產(chǎn)后出血的處理課件

產(chǎn)后出血知識(shí)培訓(xùn)1WHO衡量地區(qū)人民健康水平指標(biāo)人均預(yù)期壽命新生兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率2每天，約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥。生活在農(nóng)村及較貧困地區(qū)的婦女，孕產(chǎn)婦死亡率較高。2010年，28.7萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。所有孕產(chǎn)婦死亡有99%發(fā)生在發(fā)展中國家。自1990年以來，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了47％。根據(jù)千年發(fā)展目標(biāo)5，各國承諾在1990年到2015年期間將孕產(chǎn)婦死亡率減少四分之三（75%）。/mediacentre/factsheets/fs348/zh/

實(shí)況報(bào)道第348號(hào)

2012年5月3自然分娩第三產(chǎn)程

第二產(chǎn)程第一產(chǎn)程

宮頸擴(kuò)張期，指從規(guī)律宮縮開始到宮口開全，初產(chǎn)婦約12—16小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約6—8小時(shí)。此期子宮有規(guī)律地收縮，宮口逐漸擴(kuò)張。潛伏期：宮口開到3cm以前，宮頸擴(kuò)張速度較慢，平均2～3小時(shí)開大1cm，約需8小時(shí)；活躍期：3cm以后宮縮逐漸加強(qiáng)，宮口擴(kuò)張速度顯著加強(qiáng)，約需4小時(shí)至開全。胎盤娩出期，指胎兒娩出到胎盤排出的過程，一般不超過30分鐘。胎兒娩出后，宮縮暫時(shí)停止，不久又重新開始促使胎盤排出。胎兒娩出期，指從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦一般1—2小時(shí)。5“生孩子”

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剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)

剖腹產(chǎn)手術(shù)適用于孕婦不能經(jīng)陰道分娩,或陰道分娩危及孕婦或胎兒的安全時(shí)。母親因素：高危產(chǎn)婦胎兒因素：宮內(nèi)窘迫、胎位不正、雙胎/多胎…母兒因素：頭盆不稱、產(chǎn)程延長、試產(chǎn)失敗…社會(huì)因素6胎兒窘迫產(chǎn)程遲滯骨盆狹窄或胎頭與骨盆腔不對(duì)稱胎位不正多胞胎（如果產(chǎn)婦懷的是雙胞胎，且胎兒胎位都是正常的，可以嘗試自然生產(chǎn))前胎剖宮生產(chǎn)胎盤因素子宮曾歷過手術(shù)母體不適合陰道生產(chǎn)（高齡初產(chǎn)婦）胎兒過大剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥71，選擇性剖宮產(chǎn)2，緊急剖宮產(chǎn)包括：重度子癇前期，和胎盤早剝，臍帶脫垂，（先兆）子宮破裂，胎兒功能窘迫。剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)機(jī)8血容量血容量系指全身有效循環(huán)血量而言。血細(xì)胞容量與血漿容量構(gòu)成全血容量。用放射性核素標(biāo)記人體血清白蛋白注入靜脈后，于短時(shí)間內(nèi)不透出血管壁外（或透出量甚少），等混勻后，根據(jù)稀釋原理，可測(cè)出血漿容量。同理用放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞，則可測(cè)得紅細(xì)胞容量，再根據(jù)靜脈血細(xì)胞壓積，可間接計(jì)算出有效循環(huán)血量，即全血容量。正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的7%-8%孕婦的血容量≈環(huán)孕前體重*10%10WHO統(tǒng)計(jì)全世界產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因所致死亡率占死亡總數(shù)的28％高于敗血癥(感染)（16.8％）妊娠期高血壓疾病（13.4％），流產(chǎn)（14.6％）產(chǎn)后出血流行病學(xué)12產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡

《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》

14搶救產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛輸血&并發(fā)癥15中國《產(chǎn)后出血預(yù)防處理指南》指出：所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生16產(chǎn)后出血原因（4T）宮縮乏力Tone70~90%軟產(chǎn)道損傷Trauma20%胎盤因素Tissue10%凝血功能障礙Trombin1%產(chǎn)后出血原因（4T）宮縮乏力Tone70~90%軟產(chǎn)道損傷Trauma20%胎盤因素Tissue10%凝血功能障礙Trombin1%17產(chǎn)后出血原因（4T）宮縮乏力70~90%軟產(chǎn)道損傷20%胎盤因素10%凝血功能障礙1%子宮過度膨脹子宮肌壁損傷產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥藥物全身因素雙胎巨大兒羊水過多多產(chǎn)剖宮產(chǎn)史子宮肌瘤剔除產(chǎn)程延長試產(chǎn)失敗急產(chǎn)子癇前期妊娠貧血宮縮抑制劑麻醉劑鎮(zhèn)靜劑精神緊張慢性疾病體質(zhì)虛弱子癇前期18子宮不收縮，血管就不會(huì)關(guān)閉20產(chǎn)后出血原因（4T）宮縮乏力70~90%軟產(chǎn)道損傷20%胎盤因素10%凝血功能障礙1%胎盤異常胎盤胎膜殘留多產(chǎn)既往胎盤粘連前置胎盤胎盤早剝胎盤低置21產(chǎn)后出血的防治絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理時(shí)機(jī)23正確估計(jì)出血量的重要性產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)24正確估計(jì)出血量的重要性失血量的測(cè)定和估計(jì)(5)血色素：每下降1g約失血500ml(6)紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球壓積：下降3%約失血500ml(8)目測(cè)法(9)比色法26休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

