危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療課件

危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療

?北京協(xié)和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療

?北京協(xié)和醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓4危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏5為何需要擴(kuò)容治療?()()為何需要擴(kuò)容治療?()()6根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)脫水表現(xiàn)體位性低血壓腎臟灌7低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()大量失血體位性脈搏加快>仰臥位心動(dòng)過速(>)仰臥位低血壓(<)中等程度失血體位性低血壓(年齡歲)*體位性低血壓(年齡歲)*體位性脈搏加快>仰臥位心動(dòng)過速(>)仰臥位低血壓(<)低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()8脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()體位性脈搏加快>(–)(–)體位性低血壓(–)(–)粘膜干燥(–)(–)舌干(–)(–)舌體皺縮(–)(–)眼睛凹陷(–)(–)意識(shí)模糊(–)(–)肢體無力(–)(–)言語不流利(–)(–)脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()體位9前負(fù)荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)()中心靜脈壓()–*平均動(dòng)脈壓尿量中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度，或混合靜脈血氧飽和度,,,.::.;():.:;():.前負(fù)荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(),,,.10中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血(–)()()()*()**()()()*()**()()()()()()()()()()()*()*,**()()()*()*,**()()()*()()()()*()**()()()*()**,,,..;:中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血()()()*(11容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測定繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫?？焖傺a(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估停止快速補(bǔ)液每分鐘測定繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫?？焖傺a(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估停止快速補(bǔ)液,:.;–容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測定每分鐘測定,:12病例:現(xiàn)病史男性,歲,年月日入院咳嗽,咳痰天,發(fā)熱天,呼吸困難天天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力天前寒戰(zhàn)高熱,體溫：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降()病例:現(xiàn)病史男性,歲,年月日入院13病例:入院情況入時(shí)

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雙肺散在濕羅音病例:入院情況入時(shí)14病例:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例:入院診斷診斷15病例:支持治療呼吸功能支持(),

循環(huán)支持羥基淀粉擴(kuò)容無效

病例:支持治療呼吸功能支持()16病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管17病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容后

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容后18白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)澳大利亞和新西蘭個(gè)的名患者至入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,心臟手術(shù),燒傷白蛋白().生理鹽水()....;:.白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)19白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日()機(jī)械通氣時(shí)間()腎臟替代治療時(shí)間()新發(fā)器官功能衰竭無個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官....;:.白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日(20白蛋白.晶體液:研究....;:.白蛋白.晶體液:研究.21乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙22乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙23乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病死率(–)(–)天病死率(–)(–)凝血系統(tǒng)評(píng)分(–)(–)<腎臟評(píng)分(–)(–)急性腎功能衰竭(–)(–)腎臟替代治療(–)(–)輸注單位(–)(–)<,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病24乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,.25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:前負(fù)荷前負(fù)荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗(yàn)性治療不同種類液體有差異血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:前負(fù)荷前負(fù)荷不足26血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓27血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律28器官灌注壓腎臟灌注–––腦灌注–器官灌注壓腎臟灌注腦灌注29健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)

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健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)()30疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制

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疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制()31升壓藥物:指南建議維持()首選升壓藥物應(yīng)為去甲腎上腺素或多巴胺,并經(jīng)中心靜脈輸注()腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應(yīng)作為感染性休克的一線用藥()在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素,可能與單純應(yīng)用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時(shí)如血壓對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳,可首選腎上腺素或多巴胺()不應(yīng)使用小劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)()需要升壓藥的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管(),,,.::.;():.:;():.升壓藥物:指南建議維持(),,,.32平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高血壓時(shí)讀數(shù)低低血壓時(shí)讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致

平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確

33血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測定方法無創(chuàng).有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓34病例:基本情況男性,歲,病歷號(hào)既往史型糖尿病年糖尿病腎病高血壓病史年口服絡(luò)活喜,倍他樂克等藥物平素––病例:基本情況男性,歲,病歷號(hào)35病例:現(xiàn)病史年月日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐周,伴心前區(qū)疼痛及少尿天周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對(duì)癥治療天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入,控制血,<(速尿)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解病例:現(xiàn)病史年月日入院36病例:體格檢查

–(鼻導(dǎo)管吸氧)病例:體格檢查 37病例:實(shí)驗(yàn)室檢查:,,(–):

