《冠心病的護理》課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

1.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

定義冠狀動脈動脈粥樣硬化2.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定義冠狀動脈動脈粥人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。3.人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質。4.左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血5心的血管心的血液供應來自左、右冠狀動脈（一）冠狀動脈1．左冠狀動脈

（1）前室間支

①左室前支②右室前支③室間隔前支（2）旋支①左緣支②左室后支③竇房結支④心房支⑤左房旋支上腔靜脈升主動脈竇房結支右心耳右冠狀動脈右室前支右房支右緣支右心室前室間溝主動脈弓動脈韌帶肺動脈干左心耳動脈圓錐支旋支斜角支前室間支心大靜脈左緣支

左心室左室前支心尖5.5心的血管心的血液供應來自左、右冠狀動脈（一）冠狀動62．右冠狀動脈

①竇房結支②右緣支③后室間支④右旋支⑤右房支⑥房室結支

主動脈左肺動脈左肺靜脈旋支冠狀溝左心室左室后支室間隔支心尖上腔靜脈右肺動脈左心房右肺靜脈右心房冠狀竇下腔靜脈心小靜脈右冠狀動脈心中靜脈后室間支右室后支右心室6.62．右冠狀動脈①竇房結支主動脈左肺動脈左肺靜脈動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

定義：廣泛累及大、中動脈，病變特征是脂質在內膜沉積，平滑肌細胞和結締組織增生，引起內膜增厚及粥樣斑塊形成，使動脈壁硬化、管腔狹窄，相應器官可出現缺血性改變。

好發(fā)部位：大、中動脈分叉和分支開口、彎曲凸面7.動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

不明確,多種學說

脂質滲入學說血栓鑲嵌學說損傷應答學說單克隆學說等

發(fā)病機制8. 不明確,多種學說 發(fā)病機制8.病因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染9.病因多因素共同作用：遺傳為基礎9.泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全10.泡沫脂質中間階動脈粥樣硬化纖維復合病變破裂從十幾歲開始11.11.12.12.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病13.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪冠狀動脈：冠心病(心絞痛、心肌梗死)腦：腦萎縮、腦梗死、基底動脈、willis環(huán)、大腦中動脈腎：動脈粥樣硬化固縮腎四肢：肌萎縮、跛行，壞疽重要器官的AS及后果14.重要器官的AS及后果14.堵了又會怎么樣呢15.堵了又會怎么樣呢15.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

定義16.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定義16.冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死

上述五種類型可合并存在17.冠心病分型無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據冠心病分型

急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死（冠心病猝死）慢性冠脈?。匀毖C合癥）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?8.冠心病分型急性冠脈綜合癥（ACS）18.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜ACS的病理基礎為不穩(wěn)定的粥樣斑塊19.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜20.穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內皮細胞中層平滑肌細胞外心絞痛21.心絞痛21.概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產生的臨床綜合征。臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛22.概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺病因

最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣

重度主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚性心肌病先天性冠狀動脈畸形冠狀動脈栓塞嚴重貧血休克快速心律失常心肌耗氧量增加體力勞動情緒激動寒冷飽餐寒冷誘發(fā)因素陰雨天氣吸煙23.病因最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管

心肌血液的需求增加，心肌耗氧量增加

心肌血液的供應減少冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心絞痛體力勞動情緒激動心臟負荷加重冠脈發(fā)生痙攣循環(huán)血量減少發(fā)病機制心肌一過性缺血缺氧24.心肌血液的需求增加，心肌耗氧量增加心肌血液的疼痛產生機制缺血缺氧的心肌→產生無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）→刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘→經胸交感神經節(jié)→大腦→產生疼痛的感覺→心絞痛發(fā)病機制25.疼痛產生機制25.

發(fā)作性胸痛胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、右臂內側達無名指和小指，或達咽、頸、下頜部。臨床表現－癥狀部位26.發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左

發(fā)作性胸痛典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，偶有瀕死的恐懼感；發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。臨床表現－癥狀性質27.發(fā)作性典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，

發(fā)作性胸痛勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、排便、心動過速。臨床表現－癥狀誘因28.發(fā)作性勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、排便、心動過速。臨床表現

發(fā)作性胸痛陣發(fā)性3～5min，重者可達10-15min不超過30min臨床表現－癥狀持續(xù)時間29.發(fā)作性陣發(fā)性臨床表現－癥狀持續(xù)29.

發(fā)作性胸痛休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘緩解臨床表現－癥狀緩解方式30.發(fā)作性臨床表現－癥狀緩解30.面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快有時聞及第四或第三心音奔馬律臨床表現－體征31.面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快臨床表現－體征31.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV運動心電圖動態(tài)心電圖32.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV33.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上34.運動心電圖運動前運動中動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min35.動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的35.輔助檢查放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對心肌缺血診斷極有價值，心肌灌注顯像、血池掃描，顯示室壁局部運動情況

UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，冠狀動脈二維或三維重建：提供參考

冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”36.輔助檢查放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對心肌心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛37.心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：37.處理要點處理原則改善冠狀動脈的血液供應，減少心肌的耗氧量治療動脈粥樣硬化治療方法藥物治療介入治療手術治療38.處理要點處理原則治療方法38.處理要點---藥物治療

發(fā)作時治療立即休息；必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧應用作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油或硝酸異山梨酯。擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓

39.處理要點---藥物治療39.處理要點---藥物治療

緩解期治療

硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓；勞力型心絞痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選

40.處理要點---藥物治療40.處理要點---藥物治療

緩解期治療抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊

41.處理要點---藥物治療41.處理要點---介入治療

緩解期治療經皮冠狀動脈成形術（PTCA）或支架置入術。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

42.處理要點---介入治療42.左冠狀動脈前降支近端95％狹窄43.左冠狀動脈前降支近端95％狹窄43.球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失44.球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失44.處理要點---手術治療CABG主動脈—冠狀動脈旁路移植嚴重冠狀動脈狹窄者需進行搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命45.處理要點---手術治療CABG主動脈—冠狀動脈旁路移植嚴重冠護理診斷及醫(yī)護合作問題急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預防用藥知識潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常46.護理診斷及醫(yī)護合作問題急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導547.護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導5疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

一般護理148.疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥注意觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。病情觀察249.注意觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式。病情觀察2硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含服一次，直至疼痛緩解；含服后平臥；有規(guī)律發(fā)作的勞累性心絞痛，可進行預防用藥；外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油；靜脈用藥時注意速度；硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。隨身攜帶，注意有效期，定期更換；青光眼、低血壓時忌用。用藥護理350.硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。心理護理451.專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息；指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食；戒煙；適當運動，控制體重；減輕精神壓力。健康指導552.疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導急性心肌梗死53.急性心肌梗死53.概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。（右側冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）54.概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機制55.最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化病因和發(fā)病機制55.飽餐（大量脂肪）重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因56.飽餐（大量脂肪）病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因血流動力學變化

左心室舒張和收縮功能障礙所致心室重構心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰

Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫

Ⅳ級有心源性休克病理生理57.血流動力學變化病理生理57.

臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。臨床表現58.臨床表現58.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不緩解全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯低血壓和心源性休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現---癥狀先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀59.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不緩解臨床表現--心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音

血壓:一般都降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下

其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征臨床表現---體征60.心臟體征:臨床表現---體征60.乳頭肌功能失調或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征

表現為心包炎、胸膜炎、肺炎臨床表現---并發(fā)癥61.乳頭肌功能失調或斷裂臨床表現---并發(fā)癥61.

特征性改變有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波（寬而深的Q波）

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

1.無病理性Q波

2.相應導聯ST段壓低≥0.1mV輔助檢查---心電圖62.特征性改變輔助檢查---心電圖62.心電圖特征性改變63.心電圖特征性改變63.

動態(tài)性改變

有Q波心肌梗死者

超急性期起病數小時內無/高大T波急性期數小時～2天內

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數周～數月T波呈V型倒置，兩支對稱，波谷尖銳

心電圖分期64.動態(tài)性改變心電圖分期64.

無Q波心肌梗死其中心內膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現65.無Q波心肌梗死心電圖表現65.心肌梗死定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室66.心肌梗死定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波66.

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖67.急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖67.一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶

LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物輔助檢查---實驗室檢查68.一般化驗檢查輔助檢查---實驗室檢查68.超聲心動圖了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能；診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描

輔助檢查---其它檢查69.超聲心動圖輔助檢查---其它檢查69.超聲心動圖檢查70.超聲心動圖檢查70.心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥處理要點71.心肌梗死治療原則處理要點71.監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測口服阿司匹林建立靜脈通路處理要點---一般處理72.處理要點---一般處理72.解除疼痛:哌替啶（杜冷丁）肌內注射或嗎啡皮下注射疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等，3～6小時內,療效最佳處理要點---對癥處理73.解除疼痛:處理要點---對癥處理73.

