危重患者病情評估課件

危重患者病情評估

1.危重患者病情評估什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療護(hù)理活動2.什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗報告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀等3.危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評估4.危重癥患者的評估快速評估：系統(tǒng)評估：評估4.快速評估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低5.快速評估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃脈搏＜60次快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。6.快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會死亡率增高7.住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，大量臨床試驗及回顧性資料表明嚴(yán)格控制血糖可明顯：減少機(jī)械通氣時間

降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率8.大量臨床試驗及回顧性資料表明8.快速評估——血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）9.快速評估——血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整9.快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）10.快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/系統(tǒng)評估——呼吸評估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動譫妄（低氧）發(fā)紺11.系統(tǒng)評估——呼吸評估打鼾11.系統(tǒng)評估B——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音12.系統(tǒng)評估B——呼吸評估評估方法12.

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲13.

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常13.系統(tǒng)評估——呼吸評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；14.系統(tǒng)評估——呼吸評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)PaO260mmHg為缺氧機(jī)械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%15.機(jī)械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合潮氣系統(tǒng)評估C——循環(huán)評估心率血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估16.系統(tǒng)評估C——循環(huán)評估心率16.心率---心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性17.心率---心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義17.

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下18.

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：18.中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）19.中心靜脈壓(CVP)目的：19.周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差20.周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)20.系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估21.系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓21.出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml22.出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml23.隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏23.判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評估24.判斷有無活動性出血出血的綜合判斷引生面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)系統(tǒng)評估D——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度25.系統(tǒng)評估D——神經(jīng)功能瞳孔25.神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大26.神經(jīng)功能評估-瞳孔26.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷27.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿28.神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……神經(jīng)功能評估——意識

正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度29.神經(jīng)功能評估——意識正意意29.淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留30.淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)131.Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分系統(tǒng)評估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠32.系統(tǒng)評估E----全身檢查表情與面容32.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人33.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。34.皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。35.嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。35.嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。36.嘔吐物的觀察36.再次總結(jié)快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）37.再次總結(jié)快速評估：評估系統(tǒng)評估：37.如何通過交接班對病人進(jìn)行評估38.38.1)閱讀病歷報告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進(jìn)展d)醫(yī)囑、護(hù)理措施39.1)閱讀病歷報告了解患者情況a)患者病史39.2)基本觀察先觀察病者之ABC:呼吸型狀態(tài),e.g.onIPPV氧氣需求,e.g.60%氧合狀態(tài),e.g.SpO296%心血管狀態(tài),e.g.BP100/70,P80bpm,S.R.強(qiáng)心藥狀態(tài),onadrenaline.40.2)基本觀察先觀察病者之ABC:40.頭部檢查清醒程度拍肩膀叫名字3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查41.頭部檢查清醒程度3)施行“由頭至腳趾式”體格檢查4頭部檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)42.頭部檢查瞳孔42.頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜43.頭部檢查眼耳口鼻的清潔及粘膜43.頭部檢查鼻胃管記號是否正確檢查鼻胃管是否固定好檢查胃液44.頭部檢查鼻胃管記號是否正確44.頭部檢查ETT記號是否正確檢查ETT是否固定好量ETT的外露長度或門齒刻度檢查氣囊壓45.頭部檢查ETT記號是否正確45.頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病者).46.頭部檢查頭后枕部有否壓瘡(特別是神外科使用頭部降溫之病頭部檢查頭部之引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通47.頭部檢查頭部之引流管(如有)47.頸部檢查有否腫脹或瘀傷48.頸部檢查有否腫脹或瘀傷48.頸部檢查氣管有否移位49.頸部檢查氣管有否移位49.頸部檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度50.頸部檢查頸部之導(dǎo)管50.胸部檢查胸部有否觸覺性震動電極片51.胸部檢查胸部有否觸覺性震動51.胸部用聽診器去聽呼吸音心音(+/-)52.胸部用聽診器去聽52.胸部檢查深靜脈導(dǎo)管(如有)確保固定好觀察有否滲血或感染CVP管外露長度或外露刻度53.胸部檢查深靜脈導(dǎo)管(如有)53.檢查胸部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通54.檢查胸部傷口(如有)54.腹部檢查有否腸音55.腹部檢查有否腸音55.腹部觸診以確定腹部是否膨漲、肌緊張或壓痛、反跳痛。56.腹部觸診以確定腹部是否56.腹部檢查腹部傷口(如有)確保其敷料有否固定好觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管(如有)確保固定好確保引流管暢通57.腹部檢查腹部傷口(如有)57.會陰檢查會陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡有否失禁58.會陰58.會陰檢查股部導(dǎo)管(如有)確保有否固定好觀察有否滲血或感染59.會陰檢查股部導(dǎo)管(如有)59.上肢檢查皮膚溫度、灌流檢查有否傷口、水腫60.上肢檢查皮膚60.上肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染61.上肢檢查靜脈導(dǎo)管61.下肢檢查皮膚溫度灌流檢查有否傷口、水腫62.下肢檢查皮膚62.下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞63.下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞63.下肢檢查靜脈導(dǎo)管確保有否固定好觀察有否滲血或感染64.下肢檢查靜脈導(dǎo)管64.背部檢查背部有否傷口有否壓瘡65.背部檢查背部65.4)分析臨床參數(shù)a)心電圖b)化驗報告c)CXR胸片66.4)分析臨床參數(shù)a)心電圖66.危重患者病情評估

