精神康復(fù)的診療現(xiàn)狀魚展望

精神康復(fù)

背景背景（1）精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率很高M(jìn).Bleuler等(1972)，1年復(fù)發(fā)率是64％Hogary等(1991)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為69～75%Brady(1996)，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為40%Robinson等(1999)，5年內(nèi)第一次累計(jì)復(fù)發(fā)率81.9%，第二次累計(jì)復(fù)發(fā)率78.0%背景（2）多數(shù)精神分裂癥患者結(jié)局不良綜合7篇不分入院次數(shù)的研究，結(jié)局不良為26%～83%，平均45%綜合4篇首次入院的研究，結(jié)局不良為23%～37%，平均30%

概念概念（1）什么是精神殘疾是指精神病人病情持續(xù)1年以上未痊愈，從而影響其社交能力和在家庭、社會(huì)應(yīng)盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙概念（2）導(dǎo)致精神殘疾的疾病精神分裂癥情感性、偏執(zhí)性、分裂情感性、反應(yīng)性和周期性精神病中毒性精神障礙，包括藥物和酒依賴等腦器質(zhì)性和軀體疾病伴發(fā)的精神障礙概念（3）精神殘疾的分極：SDSS1

極精神殘疾(極重度)2

極精神殘疾(重度)3

極精神殘疾(中度)4

極精神殘疾(輕度)概念（4）康復(fù)是指綜合地和協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會(huì)的、教育、職業(yè)的和其他措施，對(duì)殘疾人進(jìn)行訓(xùn)練，減輕致殘因素造成的后果，以盡量提高其活動(dòng)功能，改善生活自理能力和重新參加社會(huì)活動(dòng)概念（5）精神康復(fù)康復(fù)對(duì)象精神殘疾患者精神分裂癥患者其他重型精神病患者等概念（6）精神康復(fù)采用技術(shù)生物干預(yù)心理干預(yù)社會(huì)干預(yù)概念（7）精神康復(fù)康復(fù)目的生物：軀體健康心理：消除癥狀、建立自信心和社會(huì)責(zé)任感社會(huì)：個(gè)人發(fā)展，如就業(yè)、生存概念（9）精神康復(fù)對(duì)精神殘疾患者進(jìn)行廣泛的生物、心理和社會(huì)干預(yù)，來消除其癥狀、建立其自信心和社會(huì)責(zé)任感，培訓(xùn)并增強(qiáng)其各種技能以滿足其生存、就業(yè)等個(gè)人發(fā)展的需要，達(dá)到生物心理社會(huì)康復(fù)

歷史歷史（1）以道德和良知為標(biāo)志的時(shí)代13thinBelgium:localfamilies學(xué)習(xí)并具備一定的職能大多數(shù)患者獲得進(jìn)步，部分完全康復(fù)

19thinBritish:asylum精神病人和健康人一樣需要快樂盡力所能及的措施來關(guān)心和治療改善其生存環(huán)境，提供適宜工作歷史（2）以多種職業(yè)康復(fù)項(xiàng)目為標(biāo)志的時(shí)期第一次世界結(jié)束后，美國法律軀體殘疾患者進(jìn)行職業(yè)康復(fù)1943和1944年：美國、英國法律擴(kuò)展到精神殘疾患者：院內(nèi)職業(yè)康復(fù)歷史（3）社區(qū)精神衛(wèi)生的建立20世紀(jì)50年代末或60年代初美國法律：軀體和精神疾病在診斷治療上平等不準(zhǔn)隔絕精神病人英國法律：不準(zhǔn)將精神病人送入精神病院，住院病人早日出院（Deinstitutionalization）歷史（4）心理社會(huì)康復(fù)中心的建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心的慢性和嚴(yán)重精神病人難以完全回歸社會(huì)，特殊服務(wù)設(shè)施FountainHouseHorizonHouseSocialRehabilitationCenterCenterClub歷史（5）建立心理社會(huì)康復(fù)中心目的培養(yǎng)人際交往能力抵御各種應(yīng)激能力承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)職業(yè)培訓(xùn)和提高就業(yè)能力生活質(zhì)量得到明顯提高歷史（6）社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練精神康復(fù)發(fā)展的里程碑技能訓(xùn)練使精神康復(fù)日漸成型和完善個(gè)別治療集體治療家庭治療環(huán)境治療各種職業(yè)訓(xùn)練等歷史（7）社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練的目的預(yù)防病情復(fù)發(fā)的技能對(duì)付各種生活應(yīng)激的方法提高解決實(shí)際問題的能力職業(yè)康復(fù)、提高其求職和實(shí)際工作能力歷史（8）社會(huì)獨(dú)立生活技能訓(xùn)練的意義有效地預(yù)防了精神分裂癥復(fù)發(fā)提高了其社會(huì)功能生存質(zhì)量明顯提高康復(fù)了精神殘疾，社會(huì)角色↑→自身和社會(huì)價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)

策略策略（1）精神康復(fù)核心功能評(píng)估：心理和社會(huì)功能技能訓(xùn)練：選擇特殊方法策略（2）聯(lián)合干預(yù)策略評(píng)價(jià)基本心理功能缺陷：認(rèn)知和注意功能等選擇各種有針對(duì)性的技能訓(xùn)練等干預(yù)措施，使之更為敏感和有效策略（3）聯(lián)合干預(yù)策略五個(gè)基本方針：合理訓(xùn)練安排，排除各種干擾應(yīng)用圖表，清晰、簡(jiǎn)潔而直觀地標(biāo)示訓(xùn)練方法陽性強(qiáng)化，增強(qiáng)其自信心循序漸進(jìn)，分次完成任務(wù)學(xué)新技能或轉(zhuǎn)移到新環(huán)境前，事先反復(fù)說明，減少陌生感策略（4）以治療多個(gè)功能缺陷為目標(biāo)的策略評(píng)估一些細(xì)小的心理功能缺陷：治療注意和認(rèn)知障礙等針對(duì)細(xì)小心理、技能缺陷采取各種技能訓(xùn)練方法:Liberman等(1989)創(chuàng)立的“人際關(guān)系問題解決模式”；Brenner（1997）模式。兩種方法結(jié)合使社會(huì)技能訓(xùn)練效率大大提高。策略（5）個(gè)別治療策略評(píng)估各種特殊心理功能缺損和社會(huì)技能選用各種特殊技能訓(xùn)練：如：針對(duì)情感退縮、特殊職業(yè)等對(duì)其它治療方案療效反應(yīng)差患者的最后手段。不足之處是其費(fèi)用昂貴策略（6）運(yùn)用基本策略的注意事項(xiàng)評(píng)估患者基本心理過程的各個(gè)方面，區(qū)分對(duì)精神康復(fù)的有利和不利因素確定它們和精神康復(fù)目標(biāo)間的關(guān)系綜合運(yùn)用上述各種策略

方法精神疾病的立體治療（1）提出背景精神疾病病因、發(fā)病機(jī)理等未明：對(duì)癥治療藥物、心理和社會(huì)干預(yù)精神康復(fù)歷史發(fā)展的必然要求Who對(duì)健康重新定義的概念決定新的醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然結(jié)果精神疾病的立體治療（2）直線治療手段單純藥物治療單純心理治療單純社會(huì)干預(yù)治療精神疾病的立體治療（3）平面治療手段藥物＋心理治療藥物＋治療社會(huì)干預(yù)治療心理＋治療社會(huì)干預(yù)治療MultidimensionalTreatmentStageortypeofdisorderProdromalAcuteResidualReconstitutiveRefractoryRemissionTreatmentAndRehabilitationAimedAtreducingImpairmentsAnddisabilityNeurolepticdrugsDivergentdrugsCognitivetherapySupportivepsychotherapyVocationalRehabilitationFamilytherapySocialSkillsTrainingCommunitySupportprogramsAimedatMinimizingHandicapReinforcementContingenciesSupportiveEmploymentSocialserviceentitlementsCasemanagementSpectrumofinpatientoutpatientservicesHousingoptionsFamilySupportPsychosocialclubs

現(xiàn)狀現(xiàn)狀（1）國外心理社會(huì)康復(fù)中心FountainHouseHorizonHouseSocialRehabilitationCenterCenterClub現(xiàn)狀（2）國外工作康復(fù)日間康復(fù)站“庇護(hù)”性雇傭直接雇傭提供宿舍現(xiàn)狀（3）國內(nèi)：社區(qū)康復(fù)處于初級(jí)階段職業(yè)康復(fù)家庭干預(yù)技能訓(xùn)練：藥物、癥狀和回歸社會(huì)程式農(nóng)村照管性康復(fù)站：慢性住院患者大興“農(nóng)療基地”宣武“農(nóng)療養(yǎng)殖基地”延慶“農(nóng)療蔬菜大棚基地”

療效評(píng)估療效評(píng)估（1）精神癥狀:各種量表BPRSSANSSAPSCGI療效評(píng)估（2）軀體障礙：體檢和各種物理檢查HOLMBERG(1998):268慢性精神疾病患者，65%至少合并有1種軀體疾病消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等療效評(píng)估（3）社會(huì)功能評(píng)估獨(dú)立生活技能調(diào)查：ILSS生活質(zhì)量評(píng)估SDS