；消化道出血用質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑、生長抑素及輸血處理；腎功能衰竭給予改善腎功能藥物、利尿、限水限鈉；DIC采用抗凝劑治療；對腦功能保護可應用脫水劑、腦細胞激活劑及激素等。由于機體處于高分解代謝和負氮平衡，可輸血漿、白蛋白、免疫球蛋白等。維持各臟器的功能保肝治療糾正腎功能衰竭，及早采用血液或腹膜透析。保障循環(huán)功能，出現(xiàn)呼吸衰竭時予以人工呼吸，糾正肺水腫。高血鉀應靜脈滴注葡萄糖胰島素，持續(xù)靜脈滴注，使血鉀降到正常范圍。高血糖患者，先靜脈注射正規(guī)胰島素20U，以后持續(xù)小劑量靜脈滴注，4~6U/h，至血糖正常為止。有過敏性氣道梗阻者，早期使用腎上腺素有預防作用。對頑固性氣道梗阻者，可行氣管內插管或環(huán)甲膜穿刺，保持氣管通暢。局部止痛用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈注射，可解除局部肌肉痙攣。研究進展早期透析或預防性血液透析能有效的清除蜂毒的毒性成分及其代謝產物，還能降低急性肺水腫、喉頭水腫、過敏性休克及多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究提出對于大分子及與血漿蛋白結合的蜂毒素以及大分子代謝產物如磷脂酶A2、肌紅蛋白和血紅蛋白需用血漿置換去除。血液灌流對大多數(shù)毒物而言，消除率大于血液透析，但單純血液灌流不能超濾多余的水份及糾正酸堿中毒及電解質紊亂，而連續(xù)性腎臟替代治療可有效清除血中毒素及有害物質，改善組織氧合，精確維持水電解質及酸堿平衡，清除血液循環(huán)中代謝性廢物，是搶救多器官衰竭患者的有效措施。還有報道