67.危重患者病情評估什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療護(hù)理活動68.什么是病情評估患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接評估法:與醫(yī)生、家屬交流、交接班、閱讀病歷、檢驗報告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀等69.危重患者的評估方法直接評估法:利用感覺器官觀察病人的方法包括危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）評估70.危重癥患者的評估快速評估：系統(tǒng)評估：評估4.快速評估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低71.快速評估——生命體征觀察BPRPT體溫低于35℃脈搏＜60次快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。72.快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會死亡率增高73.住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，大量臨床試驗及回顧性資料表明嚴(yán)格控制血糖可明顯：減少機(jī)械通氣時間

降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率74.大量臨床試驗及回顧性資料表明8.快速評估——血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）75.快速評估——血糖監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整9.快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）76.快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/系統(tǒng)評估——呼吸評估打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動譫妄（低氧）發(fā)紺77.系統(tǒng)評估——呼吸評估打鼾11.系統(tǒng)評估B——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音78.系統(tǒng)評估B——呼吸評估評估方法12.

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲79.

異常呼吸評估

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常13.系統(tǒng)評估——呼吸評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；80.系統(tǒng)評估——呼吸評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)PaO260mmHg為缺氧機(jī)械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%81.機(jī)械通氣患者的呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合潮氣系統(tǒng)評估C——循環(huán)評估心率血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估82.系統(tǒng)評估C——循環(huán)評估心率16.心率---心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性83.心率---心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義17.

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下84.

血壓的測量

快速而有效的判讀血壓：18.中心靜脈壓(CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物CVP↓）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP↑）85.中心靜脈壓(CVP)目的：19.周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差86.周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)20.系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估87.系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓21.出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml88.出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml89.隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏23.判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

出血的綜合判斷引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)不要忘記隱蔽性出血的評估90.判斷有無活動性出血出血的綜合判斷引生面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)系統(tǒng)評估D——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度91.系統(tǒng)評估D——神經(jīng)功能瞳孔25.神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2mm~5mm。⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大92.神經(jīng)功能評估-瞳孔26.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱

—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷93.神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿94.神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷—腦干

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……神經(jīng)功能評估——意識

正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識障礙的程度95.神經(jīng)功能評估——意識正意意29.淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留96.淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)197.Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分系統(tǒng)評估E----全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠98.系統(tǒng)評估E----全身檢查表情與面容32.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人99.面容的觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。100.皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。101.嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。35.嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。102.嘔吐物的觀察36.再次總結(jié)快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）103.再次總結(jié)快速評估：評估系統(tǒng)評估：37.如何通過交接班對病人進(jìn)行評估104.38.1)閱讀病歷報告了解患者情況a)患者病史b)收住原因c)治療進(jìn)展d)