《護士安全意識培養(yǎng)》課件

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科黃嚴金

2011.03護士安全意識的培養(yǎng)護士安全意識的培養(yǎng)一、護理安全相關概念

護理安全：是患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

一、護理安全相關概念護理安全：是患者在接受護理的全過程中護理安全的內(nèi)涵護理主體安全護理對象安全護理安全的內(nèi)涵護理主體護理對象福建省護理安全管理質(zhì)控標準

病人安全管理24％

病房安全管理40％護理安全管理

護理人員安全管理20％

藥品安全管理16％福建省護理安全管理質(zhì)控標準病人安全管理護理安全相關概念

意識：是人腦的機能，是客觀存在的主觀印象。護理安全管理：是指運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理安全相關概念意識：是人腦的機能，是客觀存在的主觀印象二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國

據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。美國相關調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡美二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國

美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年1月至2005年12月發(fā)生的3548例嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—英國英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約1二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關注。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛日趨增多，據(jù)有關部門調(diào)查顯示，1991年，全國100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件，其中提起訴訟的僅有10件；1998年，全國100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛1400件，其中訴諸法律的有588件，占醫(yī)療糾紛總數(shù)的42%二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛日趨發(fā)生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護理差錯的類別給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護士條例》于2008年1月23日經(jīng)國務院第206次常務會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務院令公布，自2008年5月12日起施行。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動，首項任務就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護①提高醫(yī)務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術患者手術部位錯誤發(fā)生⑤遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定⑥鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件⑦建立實驗室“急危值”報告制

⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

－－都與護士相關患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)

患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)ICN近年“5·12”國際護士節(jié)主題患者安全成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關注的焦點2009年—“提升質(zhì)量，服務社會，護士領導健康服務的創(chuàng)新”2008年—“提高社區(qū)服務品質(zhì)，引領初級衛(wèi)生保健”2007年—“營造優(yōu)良執(zhí)業(yè)環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)護理服務”2006年—“合理配置護士，保證病人安全”2005年—“為了病人安全，抵制偽劣藥品”ICN近年“5·12”國際護士節(jié)主題患者安全成為世界各國醫(yī)院

三、護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽

三、護理不良事件的危害

四、增強護理安全意識（一）法律意識的培養(yǎng)1、加強法制觀念2、增強證據(jù)意識：知情同意權、護理記錄、護理用品符合要求、完好封存實物。四、增強護理安全意識（一）法律意識的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（二）安全意識的培養(yǎng)1、健全和落實護理安全管理制度2、重視護理安全教育3、強化護理質(zhì)量“零缺陷”的意識四、增強護理安全意識（二）安全意識的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（三）業(yè)務能力的培養(yǎng)1、提升?？浦R2、規(guī)范操作四、增強護理安全意識（三）業(yè)務能力的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（四）服務意識的培養(yǎng)1、樹立以“病人為中心”的服務理念2、追求“慎獨”精神，不斷完善自我四、增強護理安全意識（四）服務意識的培養(yǎng)結束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責任!

完善安全制度，落實安全責任，是我們刻不容緩的工作！結束語安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能謝謝謝謝案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術。結果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……照片照片案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千萬深圳婦兒醫(yī)院手術切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程)案例2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位62000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴謹)案例2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于藥后1h死亡。(專業(yè)知識不全、給藥途經(jīng)錯誤)案例2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因2000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴謹)案例2000年4月9日8點45分神奈川縣東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的