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措施。原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。方法：

1.溶栓治療2.介入治療（PCI）處理要點74.心肌再灌注療法可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措對STEMI（ST段抬高心肌梗死）的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高處理要點---溶栓治療75.對STEMI（ST段抬高心肌梗死）的患者，只要無溶栓禁忌證，①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓適應證76.①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病77.溶栓禁忌證絕對禁忌證77.

常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完78.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，3冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失②2h內抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內④2h內出現再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋莨跔顒用}造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）79.冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失79.溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通80.溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通80.

以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術處理要點---介入治療81.以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法等處理要點---其他治療82.消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭處理要點---其他治療對已有冠心病及心肌梗塞病史者預防再次梗死及其他心血管事件一級預防二級預防預防動脈粥樣硬化和冠心病處理要點---預防A抗血小板聚集；抗心絞痛B預防心律失常,控制血壓D控制飲食E普及有關冠心病的教育C控制血脂，戒煙，83.對已有冠心病及心肌梗塞病一級預防二級預防預防動脈粥樣硬化和冠護理84.護理84.護理評估心梗先兆發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

心理社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后85.護理評估心梗先兆85.護理診斷與醫(yī)護合作問題疼痛胸痛

與心肌缺血壞死有關活動無耐力

與心肌氧的供需失調有關有便秘的危險

與進食少、活動少、不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥

心律失常、心力衰竭和心源性休克自理缺陷

與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關86.護理診斷與醫(yī)護合作問題86.護理目標病人胸痛減輕或消失活動耐力逐漸提高恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)病人能描述預防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生87.護理目標87.護理措施一般護理1病情觀察2疼痛護理3溶栓治療護理4心理指導5康復護理688.護理措施一般護理1病情觀察2疼痛護理3溶栓治療護理4心理指導休息與活動

絕對臥床休息12h

床上行肢體活動24h

病房內走動3天逐步增加活動4—5天一般護理189.休息與活動絕對臥床休息12h飲食護理

第1日：流質飲食，2～3日后改為軟食，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐，不宜過飽。一般護理190.飲食護理第1日：流質飲食，2～3日后改為軟食，以后隨著癥保持大便通暢

了解病人日常的排便習慣、排便次數及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人排便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。一般護理191.保持大便通暢一般護理191.安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。病情觀察292.安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。吸氧

鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。疼痛護理393.嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應溶栓治療護理4

詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；

溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。判斷溶栓效果。94.溶栓治療護理4詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌

專人看護，給予心理支持；醫(yī)護人員進行各項搶救操作時；應沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感；協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力。心理指導595.專人看護，給予心理支持；心理指導595.康復護理6監(jiān)護室搶救期普通病房期1-2周指導病人進行低強度的體力活動實施健康教育

住院期出院后休養(yǎng)階段8-12周鼓勵病人逐漸增加體力活動繼續(xù)接受健康教育維持期恢復期自發(fā)病后數月至生命終止督促病人堅持冠心病的二級預防和適當的體育鍛煉，提高生活質量96.康復護理6監(jiān)護室搶救期住院期維持期恢復期自發(fā)病后數月96.運動指導病人根據自身條件，進行適當有規(guī)則的運動生活指導合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當有規(guī)律的運動，避免劇烈運動避免危險因素控制危險因素用藥指導囑病人隨身攜帶“保健盒”；定期復查；有危急征兆時立即就診

健康指導97.運動指導病人根據自身條件，進行適當有規(guī)則的運動健康指導97健康指導心肌梗塞發(fā)作時自救立即就地休息，保持靠坐姿勢，心情放松呼叫救護車，切忌扶病人勉強步行立即吸氧舌下含服硝酸甘油等藥物，可連續(xù)多次服用98.健康指導心肌梗塞發(fā)作時自救98.

護理評價病人胸痛是否減輕或消失活動耐力是否增強病人情緒是否穩(wěn)定大便是否通暢99.護理評價99.100.100.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

101.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

病人的護理

1.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

定義冠狀動脈動脈粥樣硬化102.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定義冠狀動脈動脈粥人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。103.人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質。104.左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血105心的血管心的血液供應來自左、右冠狀動脈（一）冠狀動脈1．左冠狀動脈

（1）前室間支

①左室前支②右室前支③室間隔前支（2）旋支①左緣支②左室后支③竇房結支④心房支⑤左房旋支上腔靜脈升主動脈竇房結支右心耳右冠狀動脈右室前支右房支右緣支右心室前室間溝主動脈弓動脈韌帶肺動脈干左心耳動脈圓錐支旋支斜角支前室間支心大靜脈左緣支

