PICU的管理與護理課件

PICU的管理與護理

2022/11/261PICU的管理與護理2022/11/261

兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是為適應(yīng)小兒危重癥的強化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織形式。它包括以下四個要素：PICU的管理與護理1、危重癥患兒2、受過專門訓練和富于經(jīng)驗的醫(yī)護人員3、完備的臨床生理學監(jiān)測和搶救治療設(shè)施4、嚴格科學的管理2022/11/262兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是為適應(yīng)小兒危重癥的強化醫(yī)PICU的管理與護理

在病情隨時可能發(fā)生急劇變化的危重癥患者面前，任何先進的現(xiàn)代化設(shè)備都不能替代嚴格科學的管理——完善的管理是監(jiān)護室工作得以協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證。2022/11/263PICU的管理與護理在病情隨時可能發(fā)生急劇變化的危PICU的管理與護理1)

每張病床占用面積約15M2左右，約每4張病床設(shè)1個單間隔離病室，以適應(yīng)患有特殊感染病例的治療需要。2)

監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)考慮通風換氣，并保證室內(nèi)處于低塵、低病原微生物、恒溫（可調(diào)）、恒濕（可調(diào)）的狀態(tài)。3)

床邊治療帶需配有高壓氧、吸入氧、壓縮空氣、負壓吸引接口和多個不同制式電插座等。4)

監(jiān)護室內(nèi)還需設(shè)置洗手池、呼叫系統(tǒng)、中央監(jiān)控臺等設(shè)施。一、病房設(shè)置與資源配置1、監(jiān)護病房的設(shè)備*強調(diào)床邊護理，中心監(jiān)護臺設(shè)置主要用于管理，絕不能替代床邊護理*2022/11/264PICU的管理與護理1)

每張病床占用面積約15M2左PICU的管理與護理1)

床邊監(jiān)護系統(tǒng)，包括心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、脈搏容積血氧飽合度、有創(chuàng)血壓、心排出量、吸入氧濃度、呼出氣二氧化碳濃度等監(jiān)測裝置。2）治療儀器，包含呼吸機、除顫器、注射式和容量式輸液泵、超聲波霧化器等。有條件的還可配置體外循環(huán)膜式氧合（E.C.M.O）裝置，用于難治性ARDS和肺移植前后病例的治療。一、病房設(shè)置與資源配置2、儀器配置2022/11/265PICU的管理與護理1)

床邊監(jiān)護系統(tǒng)，包括心電、呼2022/11/2662022/11/2662022/11/2672022/11/267PICU的管理與護理一、病房設(shè)置與資源配置3、人員建制醫(yī)生，6～8張床位的重癥監(jiān)護室應(yīng)設(shè)置主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1～2名，住院醫(yī)師4～5名。

護士，病床與護士的比例應(yīng)為1：3～4，另設(shè)護士長1～2名全面負責護理工作。重癥監(jiān)護室強調(diào)床邊護理，通常一名護士負責一個病人的治療護理工作，當病人病情危重，治療措施復雜時可增至兩名護士負責一個病人。2022/11/268PICU的管理與護理一、病房設(shè)置與資源配置3、人員建制醫(yī)PICU的管理與護理1.建立監(jiān)護室的質(zhì)控指標質(zhì)控指標的建立有利于管理目標化，常用的指標有：死亡率，住監(jiān)護室時間，再入監(jiān)護室率，再插管率，院內(nèi)感染率，介入操作并發(fā)癥發(fā)生率，費用效益比，出監(jiān)護室后的生活質(zhì)量，后期生存率等。二、重癥監(jiān)護室的組織與管理2022/11/269PICU的管理與護理1.建立監(jiān)護室的質(zhì)控指標質(zhì)控指標的PICU的管理與護理2.制定合理的工作程序和嚴格的管理制度

合理的工作程序和計劃有助于使監(jiān)護室進入程序化的狀態(tài)，以下為監(jiān)護室的主要工作程序和管理制度：二、重癥監(jiān)護室的組織與管理新收治患者的處理程序

