危重患者病情評(píng)估課件

危重患者病情評(píng)估

1.危重患者病情評(píng)估什么是病情評(píng)估患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療護(hù)理活動(dòng)2.什么是病情評(píng)估患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)危重患者的評(píng)估方法直接評(píng)估法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評(píng)估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等3.危重患者的評(píng)估方法直接評(píng)估法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評(píng)估4.危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估：評(píng)估4.快速評(píng)估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低5.快速評(píng)估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃脈搏＜60次快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。6.快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高7.住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明嚴(yán)格控制血糖可明顯：減少機(jī)械通氣時(shí)間

降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率8.大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明8.快速評(píng)估——血糖監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）9.快速評(píng)估——血糖監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整9.快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）10.快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺11.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估打鼾11.系統(tǒng)評(píng)估B——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音12.系統(tǒng)評(píng)估B——呼吸評(píng)估評(píng)估方法12.

異常呼吸評(píng)估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲13.

異常呼吸評(píng)估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常13.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；14.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO260mmHg為缺氧機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%15.機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合潮氣系統(tǒng)評(píng)估C——循環(huán)評(píng)估心率血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估16.系統(tǒng)評(píng)估C——循環(huán)評(píng)估心率16.心率---心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性17.心率---心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義17.

血壓的測(cè)量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下18.

血壓的測(cè)量

快速而有效的判讀血壓：18.中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）19.中心靜脈壓(CVP)目的：19.周圍循環(huán)評(píng)估周圍循環(huán)毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差20.周圍循環(huán)評(píng)估周圍循環(huán)20.系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估21.系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓21.出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml22.出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml23.隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏23.判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估24.判斷有無(wú)活動(dòng)性出血出血的綜合判斷引生面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)評(píng)估D——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度25.系統(tǒng)評(píng)估D——神經(jīng)功能瞳孔25.神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大26.神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔26.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷27.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿28.神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度29.神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)正意意29.淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留30.淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無(wú)反應(yīng)131.Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分系統(tǒng)評(píng)估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠32.系統(tǒng)評(píng)估E----全身檢查表情與面容32.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型貧血病人33.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。34.皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。35.嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。35.嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。36.嘔吐物的觀察36.再次總結(jié)快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）37.再次總結(jié)快速評(píng)估：評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：37.如何通過(guò)交接班對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估38.38.1)閱讀病歷報(bào)告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進(jìn)展d)醫(yī)囑、護(hù)理措施39.1)閱讀病歷報(bào)告了解患者情況a)患者病史39.2)基本觀察先觀察病者之ABC:呼吸型狀態(tài),e.g.onIPPV氧氣需求,e.g.60%氧合狀態(tài),e.g.SpO296%心血管狀態(tài),e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.強(qiáng)心藥狀態(tài),onadrenaline.40.2)基本觀察先觀察病者之ABC:40.頭部檢查清醒程度拍肩膀叫名字3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查41.頭部檢查清醒程度3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查4頭部檢查瞳孔大小對(duì)稱對(duì)光反應(yīng)42.頭部檢查瞳孔42.頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜43.頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜43.頭部檢查鼻胃管記號(hào)是否正確檢查鼻胃管是否固定好檢查胃液44.頭部檢查鼻胃管記號(hào)是否正確44.頭部檢查ETT記號(hào)是否正確檢查ETT是否固定好量ETT的外露長(zhǎng)度或門齒刻度檢查氣囊壓45.頭部檢查ETT記號(hào)是否正確45.頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病者).46.頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病頭部檢查頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通47.頭部檢查頭部之引流管(如有)47.頸部檢查有否腫脹或瘀傷48.頸部檢查有否腫脹或瘀傷48.頸部檢查氣管有否移位49.頸部檢查氣管有否移位49.頸部檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長(zhǎng)度或外露刻度50.頸部檢查頸部之導(dǎo)管50.胸部檢查胸部有否觸覺(jué)性震動(dòng)電極片51.胸部檢查胸部有否觸覺(jué)性震動(dòng)51.胸部用聽(tīng)診器去聽(tīng)呼吸音心音(+/-)52.胸部用聽(tīng)診器去聽(tīng)52.胸部檢查深靜脈導(dǎo)管(如有)確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長(zhǎng)度或外露刻度53.胸部檢查深靜脈導(dǎo)管(如有)53.檢查胸部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通54.檢查胸部傷口(如有)54.腹部檢查有否腸音55.腹部檢查有否腸音55.腹部觸診以確定腹部是否膨漲、肌緊張或壓痛、反跳痛。56.腹部觸診以確定腹部是否56.腹部檢查腹部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通57.腹部檢查腹部傷口(如有)57.會(huì)陰檢查會(huì)陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡有否失禁58.會(huì)陰58.會(huì)陰檢查股部導(dǎo)管(如有)確保有否固定好觀察有否滲血或感染59.會(huì)陰檢查股部導(dǎo)管(如有)59.上肢檢查皮膚溫度、灌流檢查有否傷口、水腫60.上肢檢查皮膚60.上肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染61.上肢檢查靜脈導(dǎo)管61.下肢檢查皮膚溫度灌流檢查有否傷口、水腫62.下肢檢查皮膚62.下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞63.下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞63.下肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染64.下肢檢查靜脈導(dǎo)管64.背部檢查背部有否傷口有否壓瘡65.背部檢查背部65.4)分析臨床參數(shù)a)心電圖b)化驗(yàn)報(bào)告c)CXR胸片66.4)分析臨床參數(shù)a)心電圖66.危重患者病情評(píng)估

