骨質(zhì)疏松骨折診療指南解析課件

《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》解析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院孟慶才《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》12008年中華醫(yī)學(xué)會＜骨質(zhì)疏松骨折診療指南＞制定參與專家名單顧問：王澍寰盧世壁戴尅戎郭世紱羅先正黃公怡楊慶銘杜靖遠梁國穗組長：邱貴興副組長：衛(wèi)小春成員（按姓氏筆畫排序）王以朋王巖王坤正王滿宜鄧廉夫向川朱漢民湯婷婷邢小平嚴世貴勞漢昌李佛保李曉林楊惠林谷貴山邵增務(wù)林華金大地姜保國胡永成胡偵明賀良唐海海涌翁習(xí)生陶天遵曹永平章亞東曾炳芳裴福興薛慶云2008年中華醫(yī)學(xué)會＜骨質(zhì)疏松骨折診療指南＞制定參與專家名單2參與討論專家（按姓氏筆畫排序）丁悅卜海富于方堤馬寶通馬保安孔榮王義生（河南）王義生（廣東）王小兵王正義王建王金堂王炳強王秋根王強王靜成王蕾仉建國付勤付新民史曉林白波白鵬程任龍韜任國文任德勝劉宏建劉國輝劉建劉祖德劉振東劉璠向明呂龍莊小強朱卉敏朱慶生許聲聯(lián)何偉余楠生冷重光吳兵吳蘇稼吳羅根張小衛(wèi)張開剛張立恒張克張西峰張邵軍張忠哲張俐張信英張春張靜李世和李克坤李健李毅中杜世新楊有庚楊茂偉楊勇楊祖華楊鐵毅楊蕾沈?qū)幗蚧萘夹ぴ雒魈J微陸蕓陸驊陸凱陳書連陳天國陳旭陳愛民周志宏周政孟志斌林建華林欣林劍波羅從風(fēng)羅卓荊鄭秋堅俞光榮姚倫龍姚建鋒姜建元胡小鵬赫永強黨曉謙凌鳴唐建東夏春殷力袁宏郭斌陶惠人志國高梁斌高雷梁斌盛偉斌黃文鐸黃東生黃偉杰黃象望彭昊童培建舒勇董建蒙美運雷青廖琦熊鷹霍明玉蔡道章譚祖鍵潘志軍參與討論專家（按姓氏筆畫排序）3骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風(fēng)險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。骨密度和骨質(zhì)量下降，導(dǎo)致骨強度下降，最終導(dǎo)致骨折風(fēng)險加大。常見部位：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端。骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨4骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達到滿意效果；內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性；致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命；《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)5骨折制動患者骨丟失嚴重急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40骨折制動患者骨丟失嚴重急性制動后TsakalakosNe6骨質(zhì)疏松使骨折處骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨質(zhì)疏松組對照組****P＜0.05，骨質(zhì)疏松vs對照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后時間051015202530*骨質(zhì)疏松使骨折處骨密度降低WangJianwei研究Wa7假體周圍骨丟失導(dǎo)致假體松動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)失敗需再次手術(shù)的患者高到20％假體松動已成為人工關(guān)節(jié)術(shù)后手術(shù)失敗的最主要原因引起人工假體遠期松動的原因，最主要的是假體周圍骨丟失和骨溶解異位軟組織骨化是導(dǎo)致手術(shù)失敗的另一主要原因PeichlP,etal.Clinicaloutcomeofsalmoncalcitoninnasalspraytreatmentinpostmenopausalwomenaftertotalhiparthroplasty.Gerontology.2005;51:242-252假體周圍骨丟失導(dǎo)致假體松動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)失敗需再次手術(shù)8骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較

非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松性骨折2-4個月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長骨質(zhì)疏松性骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較