白班/夜班工作內(nèi)容和程序

交接班程序

上級醫(yī)師查房程序會診制度

醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測制度

儀器的管理制度2022/11/2610PICU的管理與護理2.制定合理的工作程序和嚴格的管理PICU的管理與護理3.教學和科研工作二、重癥監(jiān)護室的組織與管理

重癥監(jiān)護室需要多學科的知識，加之學科進展非常快，所以應(yīng)制定長期的共同學習、培訓計劃和定期考核制度，以保證知識的更新和能力的不斷提高。監(jiān)護室應(yīng)有長期的研究計劃和課題，并有專人負責和具體實施，以保證研究連續(xù)、可靠地進行。2022/11/2611PICU的管理與護理3.教學和科研工作二、重癥監(jiān)護室的PICU的管理與護理1.病情監(jiān)測三、重癥監(jiān)護的護理要點

ICU病人的監(jiān)測重點圍繞循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能進行，此外，維持各重要臟器功能的穩(wěn)定也是ICU護士的職責。2022/11/2612PICU的管理與護理1.病情監(jiān)測三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點1）眼睛的護理：

昏迷狀態(tài)眼睛無法閉合時，可用凡士林紗布直接覆蓋，或用金霉素眼膏涂眼后再用紗布覆蓋.2022/11/2613PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點2）皮膚的護理：晨間護理時做好皮膚清潔

每班要床邊交接班皮膚。

根據(jù)患兒病情定時翻身、拍背，翻身時要注意將患兒的耳朵及肢體處于功能位，避免受壓，經(jīng)常進行肢體功能鍛煉。必要時用氣墊床、乳膠墊。應(yīng)用冰枕的患兒要注意觀察頭部皮膚，避免凍傷。

2022/11/2614PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點2022/11/26152022/11/26153）特殊用藥的護理甘露醇、鈣劑，高能，腐蝕性的藥物……….2022/11/26163）特殊用藥的護理2022/11/26162022/11/26172022/11/26172022/11/26182022/11/26182022/11/26192022/11/2619PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理

三、重癥監(jiān)護的護理要點

4）留置胃管的護理：

根據(jù)醫(yī)囑決定喂奶的時間及量。

每次鼻飼前應(yīng)確定胃管是否在胃內(nèi)，回抽是否有余奶（觀察量及性狀、顏色），如無余奶可按醫(yī)囑量給奶，如回抽有余奶，記錄余奶的量，并評估腹部情況，那么這次鼻飼的奶量＝醫(yī)囑開的奶量—余奶的量，并把余奶再喂回胃里面。

如果每次回抽的余奶量都大于醫(yī)囑奶量的1/3或1/2，應(yīng)提醒醫(yī)生更改喂奶量。

鼻飼牛奶時，不要推注，將注射器針栓抽出，把注射器及胃管抬高，利用重力讓牛奶自然、勻速地進入胃內(nèi)。

鼻飼完后用溫水沖冼管腔。2022/11/2620PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的管理人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，與多功能呼吸機連接可輔助患者呼吸并能監(jiān)測通氣量，呼吸力學等參數(shù)，了解患者的呼吸功能。建立人工氣道后，對其管理技術(shù)的高低，直接影響機械通氣治療的效果。2022/11/2621PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的管理人工氣道是PICU的管理與護理人工氣道的管理1.位置的管理：

氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2—3cm處。

記錄插管外露長度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉部分外露的插管。

固定好插管位置，外露應(yīng)每班交接班。以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張，或插管脫出氣管。若在插管外露根部畫一標記觀察更方便。2022/11/2622PICU的管理與護理人工氣道的管理1.位置的管理：

氣管PICU的管理與護理人工氣道的管理2.人工氣道氣囊的管理：

人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管粘膜過久，會影響該處的血液循環(huán)，導致氣管粘膜的損傷，甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細血管滲透壓.

