教學(xué)第26章-鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥課件

第四篇作用于內(nèi)臟系統(tǒng)的藥物1第四篇1第二十六章鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥

咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)存在，互為因果?？人詫?duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。2第二十六章鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥咳、痰、喘呼吸系統(tǒng)的組成鼻咽喉氣管支氣管肺3呼吸系統(tǒng)的組成鼻咽喉氣管支氣管肺3凡能化痰或祛痰治療痰證為主要作用的藥物，稱(chēng)祛痰藥；以制止或減輕咳嗽喘息為主要作用，用治咳喘證的藥物，稱(chēng)止咳平喘藥。臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類(lèi)藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。這三類(lèi)藥物均是對(duì)癥治療，應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施（抗感染、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等）。4凡能化痰或祛痰治療痰證為主要作用的藥物，稱(chēng)祛痰藥；4咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護(hù)性反射，能促進(jìn)呼吸道的痰液和異物排出，輕度咳嗽有利于排痰，但劇烈而頻繁的咳嗽可影響患者休息和睡眠，甚至引發(fā)并發(fā)癥如腹直肌撕裂、縱隔積氣等，合理應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥可緩解和改善呼吸道疾病的癥狀。第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥是一類(lèi)作用于咳嗽中樞或外周，抑制咳嗽反射的藥物。5咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護(hù)性反射，能促進(jìn)呼吸道的痰液物理、化學(xué)刺激感受器(喉、氣管、支氣管等)傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門(mén)、呼氣肌）咳嗽反射示意圖6物理、化感受器(喉、氣管、支氣管等)傳入神經(jīng)（迷走、喉上神按其作用部位分為兩類(lèi)：

中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、噴托維林、右美沙芬等。

外周性鎮(zhèn)咳藥：苯佐那酯、苯丙哌林等。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥選擇性抑制咳嗽中樞而止咳。1.可待因(codeine)：

用于各種原因引起的干咳，對(duì)胸膜炎伴有胸痛者尤其適用。長(zhǎng)期用有耐藥性和依賴(lài)性，能抑制支氣管腺體分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)，不宜用于痰多者，因?qū)χ夤芷交∮休p度收縮作用，支氣管哮喘性咳嗽者慎用。7按其作用部位分為兩類(lèi)：一、中樞性鎮(zhèn)咳藥選擇性抑制咳嗽中樞而止2.右美沙芬(dextromethorphan)：鎮(zhèn)咳作用同可待因，較強(qiáng)。無(wú)鎮(zhèn)痛作用，治療劑量不抑制呼吸中樞，無(wú)耐受性和依賴(lài)性。用于無(wú)痰干咳，有頭暈、嗜睡、惡心等副作用。3.噴托維林(pentoxiverine，咳必清)：

鎮(zhèn)咳作用是可待因的1/5，但不成癮。有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用。82.右美沙芬(dextromethorphan)：8

可待因噴托維林右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋－－其他作用鎮(zhèn)痛阿托品樣作用－輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應(yīng)用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應(yīng)抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠9可待因二、外周性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。1.局部麻醉（苯佐那酯）：麻醉呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢，消除或減弱局部刺激作用。2.解除支氣管痙攣（苯丙哌林）：支氣管痙攣↓→呼氣阻力↓→肺泡充氣↓→刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓。3.保護(hù)咽部黏膜（復(fù)方甘草糖漿）覆蓋在咽部黏膜，減弱對(duì)咽部刺激。10二、外周性鎮(zhèn)咳藥1.局部麻醉（苯佐那酯）：10

苯佐那酯苯丙哌林鎮(zhèn)咳機(jī)制局部麻醉解除支氣管痙攣抑制肺牽張感受器阻斷肺－胸膜感受器阻斷迷走神經(jīng)反射抑制肺迷走神經(jīng)反射鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋臨床應(yīng)用用于刺激性干咳。用于呼吸系統(tǒng)疾患引起的咳嗽；支氣管鏡檢前預(yù)防咳嗽偶有口干、頭暈、困倦等輕度嗜睡、頭痛。服用時(shí)切勿嚼碎，以免引起口腔麻木不良反應(yīng)11苯佐那酯第二節(jié)祛痰藥痰是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，加重感染和喘息。祛痰藥是指能稀釋痰液或降低痰液粘稠度，使之易于咳出的藥物。按作用機(jī)制可分為：1.痰液稀釋藥：惡心性祛痰藥2.粘痰溶解藥12第二節(jié)祛痰藥痰是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，可刺激呼吸氯化銨(Ammoniumchloride)口服→刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢→興奮延髓嘔吐中樞→輕度惡心，支氣管腺體分泌增加；部分藥物從呼吸道排出→管腔內(nèi)高滲→帶出水分；①痰液變稀：易于咳出。②分泌物覆蓋在支氣管黏膜表面減少刺激。1.痰液稀釋藥