病例:實(shí)驗(yàn)室檢查:,,38病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–39病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–40病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–41感染性休克:.滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<感染證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)組織低灌注或器官功能不全()<<或><滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<<或<快速補(bǔ)液>或–血管活性藥物多巴胺>或:任何劑量,,,.:.;:感染性休克:.滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<42感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.43感染性休克:.總計(jì)()()()年齡(歲)(–)(–)(–)男性()()()()

(–)(–)()(–)(–)(–)()()()()>()()()()()()()()()早期適當(dāng)抗生素()()()()()()()()皮質(zhì)激素()()()()()()()(),,,.:.;:感染性休克:.總計(jì)()()()44感染性休克:.()()值天病死率()()()天病死率()()()天病死率()()()病死率()()()住院病死率()()()天病死率()()()所有變量()(–)(–)除適當(dāng)抗生素外的所有變量()(–)(–)除適當(dāng)抗生素及乳酸外的所有變量()(–)(–),,,.:.;:感染性休克:.()()值天病死率(45感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.46感染性休克:.,,,..;:.感染性休克需要血管活性藥物()()起始劑量增加劑量最大劑量()起始劑量增加劑量最大劑量)()血管加壓素()()()去甲腎上腺素()()()感染性休克:.,,,.47感染性休克:.,,,..;:.()()值年齡(歲)男性()()()

()()()()()()種升壓藥物()()皮質(zhì)激素()()()()()()感染性休克:.,,,.48感染性休克:.組()組()()()校正天病死率()()()(–)(–)天病死率()()()(–)(–),,,..;:.感染性休克:.組組校正天病死率天病死率,,,49感染性休克:.,,,..;:.感染性休克:.,,,.50.–,,.;:.–,,.;:51血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據(jù)患者情況確定目標(biāo)血壓排除低血容量時(shí)應(yīng)用升壓藥具有受體激動(dòng)作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足52血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓53病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:輸注膠體液無需任何處理輸注葡萄糖小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,54組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒<…組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑55病例:基本情況男性,歲既往史平時(shí)血壓––年月發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細(xì)胞增多診斷不清激素治療(強(qiáng)的松)病例:基本情況男性,歲56病例:現(xiàn)病史于年月日入院主因咳嗽,胸悶,咯血周,加重伴少尿天咳嗽時(shí)伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應(yīng)用呋塞米無效病例:現(xiàn)病史于年月日入院57病例:體格檢查

(面罩吸氧)病例:體格檢查 58病例:輔助檢查:,,生化(月日)

:導(dǎo)聯(lián)波倒置病例:輔助檢查:,,59病例:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細(xì)胞增多原因不明病例:初步診斷急性心肌梗死60病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測平時(shí)血壓––當(dāng)前情況

無尿病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測平時(shí)血壓––61病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測月日病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測月日62病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

擴(kuò)容病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容63病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

::擴(kuò)容

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:擴(kuò)容64病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

::::擴(kuò)容

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測::擴(kuò)容65血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):超正常值>>>,,,.::?.,:.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):超正常值>,,,.:66,.:.;():1101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值與患者預(yù)后,.:.;():1101000.67循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時(shí)使用多巴酚丁胺()不應(yīng)使心臟指數(shù)增加到預(yù)先確定的超正常水平(),,,.::.;():.:;():.循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療,,,68隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后

入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間>小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定><>乳酸>或其他灌注不足表現(xiàn),,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后,,,,.69隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次>輸注液體或血液制品重復(fù)>,動(dòng)脈插管,腎臟劑量多巴胺將提高到–將提高到重復(fù)>升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若仍>,,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次>輸注液體或血液制品70隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后,,,,.:.;():隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后,,,,.71感染患者的組織灌注與預(yù)后,,,..;:感染患者的組織灌注與預(yù)后,,,.72感染患者的組織灌注與預(yù)后值年齡(歲)–收縮壓––<–<乳酸<–––<惡性腫瘤–血小板<–<>–,,,..;:感染患者的組織灌注與預(yù)后值年齡(歲)–收縮壓73感染性休克的,,,:.;:感染性休克的,,,:.74感染性休克的,,,:.;:感染性休克的,,,:.75感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)前負(fù)荷灌注壓組織灌注,,,:.;:感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo),,,:76血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足多種指標(biāo)用于評(píng)估組織灌注各種指標(biāo)間的優(yōu)劣缺乏評(píng)估往往需要進(jìn)行整體評(píng)價(jià)急性腎功能衰竭:,尿量急性肝功能衰竭:乳酸原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:意識(shí)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足77血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足排除前負(fù)荷及灌注壓的因素應(yīng)用強(qiáng)心藥物具有?受體興奮作用的藥物(多巴酚丁胺,腎上腺素等)洋地黃類藥物很少有效血管擴(kuò)張藥物缺乏臨床證據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:組織灌注組織灌注不足78危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療課件79血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:總結(jié)1前負(fù)荷(Preload)中心靜脈壓(CVP)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)輸液治療3組織灌注(TissuePerfusion)尿量(UO),心指數(shù)(CI)混合靜脈血氧(MVO2)中心靜脈血氧(ScvO2)…強(qiáng)心藥物2灌注壓(PerfusionPressure)平均動(dòng)脈壓(MAP)升壓藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:總結(jié)1前負(fù)荷3組織灌注2灌注壓80危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療