2022/11/2623PICU的管理與護理人工氣道的管理2.人工氣道氣囊的管理PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊充氣：(1)

最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。

方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩解注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。

該方法可預防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會，對潮氣量有一定影響。(2)最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。

方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。

此方法可在一定程度上，減少氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。2022/11/2624PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊充氣：2022/11PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊的日常護理：每4-6小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并取半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。2022/11/2625PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊的日常護理：每4-6PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引：

建立人工氣道后的患者，因會咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失。因此。人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。

2022/11/2626PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰方式：開放式：

吸痰時需使氣管插管與呼吸機脫離，開放氣道插入吸痰管。如不嚴格無菌操作，易發(fā)生VAP，且由于需斷開呼吸機，使送氣中斷，嚴重影響患者通氣、循環(huán)功能，尤其對無自主呼吸患者更危險。密閉式：采用帶保護套囊和三通裝置的吸痰管與人工氣道和呼吸機管路持續(xù)連接，吸痰時無需斷開呼吸機，手持保護套囊插入吸痰管，使吸痰全過程處于密閉狀態(tài)，不會中斷呼吸機送氣。2022/11/2627PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰方式：開放式：202022/11/26282022/11/26282022/11/26292022/11/2629PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰注意事項：

提倡適時吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時及時吸痰。不主張定時吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者痛苦。

吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機給氧濃度至100%數(shù)分鐘，以提高患者血氧飽和度至所能達到的最高值，避免吸痰時發(fā)生嚴重的低氧血癥。目前一些呼吸機上帶有瞬時純氧呼吸功能，2分鐘后自動恢復原設(shè)定的給氧濃度。

注意無菌操作：吸痰過程對吸痰管和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染。因此，吸痰時必須做到無菌操作。一根吸痰管只用于一次吸痰。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。2022/11/2630PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰注意事項：PICU的管理與護理人工氣道的管理

吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴液量：根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。

I度（稀痰）：

如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當減少滴液量和次數(shù)。

II度（中度粘痰）：

痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當增加氣管滴液量和次數(shù)。

2022/11/2631PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰III度（重度粘痰）：

痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。需加大氣管滴液量和次數(shù)，必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會出現(xiàn)無痰的假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰液或痰痂。該種情況在臨床上很多見。2022/11/2632III度（重度粘痰）：

痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰時動作要輕快，吸引負壓不得超過39.9kPa，以免損傷氣道粘膜。尤其對支氣管哮喘患兒，應(yīng)避免吸痰時刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。2022/11/2633PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰時動作要輕快，吸引負PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的濕化

建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用。氣體直接進入氣管內(nèi)，并且機械通氣時，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的。臨床上常用的人工氣道加溫加濕方法如下：2022/11/2634PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的濕化2022/PICU的管理與護理人工氣道的管理蒸汽加溫加濕

一般的多功能呼吸機上均帶有加濕器，且溫度可以調(diào)節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時應(yīng)注意以下問題：在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監(jiān)測準確。應(yīng)像正常人那樣使吸到肺泡的氣體為37度、相對濕度100%地加溫、加濕，一般調(diào)節(jié)溫度顯示32-35度。若溫度在32度以下，會使吸入氣體加濕不足；如超過40度會造成氣道燙傷。因此應(yīng)注意監(jiān)測呼吸機上的溫度顯示，及時調(diào)節(jié)至標準范圍。2022/11/2635PICU的管理與護理人工氣道的管理蒸汽加溫加濕2、由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患者氣道前，會因相對室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生。2022/11/26362、由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患3、隨時排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。4、注意隨時添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。2022/11/26373、隨時排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。2PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕

在機械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達不到滿意的濕化效果，因此，臨床上常加用氣管內(nèi)直接滴注加濕法。常用藥液為0.45%鹽水。2022/11/2638PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕方法：氣道內(nèi)濕化：

用注射器抽吸配好的藥液1-3ml，取下針頭，斷開呼吸機，從氣管導管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。氣管內(nèi)給藥：