（1）惡心性祛痰藥13氯化銨(Ammoniumchloride)口【藥理作用與臨床應(yīng)用】①祛痰作用：祛痰作用較弱，主要作為合劑的成分，用于急、慢性呼吸道炎癥痰多而粘稠不易咳出者。②酸化血液和尿液：用于堿血癥。【不良反應(yīng)】

胃腸道反應(yīng)。消化性潰瘍及肝、腎功能不全者慎用。又如碘化鉀，中藥的桔梗、遠(yuǎn)志、瓜子金、沙參、皂角、前胡、紫菀、款冬花、天南星。14【藥理作用與臨床應(yīng)用】又如碘化鉀，中藥的桔梗、遠(yuǎn)志

（2）刺激性祛痰藥(irrjtativeexpectorants):一些揮發(fā)性物質(zhì)（如安息香酊、松節(jié)油、桉葉油、菌香油等）加入沸水中，吸入其蒸汽，能對(duì)呼吸道粘膜產(chǎn)生溫和的刺激作用，增加分泌；還能對(duì)上呼吸道起微弱的抗菌、消炎作用。適用于急、慢性呼吸道疾患，痰粘而難以咳出的病人。吸入時(shí)藥物濃度不宜過(guò)高，以免刺激眼、鼻、喉等粘膜，引起疼痛、流淚、流涕、咳嗽等，亦應(yīng)注意防止被蒸氣燙傷。15（2）刺激性祛痰藥(irrjtativeexp2.粘痰溶解藥使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度，使之易于排出?？煞?類(lèi)：①使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，如溴已新、氨溴索、溴凡克新；②藥物結(jié)構(gòu)中的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換，使粘蛋白分子裂解，如乙酰半胱氨酸、美司坦、羧甲司坦、美司鈉；③酶制劑④表面活性劑：降低痰液表面張力，如泰洛沙泊。162.粘痰溶解藥使痰液中的粘性成分分解，降低痰液乙酰半胱氨酸(Acetylcysteini)，即痰易凈。1.含巰基（－SH），能使痰中蛋白粘性成分二硫鍵（－S－S－）鍵斷裂，痰被稀釋易排出。2.用霧化吸入/氣管滴入，用于粘痰阻塞氣管危重病例/痰稠不易咳出者。有特殊臭味，易引起惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣，哮喘者慎用，加入異丙腎上腺素可預(yù)防。17乙酰半胱氨酸(Acetylcysteini)，即痰易凈。脫氧核糖核酸酶：吸入后能使痰中DNA迅速水解，使與DNA結(jié)合的蛋白失去受到的保護(hù)，進(jìn)一步使蛋白溶解，降低痰液粘度，易于咳出，對(duì)膿性痰作用更明顯。

溴己新（bromhexine）裂解痰液粘多糖，并抑制其合成，降低痰液粘稠度。祛痰作用較強(qiáng)，用于急慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張等痰液粘稠不易咳出者。18脫氧核糖核酸酶：溴己新（bromh第三節(jié)平喘藥哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。哮喘的基本病理：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)→炎性介質(zhì)（組胺、LTB4、PGD2等）釋放增加→支氣管平滑肌收縮→黏膜充血水腫→微血管通透性增加→呼吸道腺體分泌亢進(jìn)→氣道張力增高等。19第三節(jié)平喘藥哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和過(guò)敏原（花粉、粉塵、動(dòng)物毛皮等）

初吸體內(nèi)產(chǎn)生較多IgE

致敏肥大C、嗜堿性C

脫顆粒致敏物質(zhì)（組胺、PG等）

支氣管平滑肌痙攣，哮鳴音。血管擴(kuò)張，支氣管粘膜充血。支氣管壁上嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腺體分泌，痰液增加支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制一、過(guò)敏因素:20支氣管平滑肌痙攣，哮鳴音。血管擴(kuò)張，支氣管粘膜充血。支氣管壁二、神經(jīng)因素:1.交感N興奮2.迷走N興奮