非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨9骨折后未進行骨質(zhì)疏松治療骨折再發(fā)率高韋永中，中老年婦女骨折后再骨折的觀察，中國骨質(zhì)疏松雜志，2005;11:77-79再發(fā)骨折的患者比例肱骨脊柱髖部臨床觀察：390名年齡在50-91歲的曾發(fā)生過骨折的中老年婦女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髖骨骨折132人，骨折后未經(jīng)正規(guī)骨質(zhì)疏松治療，隨訪1月-7年，統(tǒng)計隨訪期間再發(fā)骨折的發(fā)生率如圖。16%16%21%0%5%10%15%20%25%骨折后未進行骨質(zhì)疏松治療韋永中，中老年婦女骨折后再骨折的觀察10骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲骨質(zhì)量降低內(nèi)固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復(fù)延遲肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬體能恢復(fù)延緩骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥11診斷骨折的表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)：身高變矮、駝背畸形等影像學(xué)檢查：X線：骨小梁稀疏、皮質(zhì)變薄、髓腔擴大。骨密度（DXA）:參照WHO推薦的診斷標準實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標（骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。）

低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加診斷骨折的表現(xiàn)12鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進行鑒別。鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功13診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆14治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則

復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機結(jié)合。骨質(zhì)疏松骨折復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則 復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏15骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)16可酌情采取以下措施（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；（2）使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失；（3）采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內(nèi)固定強化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定?？勺们椴扇∫韵麓胧?）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、17抗骨質(zhì)疏松治療（一）基礎(chǔ)治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療。（二）藥物治療抗骨質(zhì)疏松治療（一）基礎(chǔ)治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維18骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性19藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要治療基礎(chǔ)?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥20骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性21藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量提高骨強度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量《骨質(zhì)疏松骨折治診療22骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性23常用治療藥物介紹

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類(Strontium)中草藥制劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)常用治療藥物介紹

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)24雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收作用,降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風(fēng)險?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨25降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物26選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣27鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋)/d，睡前服用。常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作28其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。中草藥制劑對臨床應(yīng)用表明能夠改善患者的相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機29骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性30鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應(yīng)酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——合理使用鈣劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。骨折后31活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——活性維生素D3《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且32雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于雙膦酸鹽《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。33SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于SERMs《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有34降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松性骨折患者早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于降鈣素《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降35非常重要?。。」琴|(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。非常重要?。?！骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)36男女有別《中國骨質(zhì)疏松癥指南》

（2005年）《防治骨質(zhì)疏松癥醫(yī)師指南》

（2008年）《骨質(zhì)疏松癥》臨床防治指南

（2010年）中華醫(yī)學(xué)會美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會英國國家骨質(zhì)疏松癥工作組男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、依替膦酸鹽）2.去氫表雄酮(DHEAS)3.骨化三醇。男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽）2.維生素D（800-1200IU/天）3.鈣（1200mg/天）。男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽和依替膦酸鹽）2.補鈣3.補維生素D。絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽2.雷洛昔芬3.HRT4.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)。絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽）2.降鈣素3.雌激素激動劑/拮抗劑（雷洛昔芬）4.維生素D（800-1200IU/天）5.HRT6.PTH（特立帕肽）7.鈣（1200mg/天）絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽和依替膦酸鹽）2.雷尼酸鍶3.雷洛昔芬4.甲狀旁腺激素（PTH）肽5.降鈣素6.骨化三醇（1,25二羥基維生素D）7.HRT。男女有別《中國骨質(zhì)疏松癥指南》

（2005年）《防治骨質(zhì)疏37預(yù)防（一）危險因素1.主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡＞65歲，有骨折家族病史。2.次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數(shù)（kg/㎡），性腺機能減退，早期絕經(jīng)（＜45歲）,長期營養(yǎng)不良，影響骨代謝藥物使用史（糖皮質(zhì)激素、肝素等），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。（二）預(yù)防措施1.戒煙限酒，均衡膳食；2.保持適度體重；3.堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調(diào)性鍛煉；4.適當戶外活動，增加日照；5.采取防止跌倒的各種措施；6.預(yù)防性正確用藥。預(yù)防（一）危險因素38骨質(zhì)量骨強度骨密度(70%)(30%)骨折力點【骨強度】