為使藥液真正被吸入氣道內(nèi)。滴藥前必須充分吸除氣道內(nèi)分泌物，滴注時需在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導管內(nèi)較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內(nèi)不留藥液，然后接呼吸機通氣。持續(xù)滴注：

如輸液樣向氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液。2022/11/2639PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕方法PICU的管理與護理人工氣道的管理霧化吸入加濕

在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在同樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內(nèi)，小于210微米，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強濕化效果。但霧化器的濕化效果不如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內(nèi)給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。2022/11/2640PICU的管理與護理人工氣道的管理霧化吸入加濕在PICU的管理與護理人工氣道的管理人工鼻（溫—濕交過濾器）的應(yīng)用

人工鼻又稱溫—濕交換過濾器是由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時一端與人工氣道連接。

其作用原理為，當氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。2022/11/2641PICU的管理與護理人工氣道的管理人工鼻（溫—濕交過濾器）2022/11/26422022/11/2642PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防

建立人工氣道后，患者原有氣道的自然防御能力喪失，病情危重免疫力低下，與氣道有關(guān)的操作多，使患者極易發(fā)生肺部感染。而一量發(fā)生感染，不僅會增加患者痛苦，更主要的會陷入拔管、撤機困難、感染加重、使拔管更困難的惡性循環(huán)，以至增加死亡率。因此，預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，非常重要。2022/11/2643PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防建立人工PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生原因內(nèi)因：口咽內(nèi)分泌物、胃食管返流后誤吸。外因：醫(yī)務(wù)人員污染的手、器具，不潔的氣道內(nèi)吸引操作等引起的接觸性感染。呼吸機管路中冷凝水倒流入氣道?；颊咦陨淼氖质垢腥静课辉龆?。2022/11/2644PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防呼吸機相關(guān)肺炎的PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防誤吸的預防：預防誤吸是預防VAP的根本措施。具體方法：

體位：半臥位，床頭抬高15—30度。胃腸營養(yǎng)：選擇細的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物的刺激引起的返流。持續(xù)胃腸營養(yǎng)時，會使胃內(nèi)PH值升高而使細菌繁殖增加。建議向正常進食一樣間斷給予，既能維持胃液的殺菌作用，還能保持膽囊的正常收縮?？谇磺鍧崳耗康氖菧p少誤吸分泌物中的細菌?？谇蛔o理2—3次/日，使用適宜的消毒液。避免使用引起胃液PH值升高的藥物，以保持胃液的殺菌作用，減少返流誤吸的細菌。徹底清除氣囊上的滯留物。2022/11/2645PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防誤吸的預防：體位PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防氣道和呼吸機管路的無菌管理：避免污染管路的操作，定時更換濕化罐內(nèi)無菌水，及時傾倒接水瓶中的積水。注意吸痰的無菌操作。注意手指、器具的接觸感染。

2022/11/2646PICU的管理與護理呼吸機相關(guān)肺炎的預防氣道和呼吸機管路PICU的管理與護理注意消毒隔離，預防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹：

呼吸機相關(guān)設(shè)備的消毒滅菌與維護：

所有要滅菌或消毒的與呼吸治療相關(guān)的設(shè)施均需要先徹底清潔。

一次性物品不要重復使用，除非有資料表明物品經(jīng)再處理后對病人無危險，且完整性或功能沒有變化和有較好的經(jīng)濟價值。

呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒。

同一病人使用的呼吸機，呼吸回路，包括連接管、呼氣活瓣及濕化器，更換時間不要過于頻繁，即短于48小時的間隔；不同病人之間使用時，需經(jīng)高水平消毒。

呼吸機管路中的冷凝水要定期傾去，操作時要注意避免流向病人側(cè)，操作后要洗手。

濕化器用水要用無菌水。

霧化器：同一病人在不同時間使用小容量的給藥霧化器，需要消毒和無菌水沖冼或僅作干燥；不同病人間使用，則要更換經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器。