?北京協(xié)和醫(yī)院杜斌危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療

?北京協(xié)和醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力82血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測83血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓84危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏85為何需要擴(kuò)容治療?()()為何需要擴(kuò)容治療?()()86根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)脫水表現(xiàn)體位性低血壓腎臟灌87低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()大量失血體位性脈搏加快>仰臥位心動(dòng)過速(>)仰臥位低血壓(<)中等程度失血體位性低血壓(年齡歲)*體位性低血壓(年齡歲)*體位性脈搏加快>仰臥位心動(dòng)過速(>)仰臥位低血壓(<)低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()88脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()體位性脈搏加快>(–)(–)體位性低血壓(–)(–)粘膜干燥(–)(–)舌干(–)(–)舌體皺縮(–)(–)眼睛凹陷(–)(–)意識(shí)模糊(–)(–)肢體無力(–)(–)言語不流利(–)(–)脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性特異性,()()體位89前負(fù)荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)()中心靜脈壓()–*平均動(dòng)脈壓尿量中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度，或混合靜脈血氧飽和度,,,.::.;():.:;():.前負(fù)荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(),,,.90中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血(–)()()()*()**()()()*()**()()()()()()()()()()()*()*,**()()()*()*,**()()()*()()()()*()**()()()*()**,,,..;:中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血()()()*(91容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測定繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫停快速補(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估停止快速補(bǔ)液每分鐘測定繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫?？焖傺a(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估停止快速補(bǔ)液,:.;–容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測定每分鐘測定,:92病例:現(xiàn)病史男性,歲,年月日入院咳嗽,咳痰天,發(fā)熱天,呼吸困難天天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力天前寒戰(zhàn)高熱,體溫：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降()病例:現(xiàn)病史男性,歲,年月日入院93病例:入院情況入時(shí)

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雙肺散在濕羅音病例:入院情況入時(shí)94病例:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例:入院診斷診斷95病例:支持治療呼吸功能支持(),

循環(huán)支持羥基淀粉擴(kuò)容無效

病例:支持治療呼吸功能支持()96病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管97病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容后

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容后98白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)澳大利亞和新西蘭個(gè)的名患者至入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,心臟手術(shù),燒傷白蛋白().生理鹽水()....;:.白蛋白.晶體液:研究多中心,隨機(jī),雙盲,對(duì)照試驗(yàn)99白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日()機(jī)械通氣時(shí)間()腎臟替代治療時(shí)間()新發(fā)器官功能衰竭無個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官個(gè)器官....;:.白蛋白.晶體液:研究白蛋白生理鹽水天病死率()住院日(100白蛋白.晶體液:研究....;:.白蛋白.晶體液:研究.101乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙102乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉乳酸林格液,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙103乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病死率(–)(–)天病死率(–)(–)凝血系統(tǒng)評(píng)分(–)(–)<腎臟評(píng)分(–)(–)急性腎功能衰竭(–)(–)腎臟替代治療(–)(–)輸注單位(–)(–)<,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:乳酸林格液()()天病104乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,..;:.乳酸林格液羥乙基淀粉:,,,.105血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:前負(fù)荷前負(fù)荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗(yàn)性治療不同種類液體有差異血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:前負(fù)荷前負(fù)荷不足106血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓107血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律108器官灌注壓腎臟灌注–––腦灌注–器官灌注壓腎臟灌注腦灌注109健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)

()()

健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)()110疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制

