超聲在肌骨疾病診斷與治療中應(yīng)用-康復(fù)科

2015/11/6超聲在肌骨

與治療中的應(yīng)用中

山

大

學(xué)

附

屬

第

六醫(yī)院任

杰

中

山

大

學(xué)

附

屬第三醫(yī)院王

竹

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院liugj

;肌骨超聲的重要性、優(yōu)點(diǎn)肌骨超聲檢查方法及

思維關(guān)節(jié)及周圍軟組織結(jié)構(gòu)正常與常見病

像圖應(yīng)用新進(jìn)展1.1

肌骨超聲的重要性臨床工作：應(yīng)用廣泛，實(shí)用有效：慢性疼痛、外傷文獻(xiàn)：逐年增多RADIOLOGY

0.9%超聲論著中華超聲影像學(xué)雜志

1.8%肌骨超聲論著歐美—肌骨超聲專業(yè)組 20余年中國—2006年

中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)肌骨專業(yè) 成立1.2

肌骨超聲的優(yōu)點(diǎn)高空間分辨力：可清晰顯示X線甚至CT/MRI不能顯示的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察：血管瘤、肌疝性價(jià)比高、無輻射可行介入操作12015/11/62.1

肌骨超聲檢查一般方法病史詢問、體格檢查無需特殊準(zhǔn)備，根據(jù)需要選擇相應(yīng)頻率探頭合適

：目標(biāo)

清晰，減少遮擋，減少偽像——各向異性偽像》雙側(cè)對(duì)比、動(dòng)態(tài)掃查AB探頭與跟腱不垂直：跟腱呈低回聲探頭垂直：跟腱呈條索狀中等回聲《各向異性偽像思維2.2

肌骨超聲有無病變病變定位物理性質(zhì)：囊性，囊實(shí)性，實(shí)性腫瘤性？非腫瘤性？良性？惡性？組織學(xué)定性病變定位皮膚層淺筋膜層肌層血管神經(jīng)骨膜骨皮質(zhì)骨髓腔關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)內(nèi)22015/11/63.關(guān)節(jié)及周圍軟組織結(jié)構(gòu)正常與常見病

像圖3.1皮膚層正常表現(xiàn)：帶狀高回聲，均勻，與淺筋膜層分

晰皮脂腺囊腫又稱“粉瘤”，

由皮脂腺囊管口閉塞或狹窄所至皮脂瘀積形成。多發(fā)生在頭部、軀

，表面可見小黑點(diǎn)，皮膚因脂瘤外凸而緊張，可繼發(fā)腔壁為上皮，囊外為纖維結(jié)締組織。其內(nèi)充滿無定形物，為皮脂物逐漸分解而成。皮脂腺囊腫：皮脂腺阻塞，皮脂+破碎皮脂細(xì)胞皮膚層低回聲團(tuán)有包膜為密集點(diǎn)狀回聲后方回聲增強(qiáng)無血流信號(hào)32015/11/63.2淺筋膜層正常表現(xiàn)：脂肪呈低回聲，結(jié)締組織呈線狀高回聲脂肪瘤成年人最常見的良性軟組織腫瘤，發(fā)于任何。臨多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，較大時(shí)可周圍神經(jīng)疼痛。當(dāng)含有較多膠原纖維時(shí)，稱纖維脂肪瘤。超聲圖像：可呈等、低、高回聲（與周圍組織對(duì)比），或者不均勻回聲，伴條狀高回聲分隔。一般無后方回聲衰減。CDFI：無血流信號(hào)。脂肪瘤邊

楚高或低回聲團(tuán)間雜平行高回聲帶無血流信號(hào)42015/11/6脂肪瘤海綿狀血管瘤臨床與病理：由擴(kuò)張的薄壁大血管組成的血管瘤。病變一般位于皮下或真皮。超聲表現(xiàn)：局部軟組織增厚，常呈高或混合回聲，中間可見小管狀無回聲區(qū)。邊緣欠清，探頭加壓可壓扁。腫瘤內(nèi)可見強(qiáng)回聲（靜脈石）出現(xiàn)。CDFI：血流信號(hào)較豐富海綿狀血管瘤 海綿狀血管瘤3.3肌肉（肌腹+肌腱）肌腹：肌纖維—肌內(nèi)膜—肌束膜—肌外膜—肌間隔52015/11/6肌肉常見疾病肌肉損傷肌疝骨化性肌炎肌肉損傷：外傷史，肌纖維