刺激

刺激肥大C膜上的-R肥大C膜上的M-R環(huán)磷腺苷致敏物質(zhì)釋放環(huán)磷鳥(niǎo)苷（cAMP)(cGMP)支氣管平滑肌松弛收縮(-)(+)21二、神經(jīng)因素:(-)(+)21平喘藥是用于緩解支氣管哮喘或預(yù)防其發(fā)作的藥物。治療哮喘：①可應(yīng)用擴(kuò)張支氣管的藥物。②可應(yīng)用抗炎藥控制炎癥和應(yīng)用抗過(guò)敏藥預(yù)防。22平喘藥是用于緩解支氣管哮喘或預(yù)防其發(fā)作的藥物?？惯^(guò)敏平喘藥抗炎平喘藥2受體激動(dòng)藥、M受體阻斷藥平滑肌松弛藥23抗過(guò)敏平喘藥抗炎平喘藥2受體激動(dòng)藥、M受體阻斷藥平滑肌松弛一、抗炎平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素類(lèi)(glucocorticoids，GCs)抗炎作用強(qiáng)大，平喘效果好。是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，主用于搶救哮喘持續(xù)狀態(tài)及哮喘危重發(fā)作。一線藥。其作用與GCs的抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制等作用有關(guān)。吸入后在局部發(fā)揮作用，減少不良反應(yīng)。24一、抗炎平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素類(lèi)(glucocorticoi平喘機(jī)制：?jiǎn)?dòng)基因轉(zhuǎn)錄，抑制某些炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，而增強(qiáng)抗炎蛋白的表達(dá)。①抗炎作用：抑制炎癥過(guò)程。②抗過(guò)敏作用：減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放。③抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。④增強(qiáng)支氣管平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。常用藥物：倍氯米松（beclomethasone）布地奈德（budesonide）奈多羅米鈉（nedocromilsodium）25平喘機(jī)制：?jiǎn)?dòng)基因轉(zhuǎn)錄，抑制某些炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，而增強(qiáng)抗【臨床應(yīng)用】1.全身用藥：用于重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。作用強(qiáng)大但不良反應(yīng)嚴(yán)重。2.局部給藥：充分發(fā)揮療效，避免全身不良反應(yīng)。1.長(zhǎng)期使用可發(fā)生口腔真菌感染(鵝口瘡)，多漱口。2.長(zhǎng)期或大量使用可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸?！静涣挤磻?yīng)】26【臨床應(yīng)用】1.長(zhǎng)期使用可發(fā)生口腔真菌感染(鵝（二）抗過(guò)敏藥

①穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止Ca2+內(nèi)流，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺、LTB4等過(guò)敏介質(zhì)釋放而發(fā)揮作用。也可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。色甘酸鈉(cromolynsodium，咽泰)②抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能，防止二氧化硫、冷空氣、緩激肽、運(yùn)動(dòng)等引起的氣管痙攣；③抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥27（二）抗過(guò)敏藥①穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止Ca2+但1.不能阻止抗原與抗體結(jié)合。2.不能對(duì)抗過(guò)敏介質(zhì)的作用。3.不能舒張支氣管平滑肌。主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。在接觸哮喘原前7～10d用藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作，發(fā)作后用藥無(wú)效；也用于過(guò)敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎等過(guò)敏性疾病。28但主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。在接觸哮喘原前7～10奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：

同色甘酸鈉，作用強(qiáng)。酮替酚(ketotifen)：

療效優(yōu)于色甘酸鈉，尚有H1受體阻斷作用，并能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)2受體的下調(diào)，加強(qiáng)2激動(dòng)藥的作用。29奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：29白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是一類(lèi)重要的炎性介質(zhì)。能增加嗜酸性粒細(xì)胞的游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和氣道壁水腫，導(dǎo)致支氣管收縮。白三烯調(diào)節(jié)藥包括半胱氨酰白三烯受體1(CysLT1)拮抗劑和5-脂氧化酶(5-LOX)抑制劑，是一類(lèi)新的哮喘治療藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是CysLT1拮抗劑，包括扎魯司特、孟魯司特和異丁司特等。（三）白三烯調(diào)節(jié)藥30白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是一類(lèi)重要的炎扎魯司特(zafirlukast)通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯(CysLT1)受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用：產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原，運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。減輕哮喘癥狀，改善肺功能并減少哮喘惡化的次數(shù)。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。31扎魯司特(zafirlukast)減輕哮喘癥狀二、支氣管擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張?jiān)恚号ccAMP/cGMP的比值有關(guān)，cAMP/cGMP升高可使支氣管平滑肌松弛，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過(guò)敏介質(zhì)釋放減少，發(fā)揮平喘作用。反之，則引發(fā)哮喘。支氣管平滑肌擴(kuò)張，有利于哮喘的緩解受體激動(dòng)藥→cAMP↑茶堿類(lèi)→cAMP分解↓M受體阻滯藥→cGMP↓AMP/cGMP比值升高32二、支氣管擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張?jiān)恚号ccAMP/cGM(一)腎上腺素受體激動(dòng)藥根據(jù)藥物對(duì)受體選擇性不同分為：

