傷口評(píng)估及濕性愈合

1傷口評(píng)估及濕性愈合

黎鳳珍

越秀區(qū)第三人民醫(yī)院第1頁(yè)，共73頁(yè)。2學(xué)習(xí)目標(biāo)★1、掌握傷口的評(píng)估及測(cè)量方法★2、改變傷口愈合傳統(tǒng)觀念，了解濕性愈合理論第2頁(yè)，共73頁(yè)。3主要內(nèi)容

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1、整體性評(píng)估

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2、局部評(píng)估

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3、傷口測(cè)量及記錄

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4、濕性愈合理論第3頁(yè)，共73頁(yè)。4第4頁(yè)，共73頁(yè)。5傷口評(píng)估的目的供醫(yī)務(wù)人員制定治療和護(hù)理計(jì)劃促進(jìn)溝通和延續(xù)性護(hù)理

預(yù)知可能花費(fèi)的時(shí)間和金錢提供教學(xué)和科研資料評(píng)估治療和護(hù)理效果第5頁(yè)，共73頁(yè)。6傷口的定義廣義：當(dāng)身體的各部分或器官受到各種不同傷害性的打擊時(shí)所導(dǎo)致的各種程度上不同的損傷。狹義：傷口是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚正常功能損傷。第6頁(yè)，共73頁(yè)。7完整傷口的評(píng)估評(píng)估評(píng)估評(píng)估評(píng)估整體狀況影響傷口愈合的系統(tǒng)性因素局部性的影響因素心理、社會(huì)環(huán)境因素第7頁(yè)，共73頁(yè)。8一、皮膚受損的原因/類型

評(píng)估傷口發(fā)生的原因辨別皮膚受損的類型二、傷口持續(xù)時(shí)間

傷口持續(xù)時(shí)間是傷口愈合過(guò)程中一個(gè)重要的因素，可以反映傷口愈合的趨勢(shì)。三、影響傷口愈合的因素

整體性評(píng)估第8頁(yè)，共73頁(yè)。9

影響傷口愈合的因素

整體性評(píng)估全身性因素局部性因素第9頁(yè)，共73頁(yè)。10指來(lái)自傷口之外，對(duì)傷口愈合有影響的器官或系統(tǒng)的健康狀況。1、年齡老化組織再生能力減退血管硬化使局部血流供應(yīng)減少纖維母細(xì)胞的分裂增值周期明顯延長(zhǎng)導(dǎo)致：炎癥反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減慢，皮膚變得干燥、表皮和真皮的附著力減低。全身性因素第10頁(yè)，共73頁(yè)。112、營(yíng)養(yǎng)不良■白細(xì)胞生成減少和吞噬功能低下■導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或緩慢，肉芽組織形成受阻■改變滲透平衡，導(dǎo)致水腫形成，影響組織灌注和代謝?！鼍S生素C缺乏將使纖維母細(xì)胞合成膠原的功能發(fā)生障礙■傷口感染增加全身性因素第11頁(yè)，共73頁(yè)。123、組織血流灌注不足心、肺病變；糖尿??；貧血；長(zhǎng)期大量吸煙等病人，⑴動(dòng)脈供血不足：組織缺氧影響纖維細(xì)胞的增生、膠原蛋白的合成及白細(xì)胞的活性。⑵靜脈回流受阻：靜脈內(nèi)壓上升，纖維蛋白原由血管內(nèi)滲出，造成血纖維蛋白環(huán)層。全身性因素第12頁(yè)，共73頁(yè)。134、免疫系統(tǒng)受損癌癥；艾滋?。换煵∪恕霭籽驍?shù)目減少，阻礙巨噬細(xì)胞的機(jī)能■無(wú)法引導(dǎo)正常的炎癥反應(yīng)■容易感染■膠原蛋白的合成受阻礙全身性因素第13頁(yè)，共73頁(yè)。145、神經(jīng)系統(tǒng)受損糖尿病；麻風(fēng)病；截癱；偏癱；神志不清的病人⑴感覺(jué)系統(tǒng)受損：感覺(jué)障礙，無(wú)法自衛(wèi)性保護(hù)傷口⑵活動(dòng)能力受損：造成血流減緩或依賴性肢體水腫，引致血供不足⑶大小便失禁：神經(jīng)受損病人常發(fā)生大小便失禁，造成皮膚感染，影響傷口愈合。全身性因素第14頁(yè)，共73頁(yè)。156、凝血功能障礙血友病、白血病、肝病、腎病、使用抗凝血?jiǎng)┠獣r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，阻礙了傷口愈合過(guò)程的第一步驟：止血功能使得后續(xù)性傷口愈合過(guò)程無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng)傷口愈合過(guò)程，感染機(jī)會(huì)增加