67.危重患者病情評(píng)估什么是病情評(píng)估患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療護(hù)理活動(dòng)68.什么是病情評(píng)估患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)危重患者的評(píng)估方法直接評(píng)估法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評(píng)估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等69.危重患者的評(píng)估方法直接評(píng)估法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評(píng)估70.危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估：評(píng)估4.快速評(píng)估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低71.快速評(píng)估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃脈搏＜60次快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。72.快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高73.住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明嚴(yán)格控制血糖可明顯：減少機(jī)械通氣時(shí)間

降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率74.大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明8.快速評(píng)估——血糖監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）75.快速評(píng)估——血糖監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整9.快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）76.快速評(píng)估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺77.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估打鼾11.系統(tǒng)評(píng)估B——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音78.系統(tǒng)評(píng)估B——呼吸評(píng)估評(píng)估方法12.

異常呼吸評(píng)估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲79.

異常呼吸評(píng)估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常13.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；80.系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO260mmHg為缺氧機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%81.機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合潮氣系統(tǒng)評(píng)估C——循環(huán)評(píng)估心率血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估82.系統(tǒng)評(píng)估C——循環(huán)評(píng)估心率16.心率---心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性83.心率---心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義17.

血壓的測(cè)量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下84.

血壓的測(cè)量

快速而有效的判讀血壓：18.中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）85.中心靜脈壓(CVP)目的：19.周圍循環(huán)評(píng)估周圍循環(huán)毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差86.周圍循環(huán)評(píng)估周圍循環(huán)20.系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估87.系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓21.出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml88.出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml89.隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏23.判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估90.判斷有無(wú)活動(dòng)性出血出血的綜合判斷引生面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)評(píng)估D——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度91.系統(tǒng)評(píng)估D——神經(jīng)功能瞳孔25.神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大92.神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔26.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷93.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿94.神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度95.神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)正意意29.淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留96.淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無(wú)反應(yīng)197.Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分系統(tǒng)評(píng)估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠98.系統(tǒng)評(píng)估E----全身檢查表情與面容32.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型貧血病人99.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。100.皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。101.嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。35.嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。102.嘔吐物的觀察36.再次總結(jié)快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）103.再次總結(jié)快速評(píng)估：評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：37.如何通過(guò)交接班對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估104.38.1)閱讀病歷報(bào)告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進(jìn)展d)