受體激動(dòng)藥：麻黃堿、ISO、NE?？梢鹦募碌炔涣挤磻?yīng)。

2受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇、特布他林。不良反應(yīng)少，為哮喘首選藥。33(一)腎上腺素受體激動(dòng)藥根據(jù)藥物對(duì)受體選擇性不同分為：33選擇性2受體激動(dòng)藥【藥理作用】1.平喘作用2受體激動(dòng)藥→cAMP↑c(diǎn)AMP/cGMP比值升高抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，解除炎癥介質(zhì)所致支氣管痙攣支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣增強(qiáng)黏液-纖毛系統(tǒng)的氣道清除功能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成與釋放34選擇性2受體激動(dòng)藥【藥理作用】2受體激動(dòng)藥→cA2.其他作用特布他林、妥洛特羅可激動(dòng)子宮平滑肌2受體，抑制子宮收縮。妥洛特羅、丙卡特羅具有抗過(guò)敏和鎮(zhèn)咳作用。沙丁胺醇（舒喘靈）克侖特羅（雙氯喘通）352.其他作用沙丁胺醇（舒喘靈）克侖特羅（雙氯喘通）35【臨床應(yīng)用】主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，也可用于肺氣腫、慢性阻塞性肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病所致的支氣管痙攣。氣霧劑或靜脈給藥：哮喘急性發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)?？诜侯A(yù)防哮喘發(fā)作和輕癥治療。36【臨床應(yīng)用】主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，也可用于肺【不良反應(yīng)】用藥早期出現(xiàn)手指震顫。大劑量引起心悸、頭痛、頭暈、惡心等。長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)快速耐受性及氣道反應(yīng)性增高?！居盟幾⒁狻?/p>

優(yōu)先選擇氣霧劑吸入給藥；避免長(zhǎng)期大劑量單獨(dú)使用；嚴(yán)重病例應(yīng)交替使用不同類(lèi)型的平喘藥。【禁忌癥】

高血壓、心功能不全、甲亢。37【不良反應(yīng)】用藥早期出現(xiàn)手指震顫?！居盟幾⒁狻?7（二）茶堿類(lèi)

為甲基黃嘌呤類(lèi)的衍生物。常用的茶堿制劑有：氨茶堿、膽茶堿、二羥丙茶堿?！舅幚碜饔谩?.平喘作用：可能機(jī)制包括5個(gè)方面：

①抑制磷酸二酯酶，升高氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，引起氣管舒張。②抑制過(guò)敏性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。氨茶堿（aminophylline）38（二）茶堿類(lèi)【藥理作用】氨茶堿（aminophylline）③阻斷腺苷受體，對(duì)腺苷或腺苷受體激動(dòng)劑引起的哮喘有明顯作用。④促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，間接導(dǎo)致氣道擴(kuò)張。2.其他作用：強(qiáng)心、利尿、松弛膽道平滑肌作用。39③阻斷腺苷受體，對(duì)腺苷或腺苷受體激動(dòng)劑引起的氨茶堿作用特點(diǎn)：1.具有較強(qiáng)的直接松弛支氣管平滑肌作用，但平喘作用弱于2受體激動(dòng)藥。2.有強(qiáng)心、利尿作用。用于心源性哮喘、腎性水腫。3.能松弛膽道平滑肌，用于膽絞痛。4.安全范圍小，不良反應(yīng)多。40氨茶堿作用特點(diǎn)：40【不良反應(yīng)】局部刺激性大，口服宜飯后服藥。心臟毒性：致心律失常、中樞興奮等。兒童對(duì)本藥較敏感，易致驚厥，應(yīng)慎用；急性心肌梗死、低血壓、休克患者禁用。41【不良反應(yīng)】41

膽茶堿（cholinetheophylline）二羥丙茶堿（diprophylline，喘定）為茶堿的膽堿鹽，口服吸收快，維持時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)胃腸刺激小。其平喘作用弱于氨茶堿，一般用于不能耐受氨茶堿的哮喘患者。是茶堿的中性衍生物，易溶于水。其平喘作用不及氨茶堿，胃腸道刺激小，興奮心臟作用弱，適用于伴有心動(dòng)過(guò)速的哮喘患者。偶見(jiàn)惡心、嘔吐、心悸，大劑量可致中樞興奮。42

膽茶堿（cholinetheophylline）二羥丙（三）抗膽堿藥膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用。抗膽堿藥可阻斷支氣管平滑肌上的M受體，從而產(chǎn)生平喘作用。但阿托品選擇性低，副作用大，抑制支氣管腺體分泌，使痰液變稠，不易咳出，不利于平喘。43（三）抗膽堿藥膽堿能神經(jīng)在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張作用特點(diǎn)：選擇性阻斷支氣管平滑肌的M1膽堿受體。有強(qiáng)大的松弛支氣管作用，起效慢。局部給藥只在局部發(fā)揮平喘作用，不影響痰液粘稠度，對(duì)心率和中樞沒(méi)有明顯影響。異丙托溴胺（ipratropiumbromide）阿托品的異丙基衍生物。44作用特點(diǎn)：異丙托溴胺（ipratropiumbromide鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥常用復(fù)方制劑1.聯(lián)邦止咳露2.蜜煉川貝枇杷膏3.急支糖漿4.蛇膽川貝液5.神奇止咳露6.咳特靈7.咳王糖漿8.克咳9.海珠喘息定片10.白葡止咳片等45鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥常用復(fù)方制劑1.聯(lián)邦止咳露6.咳特靈45【附】復(fù)方甘草片

甘草性平、味甜，是一味補(bǔ)氣益脾的中藥，具有良好的潤(rùn)肺、止咳、祛痰功能，同時(shí)補(bǔ)氣、益脾、清熱解毒、通淋利尿。經(jīng)提煉和加工后的甘草浸膏及制劑是一種具有良好止咳，祛痰、平喘作用的藥物。主要是對(duì)癥治療，不宜長(zhǎng)期使用。尤其是其中的阿片成分具有成癮性，持續(xù)大量服用可能導(dǎo)致患者對(duì)藥物產(chǎn)生渴望和依賴(lài)。宜含服，吞服可出現(xiàn)惡心、口干、便秘等。46【附】復(fù)方甘草片46第四篇作用于內(nèi)臟系統(tǒng)的藥物47第四篇1第二十六章鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥

咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)存在，互為因果。咳嗽對(duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。48第二十六章鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥咳、痰、喘呼吸系統(tǒng)的組成鼻咽喉氣管支氣管肺49呼吸系統(tǒng)的組成鼻咽喉氣管支氣管肺3凡能化痰或祛痰治療痰證為主要作用的藥物，稱(chēng)祛痰藥；以制止或減輕咳嗽喘息為主要作用，用治咳喘證的藥物，稱(chēng)止咳平喘藥。臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類(lèi)藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。這三類(lèi)藥物均是對(duì)癥治療，應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施（抗感染、抗過(guò)敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等）。50凡能化痰或祛痰治療痰證為主要作用的藥物，稱(chēng)祛痰藥；4咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護(hù)性反射，能促進(jìn)呼吸道的痰液和異物排出，輕度咳嗽有利于排痰，但劇烈而頻繁的咳嗽可影響患者休息和睡眠，甚至引發(fā)并發(fā)癥如腹直肌撕裂、縱隔積氣等，合理應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥可緩解和改善呼吸道疾病的癥狀。第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥是一類(lèi)作用于咳嗽中樞或外周，抑制咳嗽反射的藥物。51咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一種保護(hù)性反射，能促進(jìn)呼吸道的痰液物理、化學(xué)刺激感受器(喉、氣管、支氣管等)傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門(mén)、呼氣肌）咳嗽反射示意圖52物理、化感受器(喉、氣管、支氣管等)傳入神經(jīng)（迷走、喉上神按其作用部位分為兩類(lèi)：

中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、噴托維林、右美沙芬等。

外周性鎮(zhèn)咳藥：苯佐那酯、苯丙哌林等。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥選擇性抑制咳嗽中樞而止咳。1.可待因(codeine)：