2000年5月10日，在札幌市中村紀念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對制度不嚴）案例2000年5月10日，在札幌市中村紀念醫(yī)院一位62歲案例1991年11月，某縣醫(yī)院的新生兒室發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)，55名新生兒感染，23名死亡。1998年南方婦兒醫(yī)院發(fā)生的龜形分枝桿菌感染暴發(fā)事件，近兩個月內(nèi)292名手術患者中，166名發(fā)生感染，切口感染率為56.85%。2002年11月29日臺北縣土城市北城醫(yī)院護士錯把產(chǎn)婦使用的肌肉松弛劑當B型肝炎疫苗，注射給7名新生兒，造成7名嬰兒休克，1歲女嬰死亡。2006年，某衛(wèi)生站一次性發(fā)生30多例肌肉注射部位出現(xiàn)膿腫事件，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，是一名護士違規(guī)用了過期的注射用水所致?！蹲o士安全意識培養(yǎng)》課件案例2008年9月，西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血致死2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術過程中和麻醉術后出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡的事件，2008年10月5日，云南省紅河州6名患者使用了標識為黑龍江省完達山制藥廠生產(chǎn)的兩批刺五加注射液出現(xiàn)嚴重不良反應，造成3人死亡死者樓某，34歲，女性，因甲型H1N1流感于2009年6月23日在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院入院治療。7月1日在洗澡時因醫(yī)院衛(wèi)生間電路漏電意外觸電死亡?；颊邩悄车募覍佾@得了95萬元的賠償款《護士安全意識培養(yǎng)》課件36可編輯感謝下載36可編輯感謝下載

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)外科黃嚴金

2011.03護士安全意識的培養(yǎng)護士安全意識的培養(yǎng)一、護理安全相關概念

護理安全：是患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

一、護理安全相關概念護理安全：是患者在接受護理的全過程中護理安全的內(nèi)涵護理主體安全護理對象安全護理安全的內(nèi)涵護理主體護理對象福建省護理安全管理質(zhì)控標準

病人安全管理24％

病房安全管理40％護理安全管理

護理人員安全管理20％

藥品安全管理16％福建省護理安全管理質(zhì)控標準病人安全管理護理安全相關概念

意識：是人腦的機能，是客觀存在的主觀印象。護理安全管理：是指運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理安全相關概念意識：是人腦的機能，是客觀存在的主觀印象二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國

據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。美國相關調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡美二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國

美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年1月至2005年12月發(fā)生的3548例嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—美國美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。二、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀—英國英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約1二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關注。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛日趨增多，據(jù)有關部門調(diào)查顯示，1991年，全國100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件，其中提起訴訟的僅有10件；1998年，全國100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛1400件，其中訴諸法律的有588件，占醫(yī)療糾紛總數(shù)的42%二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛日趨發(fā)生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護理差錯的類別給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護士條例》于2008年1月23日經(jīng)國務院第206次常務會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務院令公布，自2008年5月12日起施行。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動，首項任務就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。二、患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護①提高醫(yī)務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術患者手術部位錯誤發(fā)生⑤遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定⑥鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件⑦建立實驗室“急危值”報告制

⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

－－都與護士相關患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)

患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)ICN近年“5·12”國際護士節(jié)主題患者安全成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關注的焦點2009年—“提升質(zhì)量，服務社會，護士領導健康服務的創(chuàng)新”2008年—“提高社區(qū)服務品質(zhì)，引領初級衛(wèi)生保健”2007年—“營造優(yōu)良執(zhí)業(yè)環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)護理服務”2006年—“合理配置護士，保證病人安全”2005年—“為了病人安全，抵制偽劣藥品”ICN近年“5·12”國際護士節(jié)主題患者安全成為世界各國醫(yī)院

三、護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽

三、護理不良事件的危害

四、增強護理安全意識（一）法律意識的培養(yǎng)1、加強法制觀念2、增強證據(jù)意識：知情同意權、護理記錄、護理用品符合要求、完好封存實物。四、增強護理安全意識（一）法律意識的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（二）安全意識的培養(yǎng)1、健全和落實護理安全管理制度2、重視護理安全教育3、強化護理質(zhì)量“零缺陷”的意識四、增強護理安全意識（二）安全意識的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（三）業(yè)務能力的培養(yǎng)1、提升?？浦R2、規(guī)范操作四、增強護理安全意識（三）業(yè)務能力的培養(yǎng)四、增強護理安全意識（四）服務意識的培養(yǎng)1、樹立以“病人為中心”的服務理念2、追求“慎獨”精神，不斷完善自我四、增強護理安全意識（四）服務意識的培養(yǎng)結束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責任!

完善安全制度，落實安全責任，是我們刻不容緩的工作！結束語安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能謝謝謝謝案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術。結果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……照片照片案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千萬深圳婦兒醫(yī)院手術切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程)案例2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位62000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴謹