醫(yī)技科室工作制度匯編

157/157醫(yī)技科室工作制度（一）藥劑治理制度1、藥劑科工作制度⑴認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品治理法》，《處方治理方法》，《醫(yī)院藥劑治理方法》及有關(guān)的藥政法規(guī)。⑵藥劑科依照本院醫(yī)療和科研需要，按照《差不多用藥目錄》及有關(guān)規(guī)定及時(shí)和有打算地供應(yīng)。⑶加強(qiáng)藥品治理，嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精神藥品及貴重藥品的治理制度，嚴(yán)防濫用和流失。⑷嚴(yán)格藥品質(zhì)量治理，建立有效的藥品質(zhì)量監(jiān)督措施，保證臨床用藥安全有效。⑸負(fù)責(zé)藥事治理委員會(huì)的日常工作。⑹積極開展臨床藥學(xué)及藥學(xué)科研工作，配合臨床搞好合理用藥，用藥咨詢等工作。⑺處方調(diào)配、制備制劑按有關(guān)制度執(zhí)行。⑻收集藥物情報(bào)資料，向臨床科室介紹和推舉新藥。經(jīng)常了解、檢查、監(jiān)督臨床各科藥品的使用及保管情史。（9）藥劑人員應(yīng)努力學(xué)習(xí)，提高自己的政治及業(yè)務(wù)素養(yǎng)，承擔(dān)醫(yī)藥院校學(xué)生實(shí)習(xí)，藥學(xué)人員進(jìn)修及教學(xué)任務(wù)。2、門診西藥房工作制度⑴處方調(diào)配應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科不、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。⑵配方時(shí)按“處方治理方法”有關(guān)規(guī)定進(jìn)行、嚴(yán)格執(zhí)行處方審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥雙簽名。⑶藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年、月、日逐日編制順序號(hào)。⑷含有毒、麻、精神藥品的處方調(diào)配，嚴(yán)格按“治理方法”執(zhí)行。⑸加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查，對(duì)所領(lǐng)的藥品逐一核對(duì)品名.規(guī)格.數(shù)量.生產(chǎn)批號(hào).注冊(cè)商標(biāo).有效期或使用期限.藥品合格證等各項(xiàng)內(nèi)容，全面進(jìn)行驗(yàn)收，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，方可調(diào)配。⑹藥品實(shí)行分類治理，按儲(chǔ)藏條件按效期、分不儲(chǔ)存，不得隨意變動(dòng)位置。補(bǔ)充、裝置藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)藥品品名、規(guī)格、顏色和有效期，不得混裝，堅(jiān)持先領(lǐng)先用的原則。⑺藥品外包裝應(yīng)注明用法、用量，外用藥必須有明顯標(biāo)識(shí)的外用藥盒或藥袋，并詳細(xì)向病人交待注意事項(xiàng)。⑻缺藥或新增藥品及時(shí)通知臨床有關(guān)科室。⑼應(yīng)診處方隨到隨調(diào)配，其余處方依秩序調(diào)配。⑽一般藥品每季度未盤存一次，及時(shí)將盤存表上報(bào)。⑾清理、統(tǒng)計(jì)、裝訂當(dāng)日處方，做好清潔衛(wèi)生，離開工作點(diǎn)前檢查門窗，水電開關(guān)，防止事故發(fā)生。⑿其它人員非因公不得進(jìn)入調(diào)劑室。3、住院藥房調(diào)劑工作制度⑴積極深入臨床了解用藥情況，不定期檢查和指導(dǎo)藥品使用及治理，介紹新藥。⑵住院病人的注射藥（包括大輸液）一律憑當(dāng)日處方的統(tǒng)計(jì)數(shù)經(jīng)雙方核對(duì)清晰藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量后發(fā)放。⑶凡麻醉藥品一律憑已記帳的專用處方由該科護(hù)士領(lǐng)取，并交回空安瓿。⑷除專門情況外，住院部藥房不配門診處方。4、中藥調(diào)劑室工作制度⑴藥劑人員必須有高尚的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，完整，準(zhǔn)確地調(diào)配處方。⑵認(rèn)真審方，檢查有無相反、相惡的藥物，藥名書寫、腳注以及藥物的用量，有不清晰的地點(diǎn)與醫(yī)師核實(shí)，準(zhǔn)確無誤后方能配方。⑶按處方順序進(jìn)行調(diào)配，對(duì)先煎后下、烊化、沖服的藥物要單獨(dú)包裝，并與病人交待清晰。⑷調(diào)劑人員不得以手代稱，分藥均勻，不配錯(cuò)藥，不漏藥，每劑藥總劑量的誤差不超過±5%，出門差錯(cuò)<1/10000。⑸處方調(diào)配完后，調(diào)劑人員要認(rèn)真檢查，并簽上全名。⑹發(fā)藥時(shí)要核對(duì)姓名、劑數(shù)、金額、交待專門藥品的煎法和服法。不配過期霉變藥品。（7）按要求為病人提供中草藥煎藥服務(wù)。5、中藥房煎藥室工作制度⑴藥劑科中藥房負(fù)責(zé)為門診、住院服中草藥患者提供煎藥服務(wù)。煎藥前認(rèn)真核對(duì)處方，將中草藥浸泡半小時(shí)，專門藥品按規(guī)定制作處理。⑵煎藥后按服藥劑量分裝，門診病員經(jīng)核對(duì)處方后就地發(fā)到病員手中，并交待清晰。住院病員由煎藥人員或護(hù)工送到科室，認(rèn)真核對(duì)處方，科室、床號(hào)、姓名、性不、年齡、診斷、醫(yī)囑，確定無誤方可按醫(yī)囑服藥，并做好送藥交接簽字手續(xù)。⑶正確掌握煎藥技術(shù)，不得中途加冷水，對(duì)有毒副作用的中藥應(yīng)在正常煎藥時(shí)刻的基礎(chǔ)上延長30分鐘。如因加水劑量及煎煮時(shí)刻把握不當(dāng)造成損失者，應(yīng)重新配方重煎，費(fèi)用由煎藥人員賠付。⑷煎藥器具應(yīng)隨時(shí)保持清潔，內(nèi)服藥與外用藥、傳染病與其他疾病盛藥器具要嚴(yán)格分開使用。⑸嚴(yán)格掌握煎藥鍋壓力及煎藥時(shí)刻，按程序操作，嚴(yán)防爆炸、火災(zāi)事故。6、一般制劑室工作制度⑴堅(jiān)持為醫(yī)療和科研服務(wù)的方向，緊密配合臨床，按審批項(xiàng)目配制各種制劑，滿足臨床需要。⑵制劑的制備應(yīng)按照“中國藥典”衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)，或“中國制劑規(guī)范”制定配制操作規(guī)程、工藝流程，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批注冊(cè)后，方可執(zhí)行。⑶配制制劑所用原料，溶媒及其它輔料應(yīng)符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，以確保制劑質(zhì)量。⑷配制毒、麻藥品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑸制劑須經(jīng)檢驗(yàn)合格后，并注明制劑名稱、用途、用法、注意事項(xiàng)及生產(chǎn)日期，方可用于臨床。⑹設(shè)備、儀器的使用，必須嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，發(fā)覺故障應(yīng)及時(shí)處理。⑺制劑室經(jīng)常保持清潔，整齊。⑻非本室工作人員，不得隨意入內(nèi)。7、急診藥房工作制度⑴急診藥房實(shí)行24小時(shí)值班制。值班員由具有藥劑師以上職稱人員輪流擔(dān)任。⑵值班人員負(fù)責(zé)急診處方的調(diào)配，急診搶救藥品的供應(yīng)，當(dāng)日處方整理及值班室的衛(wèi)生工作。⑶值班員要按時(shí)交接班，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。⑷值班時(shí)刻內(nèi)值班人員有權(quán)受理上級(jí)臨時(shí)指派的任務(wù)，如遇超出值班人員職責(zé)范圍而不能解決的問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班或科主任請(qǐng)示匯報(bào)。⑸交班前，應(yīng)將值班時(shí)刻內(nèi)發(fā)生的問題、待辦事項(xiàng)填寫在交班簿上，并簽字負(fù)責(zé)。8、臨床藥學(xué)室工作制度⑴本室依照醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要，積極開展工作，并配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員、設(shè)備、專業(yè)書刊、藥政法規(guī)等。⑵臨床藥學(xué)工作應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)，有相當(dāng)工作能力的藥師以上專業(yè)人員擔(dān)任。⑶結(jié)合實(shí)際積極開展處方、病歷分析，新藥療效評(píng)價(jià)，老藥再評(píng)價(jià)，藥物不良反應(yīng)及血藥濃度監(jiān)測工作。⑷臨床藥師要定期參加查房、疑難病例討論，指導(dǎo)臨床合理用藥及協(xié)助制定個(gè)體化給藥方案。⑸負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)資料的收集、分類、整理工作，定期出刊《藥訊》，舉辦藥學(xué)專題講座，開展用藥咨詢工作。⑹按科學(xué)治理要求，建立“藥訊編印”、“藥物監(jiān)測”、“儀器使用”、“試劑配制”、“不良反應(yīng)”等專項(xiàng)登記本。⑺室內(nèi)所有的儀器、設(shè)備要建立檔案，專人負(fù)責(zé)，定期維修，確保儀器準(zhǔn)確可靠。⑻保持室內(nèi)清潔、物品陳列有序，有必備的安全措施，下班后應(yīng)關(guān)閉門窗水電等。9、臨床藥師工作制度⑴依照國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定》的要求，為促進(jìn)我院合理用藥工作的開展，特制定本制度。⑵臨床藥師是促進(jìn)我院合理用藥的重要保證，各科室應(yīng)予以支持和配合。臨床藥師因工作需要，能夠調(diào)閱相關(guān)的病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥資料及我院信息系統(tǒng)的有關(guān)用藥數(shù)據(jù)。⑶臨床藥師定期深入臨床科室，做好處方、病歷用藥情況的調(diào)查分析，從中發(fā)覺不合理用藥情況，及時(shí)提醒大夫注意，以提高用藥水平。⑷定期與醫(yī)師進(jìn)行合理用藥探討。參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，針對(duì)重點(diǎn)病人藥物治療提出建議，并為臨床第一線提供藥物咨詢服務(wù)。⑸開展治療藥物血藥濃度監(jiān)測，制定個(gè)體化給藥方案，達(dá)到合理使用藥物。⑹在臨床科室和醫(yī)院有關(guān)部門支持下開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。⑺深入臨床了解臨床用藥情況及藥物安全性、有效性等方面的資料，結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作。⑻加強(qiáng)病區(qū)藥品治理，指導(dǎo)臨床科室做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作。⑼對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人加強(qiáng)合理用藥的宣傳教育工作，并提供相關(guān)的藥學(xué)信息。⑽結(jié)合本院具體情況，編寫《簡醫(yī)藥訊》。10、藥劑科值班工作制度⑴門急診藥房實(shí)行24小時(shí)值班制。⑵值班人職員作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院及藥劑科相關(guān)制度要求，做到不遲到，不串崗脫崗，不擅離職守，接班前應(yīng)提早10分鐘到崗做好交接班工作。⑶值班人員上半時(shí)必須穿工作服，佩帶胸牌、著裝整潔，配方、發(fā)藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照“處方治理方法”的規(guī)定執(zhí)行，認(rèn)真履行“四查十對(duì)”制度。發(fā)覺處方配伍禁忌或問題時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系更正后，再進(jìn)行調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥。⑷法定節(jié)假日期間由科室事先安排的值班人員負(fù)責(zé)。⑸值班期間，遇不能處理的重大、緊急、疑難問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院值班室或科主任報(bào)告。⑹值班人員必須依據(jù)本院處方調(diào)配發(fā)藥，非本院處方不得調(diào)配。⑺值班人員不能在藥房貯放私人物品，不得為私人調(diào)換藥品。⑻值班人員應(yīng)認(rèn)真填寫日志，并簽字負(fù)責(zé)，交班時(shí)必須講明本班次工作情況，要緊內(nèi)容應(yīng)在值班日志上記錄，包括麻醉藥品治理使用情況。⑼每天做好清潔衛(wèi)生工作，安全工作。⑽因故不能值班時(shí)，應(yīng)提早一天報(bào)本科主任批準(zhǔn)，以便進(jìn)行調(diào)整。⑾非藥房工作人員不得隨意進(jìn)入。11、藥品招標(biāo)采購治理制度⑴嚴(yán)格按照四川省藥品集中招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，實(shí)行網(wǎng)上采購藥品。⑵臨床所需的藥品（毒、麻、精、放藥品和中藥飲片除外）全部實(shí)行網(wǎng)上采購，不能隨意改變采購方式，否則，按藥品采購違規(guī)處理。⑶堅(jiān)持藥品質(zhì)量第一和藥品價(jià)格合理，健全醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查崗位，嚴(yán)格對(duì)購入藥品質(zhì)量的操縱，優(yōu)先選擇信譽(yù)好、質(zhì)量治理規(guī)范并具有一定經(jīng)濟(jì)能力的大中型企業(yè)，依照質(zhì)量價(jià)格比優(yōu)化的原則確定中標(biāo)品種。⑷制定嚴(yán)格的藥品質(zhì)量和配送時(shí)限保證制度，確保醫(yī)院大型搶救、急救用品能夠及時(shí)供應(yīng)，確保臨床用藥的需求。⑸依法同意國家行政監(jiān)督部門的監(jiān)督，抵制集中招標(biāo)采購活動(dòng)中的不正之風(fēng)，結(jié)合本單位的用藥實(shí)際，制定并逐步完善各類藥品采購量打算，逐步減少藥品庫存量，減少藥品的報(bào)損。⑹要嚴(yán)格按照藥品采購合同約定及時(shí)結(jié)算藥品配送企業(yè)的貨款，不得無故拖延，幸免給藥品配送企業(yè)應(yīng)有的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。⑺院藥事治理委員會(huì)、院紀(jì)委、監(jiān)審處對(duì)藥品購銷實(shí)行全程監(jiān)控，加強(qiáng)藥商促銷行為的監(jiān)管和藥品使用分析，對(duì)藥品銷量異常增長的藥廠予以停止進(jìn)藥。12、臨床用藥考核評(píng)價(jià)制度⑴為適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院藥事治理的新要求，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便地應(yīng)用藥品，幸免或減少不合理用藥，依照《藥品治理法》及相關(guān)法律法規(guī)，定期開展對(duì)臨床用藥考核評(píng)價(jià)工作。⑵定期開展對(duì)處方、病歷用藥的調(diào)查分析。檢查處方的書寫、處方藥品用量、藥品聯(lián)用、配伍禁忌等與臨床診斷是否一致，是否符合《處方治理方法》中的相關(guān)規(guī)定。同時(shí)，查閱病歷相關(guān)用藥記錄及病程記錄、分析病歷記錄是否合理、是否存在濫用情況，并及時(shí)提出評(píng)價(jià)意見，以降低患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)合理用藥。⑶加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的用藥考評(píng)。隨機(jī)抽取患者病歷、處方進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防、治療用藥的統(tǒng)計(jì)分析，依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)使用抗菌藥物的適應(yīng)癥，聯(lián)合合理性及是否濫用進(jìn)行考評(píng)。⑷加強(qiáng)對(duì)專門藥品的治理考評(píng)。依照《麻醉藥品和精神藥品治理?xiàng)l例》對(duì)藥劑科門診中西藥房和住院藥房、各病區(qū)、手術(shù)室、治療室小藥柜進(jìn)行檢查，重點(diǎn)考查毒、麻、精神藥品的存放基數(shù)、使用等及其相關(guān)記錄，大夫?qū)ｉT藥品處方權(quán)限、處方用量及用藥合理性，對(duì)不符合相關(guān)規(guī)定存在的問題及時(shí)上報(bào)。⑸各項(xiàng)工作每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)院藥事治理委員會(huì)及藥劑科相關(guān)人員組織實(shí)施，對(duì)考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋回臨床，作為醫(yī)療質(zhì)量治理考核的指標(biāo)之一。13、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度⑴為保證臨床用藥安全、有效，應(yīng)及時(shí)收集藥物應(yīng)用中各種不良反應(yīng)情況，逐級(jí)上報(bào)。⑵藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告工作由藥劑科辦理。⑶建立“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告登記表”。對(duì)臨床科室所反映的藥品質(zhì)量問題及不良反應(yīng)問題必須詳細(xì)登記，認(rèn)真調(diào)查，主動(dòng)配合臨床分析緣故，提出處理意見，存檔備案。⑷若發(fā)生重大藥品質(zhì)量問題及醫(yī)療事故，必須及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)，院藥事治理委員會(huì)及院藥品質(zhì)量監(jiān)督小組報(bào)告。⑸藥劑科負(fù)責(zé)收集整理“藥物不良反應(yīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表”，按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。14、藥品供應(yīng)制度⑴認(rèn)真執(zhí)行藥品法及藥政法規(guī)，嚴(yán)把藥品進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，確保藥品質(zhì)量，滿足臨床治療需求。⑵藥品供應(yīng)打算以本院差不多用藥目錄為依據(jù)，與臨床用藥相結(jié)合，多用多買，少用少買，防止人為脫銷和積壓。⑶嚴(yán)禁采購無批準(zhǔn)文號(hào)、無注冊(cè)商標(biāo)、無廠牌的“三無藥品”。⑷認(rèn)真檢查交貨，保證采購藥品質(zhì)量、數(shù)量、品規(guī)與送貨票相符。⑸認(rèn)真搞好藥品定額庫存、必備庫存目錄，保證藥品供應(yīng)。⑹認(rèn)真收集新藥資料，定期上報(bào)藥事治理委員會(huì)審批，批準(zhǔn)后按規(guī)定組織供應(yīng)。⑺加強(qiáng)聯(lián)系，勾通信息，在確保藥品質(zhì)量滿足供應(yīng)的前提下，努力提高經(jīng)濟(jì)效益。⑻加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，提高思想覺悟，不謀私利，廉潔奉公，認(rèn)真負(fù)責(zé)地搞好藥品采購供應(yīng)工作。15、藥品領(lǐng)取制度⑴各部門向藥庫領(lǐng)取藥品，除專門情況外，一般應(yīng)定期領(lǐng)取。⑵必須按財(cái)務(wù)規(guī)定制票，按實(shí)發(fā)數(shù)量經(jīng)雙方點(diǎn)交無誤簽字生效，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。⑶發(fā)出藥品應(yīng)及時(shí)記載下帳，做到日帳日清。⑷毒、麻、精神藥品及貴重藥品的領(lǐng)取，由治理人員或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)領(lǐng)取。16、效期藥品治理制度⑴效期藥品調(diào)入，不得低于藥品有效期內(nèi)半年期限。⑵不得采購效期不足六個(gè)月的近期藥品。或許協(xié)商代銷，用后付款。⑶效期藥品應(yīng)經(jīng)常經(jīng)常檢查，詳細(xì)記載，按月如實(shí)報(bào)表。⑷堅(jiān)持先進(jìn)先出，近期先出的原則進(jìn)行發(fā)放。⑸過期藥品必須單獨(dú)存放，妥善保管，按規(guī)定報(bào)損，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在醫(yī)院有關(guān)部門監(jiān)督下現(xiàn)場銷毀。⑹因失職而造成過期變質(zhì)，由責(zé)任人全額賠償。17、毒性藥品治理制度⑴毒性藥品系指毒性劇烈、治療量與中毒量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。⑵毒性藥品應(yīng)專人保管，專柜加鎖，建立保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度，嚴(yán)禁與其它藥品混放。⑶調(diào)配毒性藥品處方，應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，稱量準(zhǔn)確無誤。⑷憑醫(yī)師處方調(diào)配毒性藥品，每次處方量不得超過二日常用量。18、麻醉藥品和第一類精神藥品治理制度⑴麻醉藥品和第一類精神藥品的保管使用要做到：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊(cè)、專冊(cè)登記，做到日清月結(jié)，賬物相符。⑵嚴(yán)格審查麻醉藥和第一類精神藥品處方者是否具有麻醉藥品處方權(quán)，對(duì)不具備處方權(quán)的醫(yī)師處方，藥劑人員一律不得配方、發(fā)藥，違者要追究藥劑人員的責(zé)任。處方醫(yī)師和配方、發(fā)藥人均應(yīng)簽全名。⑶嚴(yán)格審查處方麻醉藥品和第一類精神藥品的使用和劑量，嚴(yán)格按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑷對(duì)有關(guān)科室的麻醉藥品和第一類精神藥品固定基數(shù)藥劑科要定期、不定期檢查，以確保麻醉藥品的安全。⑸值班人員要每班次交接麻醉藥品和第一類精神藥品，做到藥品數(shù)量、處方、帳物交接清晰。⑹科主任要定期對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品進(jìn)行清查，發(fā)覺問題及時(shí)解決，直至報(bào)告院長。19、精神藥品治理制度⑴精神藥品系指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，長期連續(xù)使用能產(chǎn)生依靠性的藥品。⑵依照精神藥品使人產(chǎn)生依靠性及危害人體健康的程序分為一類和二類精神藥品。⑶精神藥品的使用。一類精神藥品的治理和使用按麻醉藥品相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二類精神藥品處方每次不超過七日常用量，關(guān)于慢性病或某些專門情況的患者，處方用量能夠適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)該注明理由。⑷建立精神藥品收支帳目，季度盤點(diǎn)，帳物相符。⑸本院所購精神藥品只準(zhǔn)在本院使用，不得轉(zhuǎn)售。20、放射性藥物治理制度⑴所訂購放射性藥品種類、數(shù)量一概不得外傳，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)許可，不得外借。⑵領(lǐng)取放射性藥物時(shí)應(yīng)查對(duì)種類、劑量、強(qiáng)度、日期，并貼上醒目標(biāo)簽，按規(guī)定地點(diǎn)分類存放，做好登記，專人保管，嚴(yán)格交接手續(xù)，做到帳、卡、物一致。⑶取用、開瓶分裝放射性藥品時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和登記制度（種類、劑量、強(qiáng)度、日期）并簽名備查。⑷診斷取用放射性藥品時(shí)，必須認(rèn)真查對(duì)病員姓名、性不、年齡、檢查項(xiàng)目、用藥種類、劑量、強(qiáng)度；治療取用放射性藥品時(shí)，還必須反復(fù)三次核算劑量、強(qiáng)度，并有兩人核對(duì)無誤方可給病員用藥，并簽名備查。⑸儲(chǔ)存放射性藥物房間鑰匙遺失或有放射性污染等，應(yīng)立即報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)采取必要的安全措施。21、新增搶救藥品治理制度⑴新增藥品系指我院《差不多用藥目錄》以外的，確為臨床需要，且購買數(shù)量較大的藥品。新增藥品的申請(qǐng)購買使用按我院規(guī)定制度辦理。⑵搶救藥品應(yīng)專柜貯存，有專人不定期清理補(bǔ)充。22、一般制劑入庫制度⑴庫存物資分設(shè)成品，原輔料，包裝材料，電器儀表，低值易耗品等種類。⑵物品入庫要認(rèn)真做好驗(yàn)收清點(diǎn)工作。規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、質(zhì)量均應(yīng)核對(duì)檢查，經(jīng)檢查無誤后方可辦理入庫手續(xù)。⑶原料進(jìn)入庫房后必須抽樣待檢，經(jīng)質(zhì)量檢測員審核合格后方可發(fā)放使用。⑷成品入庫，應(yīng)附質(zhì)量檢驗(yàn)合格報(bào)告書或暫以黃色標(biāo)志區(qū)分為待檢品。⑸物品入庫存貯，應(yīng)按物品的性能、形態(tài)有條理地堆放。做到堆碼成行，先進(jìn)先出，實(shí)行科學(xué)治理：固定貨架、層次、位置、統(tǒng)一編號(hào)。⑹貨架分布。物品堆放必須做到進(jìn)出方便，取貨迅速，幸免進(jìn)出物品道路迂回曲折，阻礙工作效率。⑺有毒、有害及貴重物品的入庫除必須嚴(yán)格執(zhí)行上述制度外，還必須實(shí)行復(fù)核清點(diǎn)制度。⑻保管員嚴(yán)格認(rèn)真辦理入庫清單，做到帳物相符，防止物資被盜，定期進(jìn)行盤存，結(jié)果上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。⑼倉庫保管員必須做到鎖或鑰匙不亂丟亂放，滅火用的消防器材每月定時(shí)檢查其可靠性能。23、制劑質(zhì)量治理制度⑴保證臨床用藥有效性、安全性，保證藥品質(zhì)量，必須做到思想重視，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)檢查監(jiān)督、防止差錯(cuò)。⑵建立留樣觀看室，考察藥物貯存過程中的效期性及穩(wěn)定性。⑶檢驗(yàn)分析采納快速準(zhǔn)確簡便易行的方法：包括定性、定量及儀器分析。原輔料、半成品、成品的化驗(yàn)結(jié)果必須按實(shí)填寫，做到自查互檢。⑷質(zhì)檢人員要熟悉業(yè)務(wù)、嚴(yán)格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不合格的藥品、液體絕對(duì)不能驗(yàn)收、使用。⑸確保成品質(zhì)量，每道工序需嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格不流入下一工序。⑹各崗位的原始記錄必須規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，各項(xiàng)目要按實(shí)填寫，書寫端正不涂改，保持整潔。24、一般制劑質(zhì)量治理制度⑴一般制劑的調(diào)配和檢驗(yàn)必須以《中國藥典》及《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。⑵原輔料、內(nèi)包裝材料應(yīng)嚴(yán)格驗(yàn)收檢查，沒有檢驗(yàn)合格證不得使用，依照《原輔料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)規(guī)程》、《內(nèi)包裝材料的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行全檢或部分項(xiàng)目檢驗(yàn)。⑶配制用水應(yīng)由檢驗(yàn)人員調(diào)配內(nèi)服制劑前抽樣檢驗(yàn)或不定期抽檢。⑷調(diào)配一般制劑應(yīng)做到一人稱量、一人復(fù)核、保證投料的準(zhǔn)確性。⑸一般制劑調(diào)配后經(jīng)檢驗(yàn)符合規(guī)定方可供臨床使用，檢驗(yàn)不合格者不得使用。6、確保臨床用藥有效性、安全性、必須做到思想重視、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)檢驗(yàn)監(jiān)督，防止差錯(cuò)。25、病房小藥柜治理制度⑴為方便藥房和臨床科室的治療和搶救，設(shè)立病房小藥柜。⑵小藥柜應(yīng)由護(hù)士長或指定一名責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士保管，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管藥品，工作有調(diào)動(dòng)時(shí)要辦理移交手續(xù)。⑶小藥柜藥品的配備以常用藥和搶救藥為主，其品種數(shù)量不宜過多。小藥柜一般不儲(chǔ)備貴重、自費(fèi)、麻醉藥品。如確因搶救需要配備少量麻醉藥品時(shí)，須經(jīng)科室申請(qǐng)固定基數(shù)，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，在藥劑科指導(dǎo)下，嚴(yán)格按麻醉藥品治理?xiàng)l例保管和使用，醫(yī)院相關(guān)職能部門及藥劑科應(yīng)定期加強(qiáng)治理督促檢查。⑷小藥柜的藥品應(yīng)分類存放、定期清點(diǎn)，發(fā)覺有沉淀、變色、過期、失效藥品應(yīng)及時(shí)清除，交藥劑科登記，由藥劑科按規(guī)定程序處理，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。⑸小藥柜的藥品只供住院病人急救急需臨時(shí)應(yīng)用，用后按醫(yī)囑補(bǔ)辦手續(xù)。非住院病人不得應(yīng)用。⑹藥劑科應(yīng)定期檢查、隨時(shí)抽檢各病區(qū)小藥柜藥品治理情況，并納入科室綜合目標(biāo)治理考核實(shí)施細(xì)則。26、專門藥品報(bào)廢銷毀制度⑴對(duì)過期、破損的麻醉藥品和第一類精神藥品由藥劑科統(tǒng)計(jì)，按半年一次報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批，同時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)，在相關(guān)部門或藥監(jiān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并做好記錄。⑵麻醉藥品空安瓶回收由藥劑科按麻醉藥品領(lǐng)取、消耗登記帳冊(cè)與空安瓶回收實(shí)物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由審計(jì)科查對(duì)，并做好記錄。⑶空安瓶銷毀原則上半年一次，由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、審計(jì)科、保衛(wèi)科共同監(jiān)督，現(xiàn)場銷毀（采納砸碎、深埋式焚燒）。⑷銷毀后及時(shí)在《銷毀登記本》上記錄，并由相關(guān)人員簽名，藥劑科保存?zhèn)洳椤?7、差不多藥物遴選工作制度⑴嚴(yán)格按照《國家差不多藥物目錄》、《國家差不多醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和《本院差不多用藥目錄》遴選臨床用藥。⑵本院藥事治理委員會(huì)要按照臨床合理用藥差不多要求，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t，制定《本院差不多用藥目錄》及本院協(xié)定處方。⑶定期修訂《本院差不多藥物目錄》和本院協(xié)定處方，不斷引進(jìn)效價(jià)比較高的藥品品種，并淘汰效價(jià)比較低的藥品。⑷定期組織臨床醫(yī)師、藥師對(duì)臨床用藥及新藥療效進(jìn)行再評(píng)價(jià)工作。（二）檢驗(yàn)工作制度1、檢驗(yàn)科工作制度⑴檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清晰，目的明確，急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。⑵收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，按拒檢制度執(zhí)行。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，按要求妥善保管。一般檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在6—8小時(shí)內(nèi)發(fā)出。急診檢驗(yàn)報(bào)告在30分—1小時(shí)內(nèi)發(fā)出。⑶要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或?qū)傥ｋU(xiǎn)值范圍時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)覺有檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。⑷專門標(biāo)本和血液標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留七十二小時(shí)，一般標(biāo)本和一次性用品應(yīng)在報(bào)告簽發(fā)以后消毒處理。被污染的需回收器皿應(yīng)消毒后方可洗滌。對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止發(fā)生院內(nèi)感染。⑸保證檢驗(yàn)質(zhì)量，招標(biāo)試劑要符合國家要求，儀器設(shè)備按規(guī)定校正，保證儀器運(yùn)行正常，定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。⑹建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量操縱制度，積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。⑺積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。⑻菌種、毒種、劇毒試劑、易燃易爆、強(qiáng)堿及貴重儀器由專人嚴(yán)加保管，定期檢查。2、門診檢驗(yàn)室工作制度⑴樹立以病人為中心的思想，在技術(shù)上精益求精，嚴(yán)格要求，對(duì)病人熱情周到，盡力為病人提供方便，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。⑵工作認(rèn)真細(xì)致，各項(xiàng)檢查必須注意查對(duì)檢驗(yàn)單上的項(xiàng)目是否填寫清晰，檢驗(yàn)單必須有醫(yī)師簽字并注明科不。⑶接收標(biāo)本時(shí)，須檢查標(biāo)本是否符合送檢目的與要求，如不合適，應(yīng)詳細(xì)講明要求及收集方法，請(qǐng)患者再送。⑷對(duì)老弱殘疾、小兒、高熱患者應(yīng)優(yōu)先檢查，重?；颊呖捎蓹z驗(yàn)員到就診處去采集標(biāo)本，對(duì)急診病人提早檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)盡早發(fā)出報(bào)告。⑸工作人員應(yīng)衣帽整潔，按時(shí)上下班。上班后做好當(dāng)天的預(yù)備工作，下班前做好清潔衛(wèi)生。⑹值班工作人員要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。做好交接班前清潔衛(wèi)生及其它預(yù)備工作。⑺采血應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行一人一針一管制，所有用品實(shí)行回收集中處理。⑻對(duì)病人態(tài)度和氣、耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)程。3、急診檢驗(yàn)工作制度⑴全科人員要十分重視急診檢驗(yàn)，經(jīng)常檢查急診檢驗(yàn)的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗(yàn)。⑵急診檢驗(yàn)單由大夫填寫。腦脊液及各種穿刺液、胃液由大夫采集；血液及分泌物或排泄物由護(hù)士或檢驗(yàn)人員采集。急診檢驗(yàn)單連同標(biāo)本應(yīng)及早送檢驗(yàn)科。⑶檢驗(yàn)人員接到急診標(biāo)本后，應(yīng)迅速進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。⑷認(rèn)真做好急診檢驗(yàn)登記、查對(duì)工作，虛心聽取臨床大夫、病人的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗(yàn)工作，提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。急診檢驗(yàn)范圍①急診病人；②門診重病人；③急診室觀看病人病情突然變化者；④住院重癥病人或病情突變者。急診檢驗(yàn)的差不多項(xiàng)目①血液分析、DIC診斷項(xiàng)目、瘧原蟲等。②尿液常規(guī)檢驗(yàn)。③大便常規(guī)檢驗(yàn)：涂片鏡檢、潛血實(shí)驗(yàn)等。④腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗(yàn)等。⑤生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、二氧化碳總量、淀粉酶、血?dú)夥治?，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌損害標(biāo)志物測定，肝功能實(shí)驗(yàn)。⑥急診血型鑒定以及其它項(xiàng)目。⑦臨床需要的其它項(xiàng)目，事先與檢驗(yàn)科聯(lián)系。4、臨床檢驗(yàn)室工作制度⑴質(zhì)控及查對(duì)規(guī)程：臨床檢驗(yàn)工作量大，必須嚴(yán)格查對(duì)制度，不合格標(biāo)本應(yīng)將其退回，如有疑問，應(yīng)主動(dòng)和臨床取得聯(lián)系，未經(jīng)臨床醫(yī)師許可，嚴(yán)禁隨意改動(dòng)檢查項(xiàng)目。每天均應(yīng)作血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的質(zhì)控、分類時(shí)應(yīng)認(rèn)真認(rèn)真。作大、小便常規(guī)及其它檢查時(shí)，每天應(yīng)將收回標(biāo)本認(rèn)真查對(duì)，統(tǒng)一編號(hào)，逐項(xiàng)檢查，書寫報(bào)告單應(yīng)保證字跡清晰、整潔，各項(xiàng)檢查結(jié)果均進(jìn)行登記，以備查考，急診檢驗(yàn)應(yīng)優(yōu)先檢查并報(bào)告結(jié)果，做好記錄。每日應(yīng)作好工作量統(tǒng)計(jì)，并由專人審核報(bào)告結(jié)果。⑵試劑配制規(guī)程：所取試藥應(yīng)認(rèn)真查對(duì)試藥級(jí)不，不使用失效試藥，藥名不清晰，無標(biāo)簽及其它不符合性狀指標(biāo)要求的試藥嚴(yán)禁使用。必須按實(shí)驗(yàn)要求稱取試藥，并作新舊試劑對(duì)比和陽性對(duì)比，儀器試藥使用必須與儀器相匹配。⑶儀器治理規(guī)程：使用儀器時(shí)必須嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程，所用儀器應(yīng)定期校正。顯微鏡經(jīng)常擦試，做好對(duì)周密儀器的調(diào)試、保養(yǎng)、清潔等工作。⑷按時(shí)上下班，堅(jiān)持做好交接班工作。工作臺(tái)、工作室每天一次小清潔，每周一次大清潔，所有的采血針實(shí)行一次性用品，工作人員上班應(yīng)做到衣帽整潔，不得串崗、脫崗，注意節(jié)約水、電及其它物資。5、生化實(shí)驗(yàn)室工作制度⑴生化檢驗(yàn)工作必須嚴(yán)格操作規(guī)程，工作時(shí)集中精力、防止差錯(cuò)，保證準(zhǔn)確，及時(shí)地發(fā)出報(bào)告。⑵對(duì)臨床各科送來的標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的查對(duì)制度，逐一查對(duì)姓名、科不、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康?、?biāo)本是否按要求送檢，然后進(jìn)行編號(hào)。對(duì)不符合要求的標(biāo)本實(shí)行拒收，并做好記錄。⑶作好標(biāo)本的采集和處理，采血器材和操作步驟應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，防止標(biāo)本溶血和污染。⑷堅(jiān)持室內(nèi)生化質(zhì)量操縱工作，每日必須依照質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行儀器校正，檢查試劑后方可進(jìn)行成批標(biāo)本的上機(jī)工作，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。⑸在報(bào)告發(fā)出之前應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審查，如發(fā)覺可疑，應(yīng)查找緣故同時(shí)進(jìn)行復(fù)查。一切標(biāo)本必須在所有的報(bào)告發(fā)出以后，將標(biāo)本保留至少72小時(shí)，專門標(biāo)本收集后冰凍保存，以備復(fù)查，當(dāng)天不能作檢驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)按要求妥善保存。⑹檢驗(yàn)所用的器皿應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒、清洗、干燥備用，并做好實(shí)驗(yàn)室的清潔衛(wèi)生消毒。⑺對(duì)一切實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)作原始記錄，以備查考。⑻嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)則，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，實(shí)驗(yàn)完畢后的廢品、污物應(yīng)妥善處理。⑼節(jié)約用水、用電，下班前應(yīng)對(duì)所有儀器進(jìn)行檢查保養(yǎng)維護(hù)，切斷各種電源，關(guān)閉自來水龍頭。6、免疫室工作制度

⑴同意標(biāo)本要進(jìn)行編號(hào)，核對(duì)標(biāo)本號(hào)；發(fā)報(bào)告前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性不、科不、床號(hào)和住院號(hào)，并逐項(xiàng)核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、確保無誤后簽上審核者全名方可發(fā)出報(bào)告。⑵做好室內(nèi)質(zhì)量操縱并有記錄．⑶乙肝兩對(duì)半須嚴(yán)格完成定標(biāo)，并核對(duì)定標(biāo)曲線后發(fā)出結(jié)果．其他肝炎標(biāo)志物必須用酶標(biāo)儀推斷結(jié)果、臨界狀況的樣品應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢。⑷HBsAg、抗HCV試劑、抗HIV必須有國家批檢合格的防偽標(biāo)貼．⑸檢測必須有原始實(shí)驗(yàn)記錄，記錄上應(yīng)注明檢驗(yàn)日期、方法、試劑、來源、批號(hào)、空白、陰陽性對(duì)比孔位置．⑹專門的免疫檢測項(xiàng)目按約定時(shí)刻檢測，常規(guī)免疫項(xiàng)目每周一至周日檢測。⑺下班前要對(duì)工作臺(tái)面進(jìn)行整理和消毒液擦拭一次、并對(duì)儀器進(jìn)行清潔保養(yǎng)．工作結(jié)束后要檢查各種儀器的電源開關(guān)是否關(guān)閉，以及室內(nèi)其他各種安全檢查．每天記錄冰箱溫度、溫箱溫度，儀器的運(yùn)行記錄，有異常及時(shí)通知科室儀器維護(hù)人員做進(jìn)一步處理。⑻保留原始記錄和其他記錄二年．定期備份電腦數(shù)據(jù)文件，以免丟失。⑼非當(dāng)天檢測標(biāo)本應(yīng)分離血清、加塞、無血球混入，保留于冰箱中。7、微生物室工作制度⑴細(xì)菌室工作人員從思想上必須具備有菌觀念，無菌操作，進(jìn)無菌室戴口罩、帽子。按要求使用生物安全柜，并做好維護(hù)、保養(yǎng)。⑵上班開紫外線燈45分鐘對(duì)無菌室進(jìn)行空氣消毒。⑶收接標(biāo)本時(shí)必須做到“三查七對(duì)”，杜絕差錯(cuò)事故。⑷配制培養(yǎng)基必須按正規(guī)操作進(jìn)行配制，配方不得任意修改。⑸每批新配培養(yǎng)基必須用標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控，防止培養(yǎng)基不行，漏檢細(xì)菌。⑹培養(yǎng)標(biāo)本必須在兩小時(shí)內(nèi)接種，專門標(biāo)本及時(shí)接種，涂片查菌每日必須出兩次結(jié)果。⑺深部膿液、腹水、關(guān)節(jié)液作一般培養(yǎng)外，另種一支含硫培養(yǎng)基。⑻對(duì)送檢可疑二號(hào)病標(biāo)本，必須按規(guī)定處理，做到及時(shí)出報(bào)告，所有標(biāo)本，培養(yǎng)基不得隨便處理，一律在報(bào)告后統(tǒng)一滅菌。⑼盡力做好室內(nèi)質(zhì)控工作。8、采血室工作制度⑴抽血時(shí)刻：為每天上午7：30-12：00，指定抽血人員必須準(zhǔn)時(shí)抽血。⑵消毒隔離：①抽血者必須衣帽端正，帶口罩抽血。②抽血時(shí)必須實(shí)行一人一帶一紙一針一筒，皮膚消毒必須采納先碘酒，后酒精。③當(dāng)抽血者的手被污染時(shí)必須及時(shí)消毒。④用后的針筒和針頭必須分開放于專用的消毒容器內(nèi)，針筒須回收。⑶核對(duì)：抽血前必須認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)單的檢驗(yàn)項(xiàng)目，病人姓名清晰與否，收費(fèi)是否正確，防止差錯(cuò)發(fā)生。9、檢驗(yàn)科消毒隔離制度為了加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)室的醫(yī)院感染治理，依照《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染治理規(guī)范》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室治理方法》等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院的具體實(shí)際，特制定如下制度：差不多要求：⑴檢驗(yàn)科的工作場所應(yīng)分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。⑵清潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點(diǎn)有所不同，如分區(qū)不明確，清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，則按污染區(qū)處理。污染區(qū)的消毒：⑴桌椅等工作臺(tái)面每天開始工作前用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后洗凈晾干；下班時(shí)用1：100“84”⑵各種工作臺(tái)面也可用高強(qiáng)度紫外線消毒車近距離表面消毒，每天兩次，班前班后各半小時(shí)。⑶如具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液灑于污染表面，并使消毒液浸沒污染物表面，保持30～60分鐘后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84⑷檢驗(yàn)單發(fā)出前用高強(qiáng)度紫外線消毒車具檢驗(yàn)單面不高于3cm緩緩移動(dòng)，雙面各照耀3—5分鐘。⑸每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)對(duì)室內(nèi)空氣消毒30分鐘。⑹關(guān)于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作（攪拌、研磨、離心等），特不是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物（炭疽桿菌、結(jié)核桿菌、球孢子菌、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、流行性感冒病毒等）的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。⑺除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材（包括臨床生化檢驗(yàn)室）均視為具有傳染性，必須進(jìn)行消毒處理。⑻小的金屬器材如接種環(huán)，可用酒精燈燒灼滅菌。較大的金屬器材或有鋒刃的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可煮沸10—30分鐘，或用2%戊二醛浸泡3小時(shí)后，清洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸氣滅菌。⑼采標(biāo)本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入2：100“84”消毒液中浸泡2—⑽裝含蛋白質(zhì)較多的液體如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”⑾用于微生物檢驗(yàn)的吸管一端應(yīng)塞少量棉花，管或瓶應(yīng)有塞，再用牛皮紙包好，不宜用報(bào)紙包，因油墨氣味可能阻礙細(xì)胞或細(xì)菌生長，包好后可用干熱160℃、2小時(shí)滅菌；也可用壓力蒸汽121⑿一次性使用的塑料制品如薄膜手套、無紡布帽、工作衣、口罩等用后放污物袋內(nèi)集中燒毀。⒀耐熱的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龍及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗滌劑溶液煮沸15-30分鐘，洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌20-30分鐘。不耐熱的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”⒁一般血清學(xué)反應(yīng)使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內(nèi)2小時(shí)以上或過夜；對(duì)HIV檢驗(yàn)的反應(yīng)板可用6：100“84”消毒液浸泡2-4小時(shí)后，洗凈再用。⒂橡膠制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡30—60分鐘，清洗后晾干；必要時(shí)再用壓力蒸汽，115℃⒃棉質(zhì)工作服、帽子等放專用污物袋內(nèi)，送洗衣房清洗，每周2次；有明顯污染時(shí)，可隨時(shí)用1：100“84”消毒液浸泡30-60分鐘處理后，再送洗衣房清洗。⒄貴重儀器如顯微鏡、分光光度計(jì)、離心機(jī)、天秤、酶標(biāo)檢測儀、細(xì)胞計(jì)數(shù)器、血液生化分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等不宜加熱，不能用消毒液浸泡，局部輕度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。⒅若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特不是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，宜用4：100“84”消毒液擦拭。⒆工作人員必須注意手的消毒，工作前、工作后、或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn)另一類標(biāo)本前，均須用肥皂流水洗手1-2分鐘，搓手使泡沫布滿手掌、手背及指間至少10秒鐘，再用流水沖洗；若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本。水龍頭應(yīng)用腳踏式或自動(dòng)開關(guān)；肥皂應(yīng)保持干燥或用瓶裝液體肥皂，每次用時(shí)壓出；洗手后采納紅外自動(dòng)干手機(jī)將手吹干或用消毒紙巾、紗布或手巾擦干，不宜設(shè)置公用擦手巾。⒇肝炎或HIV初篩實(shí)驗(yàn)室工作人職員作時(shí)必須戴手套；當(dāng)明顯受致病菌污染、或從事烈性菌如霍亂、布氏桿菌病、炭疽等檢驗(yàn)后，應(yīng)立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分鐘，然后用清水沖洗。（21）必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特不是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套同時(shí)用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀；可反復(fù)使用者用后放4：100“84”（22）夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等，用后均應(yīng)用4：100“84”消毒液消毒清潔，進(jìn)行微生物檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌或用4：100“84（23）廢棄標(biāo)本如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關(guān)節(jié)腔液等每100ml加漂白粉5克，攪拌后作用2-4小時(shí)倒入廁所或化糞池；痰、膿、血、糞（包括動(dòng)物糞便）及其它固形標(biāo)本，焚燒或加2倍量4：100“84”（24）盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用的紙質(zhì)容器及其不處包被的廢紙，應(yīng)焚毀；對(duì)可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分鐘，也可用4：100“84”（25）廢棄標(biāo)本及其容器應(yīng)有專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀或消毒，每天至少處理一次。清潔區(qū)的消毒：⑴清潔區(qū)若無明顯污染，每天開窗通風(fēng)換氣2—3次，濕抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清潔；每周（或有明顯微生物污染時(shí)）應(yīng)用1：100“84”⑵工作人員每次下班前應(yīng)用肥皂水洗手1-2分鐘。半污染區(qū)的消毒：⑴空氣、桌、椅、門、窗消毒同清潔區(qū)，地面消毒同污染區(qū)。拖鞋每天用1：100“84”⑵工作衣和帽每周換洗兩次；HIV初篩實(shí)驗(yàn)室工作人員，每次連續(xù)佩戴口罩不得超過4小時(shí)，每次用后放入密閉衣袋子（箱）內(nèi)，待壓力蒸汽滅菌后再用，工作衣若有明顯致病菌污染或從事烈性標(biāo)本檢驗(yàn)后，應(yīng)隨時(shí)更換，并用壓力蒸汽滅菌。5、實(shí)驗(yàn)室廢物處理：必須按衛(wèi)生部制定的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T249-2005《臨床實(shí)驗(yàn)室廢物處理原則》并結(jié)合我院制定的《醫(yī)療廢物治理方法》進(jìn)行處理。10、檢驗(yàn)儀器使用制度⑴檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)，制定操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。⑵檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。⑶每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)覺異?；蚬收?，應(yīng)及時(shí)報(bào)告設(shè)備科檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后須檢查儀器開關(guān)復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺(tái)，填寫使用、維修記錄。⑷按照儀器使用講明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，努力延長儀器的使用壽命。⑸進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，幸免意外情況發(fā)生。⑹做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意后才可接待。⑺選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員多方考察后，按正常渠道進(jìn)貨，組織驗(yàn)收，培訓(xùn)人員，建立儀器檔案，登記入帳。⑻帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。⑼科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)覺問題，即時(shí)解決。11、檢驗(yàn)儀器校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度⑴確保檢驗(yàn)儀器的精準(zhǔn)，防止因儀器誤差而產(chǎn)生報(bào)告誤差，并延長檢驗(yàn)儀器的使用壽命。⑵所有檢驗(yàn)儀器量規(guī)均需建卡，并指定專人負(fù)責(zé)保管、使用、維護(hù)保養(yǎng)及校正。⑶為使職員確實(shí)了解正確的使用方法，以及維護(hù)保養(yǎng)與校正工作的實(shí)施，凡有關(guān)人員均需參加講習(xí)，由儀器提供商負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格人員不得操作儀器。⑷有關(guān)維護(hù)保養(yǎng)方面。①使用前后應(yīng)保持清潔且切忌碰撞。②檢驗(yàn)儀器量規(guī)如發(fā)生功能失效或損壞等異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即送請(qǐng)專門技術(shù)人員修復(fù)。③久不使用的電子儀器，宜定期插電開動(dòng)。④一切維護(hù)保養(yǎng)工作以本科室現(xiàn)有人員實(shí)施為原則，若限於技術(shù)上或?qū)ｉT方法而無法自行實(shí)施時(shí)，則由設(shè)備科托付設(shè)備完善的其他機(jī)構(gòu)協(xié)助，但須要提供維護(hù)保養(yǎng)證明書，或相當(dāng)?shù)膽{證。

⑸有關(guān)校正方面①由質(zhì)量治理單位負(fù)責(zé)實(shí)施，并作記錄，但在使用前后或使用中必須校正者，則由使用人隨時(shí)實(shí)施。②定期校正：依校正周期，排定日程實(shí)施。③臨時(shí)校正：使用人在使用時(shí)發(fā)覺，或質(zhì)量治理單位在巡回檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺檢驗(yàn)儀器、量規(guī)不精準(zhǔn)，應(yīng)立即校正。檢驗(yàn)儀器、量規(guī)如功能失效或損壞，經(jīng)修復(fù)后，必須先校正才能使用。經(jīng)醫(yī)院同意的外借收回時(shí)。④檢驗(yàn)儀器、量規(guī)經(jīng)校正后，若其周密度或準(zhǔn)確度仍不符實(shí)施需要，應(yīng)立即送請(qǐng)專門技術(shù)人員修復(fù)。⑤若因技術(shù)上或設(shè)備上的困難，而無法自行校正者，則托付設(shè)備完善的其他機(jī)構(gòu)代為校正，但須要求提供校正證明。⑹本方法經(jīng)質(zhì)量治理小組核定后，上報(bào)院部批準(zhǔn)實(shí)施，修正時(shí)亦同。12、檢驗(yàn)儀器治理制度⑴檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)治理，儀器資料妥為保存，健全儀器檔案，以便查詢。⑵儀器操作人員上機(jī)前必須通過正規(guī)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。⑶每天工作前，認(rèn)真檢查儀器是否完好，運(yùn)行中注意觀看儀器功能是否正常，若出現(xiàn)異常立即停機(jī)。⑷按照儀器使用講明和操作規(guī)程做好日常維護(hù)工作，出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告裝備部，由專業(yè)維修人員進(jìn)行檢修，非專業(yè)維修人員不得擅自拆卸零部件。⑸進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不得單獨(dú)操作貴重儀器設(shè)備，必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。⑹凡配置有電腦的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。⑺嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人，工作結(jié)束時(shí)要清潔儀器，做好運(yùn)行記錄。13、檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品治理制度⑴為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)危險(xiǎn)品的安全治理，嚴(yán)防事故發(fā)生，保障醫(yī)院職員生命及財(cái)產(chǎn)安全，保證檢驗(yàn)工作順利進(jìn)行，特制定本制度。⑵危險(xiǎn)品系指劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕等危險(xiǎn)性大的化學(xué)試劑及各種放射性同位素。⑶購置危險(xiǎn)品，必須依照檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)際需要?jiǎng)由恚墒褂萌颂岢龃蛩悖▎为?dú)列單）、講明用途和所需用量，經(jīng)檢驗(yàn)科主任核定，設(shè)備科同意后辦理。⑷危險(xiǎn)品必須建立嚴(yán)格的“收支庫存賬目”。購入的危險(xiǎn)品，必須有兩人按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后方可入庫。危險(xiǎn)品存放，集中專用倉庫和保險(xiǎn)柜中分級(jí)、分類、定位保管。嚴(yán)加保衛(wèi)，注意存放安全。⑸非治理人員不得使用危險(xiǎn)品。存放危險(xiǎn)品的地點(diǎn)嚴(yán)禁煙火，并應(yīng)保持通風(fēng)干燥，對(duì)易揮發(fā)且蒸汽有毒或與空氣混合后易引起爆炸的藥品，蓋嚴(yán)瓶塞置陰涼處。溫度一般不應(yīng)高于30度。⑹存放危險(xiǎn)品的地點(diǎn)應(yīng)安放必要的消防、防毒和防輻射設(shè)備。專門危險(xiǎn)品應(yīng)加上“警告”標(biāo)簽。⑺接觸有毒藥品時(shí)應(yīng)帶橡皮手套，接觸有毒氣體時(shí)，須戴好防毒口罩或面具；燒煮強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時(shí)，要戴好眼罩（鏡）。⑻使用人員必須熟悉危險(xiǎn)品的性質(zhì)和防護(hù)知識(shí)，操作慎重，確保安全。使用期間不得擅離工作崗位。⑼治理人員必須對(duì)使用危險(xiǎn)品的全過程予以嚴(yán)格操縱和監(jiān)督。對(duì)領(lǐng)、用、剩、廢、耗的用量必須詳細(xì)記錄；剩余藥品應(yīng)及時(shí)退庫，不得在實(shí)驗(yàn)室過夜；劇毒品的容器、廢液、殘漬等應(yīng)妥善處理，嚴(yán)禁亂拋。14、檢驗(yàn)試劑治理制度⑴檢驗(yàn)試劑必須嚴(yán)格按申購審批打算，由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)采購，科室或個(gè)人不得私自采購試劑。⑵檢驗(yàn)試劑由專人負(fù)責(zé)治理，負(fù)責(zé)做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作，做到帳冊(cè)、實(shí)物相符。⑶嚴(yán)格核對(duì)試劑的來源渠道、試劑的質(zhì)量、價(jià)格、效期、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)供貨單位的營業(yè)資質(zhì)等。⑷檢驗(yàn)科各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要按打算領(lǐng)取試劑，并妥善保管，防止丟失、變質(zhì)、過期白費(fèi)。⑸嚴(yán)格分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或一般冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存放于安全的沙堆內(nèi)；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。⑹確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時(shí)刻、配制量及配制人。15、檢驗(yàn)標(biāo)本治理制度⑴人人重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測，幸免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失。⑵檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)刻、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。⑶嚴(yán)格實(shí)行接收標(biāo)本核對(duì)制度，包括患者姓名、性不、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?。⑷檢驗(yàn)標(biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符，否則退回重送。嚴(yán)格查對(duì)臨床大夫填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范。⑸送上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)的或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并有專門記錄。⑹急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、及時(shí)檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)出報(bào)告。⑺檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)刻。尤其是腦脊液、心包積液、胸、腹水、胃液等標(biāo)本，應(yīng)保存一周，以備查對(duì)。16、檢驗(yàn)登記制度⑴各種檢驗(yàn)結(jié)果是我們科學(xué)研究的第一手資料，可回憶性總結(jié)檢驗(yàn)質(zhì)量、數(shù)量，為臨床提供科研數(shù)據(jù)，必須嚴(yán)格登記備查。⑵血常規(guī)、大小便、輸血、淋病、結(jié)核、免疫、生化等檢驗(yàn)結(jié)果必須嚴(yán)格登記。⑶每日做好各種貴重儀器運(yùn)行情況登記。⑷隨時(shí)做好檢驗(yàn)單發(fā)送登記和專門標(biāo)本收集登記。17、檢驗(yàn)科查對(duì)制度⑴各檢驗(yàn)專業(yè)組每天有一名檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)對(duì)其他工作人員的工作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核簽名。⑵采集標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、標(biāo)本、數(shù)量、質(zhì)量及檢測項(xiàng)目。⑶檢驗(yàn)操作時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗(yàn)單項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。⑷檢驗(yàn)結(jié)束后，要認(rèn)真查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康摹⒔Y(jié)果、有無缺項(xiàng)等。對(duì)危險(xiǎn)值傳染應(yīng)復(fù)查并與臨床聯(lián)系。⑸發(fā)報(bào)告單時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)科不、姓名及檢驗(yàn)項(xiàng)目。⑹需保留標(biāo)本的項(xiàng)目（血型、痰片、淋病涂片等）應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限予以保存，便于必要時(shí)復(fù)查。18、防范差錯(cuò)事故制度⑴加強(qiáng)工作人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高防范意識(shí)。⑵標(biāo)本采集、編號(hào)、病人資料輸入等環(huán)節(jié)嚴(yán)格核對(duì)。⑶嚴(yán)格按規(guī)范化操作，對(duì)異常標(biāo)本和可疑結(jié)果要進(jìn)行復(fù)檢，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑷發(fā)出報(bào)告前要認(rèn)真做好審核工作。⑸發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)逐級(jí)報(bào)告，做好登記，科主任及時(shí)采取補(bǔ)救措施，并認(rèn)真總結(jié)，查找緣故。⑹檢驗(yàn)差錯(cuò)造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的處理決定執(zhí)行。19、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度⑴全體檢驗(yàn)人員要以對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。各實(shí)驗(yàn)室一旦發(fā)生差錯(cuò)事故必須做好登記，并及時(shí)報(bào)告。⑵差錯(cuò)按程度不同，分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)峻差錯(cuò)。一般差錯(cuò)：①違反操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時(shí)破損，或工作中不慎打破，損壞標(biāo)本，阻礙檢驗(yàn)質(zhì)量的；②漏做、錯(cuò)做一般標(biāo)本的檢驗(yàn)?zāi)康?，編錯(cuò)試管號(hào)碼，標(biāo)錯(cuò)標(biāo)本聯(lián)號(hào)、采錯(cuò)病人標(biāo)本，寫錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果并已發(fā)出報(bào)告的；③計(jì)算錯(cuò)誤，寫錯(cuò)報(bào)告難以挽回的；④使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時(shí)繪制工作曲線而阻礙結(jié)果的準(zhǔn)確性的；嚴(yán)峻差錯(cuò)：①因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗(yàn)的；②重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)項(xiàng)目，且標(biāo)本已處理，需再次采集標(biāo)本檢驗(yàn)的；③血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成病人嚴(yán)峻后果的；⑶不管發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)峻差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，保留標(biāo)本，及時(shí)向科主任報(bào)告，不得隱瞞。要迅速采取措施，把危害降低到最小程度。20、不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量治理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，對(duì)不合格標(biāo)本一律拒檢。⑴符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍：①未正確使用抗凝劑的標(biāo)本；②嚴(yán)峻溶血及靜脈營養(yǎng)時(shí)嚴(yán)峻脂血并阻礙檢測結(jié)果的血標(biāo)本；③血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本；④需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本；⑤需要專門處理而沒有做到的血標(biāo)本；⑥需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本；⑦24小時(shí)標(biāo)本無注明尿量的標(biāo)本；⑧未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本；⑨經(jīng)查對(duì)標(biāo)本的病人姓名、年齡、性不、住院號(hào)、床號(hào)、及檢驗(yàn)號(hào)聯(lián)等不相符的標(biāo)本；⑩采集的標(biāo)本將嚴(yán)峻阻礙檢驗(yàn)結(jié)果的；⑾厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求的；⑵柜檢程序：①對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。②填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請(qǐng)單送達(dá)病房。③必要時(shí)電話告知相關(guān)科室大夫或護(hù)士。21、檢驗(yàn)危險(xiǎn)值報(bào)告制度檢驗(yàn)“危險(xiǎn)值”結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，這講明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，假如臨床大夫能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。⑴我院的檢驗(yàn)危險(xiǎn)值：

K＜2.7mmol/L或＞6.00mmol/L；Na＜120mmol/L或﹥160mmol/L；Glu＜2.50mmol/L或＞25.0mmol/L；cr＞900mmol/L＞15.0mmol/L；ALT＞1000U/L；

AMY、CK隨做隨報(bào)WBC＜2.0×109/L或＞28.0×109/L；PLT＜50×109/L；⑵臨床檢驗(yàn)中危險(xiǎn)值的處理當(dāng)出現(xiàn)上述危險(xiǎn)值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危險(xiǎn)值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)刻（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。臨床大夫接到報(bào)告后應(yīng)立即分析：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是假如臨床癥狀不符，應(yīng)考慮樣本的留取是否有問題，如需要，立即重留標(biāo)本，再次檢查。22、檢驗(yàn)信息反饋制度⑴檢驗(yàn)科要定期向臨床各科室發(fā)送檢驗(yàn)信息反饋單，認(rèn)真收集信息，做好信息登記。⑵科室由專人定期深入臨床收集信息，逐項(xiàng)批閱登記處理，對(duì)重要信息要及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)商處理。⑶要認(rèn)真聽取臨床大夫、病人的意見與要求，盡最大努力滿足臨床工作需要。⑶人人重視信息反饋工作，及時(shí)采納合理化建議。⑸對(duì)臨床科室因疾病診治需要的專門檢驗(yàn)要求，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，全力配合。⑹建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。23、分子生物學(xué)檢驗(yàn)室工作制度⑴在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)需穿工作服，不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)飲食、吸煙。⑵實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)備有通風(fēng)柜。應(yīng)裝有供空氣消毒的紫外線燈，并要定期檢查消毒效果，及時(shí)更換超期燈管。

⑶實(shí)驗(yàn)臺(tái)面應(yīng)是防酸、防堿、耐熱。

⑷嚴(yán)禁用嘴抽吸刻度吸管，必須使用機(jī)械微量移液裝置。加PCR試劑時(shí)應(yīng)戴一副新手套，并不斷更換。⑸超凈工作臺(tái)內(nèi)應(yīng)放有PCR專用離心機(jī)、一次性手套及整套移液器。⑹所有生物材料在排放前應(yīng)高壓清毒。⑺離開實(shí)驗(yàn)室前應(yīng)洗手。24、檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量治理制度⑴必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在工作首位，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量治理（ISO17025）》的要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量治理。⑵建立科室（組）二級(jí)技術(shù)質(zhì)量治理組織，配有兼職人員負(fù)責(zé)工作。治理內(nèi)容包括：目標(biāo)、打算、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋信息，定期向一級(jí)組織報(bào)告。⑶各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制定質(zhì)量操縱制度，開展室內(nèi)質(zhì)量操縱，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)覺失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后重檢報(bào)告。⑷加強(qiáng)儀器、試劑的治理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后儀器經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本⑸及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序保證檢驗(yàn)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑹建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。⑺做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。⑻積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)水平。⑼制訂技術(shù)進(jìn)展打算與工作打算，并組織實(shí)施、檢查。25、檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽發(fā)制度⑴住院部大、小便標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科清洗工人到病房收取，血液和其它檢驗(yàn)標(biāo)本由病區(qū)護(hù)工送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科將所收標(biāo)本統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測，工作人員在收取標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，不合格標(biāo)本應(yīng)退回或與臨床科室聯(lián)系。⑵門診標(biāo)本由本科人員統(tǒng)一抽取后由專人每日早晨10時(shí)30分和11時(shí)30分分不送檢，當(dāng)日下午3時(shí)取報(bào)告，星期六和星期日9時(shí)30分前抽取的標(biāo)本在當(dāng)日11時(shí)30分發(fā)報(bào)告，11時(shí)30分后的標(biāo)本在第二日取報(bào)告⑶各室對(duì)分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，并認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性不、年齡，檢驗(yàn)單聯(lián)號(hào)，并通過患者的門診號(hào)/住院號(hào)核對(duì)患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)覺不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。⑷各室的檢驗(yàn)標(biāo)本由專人進(jìn)行操作，操作過程須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的檢驗(yàn)操作規(guī)程及院檢驗(yàn)規(guī)章制度進(jìn)行；檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。⑸檢驗(yàn)后的標(biāo)本由另一名檢驗(yàn)人員或上一級(jí)人員進(jìn)行核查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。⑹報(bào)告單完成后，需填寫準(zhǔn)確，清晰并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實(shí)習(xí)進(jìn)修同學(xué)在老師指導(dǎo)下工作，報(bào)告單需經(jīng)帶教老師審核后同時(shí)簽發(fā)。⑺院病人的檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)科派工作人員送到各臨床科室，不得隨意發(fā)給病員及家屬。26、檢驗(yàn)科檔案治理制度⑴檔案治理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗(yàn)操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記等）儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資料、治理制度等。⑵檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆寫、不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。⑶所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號(hào)，并由專人保管。⑷歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科主任同意。⑸檔案資料多時(shí)，為便于查閱可建立索引。⑹外來人員需查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)報(bào)經(jīng)科主任同意。⑺上述檔案亦可存入計(jì)算機(jī)，并按上述治理方法進(jìn)行治理。未經(jīng)同意，不得任意打開；或用加密措施愛護(hù)檔案的安全。27、實(shí)驗(yàn)室安全制度⑴科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。⑵專人保管和劇毒藥品，建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。⑶易燃、易爆藥品的儲(chǔ)存，應(yīng)有專用的危險(xiǎn)品庫，并符合危險(xiǎn)品的治理要求。劇毒藥品應(yīng)有兩人保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)。⑷一般化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，有專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。⑸各種電器設(shè)備，如電爐，干燥箱，保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。⑹做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒感染，防止泄密。⑺使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。⑻每天下班時(shí)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查水、電安全，關(guān)好門窗。值班人員要做好安全保衛(wèi)工作。⑼發(fā)覺有不安全因素，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，迅速處理。28、檢驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度⑴實(shí)驗(yàn)室工作人要熟悉生物安全操作知識(shí)和消毒技術(shù)，實(shí)驗(yàn)操作應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行；⑵不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)喝飲料、吸煙、飲食和化妝裝扮等；不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)會(huì)客；⑶實(shí)驗(yàn)室用品（包括工作服）不得用于其他用途；不得將私人和無關(guān)的物品帶入實(shí)驗(yàn)室；⑷工作時(shí)，要戴手套、穿工作服和隔離衣，操作時(shí)手套破損應(yīng)立即丟棄、洗手并帶上新手套；⑸不要用戴著手套的手觸模暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等；⑹盡量幸免用尖銳物品和器具；宜用不易破裂材料制品；禁止用口吸任何物質(zhì)；⑺工作結(jié)束后，要對(duì)工作臺(tái)面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分鐘以上，操作時(shí)有標(biāo)本、檢測試劑外濺時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒，平常要保持環(huán)境整潔；⑻工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作服，用肥皂和流淌水洗手；⑼遇有意外事故，應(yīng)立即處理并分不以口頭和書面報(bào)告上級(jí)部門。如工作人員皮膚被刺傷，應(yīng)用流淌水局部清洗或用刺激性輕的含氯創(chuàng)傷消毒劑浸泡皮膚創(chuàng)口；樣品或試劑濺入眼內(nèi)立即用生理鹽水沖洗，濺入口內(nèi)，先吐出口殘留的液體后，用水反復(fù)漱口；⑽遇有高危的意外事故發(fā)生，除進(jìn)行局部處理外，同時(shí)應(yīng)立即采取預(yù)防措施，包括對(duì)其隨訪、HIV檢測、休息并臨時(shí)離開原崗位3個(gè)月，按醫(yī)屬服用抗HIV藥物進(jìn)行預(yù)防。（三）輸血科治理制度1、輸血科工作制度⑴嚴(yán)格執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《臨床用血治理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保供血和科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行；同時(shí)掌握國內(nèi)外輸血工作進(jìn)展動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)和汲取國內(nèi)外新技術(shù)，開展輸血治療和輸血新技術(shù)的推廣。⑵執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染治理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)院感染和輸血傳染病的預(yù)防工作。⑶完成輸血科的各項(xiàng)日常工作，保證設(shè)備、用品正常運(yùn)轉(zhuǎn)和使用，把好各項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。⑷遵守醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，重要事項(xiàng)，口頭和書面同時(shí)交班；接班人未到、未交接班，當(dāng)班人不得離崗。⑸服從工作安排（包括排班表、二線或臨時(shí)調(diào)配以及當(dāng)班人員的緊急需要），調(diào)班應(yīng)以保證安全輸血為前提，不得連續(xù)疲勞工作。⑹工作認(rèn)真、認(rèn)真，要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)配血、發(fā)血，完成當(dāng)日各項(xiàng)工作。⑺每天堅(jiān)持作好各項(xiàng)記錄。⑻每個(gè)月召開一次工作總結(jié)會(huì)（包括朝會(huì)傳達(dá)、業(yè)務(wù)總結(jié)、科內(nèi)事務(wù)講明、討論、質(zhì)控匯報(bào)等內(nèi)容），有重要情況、緊急情況時(shí)臨時(shí)召集開會(huì)，要求全體人員到場。2、貯血制度⑴貯血室應(yīng)經(jīng)常保持整潔，非輸血科人員末經(jīng)同意不得入內(nèi)。⑵貯血室每天定期消毒2小時(shí)，每月做一次空氣培養(yǎng)，達(dá)到醫(yī)院內(nèi)空氣Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)。⑶全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清晰齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)刻，有效期及時(shí)刻，血袋編號(hào)／條形碼，儲(chǔ)存條件）等。⑷按O、A、B、AB血型將全血、血液成分分不貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。⑸貯血冰箱必須有溫度自動(dòng)報(bào)警裝置。貯血冰箱內(nèi)溫度應(yīng)保持在2—6℃⑹凡血液在貯存中出現(xiàn)凝塊、溶血、包裝破損、血漿出現(xiàn)黃疸均不能發(fā)出，并做好記錄備查。⑺貯存期間禁止開啟血袋，已開的血液和血漿應(yīng)立即輸用。已輸用過的剩余血液或血漿禁止輸用。⑻嚴(yán)禁不合格的血液入、出庫。血液出庫后一律不得退回。⑼每日交接班時(shí)，必須做好庫存血液清點(diǎn)記錄，以及當(dāng)日血液入庫數(shù)目。當(dāng)日已用血液必須完全出庫，入出庫賬目清晰。3、配血制度⑴凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮粒細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行ABO血型交叉配血試驗(yàn)。冰凍血漿、機(jī)器單采濃縮血小板、冷沉淀等應(yīng)ABO血型同型輸注。⑵用于配血的標(biāo)本必須是三天內(nèi)，無溶血、長菌、變質(zhì)的標(biāo)本。⑶配血前嚴(yán)格核對(duì)標(biāo)本標(biāo)簽與輸血申請(qǐng)單上的病人姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)，完全一致后方可配血。⑷首次鑒定血型必須進(jìn)行ABO血型系統(tǒng)正反定型及Rh（D）鑒定。⑸配血時(shí)必須高度集中精力，不得相互交談，必須嚴(yán)格遵守交叉配血操作規(guī)程。⑹配血必須采納可檢出不完全抗體的交叉配血法，不得單獨(dú)使用鹽水玻片法配血。⑺配血時(shí)必須復(fù)查受血者和供血者ABO血型，正確無誤時(shí)，才可進(jìn)行交叉配血。⑻配血有疑問時(shí)應(yīng)采取復(fù)查標(biāo)本、不完全抗體篩查、詢問臨床資料等相應(yīng)措施，不可放過任何疑點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，或送相關(guān)部門作進(jìn)一步檢測。⑼配血完畢應(yīng)立即記錄血袋號(hào)，填寫配血結(jié)果并簽名，并在計(jì)算機(jī)中錄入配血報(bào)告，同時(shí)再一次核對(duì)所有資料。⑽急診標(biāo)本必須注明接收具體時(shí)刻（年、月、日、時(shí)）并及時(shí)處理，記錄配血時(shí)刻。⑾疑難標(biāo)本（如配血不合、正反定型不符、亞型、產(chǎn)生免疫性抗體、冷凝集、自身免疫性疾病等情況）必須及時(shí)、主動(dòng)向臨床講明情況，提出合理化建議，遵醫(yī)囑作進(jìn)一步處理，并將疑難標(biāo)本的情況登記于《專門病例記錄》；關(guān)于疑難復(fù)雜血型檢測、交叉配血及專門試驗(yàn)，本室不能完成的，要及時(shí)聯(lián)系成都市血液中心血型室或中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所血型室協(xié)助完成。⑿實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不得獨(dú)立出配血報(bào)告。4、發(fā)血制度⑴配血相合后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)血。家屬和非醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)血一律不能發(fā)給。發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員與領(lǐng)血人員必須共同核對(duì)受血者姓名、性不、年齡，血型、住院號(hào)：供血者姓名、血型、貯血號(hào)、采血日期、血液有效期、血量、交叉配結(jié)果和血液外觀。質(zhì)量合格、血袋無破損、無滲漏、標(biāo)簽完整、清晰。經(jīng)雙方簽名并記錄發(fā)血時(shí)刻后，將血發(fā)出。⑵發(fā)血人必須為輸血科工作人員，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立發(fā)血。⑶接血人必須核對(duì)配血報(bào)告單與血袋的血袋號(hào)、血型、血品種、血量、獻(xiàn)血員姓名無誤，血袋外觀無異常。⑷發(fā)血人必須在《血液出庫登記本》上清晰記錄病人姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血袋號(hào)、血品種、血量等內(nèi)容，簽名后才可打印報(bào)告，發(fā)出血液。⑸除專門情況需要鮮血外，發(fā)血應(yīng)按采血日期的先后發(fā)出。⑹緊急發(fā)血（未配血）后必須立即鑒定血型和交叉配血，并將結(jié)果電告大夫，通知臨床科室派人取回報(bào)告單；如結(jié)果有異常要立即通知臨床停止輸血。⑺血液一經(jīng)發(fā)出，不得再退回。⑻血液發(fā)出后，立立即受血者和供血者的血樣管保存于2～8℃冰箱7天。凡輸血后需要再配血者，應(yīng)重新抽取血樣做交叉配血試驗(yàn)，不能用輸血前的血樣管。⑼有輸血反應(yīng)需如實(shí)填寫輸血反應(yīng)記錄單，及時(shí)送回輸血科并做好登記報(bào)告記錄及追蹤調(diào)查處理。每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。并及時(shí)向血站反饋。5、輸血科查對(duì)制度⑴輸血科接收配血標(biāo)本和配血時(shí)必須進(jìn)行七查：指查輸血申請(qǐng)單上病人姓名,科室,住院號(hào),床號(hào),血型,輸血種類,取血科室。查病人血樣標(biāo)本上的內(nèi)容與申請(qǐng)單內(nèi)容是否相符，必須準(zhǔn)確無誤才能接收和配血。⑵臨床科室輸血時(shí)必須進(jìn)行七對(duì)：指對(duì)獻(xiàn)血員姓名,血型,血號(hào),血液種類,血量,采血日期,有效期。查輸血科提供的配血報(bào)告單內(nèi)容是否與血袋上內(nèi)容相符，必須準(zhǔn)確無誤才能輸注。⑶輸血科人員對(duì)血液入庫、出庫要嚴(yán)格按照血液質(zhì)量檢查制度認(rèn)真查對(duì)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的血液嚴(yán)禁入庫或出庫。⑷交接班時(shí)必須查對(duì)當(dāng)天的血液入庫、出庫、收支賬目必須清晰，準(zhǔn)確無差錯(cuò)。6、檢驗(yàn)記錄核對(duì)制度⑴臨床輸血前必須做九項(xiàng)檢查。臨床用血輸血前監(jiān)測要緊以乙肝、丙肝、愛滋、梅毒四項(xiàng)作統(tǒng)計(jì)。并每月做臨床用血月報(bào)表上報(bào)資陽市衛(wèi)生局。⑵急診用血，輸血前的檢驗(yàn)報(bào)告單末出來時(shí)，由當(dāng)班人員登記用血時(shí)刻，隨后核對(duì)檢測項(xiàng)目并登記在輸血科輸血前檢測登記本上。并進(jìn)一步核對(duì)和督促臨床用血科室必須作輸血前的必查項(xiàng)目。⑶擇期手術(shù)、常規(guī)輸血病人必須在輸血前作檢測，并在輸血申請(qǐng)單上填寫上檢測結(jié)果。輸血科在配血時(shí)要核對(duì)檢驗(yàn)記錄是否一致。如有漏查必須立即反饋給臨床用血科室，并作相應(yīng)補(bǔ)救措施。并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備查處理。如屬輸血科人員沒認(rèn)真作核對(duì)而造成漏查，輸血科按科室考核制度直接處罰當(dāng)事人。⑷輸血前作好用血標(biāo)本的核對(duì)工作，如用血申請(qǐng)單、病員姓名、性不、床號(hào)、血型、住院號(hào)、科不、用血日期、所需血液成分項(xiàng)目，如有不符，請(qǐng)重抽標(biāo)本。⑸如遇專門血型、心外科及兒科病員需輸近期血液提早作好備血。