作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理。

簡易呼吸器，在不同病人間使用時，要進行滅菌或高水平消毒處理。2022/11/2647PICU的管理與護理注意消毒隔離，預防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)PICU的管理與護理預防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹：阻斷人與人之間的細菌傳播洗手：

無論是否戴手套，接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后要洗手。

接觸有氣管插管或氣管切開的病人前后要洗手。

接觸病人正在使用的呼吸治療設(shè)備前后要洗手。戴手套：

處理任何病人的呼吸道分泌物或其污染的物品時，應(yīng)戴手套。換手套：

2022/11/2648PICU的管理與護理預防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹：阻斷PICU的管理與護理

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人工氣道的種類和建立方法不斷增多，不同的患者、同一患者在不同的情況下，可選擇不同的通氣管，達到迅速開通氣道、改善通氣的目的。

人工氣道的與維護涉及到多個環(huán)節(jié)，均需要多數(shù)的醫(yī)生包括麻醉師和護士協(xié)同完成，在此過程中護士起著極為重要的作用。護士應(yīng)熟練掌握從人工氣道的建立到拔除的各階段的知識與技術(shù)，提高治愈率。2022/11/2649PICU的管理與護理隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人PICU的管理與護理謝謝！2022/11/2650PICU的管理與護理謝謝！2022/11/26502022/11/26512022/11/2651PICU的管理與護理

2022/11/2652PICU的管理與護理2022/11/261

兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是為適應(yīng)小兒危重癥的強化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織形式。它包括以下四個要素：PICU的管理與護理1、危重癥患兒2、受過專門訓練和富于經(jīng)驗的醫(yī)護人員3、完備的臨床生理學監(jiān)測和搶救治療設(shè)施4、嚴格科學的管理2022/11/2653兒科重癥監(jiān)護室（PICU）是為適應(yīng)小兒危重癥的強化醫(yī)PICU的管理與護理

在病情隨時可能發(fā)生急劇變化的危重癥患者面前，任何先進的現(xiàn)代化設(shè)備都不能替代嚴格科學的管理——完善的管理是監(jiān)護室工作得以協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證。2022/11/2654PICU的管理與護理在病情隨時可能發(fā)生急劇變化的危PICU的管理與護理1)

每張病床占用面積約15M2左右，約每4張病床設(shè)1個單間隔離病室，以適應(yīng)患有特殊感染病例的治療需要。2)

監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)考慮通風換氣，并保證室內(nèi)處于低塵、低病原微生物、恒溫（可調(diào)）、恒濕（可調(diào)）的狀態(tài)。3)

床邊治療帶需配有高壓氧、吸入氧、壓縮空氣、負壓吸引接口和多個不同制式電插座等。4)

監(jiān)護室內(nèi)還需設(shè)置洗手池、呼叫系統(tǒng)、中央監(jiān)控臺等設(shè)施。一、病房設(shè)置與資源配置1、監(jiān)護病房的設(shè)備*強調(diào)床邊護理，中心監(jiān)護臺設(shè)置主要用于管理，絕不能替代床邊護理*2022/11/2655PICU的管理與護理1)

每張病床占用面積約15M2左PICU的管理與護理1)

床邊監(jiān)護系統(tǒng)，包括心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、脈搏容積血氧飽合度、有創(chuàng)血壓、心排出量、吸入氧濃度、呼出氣二氧化碳濃度等監(jiān)測裝置。2）治療儀器，包含呼吸機、除顫器、注射式和容量式輸液泵、超聲波霧化器等。有條件的還可配置體外循環(huán)膜式氧合（E.C.M.O）裝置，用于難治性ARDS和肺移植前后病例的治療。一、病房設(shè)置與資源配置2、儀器配置2022/11/2656PICU的管理與護理1)

床邊監(jiān)護系統(tǒng)，包括心電、呼2022/11/26572022/11/2662022/11/26582022/11/267PICU的管理與護理一、病房設(shè)置與資源配置3、人員建制醫(yī)生，6～8張床位的重癥監(jiān)護室應(yīng)設(shè)置主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1～2名，住院醫(yī)師4～5名。