抵抗外力不使斷裂的最大負荷NIHConsensusdevelopmentPanel2000.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA2001,285(6):785-795骨質(zhì)量在防止骨折中的作用骨質(zhì)量骨強度骨密度(70%)(30%)骨折力點【骨強度】39骨密度和骨質(zhì)量都只能部分的反映骨折的危險，作為評估藥物療效的指標具有局限性評估藥物治療效果的最終指標是：骨折風(fēng)險評估藥物療效的最終指標中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南骨密度和骨質(zhì)量都只能部分的反映骨折的危險，作為評估藥物療效的40鮭魚降鈣素顯著提高BMDJBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8第12個月降鈣素組患者腰椎、股骨頸BMD顯著增高**P<0.005*******降鈣素組

對照組

股骨頸腰椎2.04%10.71%BMD與基線相比變化（％）50-5-10-153.63％9.2％隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨粗隆周圍骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(25人)或安慰劑(25人)治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預(yù)防骨折后急性骨丟失的作用注：基線值為手術(shù)后第4天測的骨密度值鮭魚降鈣素顯著提高BMDJBoneJointSurg41薈萃分析：鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%CrannyA,etla.Metaanalysisofcalcitoninforthetreatmentofpostmenopausalosteoporosis.Endocrinereviews.2002;23:540-5510.11100.01Gennari0.52(0.23-1.16)(N=45)(N=164)(N=87)(N=1108)(N=1404)Overgaard0.23(0.07-0.72)Hizmetli0.27(0.10-0.73)Chesnut0.79(0.62-1.0)PooledEstimate0.46(0.25-0.87)降鈣素更好安慰劑更好薈萃分析：鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%CrannyA42鮭魚降鈣素改善患者骨質(zhì)量ChesnutCH,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBMR.2005;20:1548-1560鮭魚降鈣素與安慰劑比較骨小梁數(shù)量增加1%~9%與基線比較的平均變化（％）0.02.04.06.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10.0-12.0P=0.05P=0.01P=0.01鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天安慰劑*****組內(nèi)自基線值的變化*P<0.05,**P<0.005區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4QUEST鮭魚降鈣素改善患者骨質(zhì)量ChesnutCH,etal.43鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后急性骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40隨機、對照研究，40名髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后1周的老年患者隨機分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評估降鈣素對急性制動后骨礦標志物的影響。（周）手術(shù)-50-40-30-20-1001020304050012**降鈣素*對照組時間24小時尿鈣變化（％）*P<0.01vs基線值鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)髖部骨折TsakalakosNeta44隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨頸骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預(yù)防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfracture.JBoneJointSurg(2004),86-B:350-358鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)股骨頸骨折后急性骨量丟失鮭魚降鈣素治療后15天，骨形成標志物總堿性磷酸酶和骨鈣素顯著增加0102030405060708019.135.9642.1780.76

相比基線變化（％）鮭魚降鈣素組安慰劑組總堿性磷酸酶骨鈣素隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)45鮭魚降鈣素有效防止椎體骨折制動后骨吸收降鈣素可以顯著降低骨吸收，有效防止臥床期間的骨丟失00.0050.0100.0150.0200.0250.030728***天*P≤0.01vs基線值**p≤0.001vs基線值對照組

降鈣素

尿HPr/Cr比值LyritisGP,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選100名5天內(nèi)發(fā)生椎體骨折的骨質(zhì)疏松患者，分別接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評估鮭魚降鈣素對于因非創(chuàng)傷性椎體骨折引發(fā)疼痛的止痛效果鮭魚降鈣素有效防止降鈣素可以顯著降低骨吸收，00.0050.46鮭魚降鈣素有益于髖部骨折愈合020406080100降鈣素安慰劑P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）降鈣素有效促進髖部骨折愈合隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進行了螺內(nèi)釘或髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后被隨機分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個月。評估降鈣素對患者骨折愈合的影響。HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484臨床研究：鮭魚降鈣素有益于髖部骨折愈合020406080100降鈣素安47鮭魚降鈣素對轉(zhuǎn)子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進轉(zhuǎn)子骨折愈合60P=0.02687%63%90020103040507080降鈣素組安慰劑組骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484臨床研究：鮭魚降鈣素對轉(zhuǎn)子骨折愈合的觀察降鈣素有效促進轉(zhuǎn)子骨折愈合6048降鈣素多種途徑快速解除骨痛降鈣素調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長期、間接逆轉(zhuǎn)骨丟失急性疼痛慢性疼痛AzriaM,etal.Possiblemechanismsoftheanalgesicactionofcalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s注：以上部分結(jié)果為動物研究結(jié)果降鈣素多種途徑快速解除骨痛降鈣素調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度抑制49鮭魚降鈣素快速緩解非創(chuàng)傷性骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鮭魚降鈣素安慰劑*P<0.05vs安慰劑**P<0.001vs安慰劑***P<0.0001vs安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周********VAS評分（臥位）前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經(jīng)后女性患者，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評估鮭魚降鈣素對非創(chuàng)傷性骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用鮭魚降鈣素快速緩解G.P.Lyritisetal.P50鮭魚降鈣素顯著降低止痛藥用量LyritisGPetal.Analgesiceffectofsalmoncalcitoninsuppositoriesinpatientswithacutepainduetorecentosterporoticvertebralcrushfractures:aprospectivedouble-blindrandomizedplacebocontrolledclinicalstudy.TheClinicalJournalofPain.1999;15:284-289.0123456基線第一周第二周第三周第四周*P=0.0005vs安慰劑****安慰劑鮭魚降鈣素撲熱息痛用量（片）前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選40名近期發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，隨機接受鮭魚降鈣素200IU/天(20人)或安慰劑(20人)治療28天，撲熱息痛作為補充用藥。評估鮭魚降鈣素的止痛作用鮭魚降鈣素顯著降低止痛藥用量LyritisGPetal5100.20.40.60.81頭痛更年期癥狀1、AnnCranney,etal.EndocrineReviews23(4):540-551安慰劑*P=0.02不良事件相對危險鮭魚降鈣素安全性與安慰劑相當鮭魚降鈣素0.570.2*危險性下降43%危險性下降80%對30項使用密蓋息?的臨床研究進行薈萃分析，證實密蓋息?具有卓越的安全性。與安慰劑相比，密蓋息?患者頭疼相對風(fēng)險為0.57，降低幅度達43%(p=0.02)，更年期綜合癥相對危險為0.2，降低幅度達80%(p=0.02)。*《EndocrineReviews》雜志證實：鮭魚降鈣素不良反應(yīng)發(fā)生率極低100.20.40.60.81頭痛更年期癥狀1、AnnCra52鮭魚降鈣素卓越的安全性和耐受性鼻炎 15.3 22.1 0.01鼻出血 8.5 7.9 NS鼻竇炎 2.9 2.5 NS面紅 1.0 2.1 NS惡心 5.9 4.1 NS消化不良 2.0 2.0 NS副作用 安慰劑組 密蓋息組 Chesnutetal；AmJMed2000;109鮭魚降鈣素卓越的安全性和耐受性鼻炎 15.3 22.53謝謝謝謝54《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》解析新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院孟慶才《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》552008年中華醫(yī)學(xué)會＜骨質(zhì)疏松骨折診療指南＞制定參與專家名單顧問：王澍寰盧世壁戴尅戎郭世紱羅先正黃公怡楊慶銘杜靖遠梁國穗組長：邱貴興副組長：衛(wèi)小春成員（按姓氏筆畫排序）王以朋王巖王坤正王滿宜鄧廉夫向川朱漢民湯婷婷邢小平嚴世貴勞漢昌李佛保李曉林楊惠林谷貴山邵增務(wù)林華金大地姜保國胡永成胡偵明賀良唐海海涌翁習(xí)生陶天遵曹永平章亞東曾炳芳裴福興薛慶云2008年中華醫(yī)學(xué)會＜骨質(zhì)疏松骨折診療指南＞制定參與專家名單56參與討論專家（按姓氏筆畫排序）丁悅卜海富于方堤馬寶通馬保安孔榮王義生（河南）王義生（廣東）王小兵王正義王建王金堂王炳強王秋根王強王靜成王蕾仉建國付勤付新民史曉林白波白鵬程任龍韜任國文任德勝劉宏建劉國輝劉建劉祖德劉振東劉璠向明呂龍莊小強朱卉敏朱慶生許聲聯(lián)何偉余楠生冷重光吳兵吳蘇稼吳羅根張小衛(wèi)張開剛張立恒張克張西峰張邵軍張忠哲張俐張信英張春張靜李世和李克坤李健李毅中杜世新楊有庚楊茂偉楊勇楊祖華楊鐵毅楊蕾沈?qū)幗蚧萘夹ぴ雒魈J微陸蕓陸驊陸凱陳書連陳天國陳旭陳愛民周志宏周政孟志斌林建華林欣林劍波羅從風(fēng)羅卓荊鄭秋堅俞光榮姚倫龍姚建鋒姜建元胡小鵬赫永強黨曉謙凌鳴唐建東夏春殷力袁宏郭斌陶惠人志國高梁斌高雷梁斌盛偉斌黃文鐸黃東生黃偉杰黃象望彭昊童培建舒勇董建蒙美運雷青廖琦熊鷹霍明玉蔡道章譚祖鍵潘志軍參與討論專家（按姓氏筆畫排序）57骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風(fēng)險性增大為特點的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。骨密度和骨質(zhì)量下降，導(dǎo)致骨強度下降，最終導(dǎo)致骨折風(fēng)險加大。常見部位：脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端。骨質(zhì)疏松癥定義是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨58骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達到滿意效果；內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；多見于老年人，常伴發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險性；致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命；《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療的難點骨質(zhì)疏松癥骨折并臥床后，將發(fā)59骨折制動患者骨丟失嚴重急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，相當于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40骨折制動患者骨丟失嚴重急性制動后TsakalakosNe60骨質(zhì)疏松使骨折處骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨質(zhì)疏松組對照組****P＜0.05，骨質(zhì)疏松vs對照組骨折處骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后時間051015202530*骨質(zhì)疏松使骨折處骨密度降低WangJianwei研究Wa61假體周圍骨丟失導(dǎo)致假體松動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)失敗需再次手術(shù)的患者高到20％假體松動已成為人工關(guān)節(jié)術(shù)后手術(shù)失敗的最主要原因引起人工假體遠期松動的原因，最主要的是假體周圍骨丟失和骨溶解異位軟組織骨化是導(dǎo)致手術(shù)失敗的另一主要原因PeichlP,etal.Clinicaloutcomeofsalmoncalcitoninnasalspraytreatmentinpostmenopausalwomenaftertotalhiparthroplasty.Gerontology.2005;51:242-252假體周圍骨丟失導(dǎo)致假體松動全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)失敗需再次手術(shù)62骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較