左心室左室前支心尖105.5心的血管心的血液供應來自左、右冠狀動脈（一）冠狀動1062．右冠狀動脈

①竇房結支②右緣支③后室間支④右旋支⑤右房支⑥房室結支

主動脈左肺動脈左肺靜脈旋支冠狀溝左心室左室后支室間隔支心尖上腔靜脈右肺動脈左心房右肺靜脈右心房冠狀竇下腔靜脈心小靜脈右冠狀動脈心中靜脈后室間支右室后支右心室106.62．右冠狀動脈①竇房結支主動脈左肺動脈左肺靜脈動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

定義：廣泛累及大、中動脈，病變特征是脂質在內膜沉積，平滑肌細胞和結締組織增生，引起內膜增厚及粥樣斑塊形成，使動脈壁硬化、管腔狹窄，相應器官可出現缺血性改變。

好發(fā)部位：大、中動脈分叉和分支開口、彎曲凸面107.動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

不明確,多種學說

脂質滲入學說血栓鑲嵌學說損傷應答學說單克隆學說等

發(fā)病機制108. 不明確,多種學說 發(fā)病機制8.病因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染109.病因多因素共同作用：遺傳為基礎9.泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全110.泡沫脂質中間階動脈粥樣硬化纖維復合病變破裂從十幾歲開始111.11.112.12.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病113.動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪冠狀動脈：冠心病(心絞痛、心肌梗死)腦：腦萎縮、腦梗死、基底動脈、willis環(huán)、大腦中動脈腎：動脈粥樣硬化固縮腎四肢：肌萎縮、跛行，壞疽重要器官的AS及后果114.重要器官的AS及后果14.堵了又會怎么樣呢115.堵了又會怎么樣呢15.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

定義116.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是定義16.冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死

上述五種類型可合并存在117.冠心病分型無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據冠心病分型

急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死（冠心病猝死）慢性冠脈病（慢性缺血綜合癥）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）118.冠心病分型急性冠脈綜合癥（ACS）18.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜ACS的病理基礎為不穩(wěn)定的粥樣斑塊119.斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜120.穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內皮細胞中層平滑肌細胞外心絞痛121.心絞痛21.概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產生的臨床綜合征。臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛122.概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺病因

最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣

重度主動脈瓣狹窄或關閉不全肥厚性心肌病先天性冠狀動脈畸形冠狀動脈栓塞嚴重貧血休克快速心律失常心肌耗氧量增加體力勞動情緒激動寒冷飽餐寒冷誘發(fā)因素陰雨天氣吸煙123.病因最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管

心肌血液的需求增加，心肌耗氧量增加

心肌血液的供應減少冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心絞痛體力勞動情緒激動心臟負荷加重冠脈發(fā)生痙攣循環(huán)血量減少發(fā)病機制心肌一過性缺血缺氧124.心肌血液的需求增加，心肌耗氧量增加心肌血液的疼痛產生機制缺血缺氧的心肌→產生無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）→刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘→經胸交感神經節(jié)→大腦→產生疼痛的感覺→心絞痛發(fā)病機制125.疼痛產生機制25.

發(fā)作性胸痛胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、右臂內側達無名指和小指，或達咽、頸、下頜部。臨床表現－癥狀部位126.發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左

發(fā)作性胸痛典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，偶有瀕死的恐懼感；發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。臨床表現－癥狀性質127.發(fā)作性典型的胸痛呈壓迫性或緊縮性、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳，

發(fā)作性胸痛勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、排便、心動過速。臨床表現－癥狀誘因128.發(fā)作性勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、排便、心動過速。臨床表現

發(fā)作性胸痛陣發(fā)性3～5min，重者可達10-15min不超過30min臨床表現－癥狀持續(xù)時間129.發(fā)作性陣發(fā)性臨床表現－癥狀持續(xù)29.

發(fā)作性胸痛休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘緩解臨床表現－癥狀緩解方式130.發(fā)作性臨床表現－癥狀緩解30.面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快有時聞及第四或第三心音奔馬律臨床表現－體征131.面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快臨床表現－體征31.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV運動心電圖動態(tài)心電圖132.輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV133.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上134.運動心電圖運動前運動中動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min135.動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的35.輔助檢查放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對心肌缺血診斷極有價值，心肌灌注顯像、血池掃描，顯示室壁局部運動情況

UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，冠狀動脈二維或三維重建：提供參考

冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”136.輔助檢查放射性核素檢查：放射性核素201TI（鉈）對心肌心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛137.心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：37.處理要點處理原則改善冠狀動脈的血液供應，減少心肌的耗氧量治療動脈粥樣硬化治療方法藥物治療介入治療手術治療138.處理要點處理原則治療方法38.處理要點---藥物治療