用于各種原因引起的干咳，對(duì)胸膜炎伴有胸痛者尤其適用。長(zhǎng)期用有耐藥性和依賴(lài)性，能抑制支氣管腺體分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)，不宜用于痰多者，因?qū)χ夤芷交∮休p度收縮作用，支氣管哮喘性咳嗽者慎用。53按其作用部位分為兩類(lèi)：一、中樞性鎮(zhèn)咳藥選擇性抑制咳嗽中樞而止2.右美沙芬(dextromethorphan)：鎮(zhèn)咳作用同可待因，較強(qiáng)。無(wú)鎮(zhèn)痛作用，治療劑量不抑制呼吸中樞，無(wú)耐受性和依賴(lài)性。用于無(wú)痰干咳，有頭暈、嗜睡、惡心等副作用。3.噴托維林(pentoxiverine，咳必清)：

鎮(zhèn)咳作用是可待因的1/5，但不成癮。有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用。542.右美沙芬(dextromethorphan)：8

可待因噴托維林右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋－－其他作用鎮(zhèn)痛阿托品樣作用－輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應(yīng)用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應(yīng)抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠55可待因二、外周性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。1.局部麻醉（苯佐那酯）：麻醉呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢，消除或減弱局部刺激作用。2.解除支氣管痙攣（苯丙哌林）：支氣管痙攣↓→呼氣阻力↓→肺泡充氣↓→刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓。3.保護(hù)咽部黏膜（復(fù)方甘草糖漿）覆蓋在咽部黏膜，減弱對(duì)咽部刺激。56二、外周性鎮(zhèn)咳藥1.局部麻醉（苯佐那酯）：10

苯佐那酯苯丙哌林鎮(zhèn)咳機(jī)制局部麻醉解除支氣管痙攣抑制肺牽張感受器阻斷肺－胸膜感受器阻斷迷走神經(jīng)反射抑制肺迷走神經(jīng)反射鎮(zhèn)咳強(qiáng)度＋＋＋＋＋＋臨床應(yīng)用用于刺激性干咳。用于呼吸系統(tǒng)疾患引起的咳嗽；支氣管鏡檢前預(yù)防咳嗽偶有口干、頭暈、困倦等輕度嗜睡、頭痛。服用時(shí)切勿嚼碎，以免引起口腔麻木不良反應(yīng)57苯佐那酯第二節(jié)祛痰藥痰是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，加重感染和喘息。祛痰藥是指能稀釋痰液或降低痰液粘稠度，使之易于咳出的藥物。按作用機(jī)制可分為：1.痰液稀釋藥：惡心性祛痰藥2.粘痰溶解藥58第二節(jié)祛痰藥痰是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，可刺激呼吸氯化銨(Ammoniumchloride)口服→刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢→興奮延髓嘔吐中樞→輕度惡心，支氣管腺體分泌增加；部分藥物從呼吸道排出→管腔內(nèi)高滲→帶出水分；①痰液變?。阂子诳瘸?。②分泌物覆蓋在支氣管黏膜表面減少刺激。1.痰液稀釋藥

（1）惡心性祛痰藥59氯化銨(Ammoniumchloride)口【藥理作用與臨床應(yīng)用】①祛痰作用：祛痰作用較弱，主要作為合劑的成分，用于急、慢性呼吸道炎癥痰多而粘稠不易咳出者。②酸化血液和尿液：用于堿血癥?！静涣挤磻?yīng)】

胃腸道反應(yīng)。消化性潰瘍及肝、腎功能不全者慎用。又如碘化鉀，中藥的桔梗、遠(yuǎn)志、瓜子金、沙參、皂角、前胡、紫菀、款冬花、天南星。60【藥理作用與臨床應(yīng)用】又如碘化鉀，中藥的桔梗、遠(yuǎn)志