7、血液質(zhì)量檢查制度血液入庫檢查內(nèi)容⑴血站的名稱及其許可證號(hào)。⑵獻(xiàn)血員姓名（或條形碼）、ABO血型、RH（D）血型。⑶血液品種。⑷采血日期和時(shí)刻。⑸有效期及時(shí)刻。⑹血液編號(hào)（或條型碼）。⑺儲(chǔ)存條件。輸血科收到驗(yàn)收合格的血液后，應(yīng)認(rèn)真做好入庫登記。登記內(nèi)容應(yīng)用獻(xiàn)血員姓名、血型、血量、采血日期、血袋編碼、購血日期和時(shí)刻等內(nèi)容。血液出庫檢查內(nèi)容：①標(biāo)簽破損、字跡不清：②血袋有破損、漏血：③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色。⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或精大顆粒；⑥末搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清晰或交界面上出現(xiàn)溶血。⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色。⑨過期或其他須查證的情況。⑩血槳肉眼黃疸或脂血較重、有氣泡、重度乳糜、纖維蛋白折出時(shí)。eq\o\ac(○,11)禁止同意不合格的血液入庫。禁止不合格的血液出庫。輸血科人員對(duì)血液入庫、出庫嚴(yán)格按照血液質(zhì)量檢查制度執(zhí)行，不符合標(biāo)準(zhǔn)的血液嚴(yán)禁入庫或出庫。8、輸血后感染的追蹤處理和登記報(bào)告制度出現(xiàn)輸血后感染疾病，應(yīng)及時(shí)如實(shí)反饋給供血單位。積極配合臨床科室及時(shí)處理出現(xiàn)的輸血問題。并做好登記報(bào)告記錄及追蹤調(diào)查處理。⑴預(yù)防血液傳播疾病，嚴(yán)格進(jìn)行血液檢驗(yàn)，加強(qiáng)血液質(zhì)量操縱。⑵對(duì)血液嚴(yán)格治理，提供無償獻(xiàn)血。⑶采集血液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，所用器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。⑷防止外傷時(shí)接觸污染血液。⑸嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。由于輸血及血液制品有傳播肝炎的危險(xiǎn)性，故決定對(duì)病人是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。⑹提倡自體輸血和成分輸血，并盡量減少輸血和做到合理輸血。9、輸血不良反應(yīng)信息登記及反饋制度⑴輸血出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單在24小時(shí)內(nèi)送回輸血科保存。⑵出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理如下：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②立即通知值班大夫和輸血科人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找緣故，做好記錄。⑶如懷疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，在積極治療和搶救的同時(shí)做好以下核對(duì)檢查：①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配合實(shí)驗(yàn)記錄。②核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者的血樣、新采集的受血者的血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實(shí)驗(yàn)。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀看血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素、血漿游離血紅旦含量，血漿結(jié)合珠蛋白測定，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)覺專門抗體，應(yīng)做進(jìn)一步鑒定。⑤如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。⑥盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。⑦必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。⑷出現(xiàn)輸血反應(yīng)后，及時(shí)如實(shí)反饋給供血單位。積極配合臨床科室及時(shí)處理出現(xiàn)的輸血問題。并做好登記報(bào)告記錄及追蹤調(diào)查處理。⑸輸血科主任定期到臨床科室了解輸血的各項(xiàng)情況，了解有無輸血感染疾病的病例，并每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科，做好每月用血統(tǒng)計(jì)，填寫每月用血月報(bào)表上報(bào)資陽市衛(wèi)生局。10、交接班工作制度⑴值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗.堅(jiān)持值班制度，必須保證24小時(shí)有值班人員，不能脫崗，串崗。由于失職而造成的糾紛或差錯(cuò)，值班者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，要嚴(yán)肅處理。⑵值班人員要急病人所急，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行檢驗(yàn)并報(bào)告結(jié)果。搶救病人標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先檢驗(yàn)。⑶當(dāng)班者應(yīng)在做好檢驗(yàn)工作的同時(shí)，做好值班室的清潔衛(wèi)生工作和安全保衛(wèi)工作。⑷交接班必須面對(duì)面交接，接班人員到后，作好交接班手續(xù)，交班人員才能離開。當(dāng)班者要做好值班記錄并簽名。重要問題應(yīng)詳細(xì)記錄，并向科主任匯報(bào)。交接班內(nèi)容，必須保證當(dāng)天的血液入庫、出庫、收支賬目清晰，保證當(dāng)天的水電、儀器維護(hù)及安全防護(hù)，并作好原始記錄。⑸夜間門窗關(guān)閉檢查，防火、防盜，執(zhí)行各室間的預(yù)防消毒工作。⑹貯血冰箱和低溫冰箱如遇報(bào)警及時(shí)檢查緣故，有問題立即通知設(shè)備科解決，并作好原始記錄。⑺科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)覺問題及時(shí)解決。11、輸血后血袋回收登記制度⑴輸血完畢后，要求在當(dāng)天由臨床醫(yī)護(hù)人員將血袋送回輸血科保存。并如項(xiàng)在《輸血后血袋回收登記本》上登記簽名。⑵輸血科在接收本上簽名。并要求輸血后血袋裝入黃色袋中放入存放配血標(biāo)本冰箱中保存24小時(shí)后作無公害化處理。⑶輸血科當(dāng)班人員負(fù)責(zé)清查當(dāng)天放發(fā)臨床用血的血袋數(shù)量，如臨床沒有如數(shù)送回，請(qǐng)與臨床聯(lián)系，要求及時(shí)送回。⑷輸血后的標(biāo)本由輸血科保存一周。12、輸血前病人血液標(biāo)本采集、送檢的接收登記制度⑴全科人員要十分重視輸血送檢標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測，幸免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。⑵配血標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)刻、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。⑶接收標(biāo)本嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括姓名、性不、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡?，所送?biāo)本必須與檢驗(yàn)項(xiàng)目相符。不合要求必須退回重送。在核對(duì)輸血標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床大夫填寫的輸血申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。⑷急診輸血標(biāo)本要開綠燈，及時(shí)配血、核對(duì)、出報(bào)告。⑸檢測后的各種標(biāo)本，受血者和獻(xiàn)血員配血標(biāo)本需放冰箱保存一周，以便備查。13、輸血質(zhì)量操縱制度⑴認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血治理方法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，同意各級(jí)輸血治理委員會(huì)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。⑵嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批制度，不使用無血站名稱和許可證標(biāo)記的血站以及非指定的采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血液。⑶認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院輸血治理委員會(huì)的決定，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床全血或成分血的合理應(yīng)用，保證輸血安全。⑷執(zhí)行好全血或成分血的貯存與質(zhì)量檢查，發(fā)覺問題及時(shí)反饋供血單位。⑸輸血前必須執(zhí)行輸血前九項(xiàng)檢查，并核對(duì)報(bào)告每月上報(bào)醫(yī)院預(yù)防感染科、醫(yī)務(wù)部。⑹輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，祥細(xì)記錄和填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并及時(shí)調(diào)查處理，反饋給供血單位。⑺嚴(yán)禁不合格的血液入、出庫。⑻血液出庫后一律不得退回。⑼全血、成分血血樣和受血者血樣標(biāo)本，放專用標(biāo)本冰箱保存至輸血后七天。⑽做好試劑質(zhì)控工作，確保檢驗(yàn)的正確性和有效性。14、輸血科消毒隔離制度⑴布局合理，設(shè)清潔區(qū)（血液儲(chǔ)存、發(fā)放處）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）和污染區(qū)（血液檢驗(yàn)和處置室）。⑵臨床用血治理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。⑶工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手或消毒手。一旦發(fā)生體表污染或刺傷，應(yīng)立即處理，并及時(shí)報(bào)告感染治理科。⑷儲(chǔ)血冰箱應(yīng)每周清潔消毒一次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。⑸保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天操作前后及時(shí)對(duì)工作臺(tái)面、桌面用1：100“84”消毒液擦拭消毒，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用1：100“84”消毒液擦拭消毒。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次完全消毒。⑹玻片、滴管、試管等用后立即放入2：100“84”消毒液中浸泡2小時(shí)后，在清洗晾干備用。⑺工作人員必須作好自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查軀體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。⑻每月必須對(duì)輸血科工作人員的手、室內(nèi)空氣進(jìn)行一次微生物學(xué)監(jiān)測，并保存監(jiān)測報(bào)告。（四）病理科制度1、病理科工作制度⑴病理科要緊從事活體組織檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和尸體解剖檢查工作。凡需做病理檢查的各種組織和體液標(biāo)本離體后均應(yīng)及時(shí)送檢。病理檢查申請(qǐng)單由主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，字跡清晰，檢查目的明確。⑵活體組織標(biāo)本離體后及時(shí)用10%福爾馬林液浸泡固定，同時(shí)應(yīng)在標(biāo)本袋（瓶）上注明病人姓名、科不等，查對(duì)無誤后連同病理申請(qǐng)單一起送往病理科。送檢的臟器和較大的組織標(biāo)本，不得任意切開和翻轉(zhuǎn)，幸免破壞解剖關(guān)系；對(duì)較小病灶應(yīng)加以標(biāo)記；不同部位的組織應(yīng)分開裝，并加以講明。送檢的體液、各種分泌物及穿刺涂片等標(biāo)本必須新奇，如有條件應(yīng)及時(shí)用95%酒精固定。體表部位的包塊需做穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者，可持申請(qǐng)單到病理科同意檢查。⑶凡需做術(shù)中快速活檢的病例，應(yīng)提早1日與病理科聯(lián)系，并簽署“術(shù)中快速活檢知情同意書”。因故取消手術(shù)或術(shù)中認(rèn)為不需要做快速活檢時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知病理科。⑷尸體解剖檢查按《尸檢制度》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑸病理診斷報(bào)告，應(yīng)以客觀所見為依據(jù)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析、推斷后作出正確診斷。對(duì)專門疑難病例，堅(jiān)持上級(jí)醫(yī)師復(fù)診制，