發(fā)作時治療立即休息；必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧應用作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油或硝酸異山梨酯。擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓

139.處理要點---藥物治療39.處理要點---藥物治療

緩解期治療

硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓；勞力型心絞痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選

140.處理要點---藥物治療40.處理要點---藥物治療

緩解期治療抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊

141.處理要點---藥物治療41.處理要點---介入治療

緩解期治療經皮冠狀動脈成形術（PTCA）或支架置入術。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

142.處理要點---介入治療42.左冠狀動脈前降支近端95％狹窄143.左冠狀動脈前降支近端95％狹窄43.球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失144.球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失44.處理要點---手術治療CABG主動脈—冠狀動脈旁路移植嚴重冠狀動脈狹窄者需進行搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命145.處理要點---手術治療CABG主動脈—冠狀動脈旁路移植嚴重冠護理診斷及醫(yī)護合作問題急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預防用藥知識潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常146.護理診斷及醫(yī)護合作問題急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導5147.護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導5疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

一般護理1148.疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥注意觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。病情觀察2149.注意觀察病人胸痛的部位、性質、持續(xù)時間及緩解方式。病情觀察2硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含服一次，直至疼痛緩解；含服后平臥；有規(guī)律發(fā)作的勞累性心絞痛，可進行預防用藥；外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油；靜脈用藥時注意速度；硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。隨身攜帶，注意有效期，定期更換；青光眼、低血壓時忌用。用藥護理3150.硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。心理護理4151.專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息；指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食；戒煙；適當運動，控制體重；減輕精神壓力。健康指導5152.疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導急性心肌梗死153.急性心肌梗死53.概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。（右側冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）154.概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機制155.最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化病因和發(fā)病機制55.飽餐（大量脂肪）重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因156.飽餐（大量脂肪）病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因血流動力學變化

左心室舒張和收縮功能障礙所致心室重構心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰

Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫

Ⅳ級有心源性休克病理生理157.血流動力學變化病理生理57.

臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。臨床表現158.臨床表現58.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不緩解全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯低血壓和心源性休克:休克約20%,主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現---癥狀先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀159.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油不緩解臨床表現--心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音

血壓:一般都降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下

其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征臨床表現---體征160.心臟體征:臨床表現---體征60.乳頭肌功能失調或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征

表現為心包炎、胸膜炎、肺炎臨床表現---并發(fā)癥161.乳頭肌功能失調或斷裂臨床表現---并發(fā)癥61.

特征性改變有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波（寬而深的Q波）

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

1.無病理性Q波

2.相應導聯ST段壓低≥0.1mV輔助檢查---心電圖162.特征性改變輔助檢查---心電圖62.心電圖特征性改變163.心電圖特征性改變63.

動態(tài)性改變

有Q波心肌梗死者

超急性期起病數小時內無/高大T波急性期數小時～2天內

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數周～數月T波呈V型倒置，兩支對稱，波谷尖銳

心電圖分期164.動態(tài)性改變心電圖分期64.

無Q波心肌梗死其中心內膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現165.無Q波心肌梗死心電圖表現65.心肌梗死定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室166.心肌梗死定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波66.

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖167.急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖67.一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶

LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物輔助檢查---實驗室檢查168.一般化驗檢查輔助檢查---實驗室檢查68.超聲心動圖了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能；診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描

輔助檢查---其它檢查169.超聲心動圖輔助檢查---其它檢查69.超聲心動圖檢查170.超聲心動圖檢查70.心肌梗死治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥處理要點171.心肌梗死治療原則處理要點71.監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測口服阿司匹林建立靜脈通路處理要點---一般處理172.處理要點---一般處理72.解除疼痛:哌替啶（杜冷?。┘茸⑸浠騿岱绕は伦⑸涮弁摧^輕者可用可待因、罌粟堿用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等，3～6小時內,療效最佳處理要點---對癥處理173.解除疼痛:處理要點---對癥處理73.

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措施。原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。方法：

1.溶栓治療2.介入治療（PCI）處理要點174.心肌再灌注療法可有效地解除疼痛，是一種積極的治療措對STEMI（ST段抬高心肌梗死）的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高處理要點---溶栓治療175.對STEMI（ST段抬高心肌梗死）的患者，只要無溶栓禁忌證，①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓適應證176.①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病177.溶栓禁忌證絕對禁忌證77.

常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完178.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，3冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失②2h內抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內④2h內出現再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋莨跔顒用}造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）179.冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失79.溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通180.溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通80.

以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