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疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制()111升壓藥物:指南建議維持()首選升壓藥物應(yīng)為去甲腎上腺素或多巴胺,并經(jīng)中心靜脈輸注()腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應(yīng)作為感染性休克的一線用藥()在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素,可能與單純應(yīng)用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時(shí)如血壓對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳,可首選腎上腺素或多巴胺()不應(yīng)使用小劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)()需要升壓藥的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管(),,,.::.;():.:;():.升壓藥物:指南建議維持(),,,.112平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高血壓時(shí)讀數(shù)低低血壓時(shí)讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致

平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確

113血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測定方法無創(chuàng).有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓114病例:基本情況男性,歲,病歷號(hào)既往史型糖尿病年糖尿病腎病高血壓病史年口服絡(luò)活喜,倍他樂克等藥物平素––病例:基本情況男性,歲,病歷號(hào)115病例:現(xiàn)病史年月日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐周,伴心前區(qū)疼痛及少尿天周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對(duì)癥治療天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入,控制血,<(速尿)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解病例:現(xiàn)病史年月日入院116病例:體格檢查

–(鼻導(dǎo)管吸氧)病例:體格檢查 117病例:實(shí)驗(yàn)室檢查:,,(–):

病例:實(shí)驗(yàn)室檢查:,,118病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–119病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–120病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–病例:與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí):導(dǎo)聯(lián)段壓低–121感染性休克:.滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<感染證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)組織低灌注或器官功能不全()<<或><滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<<或<快速補(bǔ)液>或–血管活性藥物多巴胺>或:任何劑量,,,.:.;:感染性休克:.滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<122感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.123感染性休克:.總計(jì)()()()年齡(歲)(–)(–)(–)男性()()()()

(–)(–)()(–)(–)(–)()()()()>()()()()()()()()()早期適當(dāng)抗生素()()()()()()()()皮質(zhì)激素()()()()()()()(),,,.:.;:感染性休克:.總計(jì)()()()124感染性休克:.()()值天病死率()()()天病死率()()()天病死率()()()病死率()()()住院病死率()()()天病死率()()()所有變量()(–)(–)除適當(dāng)抗生素外的所有變量()(–)(–)除適當(dāng)抗生素及乳酸外的所有變量()(–)(–),,,.:.;:感染性休克:.()()值天病死率(125感染性休克:.,,,.:.;:感染性休克:.,,,.126感染性休克:.,,,..;:.感染性休克需要血管活性藥物()()起始劑量增加劑量最大劑量()起始劑量增加劑量最大劑量)()血管加壓素()()()去甲腎上腺素()()()感染性休克:.,,,.127感染性休克:.,,,..;:.()()值年齡(歲)男性()()()

()()()()()()種升壓藥物()()皮質(zhì)激素()()()()()()感染性休克:.,,,.128感染性休克:.組()組()()()校正天病死率()()()(–)(–)天病死率()()()(–)(–),,,..;:.感染性休克:.組組校正天病死率天病死率,,,129感染性休克:.,,,..;:.感染性休克:.,,,.130.–,,.;:.–,,.;:131血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據(jù)患者情況確定目標(biāo)血壓排除低血容量時(shí)應(yīng)用升壓藥具有受體激動(dòng)作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足132血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注TissuePerfusion灌注壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容前負(fù)荷3組織灌注灌注壓133病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:輸注膠體液無需任何處理輸注葡萄糖小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注病例一名歲體重肺炎患者,(),,尿量,134組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒<…組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑135病例:基本情況男性,歲既往史平時(shí)血壓––年月發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細(xì)胞增多診斷不清激素治療(強(qiáng)的松)病例:基本情況男性,歲136病例:現(xiàn)病史于年月日入院主因咳嗽,胸悶,咯血周,加重伴少尿天咳嗽時(shí)伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應(yīng)用呋塞米無效病例:現(xiàn)病史于年月日入院137病例:體格檢查

(面罩吸氧)病例:體格檢查 138病例:輔助檢查:,,生化(月日)

:導(dǎo)聯(lián)波倒置病例:輔助檢查:,,139病例:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細(xì)胞增多原因不明病例:初步診斷急性心肌梗死140病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測平時(shí)血壓––當(dāng)前情況

無尿病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測平時(shí)血壓––141病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測月日病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測月日142病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

擴(kuò)容病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容143病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

::擴(kuò)容

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:擴(kuò)容144病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

::::擴(kuò)容

病例:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測::擴(kuò)容145血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):超正常值>>>,,,.::?.,:.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):超正常值>,,,.:146,.:.;():1101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)