TIA分層治療課件

頸內(nèi)動脈TIA的

分型診斷和分層治療

平度市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉福嶺病例摘要患者男，78歲，因發(fā)作性右側(cè)肢體活動不靈7天入院。病人于7天前即無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體活動不靈,伴有頭暈，呈非旋轉(zhuǎn)性，頭痛，呈悶痛不適，癥狀持續(xù)約數(shù)分鐘即緩解，發(fā)作頻繁。既往高血壓，冠心病、慢性支氣管炎病史。吸煙50余年，20支/天，飲酒半斤。查體：BP140/70mmHg,神清，語利，顱神經(jīng)（-），四肢肌力肌張力正常，病理征（-），感覺正常，共濟正常。雙肺呼吸音低，可聞及干濕性羅音，心（-）。輔助檢查頭MRI示腦萎縮，左額葉及雙頂葉缺血灶。頸動脈彩超左側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化并硬斑塊形成（重度狹窄）。CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄。狹窄率70%。血脂：甘油三酯0.65mmol/L,總膽固醇5.58mmol/L,低密度脂蛋白3.68mmol/L.輔助檢查輔助檢查基于CAPRIE試驗卒中亞組的卒中預(yù)測模型1危險因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉印I和PAD）1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史11最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS

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EssenStrokeRiskScoreEssen

卒中風(fēng)險量表1≥3為高?；颊?，卒中風(fēng)險>4%/年需要更強的抗血小板藥物【診斷】分類：TIA病因分型：血流動力學(xué)型，責(zé)任動脈為左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段。發(fā)病機制：血流動力學(xué)低灌注病理生理分型：高危（左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，高血壓病史、冠心病。）ESRS=5如何抗血小板？《缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國專家共識》建議二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、緩釋雙嘧達莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險及費用進行個體化治療（II類推薦，C級證據(jù)）。腦動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級證據(jù)）。Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥臨床描述治療方案危險分層其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，動脈粥樣硬化性動脈狹窄伴有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動脈支架或其他成形術(shù)不穩(wěn)定心絞痛無Q波心梗動脈－動脈栓塞？氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d極高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.降壓治療病人血壓160/70mmHg,如何降壓？降壓達標(biāo)靶值是多少？各國降壓指南2003年美國和歐洲的高血壓指南（JNC7，ESH2003）2007年歐洲高血壓指南（ESH2007）均明確提出了卒中二級預(yù)防對象的血壓達標(biāo)靶值而美國和歐洲所有的卒中指南包括歐洲2003年的卒中指南（EUSI2003），2004年歐洲腦出血指南，2006年美國缺血卒中二級預(yù)防指南（ASA2006），2007年美國腦出血指南，以及2008年歐洲缺血卒中/TIA指南（ESO2008）均未推薦明確的血壓達標(biāo)值，或明確指出達標(biāo)值不確定，應(yīng)個體化！各國降壓指南所有卒中指南均采用JNC7的正常血壓標(biāo)準(zhǔn)（<120/80mmHg），強調(diào)降壓治療使病人明顯獲益，而且臨床獲益與血壓降低平均10/5mmHg相關(guān)?；诳垢哐獕褐委煵粌H使卒中合并高血壓患者明顯獲益，而且也使卒中合并正常血壓者同樣獲益。這些指南均明確推薦對所有卒中急性期過后患者應(yīng)開始抗高血壓治療，尚包括血壓正常者！這與ESH2007推薦的卒中二級預(yù)防患者當(dāng)血壓>120/80mmHg時立即啟動降壓治療是一致的。非高血壓的卒中患者也應(yīng)降壓治療中國PATS研究、PROGRESS研究分別包含16%、52%的非高血壓患者。匯總分析顯示，抗高血壓對于卒中合并高血壓患者主要血管事件的相對風(fēng)險降低（RRR）為31%，而對于卒中合并正常血壓者的RRR也高達24%。歐洲卒中促進會2003年卒中指南（EUSI2003）、2008年歐洲卒中組織缺血性卒中/TIA指南（ESO2008）以及美國卒中協(xié)會2006年缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南（ASA2006）均推薦，對卒中急性期過后的非高血壓患者予以降壓治療。歐洲高血壓指南2007（ESH2007）也推薦當(dāng)卒中患者血壓＞120/80mmHg時立即啟動降壓治療。

2003年一項包含8328名伴頸動脈狹窄腦卒中患者血壓水平與卒中復(fù)發(fā)的研究提示：雙側(cè)頸動脈狹窄＞70%者SBP<140mmHg時卒中風(fēng)險顯著增高，SBP>160mmHg時卒中風(fēng)險明顯降低；單側(cè)嚴(yán)重狹窄或雙側(cè)狹窄<70%者SBP<140mmHg可明顯降低卒中風(fēng)風(fēng)險。ASA2006和ESO2008缺血性卒中/TIA指南

“對于可疑低血流動力學(xué)腦梗死和雙側(cè)頸動脈狹窄的病人，不應(yīng)強化降壓”。病人血壓140/70mmHg,一側(cè)頸總動脈閉塞,一側(cè)高度狹窄70%,故不降壓。他汀，通過多種機制穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……中國專家共識：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%病人屬于極高危Ⅱ，需要強化降脂，使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度>40%阿伐他汀鈣20mgqn頸動脈狹窄是卒中重要危險因素之一卒中危險因素對卒中風(fēng)險的影響(RR)不能改變的危險因素年齡——男性——種族——卒中/冠心病家族史2.4(父方),1.4(母方