護士，病床與護士的比例應(yīng)為1：3～4，另設(shè)護士長1～2名全面負責護理工作。重癥監(jiān)護室強調(diào)床邊護理，通常一名護士負責一個病人的治療護理工作，當病人病情危重，治療措施復雜時可增至兩名護士負責一個病人。2022/11/2659PICU的管理與護理一、病房設(shè)置與資源配置3、人員建制醫(yī)PICU的管理與護理1.建立監(jiān)護室的質(zhì)控指標質(zhì)控指標的建立有利于管理目標化，常用的指標有：死亡率，住監(jiān)護室時間，再入監(jiān)護室率，再插管率，院內(nèi)感染率，介入操作并發(fā)癥發(fā)生率，費用效益比，出監(jiān)護室后的生活質(zhì)量，后期生存率等。二、重癥監(jiān)護室的組織與管理2022/11/2660PICU的管理與護理1.建立監(jiān)護室的質(zhì)控指標質(zhì)控指標的PICU的管理與護理2.制定合理的工作程序和嚴格的管理制度

合理的工作程序和計劃有助于使監(jiān)護室進入程序化的狀態(tài)，以下為監(jiān)護室的主要工作程序和管理制度：二、重癥監(jiān)護室的組織與管理新收治患者的處理程序

白班/夜班工作內(nèi)容和程序

交接班程序

上級醫(yī)師查房程序會診制度

醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測制度

儀器的管理制度2022/11/2661PICU的管理與護理2.制定合理的工作程序和嚴格的管理PICU的管理與護理3.教學和科研工作二、重癥監(jiān)護室的組織與管理

重癥監(jiān)護室需要多學科的知識，加之學科進展非?？?，所以應(yīng)制定長期的共同學習、培訓計劃和定期考核制度，以保證知識的更新和能力的不斷提高。監(jiān)護室應(yīng)有長期的研究計劃和課題，并有專人負責和具體實施，以保證研究連續(xù)、可靠地進行。2022/11/2662PICU的管理與護理3.教學和科研工作二、重癥監(jiān)護室的PICU的管理與護理1.病情監(jiān)測三、重癥監(jiān)護的護理要點

ICU病人的監(jiān)測重點圍繞循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能進行，此外，維持各重要臟器功能的穩(wěn)定也是ICU護士的職責。2022/11/2663PICU的管理與護理1.病情監(jiān)測三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點1）眼睛的護理：

昏迷狀態(tài)眼睛無法閉合時，可用凡士林紗布直接覆蓋，或用金霉素眼膏涂眼后再用紗布覆蓋.2022/11/2664PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點2）皮膚的護理：晨間護理時做好皮膚清潔

每班要床邊交接班皮膚。

根據(jù)患兒病情定時翻身、拍背，翻身時要注意將患兒的耳朵及肢體處于功能位，避免受壓，經(jīng)常進行肢體功能鍛煉。必要時用氣墊床、乳膠墊。應(yīng)用冰枕的患兒要注意觀察頭部皮膚，避免凍傷。

2022/11/2665PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點2022/11/26662022/11/26153）特殊用藥的護理甘露醇、鈣劑，高能，腐蝕性的藥物……….2022/11/26673）特殊用藥的護理2022/11/26162022/11/26682022/11/26172022/11/26692022/11/26182022/11/26702022/11/2619PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理

三、重癥監(jiān)護的護理要點

4）留置胃管的護理：

根據(jù)醫(yī)囑決定喂奶的時間及量。

每次鼻飼前應(yīng)確定胃管是否在胃內(nèi)，回抽是否有余奶（觀察量及性狀、顏色），如無余奶可按醫(yī)囑量給奶，如回抽有余奶，記錄余奶的量，并評估腹部情況，那么這次鼻飼的奶量＝醫(yī)囑開的奶量—余奶的量，并把余奶再喂回胃里面。