1.SI＝0.5，為正常2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）27正確估計(jì)出血量的重要性WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%！??！28產(chǎn)后2h

是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并及時(shí)排空膀胱中國《產(chǎn)后出血預(yù)防處理指南》指出：30產(chǎn)后出血指南－治療產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理積極尋找出血原因并進(jìn)行處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理

宮縮乏力的處理產(chǎn)道損傷的處理胎盤因素的處理凝血功能障礙的處理31宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血治療加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法治療方法選擇原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜先無創(chuàng)，后有創(chuàng)盡量保留生育能力常規(guī)步驟：宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動(dòng)脈結(jié)扎 →子宮動(dòng)脈栓塞→子宮切除專家觀點(diǎn)：不能按部就班，該出手時(shí)就出手32PPH

處理流程圖積極處理第三產(chǎn)程分娩時(shí)/后縮宮素的應(yīng)用控制性臍帶牽引胎盤娩出后按摩子宮出血量>500ml產(chǎn)后出血雙手按摩子宮；縮宮素滴入產(chǎn)道檢查檢查胎盤觀察血凝塊全血細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)分析血型檢查、交叉合血凝血功能篩查子宮軟“沼泥”樣產(chǎn)道撕傷；子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直腸給藥縫合裂傷清除>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮甲胺蝶呤替代因子新鮮冰凍血漿重組因子VIIa血小板輸注出血>1000ml~1500ml大量出血輸RBCs，血小板，凝血因子；血管加壓藥升壓；重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、外科）；宮腔填塞/壓塞；血管栓塞、結(jié)扎；子宮切除33產(chǎn)后出血指南－治療宮縮乏力的處理子宮壓迫/按摩法應(yīng)用宮縮劑縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇卡前列甲酯卡貝縮宮素手術(shù)治療宮腔填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)34宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報(bào)2006

藥物

劑量用法注意事項(xiàng)縮宮素(Pitocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點(diǎn)滴每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時(shí)解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug35宮縮類藥物36地塞米松、葡萄糖酸鈣、等欣母沛得到各國產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦

《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》

美國ACOG產(chǎn)后出血防治指南加拿大SOCG產(chǎn)后出血防治指南英國RCOG產(chǎn)后出血防治指南欣母沛－產(chǎn)后出血（有效率）十二個(gè)中心12個(gè)月中有237例使用欣母沛?治療產(chǎn)后出血，以控制子宮出血作為治療成功標(biāo)準(zhǔn)止血總有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP.AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-838欣母沛－產(chǎn)后出血（起效速度）38例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，宮體、宮頸、深層肌肉注射欣母沛欣母沛治療產(chǎn)后出血的臨床研究汪丹（武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院外2科）秦利（西安交通大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科《國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè)》2004年第16卷第2期

124-595％的患者30分鐘內(nèi)止血39欣母沛預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)出血的臨床研究2006.10-2007.2，北京、天津、上海、廣州四地16家三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，對(duì)無凝血功能障礙、無PG禁忌的計(jì)劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共469例按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組：P組

縮宮素20u子宮肌注+20u靜點(diǎn)P＋H組縮宮素20u+欣母沛250ug子宮肌注H組

欣母沛250ug子宮肌注中華婦產(chǎn)科雜志，2007.940P>0.054142434445縮宮素(oxytocin)；催產(chǎn)素(pitocin)

【臨床應(yīng)用】

1.催產(chǎn)和引產(chǎn)小劑量2~5U

小劑量縮宮素（2—5U）加強(qiáng)子宮（特別是妊娠末期子宮）節(jié)律性收

縮，其收縮性質(zhì)與正常分娩相似，使子宮底部產(chǎn)生節(jié)律性收縮，對(duì)子宮頸

則產(chǎn)生松弛作用，可促使胎兒順利娩出。

2.產(chǎn)后止血較大劑量5~10U

大劑量縮宮素（5—10U）使子宮產(chǎn)生持續(xù)性強(qiáng)直性收縮，不利于胎兒娩出，用于產(chǎn)后止血。

【不良反應(yīng)】1.大劑量使用或?qū)xytocin高度敏感的產(chǎn)婦可造成子宮強(qiáng)烈收縮、子宮破裂及廣泛性軟組織撕裂。2.可引起胎兒心率減慢、心律失常、窒息，甚至胎兒或產(chǎn)婦死亡。3.靜脈內(nèi)較長時(shí)間給藥后，可導(dǎo)致水潴留、水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷，甚至死亡。4.產(chǎn)道異常、胎位不正、頭盆不稱、前置胎盤、三次妊娠以上的經(jīng)產(chǎn)婦或有剖宮產(chǎn)史者禁用。47B-lynch縫合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)49雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法雙手壓迫和按摩子宮50宮腔填紗51宮腔水囊填塞52動(dòng)脈栓塞53髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)54子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切55胎盤因素處理

等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。56有控地牽拉胎盤57徒手剝離胎盤58考慮行子宮切術(shù),若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.胎盤植入的處理59軟產(chǎn)道裂傷出血的處理宮頸裂傷縫合及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。60凝血