胰腺疾病 郭建平 2012課件

胰腺疾病山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院普外科郭建平教授

胰腺疾病

一、解剖生理概要

二、急性胰腺炎

三、胰腺癌和壺腹部癌一、解剖生理概要位置：腹膜后，從右至左斜向左上，橫臥在L1-L2前方，三棱形

頭部：包括鉤突，被十二指腸所環(huán)繞頸部：腸系膜上靜脈前方的部分體部：位于頸部和尾部之間尾部：三面被腹膜包繞，較為游離部分，常與體部無明顯分界。長(zhǎng)度：15-20厘米，重75-125克神經(jīng)支配：雙重支配交感神經(jīng)：疼痛的主要通路副交感神經(jīng)：對(duì)胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)節(jié)作用胰腺功能

外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，

以體液調(diào)節(jié)為主

內(nèi)分泌：β細(xì)胞占大多數(shù)分泌胰島素

α細(xì)胞分泌胰高糖素δ細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素

還分泌胰多肽（PP）、胃泌素、

血管活性腸肽（VIP）二、急性胰腺炎

（AcutePancreatitisAP）

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥80%以上病情較輕——急性水腫性胰腺炎10%左右病情較重——急性出血壞死性胰腺炎又稱重癥胰腺炎AP既是一種局部突癥性病變，又是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病AP占全部急腹癥病人的1.5%-2.3%，可高達(dá)4.4%女略多于男，發(fā)病年齡20-50歲之間，中位年齡49.3歲

西方國(guó)家飲酒為AP的主要原因飲酒更易造成慢性胰腺炎對(duì)腺泡細(xì)胞直接損害長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌狀態(tài)造成十二指腸炎

和十二指腸乳頭炎

②飲酒2、發(fā)病機(jī)制和病理生理確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，較復(fù)雜、多種因素參與AP雖是一種炎癥，但具有自限性和壞死傾向，有酶的參與以及具有局部毒性和全身性損害

3、病理

基本變化：水腫、出血和壞死

大體分為兩種

①急性水腫性胰腺炎

早期階段可逆體尾部常見一般炎癥表現(xiàn)間質(zhì)水腫明顯可以有壞死灶，一般存在于間質(zhì)中的脂肪壞死灶、不伴有腺小葉的實(shí)質(zhì)壞死

②急性出血壞死性胰腺炎

肉眼：廣泛的胰腺壞死、出血為特征鏡下：胰腺組織大片凝固性壞死，間質(zhì)小血管壁壞死晚期：形成胰腺膿腫

4、臨床表現(xiàn)①腹痛最突出、最先出現(xiàn)②惡心、嘔吐頻繁③腹脹腸麻痹④腹膜炎體征⑤其它A、發(fā)熱B、休克Bp↓P↑脈速、尿少、腎功能不全C、呼吸快，困難，甚至ARDSD、精神癥狀，甚至昏迷E、DIC表現(xiàn)消化道出血等F、黃疸G、少數(shù)患者出現(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征5、診斷根據(jù)比較典型的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮AP確診需要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)①實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測(cè)定：

a、血、尿淀粉酶：測(cè)值越高，診斷正確率越高，但測(cè)值高低與病變輕重不成正比

b、血清脂肪酶c、血清淀粉酶同工酶其它項(xiàng)目：WBC、BS、肝功能、血?dú)夥治?、血鈣、DIC診斷性腹穿③臨床分型病情嚴(yán)重性判斷預(yù)后估計(jì)A、急性水腫型胰腺

癥狀、體征較輕短期內(nèi)治療好轉(zhuǎn)死亡率很低目前國(guó)際上對(duì)急性胰腺炎通用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（預(yù)后和嚴(yán)重度）APACHEⅡ（AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationⅡ）推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí)。

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。6、局部并發(fā)癥

胰腺壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫手術(shù)治療指征：①診斷不明確②合并嚴(yán)重的腹腔感染③合并膽道疾?、懿∏槔^續(xù)惡化手術(shù)方式：清除壞死組織，術(shù)后腹腔持續(xù)灌洗、引流、三造口（胃、空腸、膽道）。腹腔鏡置管引流。并發(fā)癥治療胰腺膿腫胰腺假性囊腫三、胰腺癌和壺腹部癌胰腺癌是常見的惡性腫瘤40歲以上好發(fā)，男＞女90%診斷后1年內(nèi)死亡95%診斷后3年內(nèi)死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌（一）胰頭癌發(fā)生在胰頭部大多數(shù)為導(dǎo)管細(xì)胞癌，無界限，灰白色，堅(jiān)硬有向胰內(nèi)膽管作環(huán)狀浸潤(rùn)的特點(diǎn)最常見的轉(zhuǎn)移途徑：淋巴結(jié)直接浸潤(rùn)

也有種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移診斷、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查①臨床表現(xiàn)上腹疼痛、飽脹不適黃疸、膽囊腫大消瘦乏力消化道癥狀：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹有時(shí)甚至出現(xiàn)消化道梗阻和出血其它：糖尿病癥狀、膽道感染晚期有腹塊、腹水②實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶↑血糖↑膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶↑CA19－9↑③影像學(xué)檢查消化道鋇餐BUSCT最常用最有價(jià)值內(nèi)鏡BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）CT示：胰頭失去正常的三角形形態(tài)，增大、形態(tài)不規(guī)則。膽總管擴(kuò)張明顯，內(nèi)有占位影。提示胰頭癌，膽總管受侵犯。

MRCP示：膽總管下段中斷、狹窄，肝內(nèi)膽管呈“軟藤征”。胰管顯著擴(kuò)張、迂曲，胰頭部胰管截然中斷。膽囊明顯增大。提示胰頭癌侵犯膽總管。

治療三早（早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療）爭(zhēng)取手術(shù)切除常用術(shù)式：Whipple胰十二指腸切除術(shù)

切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部

及膽總管下段對(duì)于無法切除的病例可做：

注射無水酒精（內(nèi)臟神經(jīng)周圍）胸腔鏡交感鏈切斷術(shù)術(shù)中或術(shù)后放療+化療

若有膽道或胃腸道梗阻則做：

膽腸旁路

胃腸吻合（二）壺腹部癌主要包括

壺腹癌十二指腸癌膽總管下段癌與胰頭癌相比

惡性程度低手術(shù)切除高

5年生存率高

預(yù)后好1、診斷臨床表現(xiàn)與胰頭癌十分相似，主要有：

黃疸腹痛消瘦ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價(jià)值MRCP有診斷價(jià)值BUS、CT也常應(yīng)用①壺腹癌黃疸出現(xiàn)早,可波動(dòng)常合并膽道感染大便隱血可（+）ERCP：十二指腸乳頭處可見菜花樣腫塊

膽胰管全程擴(kuò)張，匯合處中斷②十二指腸癌黃疸出現(xiàn)晚,不深,進(jìn)展慢大便隱血（+）病人有貧血ERCP：十二指腸降段粘膜潰瘍，組織活檢③膽總管下端癌黃疸重，進(jìn)行性加深大便陶土色ERCP：膽道不顯影

或梗阻上方擴(kuò)