如果每次回抽的余奶量都大于醫(yī)囑奶量的1/3或1/2，應(yīng)提醒醫(yī)生更改喂奶量。

鼻飼牛奶時，不要推注，將注射器針栓抽出，把注射器及胃管抬高，利用重力讓牛奶自然、勻速地進入胃內(nèi)。

鼻飼完后用溫水沖冼管腔。2022/11/2671PICU的管理與護理2.基礎(chǔ)護理三、重癥監(jiān)護的護理要點PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的管理人工氣道是指將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，與多功能呼吸機連接可輔助患者呼吸并能監(jiān)測通氣量，呼吸力學等參數(shù)，了解患者的呼吸功能。建立人工氣道后，對其管理技術(shù)的高低，直接影響機械通氣治療的效果。2022/11/2672PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的管理人工氣道是PICU的管理與護理人工氣道的管理1.位置的管理：

氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2—3cm處。

記錄插管外露長度，經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉部分外露的插管。

固定好插管位置，外露應(yīng)每班交接班。以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張，或插管脫出氣管。若在插管外露根部畫一標記觀察更方便。2022/11/2673PICU的管理與護理人工氣道的管理1.位置的管理：

氣管PICU的管理與護理人工氣道的管理2.人工氣道氣囊的管理：

人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達到密閉固定的目的，保證潮氣量的供給，預防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。但如果氣囊充氣量過大，壓迫氣管粘膜過久，會影響該處的血液循環(huán)，導致氣管粘膜的損傷，甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細血管滲透壓.

2022/11/2674PICU的管理與護理人工氣道的管理2.人工氣道氣囊的管理PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊充氣：(1)

最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。

方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩解注氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。

該方法可預防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，并于進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會，對潮氣量有一定影響。(2)最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。

方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時，又可聽到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。

此方法可在一定程度上，減少氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。2022/11/2675PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊充氣：2022/11PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊的日常護理：每4-6小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物進食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù)，而應(yīng)將氣囊充分充氣，并取半臥位，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。2022/11/2676PICU的管理與護理人工氣道的管理氣囊的日常護理：每4-6PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引：

建立人工氣道后的患者，因會咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失。因此。人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。

2022/11/2677PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰方式：開放式：

吸痰時需使氣管插管與呼吸機脫離，開放氣道插入吸痰管。如不嚴格無菌操作，易發(fā)生VAP，且由于需斷開呼吸機，使送氣中斷，嚴重影響患者通氣、循環(huán)功能，尤其對無自主呼吸患者更危險。密閉式：采用帶保護套囊和三通裝置的吸痰管與人工氣道和呼吸機管路持續(xù)連接，吸痰時無需斷開呼吸機，手持保護套囊插入吸痰管，使吸痰全過程處于密閉狀態(tài)，不會中斷呼吸機送氣。2022/11/2678PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰方式：開放式：202022/11/26792022/11/26282022/11/26802022/11/2629PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰注意事項：

提倡適時吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時及時吸痰。不主張定時吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者痛苦。

吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機給氧濃度至100%數(shù)分鐘，以提高患者血氧飽和度至所能達到的最高值，避免吸痰時發(fā)生嚴重的低氧血癥。目前一些呼吸機上帶有瞬時純氧呼吸功能，2分鐘后自動恢復原設(shè)定的給氧濃度。

注意無菌操作：吸痰過程對吸痰管和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染。因此，吸痰時必須做到無菌操作。一根吸痰管只用于一次吸痰。沖洗吸痰管的生理鹽水瓶，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。2022/11/2681PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰注意事項：PICU的管理與護理人工氣道的管理

吸痰時根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴液量：根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。

I度（稀痰）：

如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當減少滴液量和次數(shù)。

II度（中度粘痰）：

痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當增加氣管滴液量和次數(shù)。

2022/11/2682PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰III度（重度粘痰）：

痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。需加大氣管滴液量和次數(shù)，必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會出現(xiàn)無痰的假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰液或痰痂。該種情況在臨床上很多見。2022/11/2683III度（重度粘痰）：

痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰時動作要輕快，吸引負壓不得超過39.9kPa，以免損傷氣道粘膜。尤其對支氣管哮喘患兒，應(yīng)避免吸痰時刺激、誘發(fā)支氣管痙攣。吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。2022/11/2684PICU的管理與護理人工氣道的管理吸痰時動作要輕快，吸引負PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的濕化

建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用。氣體直接進入氣管內(nèi)，并且機械通氣時，被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠；損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能，使清除氣道分泌物的能力大大降低，痰液不易排出，至阻塞人工氣道。因此，人工加溫加濕，保護呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的。臨床上常用的人工氣道加溫加濕方法如下：2022/11/2685PICU的管理與護理人工氣道的管理人工氣道的濕化2022/PICU的管理與護理人工氣道的管理蒸汽加溫加濕

一般的多功能呼吸機上均帶有加濕器，且溫度可以調(diào)節(jié)、監(jiān)控，保證病人吸入有一定溫濕度的氣體。加溫時應(yīng)注意以下問題：在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監(jiān)測準確。應(yīng)像正常人那樣使吸到肺泡的氣體為37度、相對濕度100%地加溫、加濕，一般調(diào)節(jié)溫度顯示32-35度。若溫度在32度以下，會使吸入氣體加濕不足；如超過40度會造成氣道燙傷。因此應(yīng)注意監(jiān)測呼吸機上的溫度顯示，及時調(diào)節(jié)至標準范圍。2022/11/2686PICU的管理與護理人工氣道的管理蒸汽加溫加濕2、由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患者氣道前，會因相對室溫低而形成液體凝集在管路中，致管路中形成積水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機管路使接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生。2022/11/26872、由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離，加濕后的氣體在送入患3、隨時排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。4、注意隨時添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。2022/11/26883、隨時排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。2PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕

在機械通氣過程中，單純使用加濕器加濕往往達不到滿意的濕化效果，因此，臨床上常加用氣管內(nèi)直接滴注加濕法。常用藥液為0.45%鹽水。2022/11/2689PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕方法：氣道內(nèi)濕化：

用注射器抽吸配好的藥液1-3ml，取下針頭，斷開呼吸機，從氣管導管外口直接注入。注意一定要在患者吸氣時緩慢注入，否則會被患者呼出氣吹出，或引起患者嗆咳。如注入量較大時，可隨患者呼吸小量分次注入。注入量、次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定。氣管內(nèi)給藥：

為使藥液真正被吸入氣道內(nèi)。滴藥前必須充分吸除氣道內(nèi)分泌物，滴注時需在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣，并接一吸痰管，插入氣管導管內(nèi)較深處，使注射器垂直向下，患者吸氣時將藥液及空氣一并注入，保證吸痰管內(nèi)不留藥液，然后接呼吸機通氣。持續(xù)滴注：

如輸液樣向氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液。2022/11/2690PICU的管理與護理人工氣道的管理氣管內(nèi)直接滴注加濕方法PICU的管理與護理人工氣道的管理霧化吸入加濕

在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并送入氣道內(nèi)。在同樣氣流條件下，霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小，因霧化器種類不同而各異。霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位。大于10微米，多沉積在大氣道內(nèi)，小于210微米，則沉積在較小氣道內(nèi)，產(chǎn)生較強濕化效果。但霧化器的濕化效果不如蒸汽濕化器。故霧化器多用于氣道內(nèi)給藥，如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等。2022/11/2691PICU的管理與護理人工氣道的管理霧化吸入加濕在PICU的管理與護理人工氣道的管理人工鼻（溫—濕交過濾器）的應(yīng)用

人工鼻又稱溫—濕交換過濾器是由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時一端與人工氣道連接。

其作用原理為，當氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。2022/11/2692PICU的管理與護理人工氣道的管理人工鼻（溫—濕交過濾器）2022/11/26932022