（2）刺激性祛痰藥(irrjtativeexpectorants):一些揮發(fā)性物質(zhì)（如安息香酊、松節(jié)油、桉葉油、菌香油等）加入沸水中，吸入其蒸汽，能對(duì)呼吸道粘膜產(chǎn)生溫和的刺激作用，增加分泌；還能對(duì)上呼吸道起微弱的抗菌、消炎作用。適用于急、慢性呼吸道疾患，痰粘而難以咳出的病人。吸入時(shí)藥物濃度不宜過(guò)高，以免刺激眼、鼻、喉等粘膜，引起疼痛、流淚、流涕、咳嗽等，亦應(yīng)注意防止被蒸氣燙傷。61（2）刺激性祛痰藥(irrjtativeexp2.粘痰溶解藥使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度，使之易于排出?？煞?類(lèi)：①使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，如溴已新、氨溴索、溴凡克新；②藥物結(jié)構(gòu)中的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換，使粘蛋白分子裂解，如乙酰半胱氨酸、美司坦、羧甲司坦、美司鈉；③酶制劑④表面活性劑：降低痰液表面張力，如泰洛沙泊。622.粘痰溶解藥使痰液中的粘性成分分解，降低痰液乙酰半胱氨酸(Acetylcysteini)，即痰易凈。1.含巰基（－SH），能使痰中蛋白粘性成分二硫鍵（－S－S－）鍵斷裂，痰被稀釋易排出。2.用霧化吸入/氣管滴入，用于粘痰阻塞氣管危重病例/痰稠不易咳出者。有特殊臭味，易引起惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣，哮喘者慎用，加入異丙腎上腺素可預(yù)防。63乙酰半胱氨酸(Acetylcysteini)，即痰易凈。脫氧核糖核酸酶：吸入后能使痰中DNA迅速水解，使與DNA結(jié)合的蛋白失去受到的保護(hù)，進(jìn)一步使蛋白溶解，降低痰液粘度，易于咳出，對(duì)膿性痰作用更明顯。

溴己新（bromhexine）裂解痰液粘多糖，并抑制其合成，降低痰液粘稠度。祛痰作用較強(qiáng)，用于急慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張等痰液粘稠不易咳出者。64脫氧核糖核酸酶：溴己新（bromh第三節(jié)平喘藥哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。哮喘的基本病理：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)→炎性介質(zhì)（組胺、LTB4、PGD2等）釋放增加→支氣管平滑肌收縮→黏膜充血水腫→微血管通透性增加→呼吸道腺體分泌亢進(jìn)→氣道張力增高等。65第三節(jié)平喘藥哮喘是一種以呼吸道慢性炎癥和過(guò)敏原（花粉、粉塵、動(dòng)物毛皮等）

初吸體內(nèi)產(chǎn)生較多IgE

致敏肥大C、嗜堿性C

脫顆粒致敏物質(zhì)（組胺、PG等）

支氣管平滑肌痙攣，哮鳴音。血管擴(kuò)張，支氣管粘膜充血。支氣管壁上嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腺體分泌，痰液增加支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制一、過(guò)敏因素:66支氣管平滑肌痙攣，哮鳴音。血管擴(kuò)張，支氣管粘膜充血。支氣管壁二、神經(jīng)因素:1.交感N興奮2.迷走N興奮

刺激

刺激肥大C膜上的-R肥大C膜上的M-R環(huán)磷腺苷致敏物質(zhì)釋放環(huán)磷鳥(niǎo)苷（cAMP)(cGMP)支氣管平滑肌松弛收縮(-)(+)67二、神經(jīng)因素:(-)(+)21平喘藥是用于緩解支氣管哮喘或預(yù)防其發(fā)作的藥物。治療哮喘：①可應(yīng)用擴(kuò)張支氣管的藥物。②可應(yīng)用抗炎藥控制炎癥和應(yīng)用抗過(guò)敏藥預(yù)防。68平喘藥是用于緩解支氣管哮喘或預(yù)防其發(fā)作的藥物?？惯^(guò)敏平喘藥抗炎平喘藥2受體激動(dòng)藥、M受體阻斷藥平滑肌松弛藥69抗過(guò)敏平喘藥抗炎平喘藥2受體激動(dòng)藥、M受體阻斷藥平滑肌松弛一、抗炎平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素類(lèi)(glucocorticoids，GCs)抗炎作用強(qiáng)大，平喘效果好。是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，主用于搶救哮喘持續(xù)狀態(tài)及哮喘危重發(fā)作。一線藥。其作用與GCs的抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制等作用有關(guān)。吸入后在局部發(fā)揮作用，減少不良反應(yīng)。70一、抗炎平喘藥（一）糖皮質(zhì)激素類(lèi)(glucocorticoi平喘機(jī)制：?jiǎn)?dòng)基因轉(zhuǎn)錄，抑制某些炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，而增強(qiáng)抗炎蛋白的表達(dá)。①抗炎作用：抑制炎癥過(guò)程。②抗過(guò)敏作用：減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放。③抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。④增強(qiáng)支氣管平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。常用藥物：倍氯米松（beclomethasone）布地奈德（budesonide）奈多羅米鈉（nedocromilsodium）71平喘機(jī)制：?jiǎn)?dòng)基因轉(zhuǎn)錄，抑制某些炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，而增強(qiáng)抗【臨床應(yīng)用】1.全身用藥：用于重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。作用強(qiáng)大但不良反應(yīng)嚴(yán)重。2.局部給藥：充分發(fā)揮療效，避免全身不良反應(yīng)。1.長(zhǎng)期使用可發(fā)生口腔真菌感染(鵝口瘡)，多漱口。2.長(zhǎng)期或大量使用可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸。【不良反應(yīng)】72【臨床應(yīng)用】1.長(zhǎng)期使用可發(fā)生口腔真菌感染(鵝（二）抗過(guò)敏藥

①穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止Ca2+內(nèi)流，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺、LTB4等過(guò)敏介質(zhì)釋放而發(fā)揮作用。也可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。色甘酸鈉(cromolynsodium，咽泰)②抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能，防止二氧化硫、冷空氣、緩激肽、運(yùn)動(dòng)等引起的氣管痙攣；③抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥73（二）抗過(guò)敏藥①穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止Ca2+但1.不能阻止抗原與抗體結(jié)合。2.不能對(duì)抗過(guò)敏介質(zhì)的作用。3.不能舒張支氣管平滑肌。主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。在接觸哮喘原前7～10d用藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作，發(fā)作后用藥無(wú)效；也用于過(guò)敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎等過(guò)敏性疾病。74但主要用于預(yù)防哮喘發(fā)作。在接觸哮喘原前7～10奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：

同色甘酸鈉，作用強(qiáng)。酮替酚(ketotifen)：

療效優(yōu)于色甘酸鈉，尚有H1受體阻斷作用，并能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)2受體的下調(diào)，加強(qiáng)2激動(dòng)藥的作用。75奈多羅米鈉(nedocromilsodium)：29白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是一類(lèi)重要的炎性介質(zhì)。能增加嗜酸性粒細(xì)胞的游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和氣道壁水腫，導(dǎo)致支氣管收縮。白三烯調(diào)節(jié)藥包括半胱氨酰白三烯受體1(CysLT1)拮抗劑和5-脂氧化酶(5-LOX)抑制劑，是一類(lèi)新的哮喘治療藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是CysLT1拮抗劑，包括扎魯司特、孟魯司特和異丁司特等。（三）白三烯調(diào)節(jié)藥76白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是一類(lèi)重要的炎扎魯司特(zafirlukast)通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯(CysLT1)受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用：產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原，運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。減輕哮喘癥狀，改善肺功能并減少哮喘惡化的次數(shù)。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。77扎魯司特(zafirlukast)減輕哮喘癥狀二、支氣管擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張?jiān)恚号ccAMP/cGMP的比值有關(guān)，cAMP/cGMP升高可使支氣管平滑肌松弛，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過(guò)敏介質(zhì)釋放減少，發(fā)揮平喘作用。反之，則引發(fā)哮喘。支氣管平滑肌擴(kuò)張，有利于哮喘的緩解受體激動(dòng)藥→cAMP↑茶堿類(lèi)→cAMP分解↓M受體阻滯藥→cGMP↓AMP/cGMP比值升高78二、支氣管擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張?jiān)恚号ccAMP/cGM(一)腎上腺素受體激動(dòng)藥根據(jù)藥物對(duì)受體選擇性不同分為：

受體激動(dòng)藥：麻黃堿、ISO、NE。可引起心悸等不良反應(yīng)。

2受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇、特布他林。不良反應(yīng)少，為哮喘首選藥。79(一)腎上腺素受體激動(dòng)藥根據(jù)藥物對(duì)受體選擇性不同分為：33選擇性2受體激動(dòng)藥【藥理作用】1.平喘作用2受體激動(dòng)藥→cAMP↑c(diǎn)AMP/cGMP比值升高抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，解除炎癥介質(zhì)所致支氣管痙攣支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣增強(qiáng)黏液-纖毛系統(tǒng)的氣道清除功能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成與釋放80選擇性2受體激動(dòng)藥【藥理作用】2受體激動(dòng)藥→cA2.其他作用特布他林、妥洛特羅可激動(dòng)子宮平滑肌2受體，抑制子宮收縮。妥洛特羅、丙卡特羅具有抗過(guò)敏和鎮(zhèn)咳作用。沙丁胺醇（舒喘靈）克侖特羅（雙氯喘通）812.其他作用沙丁胺醇（舒喘靈）克侖特羅（雙氯喘通）35【臨床應(yīng)用】主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，也可用于肺氣