全身性因素第15頁(yè)，共73頁(yè)。16

7、某些藥物的使用免疫抑制劑降低白細(xì)胞的活性，使傷口清創(chuàng)過(guò)程受阻，另一方面，會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，從而干擾傷口愈合過(guò)程。類固醇能抑制免疫反應(yīng)，阻止成纖維細(xì)胞分裂與增殖，延緩傷口愈合。非特異性消炎藥如阿司匹林、消炎痛等，阻斷前列腺素的合成而抑制炎癥反應(yīng)，使愈合緩慢。

全身性因素第16頁(yè)，共73頁(yè)。178、代謝性疾病糖尿?。簞?dòng)脈硬化－血液循環(huán)受損周圍神經(jīng)病變－感覺(jué)、活動(dòng)功能障礙血糖過(guò)高－白血球作用失常、膠原蛋白合成受限腎功能衰竭：影響血中廢物的排除、血壓的調(diào)節(jié)、水分及痛風(fēng)全身性因素第17頁(yè)，共73頁(yè)。189、其他疼痛：可抑制自體免疫系統(tǒng)的活動(dòng)地，間接地阻礙傷口愈合。心理因素：患者情緒壓抑、緊張、焦慮使機(jī)體免疫系統(tǒng)功能受損。肥胖：會(huì)導(dǎo)致傷口的張力增加，這樣會(huì)更加阻礙傷口局部的血液循環(huán)。放療：對(duì)正常組織細(xì)胞也具有強(qiáng)大的破壞性。全身性因素第18頁(yè)，共73頁(yè)。19

指來(lái)自傷口本身的、影響其愈合速度的局部狀況。1、傷口的位置、大小和深度傷口越大越深則愈合慢。某些部位的傷口如足跟、或運(yùn)動(dòng)較多的關(guān)節(jié)處，由于受壓及關(guān)節(jié)的活動(dòng)，影響傷口愈合。局部性因素第19頁(yè)，共73頁(yè)。202、傷口的溫度和濕度1962年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了傷口在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快1倍。1963年在人體傷口上也得到了同樣的結(jié)果1979年證實(shí)保持傷口局部溫度接近或恒定在37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加18%。局部性因素第20頁(yè)，共73頁(yè)。213、傷口感染傷口局部感染持續(xù)性炎癥期壞死組織增加阻礙膠原蛋白合成無(wú)法上皮再生。如細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)目＜105/ml，白血球可抑制細(xì)菌的活動(dòng)，傷口可逐漸愈合；如細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)目＞105/ml，伴有紅、腫、熱、痛，膿性滲出液，有異味，發(fā)熱或血中白細(xì)胞上升—

如不治療，將引起菌血癥、敗血癥或骨髓炎、局部性因素

第21頁(yè)，共73頁(yè)。224、傷口結(jié)痂、異物、壞死組織是培養(yǎng)細(xì)菌的溫床，會(huì)阻礙傷口的愈合過(guò)程異物：細(xì)菌壞死組織細(xì)胞碎片外科縫線外界顆粒狀物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)傷口敷料殘留物如紗布纖維局部性因素第22頁(yè)，共73頁(yè)。235、傷口基底過(guò)于干燥傷口過(guò)于干燥使上皮細(xì)胞移行速度減慢，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。適當(dāng)?shù)膫跐B液含有刺激毛細(xì)血管及皮層增生的生長(zhǎng)因子及蛋白溶解酶，促進(jìn)自體清創(chuàng)。局部性因素第23頁(yè)，共73頁(yè)。246、傷口基底過(guò)多滲液會(huì)使傷口周邊皮膚變軟，整體組織破壞，傷口擴(kuò)大7、傷口基底及周圍皮膚水腫過(guò)度的腫脹，傷口及周圍組織受壓；血流受到阻礙，氧氣營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不易送到傷口組織；傷口細(xì)菌組織的排泄物也不容易排除。局部性因素第24頁(yè)，共73頁(yè)。258、傷口表面有血纖維蛋白覆蓋＊阻礙氧氣及養(yǎng)分的運(yùn)送＊抑制細(xì)胞的廢物排除＊呈現(xiàn)類似黃褐色的皮革覆蓋在傷口上，需清除。局部性因素第25頁(yè)，共73頁(yè)。269、局部血液供應(yīng)狀態(tài)主要原因：＊局部壓力、摩擦力及剪切力增加＊局部血管的炎癥—血栓形成/小動(dòng)脈硬化—血管變窄＊吸煙—小動(dòng)脈平滑肌收縮—血流減慢造成皮膚或深部血管、肌肉組織受損及壞死導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不足影響營(yíng)養(yǎng)的供給。局部性因素第26頁(yè)，共73頁(yè)。27局部傷口的評(píng)估一、判別傷口的類型，傷口受損的原因二、傷口的位置三、傷口的大小及深度四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味五、傷口的外觀（基底）六、傷口周圍皮膚情況七、疼痛八、傷口有無(wú)感染第27頁(yè)，共73頁(yè)。28一、判別傷口的類型評(píng)估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變。傷口的評(píng)估燙傷第28頁(yè)，共73頁(yè)。29二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同的傷口好發(fā)于身體不同的部位。傷口的評(píng)估第29頁(yè)，共73頁(yè)。30

評(píng)估傷口是在固定部位還是伸展部位，皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位等。傷口的評(píng)估第30頁(yè)，共73頁(yè)。31三、傷口的大小及深度傷口的評(píng)估第31頁(yè)，共73頁(yè)。32四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味沒(méi)有可見(jiàn)的濕可見(jiàn)少量滲液可見(jiàn)少量滲液第一層敷料全層敷料已潤(rùn)潮濕及穿透浸透及滲液至外層敷料溢出第一層敷料第一層敷料第一層敷料沒(méi)有浸漬有微量浸漬有大量浸漬

傷口的評(píng)估干Dry濕潤(rùn)潮濕飽和漏出濕潤(rùn)潮濕飽和濕潤(rùn)潮濕漏出Leaking飽和濕潤(rùn)潮濕濕潤(rùn)潮濕飽和Saturated濕潤(rùn)Moist潮濕Wet滲液處理的目標(biāo)第32頁(yè)，共73頁(yè)。33滲出液量的評(píng)估Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕，是干燥的②少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5ml，每天更換紗布不超過(guò)一塊③中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5～10ml，每天至少需要一塊紗布，但不超過(guò)3塊④大量滲出：24小時(shí)滲出量超過(guò)10ml，每天需要3塊或更多的紗布

傷口有中～大量的滲液，應(yīng)考慮保護(hù)皮膚傷口的評(píng)估第33頁(yè)，共73頁(yè)。34滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來(lái)自泌尿道或淋巴液渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸漏的流出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)傷口的評(píng)估第34頁(yè)，共73頁(yè)。35滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥含有大量的蛋白質(zhì)有壞死組織腸外瘺某些敷料的殘余物

低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關(guān)節(jié)腔瘺管傷口的評(píng)估第35頁(yè)，共73頁(yè)。36滲液氣味：無(wú)味臭味腐爛氣味---

傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染傷口有壞死組織糞便污染，如腸瘺管傷口

揭開(kāi)一些密封性敷料有時(shí)也會(huì)聞到異味傷口的評(píng)估第36頁(yè)，共73頁(yè)。37五、傷口外觀：1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮。血流不足：淡紅色、蛋白或白灰色。傷口的評(píng)估第37頁(yè)，共73頁(yè)。382、腐肉：松散，呈黃色，失去活力3、壞死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色5、感染：周圍皮膚紅、腫、熱、痛6、解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng)等傷口的評(píng)估

第38頁(yè)，共73頁(yè)。39傷口內(nèi)組織的顏色：傷口的評(píng)估第39頁(yè)，共73頁(yè)。40傷口內(nèi)組織的顏色：傷口的評(píng)估第40頁(yè)，共73頁(yè)。41六、傷口周圍皮膚情況⑴水腫：檢查方法：用手指壓傷口周圍組織5秒，若被壓組織于手指移開(kāi)后不回復(fù)原狀仍呈凹陷，就是水腫。提示：傷口局部血液循環(huán)障礙⑵傷口表皮增生：指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或傷口邊緣增生。部分皮層損失的傷口：表皮細(xì)胞在傷口任何有少數(shù)剩余表皮細(xì)胞的部分開(kāi)始增生全皮層損失的深廣傷口：由傷口邊緣開(kāi)始增生，慢慢增生以填滿傷口表面?zhèn)诘脑u(píng)估第41頁(yè)，共73頁(yè)。42⑶傷口周圍組織的硬度;

用干凈的手指去壓傷口周圍組織，如果組織沒(méi)有彈性，很硬，表示組織硬化或纖維化⑷周圍皮膚浸漬或過(guò)敏等應(yīng)保護(hù)周圍的皮膚，處理好滲液，以免傷口擴(kuò)大傷口的評(píng)估第42頁(yè)，共73頁(yè)。43七、疼痛疼痛可提示感染、血管問(wèn)題或異物，給予適當(dāng)處理傷口的評(píng)估第43頁(yè)，共73頁(yè)。44八、傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛、化膿肉芽易破碎、流血肉芽組織停止生長(zhǎng)滲液增加、氣味惡臭周圍皮膚可有濕疹傷口細(xì)菌培養(yǎng)：＞105/高倍鏡全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高傷口的評(píng)估第44頁(yè)，共73頁(yè)。45測(cè)量的頻率由傷口的類型決定慢性傷口1次/1-2周急性傷口1次/2-4小時(shí)或每次換敷料時(shí)傷口的測(cè)量傷口的測(cè)量第45頁(yè)，共73頁(yè)。461、線狀測(cè)量工具（尺）—

測(cè)長(zhǎng)度2、無(wú)菌長(zhǎng)棉棒或探針—

測(cè)深度、潛行、竇道3、照相機(jī)—

直接取得傷口的真實(shí)照片不足:

傷口顏色與真實(shí)的有差異要在同一角度和距離受技術(shù)和器材的影響尊重隱私傷口的測(cè)量第46頁(yè)，共73頁(yè)。47

傷口測(cè)量方法長(zhǎng)×寬這樣量法大家有沒(méi)有共識(shí)喔！第47頁(yè)，共73頁(yè)。48一、傷口尺寸1、表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫向?yàn)閷?。長(zhǎng)長(zhǎng)×寬(cm、mm)

寬傷口的測(cè)量長(zhǎng)寬寬第48頁(yè)，共73頁(yè)。492、深度的測(cè)量：傷口的測(cè)量傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度長(zhǎng)×寬×深（cm）第49頁(yè)，共73頁(yè)。503、評(píng)估創(chuàng)面壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織約占傷口的多少百分比。（25%、50%、75%、100%）（如黃色腐肉約占50%）

傷口的測(cè)量1234第50頁(yè)，共73頁(yè)。51第51頁(yè)，共73頁(yè)。524、傷口潛行的測(cè)量：潛行---指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見(jiàn)傷口邊緣內(nèi)卷⑴測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法，沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量⑵記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗洠鐫撔?-6點(diǎn)2cm傷口的測(cè)量第52頁(yè)，共73頁(yè)。53第53頁(yè)，共73頁(yè)。545、竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱行腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。測(cè)量方法：同傷口深度的測(cè)量方法。6、瘺管：探測(cè)時(shí)無(wú)盲端，傷口表面與臟器想通。傷口的測(cè)量第54頁(yè)，共73頁(yè)。552、傷口容量的測(cè)量方法：消毒透明薄膜把傷口粘緊，生理鹽水注入傷口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出和記錄。不足：體位、液體潴留、疼痛傷口的測(cè)量第55頁(yè)，共73頁(yè)。56現(xiàn)在大家會(huì)不會(huì)描述傷口？第56頁(yè)，共73頁(yè)。57傷口評(píng)估“五步法”視量攝觸嗅14253第57頁(yè)，共73頁(yè)。58傷口濕性愈合理論第58頁(yè)，共73頁(yè)。59傷口愈合發(fā)展的歷史18世紀(jì)以前，傷口護(hù)理主要依靠經(jīng)驗(yàn)，多使用自然物品19世紀(jì)，微生物學(xué)家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染，成為主要的傷口護(hù)理原則，開(kāi)創(chuàng)了干性愈合的先河第59頁(yè)，共73頁(yè)。60傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合理論：

1962年倫敦大學(xué)的Winter博士首先用動(dòng)物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍。

1963年Hinman進(jìn)行人體研究，證實(shí)濕性愈合的科學(xué)性。七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受第60頁(yè)，共73頁(yè)。61傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合實(shí)踐：八十年代，誕生了第一代保濕性水膠體敷料。九十年代，材料技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了適應(yīng)傷口愈合不同階段特點(diǎn)及有不同作用的多種敷料。在歐美得到了廣泛的應(yīng)用，用量超過(guò)了傳統(tǒng)干性敷料。第61頁(yè)，共73頁(yè)。62傷口愈合觀念的改變傳統(tǒng)的觀念：干燥消毒的傷口—痂皮下愈合革新觀念：濕潤(rùn)清潔的傷口—無(wú)痂皮愈合第62頁(yè)，共73頁(yè)。63傳統(tǒng)傷口處理方法：

保持傷口干燥，促進(jìn)傷口結(jié)痂

結(jié)痂每天更換粘連傷口疼痛損傷新生肉芽組織細(xì)菌容易穿透易殘留碎屑吸收能力有限干性環(huán)境可延遲傷口的愈合第63頁(yè)，共73頁(yè)。64干性愈合環(huán)境就好像……第64頁(yè)，共73頁(yè)。65濕性環(huán)境加速傷口愈合防止痂皮形成不粘連新生成的肉芽組織，更換無(wú)痛有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并發(fā)揮活性減少更換次數(shù)緩建創(chuàng)面疼痛減少瘢痕形成濕性界面，不增加感染機(jī)率第65頁(yè)，共73頁(yè)。66濕性愈合機(jī)制一、有利于壞死組織的溶解濕潤(rùn)環(huán)境壞死組織被水合釋放纖維蛋白溶解酶和其他蛋白溶解酶水解壞死組織清創(chuàng)下肢靜脈潰瘍小血管周圍形成纖維鞘阻礙血液與組織營(yíng)養(yǎng)交換恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)交換纖維蛋白酶溶解纖維鞘第66頁(yè)，共73頁(yè)。67濕性愈合的機(jī)制二、維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)閉合環(huán)境局部低氧張力成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)加速巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子愈合時(shí)間縮短肉芽生長(zhǎng)加快血管形成加速第67頁(yè)，共73頁(yè)。68濕性愈合的機(jī)制三、有利于細(xì)胞增殖分化和移行濕性環(huán)境介質(zhì)：水