非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松性骨折2-4個月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長骨質(zhì)疏松性骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間較

非骨質(zhì)疏松性骨折延長纖維骨痂軟骨骨63骨折后未進行骨質(zhì)疏松治療骨折再發(fā)率高韋永中，中老年婦女骨折后再骨折的觀察，中國骨質(zhì)疏松雜志，2005;11:77-79再發(fā)骨折的患者比例肱骨脊柱髖部臨床觀察：390名年齡在50-91歲的曾發(fā)生過骨折的中老年婦女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髖骨骨折132人，骨折后未經(jīng)正規(guī)骨質(zhì)疏松治療，隨訪1月-7年，統(tǒng)計隨訪期間再發(fā)骨折的發(fā)生率如圖。16%16%21%0%5%10%15%20%25%骨折后未進行骨質(zhì)疏松治療韋永中，中老年婦女骨折后再骨折的觀察64骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲骨質(zhì)量降低內(nèi)固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復(fù)延遲肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬體能恢復(fù)延緩骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲

引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥65診斷骨折的表現(xiàn)骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)：身高變矮、駝背畸形等影像學(xué)檢查：X線：骨小梁稀疏、皮質(zhì)變薄、髓腔擴大。骨密度（DXA）:參照WHO推薦的診斷標準實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲狀旁腺激素等骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標（骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。）