中斷受累肌肉增厚肌纖維回聲中斷內(nèi)見無回聲區(qū)肌疝：肌肉一部分通過肌外膜缺損或薄弱部分向外突出異?；芈晥F(tuán)向肌筋膜外突出與肌肉相連呈肌肉回聲肌肉收縮時(shí)突出肌肉松弛時(shí)可MR：周邊水腫周邊出現(xiàn)水腫帶62015/11/6骨化性肌炎軟組織的異常骨化，常見于肌肉、肌腱、韌帶、腱膜等組織60%與外傷有關(guān)病理：肌肉壞死、

，形成軟組織腫塊→3周，病灶邊緣點(diǎn)、帶狀鈣化→6周，環(huán)狀、蛋殼樣鈣化超聲表現(xiàn)起病初期：肌肉增厚、回聲減低、肌纖維中斷鈣化早期：病灶周邊羽毛狀高回聲結(jié)構(gòu)，后不伴聲影鈣化晚期：病灶周邊環(huán)狀、蛋殼樣鈣化，后伴聲影鄰近骨皮質(zhì)光滑連續(xù)——與骨旁骨肉瘤鑒別早期：羽狀高回聲后不伴聲影晚期：環(huán)狀鈣化后伴聲影藍(lán)色箭頭顯示股骨骨皮質(zhì)連續(xù)72015/11/63.4肌腱與韌帶肌腱：肌肉與骨相連的部分；縱行膠原纖維+腱內(nèi)膜膈+腱膜肌腱緊繃時(shí)探查基平本行無高血低流回信聲號(hào)帶根據(jù)肌腱的包繞組織分為：滑動(dòng)肌腱、錨定肌腱滑動(dòng)肌腱：滑膜鞘

拇長伸肌腱纖維層滑膜層

肌腱

骨錨定肌腱：腱鞘（纖維層）跟腱長軸聲像圖纖維軟骨/鈣化纖維軟骨/軟骨下骨低回聲帶平滑—勿與肌腱病變根據(jù)附著端結(jié)構(gòu)分為：纖維附著、纖維軟骨附著跟腱纖維軟骨附著

內(nèi)側(cè)副韌帶纖維附著82015/11/6韌帶：相連于骨與骨之間的致密結(jié)締組織；與肌腱結(jié)構(gòu)類似；韌帶緊繃時(shí)探查髕韌帶長軸肌腱及韌帶常見疾病腱鞘炎附著端炎損傷腱鞘囊腫腱鞘巨細(xì)胞瘤⑴腱鞘炎腱鞘增厚，積液可見低回聲增厚滑膜滑膜內(nèi)血流增多纖維層滑膜層

肌腱

骨肱二頭肌長頭腱腱鞘炎雙側(cè)對(duì)比92015/11/6⑵附著端炎：肌腱與骨相連處的局限性炎癥正常跟腱跟腱附著端增厚，回聲減低；血流豐富；附著端骨破壞⑶跟腱不完全斷裂跟腱增厚局部回聲減低部分纖維回聲中斷血腫整體運(yùn)動(dòng)跟腱完全斷裂跟腱增厚纖維回聲完全中斷血腫相對(duì)運(yùn)動(dòng)健、患側(cè)對(duì)比⑷腱鞘囊腫腱鞘慢性炎癥導(dǎo)致鞘內(nèi)粘連積液手腕部最常見緊鄰肌腱的無回聲區(qū)無血流鄰近骨質(zhì)無受壓破壞不與關(guān)節(jié)腔相通102015/11/6腱鞘囊腫腱鞘囊腫合并腱鞘巨細(xì)胞瘤臨床與病理：起自關(guān)節(jié)、滑囊和腱鞘滑膜。

任何

，女性多見，主要于手指（85%），尤其食指和中指鄰近腱鞘滑膜或指間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為緩慢生長無痛性結(jié)節(jié)，多小于

3cm（局限型）。超聲表現(xiàn)：多為分葉狀實(shí)性低回聲腫塊，有時(shí)內(nèi)伴液性暗區(qū)。邊楚，有包膜、探頭加壓后可壓縮。可伴腫塊后方回聲增強(qiáng)。CDFI示：較大腫瘤內(nèi)可見豐富血流信號(hào)⑸腱鞘巨細(xì)胞瘤源于滑膜細(xì)胞的腫瘤手腕部常見無名指緊鄰肌腱的實(shí)性低回聲團(tuán)內(nèi)見血流信號(hào)骨皮質(zhì)受壓腕關(guān)節(jié)112015/11/6食指掌指關(guān)節(jié)屈肌腱3.5神經(jīng)長軸：條狀等/高回聲平行線狀結(jié)構(gòu)短軸：篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與肌腱的鑒別點(diǎn)：神經(jīng)不運(yùn)動(dòng)肌腱與肌肉相連正常神經(jīng)的超聲影像縱切面為幾乎平行的粗束狀結(jié)構(gòu)橫切面為粗顆粒狀（梅花點(diǎn)狀）結(jié)構(gòu)有完整的神經(jīng)鞘122015/11/6神經(jīng)肌腱肌腱神經(jīng)神經(jīng)肌腱神經(jīng)與肌腱的鑒別神經(jīng)：粗束狀肌腱：細(xì)絲狀神經(jīng)常見疾病神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、 性纖維瘤正中神經(jīng)卡壓綜合癥神經(jīng)鞘瘤臨床與病理：

于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。生長緩慢，由施萬細(xì)胞和周圍膠原基質(zhì)組成。質(zhì)硬，邊

楚?？砂殁}化、 或囊性變。多見于30~50歲的中青年，多發(fā)于頭頸及四肢的神經(jīng)主干。一般無癥狀，少數(shù)伴疼痛。超聲表現(xiàn)：外周神經(jīng)鞘瘤多為低回聲，圓形或橢圓形，邊，包膜完整，后方回聲增強(qiáng)。腫瘤呈偏位性---腫瘤的近端和遠(yuǎn)端的與一神經(jīng)束相連，余神經(jīng)束未受累，受壓移位至腫瘤邊緣。CDFI示：腫瘤內(nèi)有少許血流信號(hào)。神經(jīng)鞘瘤邊

楚囊性變多見見血流信號(hào)132015/11/6前臂正中神經(jīng)神經(jīng)纖維瘤臨床與病理：良性周圍神經(jīng)腫瘤，由施萬細(xì)胞、神經(jīng)束膜樣細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及膠原成分組成。可累及任何神經(jīng)，沿受累神經(jīng)方向常有麻刺感或疼痛感。多發(fā)性多見。超聲表現(xiàn)：呈均勻性低回聲，梭形，邊楚，無明顯包膜，腫瘤呈軸位性---腫瘤位于軸位的纖維束，余纖維束向兩側(cè)移位，或腫瘤包繞纖維束。CDFI內(nèi)可見血流信號(hào)。神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤示意圖142015/11/6神經(jīng)纖維瘤邊

楚囊性變少見見血流信號(hào)性纖維瘤臨床與病理：又稱截?cái)嘈陨窠?jīng)瘤，周圍神經(jīng)外傷或手術(shù)后部分或完全性截?cái)嗨鸬姆悄[瘤性神經(jīng)再生，是一種不正常重建。結(jié)節(jié)多位于受傷或截?cái)嗌窠?jīng)的近端。超聲表現(xiàn)：完全性--神經(jīng)外膜連續(xù)性中斷，損傷區(qū)為紊亂的無或低回聲區(qū)，近端神經(jīng)增粗，與周圍組織粘連不完全性--神經(jīng)外膜連續(xù)性部分中斷，損傷近端部分膨出，呈不均勻低回聲，與周圍組織粘連152015/11/6腓總神經(jīng)部分?jǐn)嗔?/p>

斷肢末端結(jié)節(jié)-完全斷裂正中神經(jīng)卡壓綜合癥病因：腕管內(nèi)腱鞘囊腫、滑膜增厚、脂肪瘤、血管瘤、腕部骨折等

腕管內(nèi)正中

神經(jīng)，致其腫脹女性多見，男女比例1：6橈側(cè)3或4個(gè)手指麻木、疼痛正中神經(jīng)長短軸聲像圖超聲表現(xiàn)正中神經(jīng)腫脹，面積>10-15mm2(豌豆骨水平)Area：18mm2正中神經(jīng)短軸聲像圖患側(cè)較健側(cè)增粗162015/11/6腕管遠(yuǎn)端正中神經(jīng)橫徑/縱徑＞3健、患側(cè)對(duì)比正中神經(jīng)局部受壓變扁，遠(yuǎn)心段腫脹增粗3.5骨骼正常表現(xiàn)：骨皮質(zhì)呈后伴聲影的帶狀強(qiáng)回聲，連續(xù)光滑骨皮質(zhì)破壞US表現(xiàn)：骨皮質(zhì)線粗糙不平，連續(xù)性中斷或缺損與骨切跡、凹陷鑒別骨贅突出骨皮質(zhì)表面的強(qiáng)回聲灶，與骨皮質(zhì)相連172015/11/63.6關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊：內(nèi)/滑膜層、外/纖維層關(guān)節(jié)腔：

滑液，脂肪關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)面：骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨3.6.5

關(guān)節(jié)常見病變關(guān)節(jié)積液滑膜病變：滑膜增厚、滑膜囊腫、滑膜血管瘤半月板損傷關(guān)節(jié)內(nèi)游離體⑴關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)病變最常見的表現(xiàn)，超聲是探查關(guān)節(jié)積液最敏感的方法之一檢查方法：抬腿—匯聚于髕上囊182015/11/6超聲表現(xiàn)：髕上囊擴(kuò)張、積液無回聲區(qū)厚度>3mm滑膜滑膜增厚滑膜囊腫滑膜血管瘤⑵滑膜增厚正?；橐粚由掀ぜ?xì)胞，超聲無法顯示滑膜增厚發(fā)生于外傷、炎癥和腫瘤等超聲檢測增厚滑膜的敏感性與MRI相當(dāng)超聲表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)絨毛狀、結(jié)節(jié)狀、層狀低回聲CDFI見血流信號(hào)192015/11/6外傷后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎滑膜增厚MRI滑膜厚度:8mmUS滑膜厚度:7.6mm⑶滑膜囊腫正常滑囊少許液體（<2mm），減少摩擦常見滑囊：皮下淺囊：髕前滑囊、髕下淺囊、鷹嘴滑囊、跟腱皮下囊深部滑囊：髕下深囊、髕上囊、腘窩囊腫、肩峰下滑囊、跟骨后滑囊、髖關(guān)節(jié)/坐骨結(jié)節(jié)周圍滑囊長期摩擦、外傷、周圍炎癥、腫瘤等引起滑囊積液腘窩囊腫（3個(gè)）MRI202015/11/6Baker’s囊腫：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭-半膜肌滑囊積液髕前滑囊炎坐骨結(jié)節(jié)囊腫坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫伴滑膜增厚⑷滑膜血管瘤于關(guān)節(jié)滑膜的血管瘤罕見位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)（髕下脂肪墊或髕上囊）US表現(xiàn)：與其他部位血管瘤類似212015/11/6髕下脂肪墊內(nèi)探頭按壓前、后髕下脂肪墊內(nèi)⑸半月板損傷US是可直接顯示半月板的影像正常半月板US表現(xiàn)：稍低回聲，三角形，尖端指向關(guān)節(jié)內(nèi)，回聲均勻失去三角形態(tài)回聲不均內(nèi)見低回聲裂隙半月板囊腫正常半月板半月板內(nèi)見低回聲裂隙222015/11/6半月板囊腫：緊鄰半月板外緣的局限性積液，通過

處與關(guān)節(jié)間隙相通⑹關(guān)節(jié)內(nèi)游離體多繼發(fā)于其他關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、剝脫性骨軟骨炎、半月板損傷等組成成分不同：骨性、軟骨性、骨軟骨性、纖維蛋白性和纖維性US表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)局限性強(qiáng)、高或低回聲團(tuán)，被關(guān)節(jié)液體包繞，不與關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)相連，可隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而移位膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體腘窩囊腫游離體不透光性游離體B關(guān)節(jié)內(nèi)異常回聲回聲多樣隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)232015/11/6透光性游離體，X線片：關(guān)節(jié)內(nèi)未見游離體；超聲：肘關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張、積液關(guān)節(jié)內(nèi)見不伴聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)，可移動(dòng)A3.6.6

膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)前區(qū)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)關(guān)節(jié)后區(qū)關(guān)節(jié)軟骨？？探查關(guān)節(jié)軟骨的重要性關(guān)節(jié)軟骨損傷、退行性變相當(dāng)常見軟骨不可再生，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可直接顯示關(guān)節(jié)軟骨

段很少1981年，US可直接顯示關(guān)節(jié)軟骨2001年，觀察41個(gè)關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)軟骨US表現(xiàn)高-低-高“夾心餅斷面樣”回聲帶正常軟骨

厚，向邊緣逐漸變薄，移行自然242015/11/6正常軟骨1??ú??????3μ?D

??3μ?ú

??3μía ?ú

á ía

á.28.26.24.22.20.18.16.14正常軟骨厚度范圍：1.1㎜～

3.1㎜膝關(guān)節(jié)軟骨退變的超聲表現(xiàn)Ⅰ期，與正常軟骨難以區(qū)分Ⅱ期，軟骨稍隆起，表面不平滑，骨質(zhì)線粗糙Ⅲ期，軟骨局部變?、羝冢浌侨笔S敏感性、特異性、準(zhǔn)確性64.9％、92.0％、76.5％Ⅰ期退行性變軟骨252015/11/6Ⅱ期退行性變軟骨Ⅲ期退行性變軟骨Ⅳ期退行性變軟骨敏感性（％）早期46.7晚期75.7總體64.9特異性（％）92.094.492.0PV

＋

(%)77.886.291.6PV－

(％)74.289.366.2準(zhǔn)確性（％）75.088.576.5US對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨早、晚期及總體退變的效能262015/11/6敏感性（％）MRI79.4X線46.3US64.9特異性（％）86.275.092.0PV

＋

(%)87.171.391.6PV－

(％)78.151.066.2準(zhǔn)確性（％）82.558.576.5US、X線平片、MRI對(duì)軟骨退變的效能與關(guān)節(jié)鏡分期相關(guān)性的比較MRIUSr值0.7780.703P值0.0000.000性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental

dislocation

of

the

hip,DDH）是一種與出生有關(guān)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育變，俗稱性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital

dislocation

of

the

hip,

CDH）。由于在胚胎時(shí)期髖臼未能正常發(fā)育，髖臼骨頂形態(tài)改變，髖臼骨頂不能很好地覆蓋股骨頭，造成（或在出生后）股骨頭移位，進(jìn)而髖臼及股骨頭不能正常發(fā)育，最終髖關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的一系列病理變化。奧地利Prof.Graf

八十年代初率先

運(yùn)用超聲波檢查技術(shù)檢測新生兒及嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常,目前已經(jīng)成為臨床首選的和隨訪方法。超聲在肌骨方面應(yīng)用的新進(jìn)展介入性超聲在肌骨系統(tǒng)的應(yīng)用超聲造影在肌骨系統(tǒng)的應(yīng)用融

像在肌骨系統(tǒng)的應(yīng)用彈性成像在肌骨系統(tǒng)的應(yīng)用272015/11/6介入性超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用關(guān)節(jié)腔積液抽吸及關(guān)節(jié)腔注藥肌腱病超聲引導(dǎo)介入治療臂叢神經(jīng)阻滯麻醉超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)注藥盲穿——CT引導(dǎo)穿刺——超聲引導(dǎo)穿刺超聲引導(dǎo)下肌肉肉毒素注射盲穿——超聲引導(dǎo)穿刺鈣化性肌腱炎介入治療岡上肌腱大結(jié)節(jié)附著處大箭頭示鈣化區(qū)，小箭頭示穿刺針282015/11/6臂叢神經(jīng)前斜角肌與中斜角肌