低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加診斷骨折的表現(xiàn)66鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進行鑒別。鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功67診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆68治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則

復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機結(jié)合。骨質(zhì)疏松骨折復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則 復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏69骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。骨質(zhì)疏松骨折的外科治療骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)70可酌情采取以下措施（1）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；（2）使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進一步丟失；（3）采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；（4）采用內(nèi)固定強化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；（5）骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸鈣等）充填；（6）視骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定?？勺们椴扇∫韵麓胧?）使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、71抗骨質(zhì)疏松治療（一）基礎(chǔ)治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維生素D、鈣鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療。（二）藥物治療抗骨質(zhì)疏松治療（一）基礎(chǔ)治療：堅持健康的生活方式，攝入富含維72骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性73藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的必要治療基礎(chǔ)?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)藥物治療的必要性骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥74骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性75藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量提高骨強度減輕疼痛癥狀減少再骨折的發(fā)生率在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)藥物治療的目的抑制快速骨丟失、改善骨質(zhì)量《骨質(zhì)疏松骨折治診療76骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性77常用治療藥物介紹

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)降鈣素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲狀旁腺激素(PTH1-34)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)鍶鹽類(Strontium)中草藥制劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)常用治療藥物介紹

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)78雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收作用,降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風(fēng)險?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)雙膦酸鹽(Bisphosphonates)雙膦酸鹽能抑制破骨79降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風(fēng)險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)降鈣素(Calcitonin)降鈣素能適度抑制破骨細胞的生物80選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥只用于絕經(jīng)后女性患者。《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣81鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋)/d，睡前服用。常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作82其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。中草藥制劑對臨床應(yīng)用表明能夠改善患者的相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用?！豆琴|(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)其他常用治療藥物雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機83骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性藥物治療的目的常用治療藥物介紹骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議骨質(zhì)疏松性骨折藥物治療藥物治療的必要性84鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應(yīng)酌情加大至800-1200mg/d。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——合理使用鈣劑《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳，最好分次補充。骨折后85活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——活性維生素D3《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而且86雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。目前唑來膦酸靜脈注射，一年一次5mg。阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/周。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于雙膦酸鹽《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率。87SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。適用于女性患者一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)/d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于SERMs《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有88降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松性骨折患者早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d。骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議

——關(guān)于降鈣素《骨質(zhì)疏松骨折治診療指南》(意見征求稿9)降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學(xué)性能，對降89非常重要！??！骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。非常重要?。?！骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)90男女有別《中國骨質(zhì)疏松癥指南》

（2005年）《防治骨質(zhì)疏松癥醫(yī)師指南》

（2008年）《骨質(zhì)疏松癥》臨床防治指南

（2010年）中華醫(yī)學(xué)會美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會英國國家骨質(zhì)疏松癥工作組男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、依替膦酸鹽）2.去氫表雄酮(DHEAS)3.骨化三醇。男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽）2.維生素D（800-1200IU/天）3.鈣（1200mg/天）。男性：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽和依替膦酸鹽）2.補鈣3.補維生素D。絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽2.雷洛昔芬3.HRT4.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)。絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽）2.降鈣素3.雌激素激動劑/拮抗劑（雷洛昔芬）4.維生素D（800-1200IU/天）5.HRT6.PTH（特立帕肽）7.鈣（1200mg/天）絕經(jīng)后婦女：1.雙膦酸鹽（阿侖膦酸鹽、利塞磷酸鹽和依替膦酸鹽）2.雷尼酸鍶3.雷洛昔芬4.甲狀旁腺激素（PTH）肽5.降鈣素6.骨化三醇（1,25二羥基維生素D）7.HRT。男女有別《中國骨質(zhì)疏松癥指南》

（2005年）《防治骨質(zhì)疏91預(yù)防（一）危險因素1.主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡＞65歲，有骨折家族病史。2.次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數(shù)（kg/㎡），性腺機能減退，早期絕經(jīng)（＜45歲）,長期營養(yǎng)不良，影響骨代謝藥物使用史（糖皮質(zhì)激素、肝素等），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。（二）預(yù)防措施1.戒煙限酒，均衡膳食；2.保持適度體重；3.堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調(diào)性鍛煉；4.適當戶外活動，增加日照；5.采取防止跌倒的各種措施；6.預(yù)防性正確用藥。預(yù)防（一）危險因素92骨質(zhì)量骨強度骨密度(70%)(30%)骨折力點【骨強度】

抵抗外力不使斷裂的最大負荷NIHConsensusdevelopmentPanel2000.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA2001,285(6):785-795骨質(zhì)量在防止骨折中的作用骨質(zhì)量骨強度骨密度(70%)(30%)骨折力點【骨強度】93骨密度和骨質(zhì)量都只能部分的反映骨折的危險，作為評估藥物療效的指標具有局限性評估藥物治療效果的最終指標是：骨折風(fēng)險評估藥物療效的最終指標中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南骨密度和骨質(zhì)量都只能部分的反映骨折的危險，作為評估藥物療效的94鮭魚降鈣素顯著提高BMDJBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8第12個月降鈣素組患者腰椎、股骨頸BMD顯著增高**P<0.005*******降鈣素組

對照組

股骨頸腰椎2.04%10.71%BMD與基線相比變化（％）50-5-10-153.63％9.2％隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨粗隆周圍骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(25人)或安慰劑(25人)治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預(yù)防骨折后急性骨丟失的作用注：基線值為手術(shù)后第4天測的骨密度值鮭魚降鈣素顯著提高BMDJBoneJointSurg95薈萃分析：鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%CrannyA,etla.Metaanalysisofcalcitoninforthetreatmentofpostmenopausalosteoporosis.Endocrinereviews.2002;23:540-5510.11100.01Gennari0.52(0.23-1.16)(N=45)(N=164)(N=87)(N=1108)(N=1404)Overgaard0.23(0.07-0.72)Hizmetli0.27(0.10-0.73)Chesnut0.79(0.62-1.0)PooledEstimate0.46(0.25-0.87)降鈣素更好安慰劑更好薈萃分析：鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達54%CrannyA96鮭魚降鈣素改善患者骨質(zhì)量ChesnutCH,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBMR.2005;20:1548-1560鮭魚降鈣素與安慰劑比較骨小梁數(shù)量增加1%~9%與基線比較的平均變化（％）0.02.04.06.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10.0-12.0P=0.05P=0.01P=0.01鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天安慰劑*****組內(nèi)自基線值的變化*P<0.05,**P<0.005區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3區(qū)域4QUEST鮭魚降鈣素改善患者骨質(zhì)量ChesnutCH,etal.97鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后急性骨丟失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40隨機、對照研究，40名髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后1周的老年患者隨機分成兩組，每組20人，一組接受降鈣素100IU/天治療2周，另一組不治療，評估降鈣素對急性制動后骨礦標志物的影響。（周）手術(shù)-50-40-30-20-1001020304050012**降鈣素*對照組時間24小時尿鈣變化（％）*P<0.01vs基線值鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)髖部骨折TsakalakosNeta98隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)生過股骨頸骨折的婦女，隨機接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療3個月。評估鮭魚降鈣素對預(yù)防股骨頸骨折后急性骨丟失的作用KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfracture.JBoneJointSurg(2004),86-B:350-358鮭魚降鈣素有效逆轉(zhuǎn)股骨頸骨折后急性骨量丟失鮭魚降鈣素治療后15天，骨形成標志物總堿性磷酸酶和骨鈣素顯著增加0102030405060708019.135.9642.1780.76

相比基線變化（％）鮭魚降鈣素組安慰劑組總堿性磷酸酶骨鈣素隨機、安慰劑對照研究，入選50名年齡在70-80歲之間、曾發(fā)99鮭魚降鈣素有效防止椎體骨折制動后骨吸收降鈣素可以顯著降低骨吸收，有效防止臥床期間的骨丟失00.0050.0100.0150.0200.0250.030728***天*P≤0.01vs基線值**p≤0.001vs基線值對照組

降鈣素

尿HPr/Cr比值LyritisGP,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonin