醫(yī)院感染診斷與報(bào)告

醫(yī)院感染的診斷及報(bào)告

Quintessence11

第1頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染的定義是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。第2頁(yè)，共57頁(yè)。

醫(yī)源性感染：是與醫(yī)學(xué)有關(guān)的感染，包括發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，甚至在醫(yī)院外，與疾病的診斷、治療或預(yù)防有密切關(guān)聯(lián)的感染。范圍較醫(yī)院感染更大。醫(yī)院感染：在醫(yī)院內(nèi)獲得，并在醫(yī)院內(nèi)發(fā)病，醫(yī)院內(nèi)感染而在醫(yī)院外發(fā)病，以及前一醫(yī)院感染在轉(zhuǎn)院后發(fā)病。醫(yī)院感染涉及在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的一切人員，即病人、陪護(hù)、探視者以及醫(yī)院工作人員。第3頁(yè)，共57頁(yè)。感染性疾病是涉及到臨床每個(gè)科室的課題

我國(guó)將感染性疾病稱為傳染性疾病，即傳統(tǒng)的“傳染病”，而感染性疾病不僅包括了傳統(tǒng)的傳染病，和以往不歸傳染科收治的有明確病原體感染的疾病，而且還包括了一般情況下對(duì)健康人并無(wú)危害條件致病菌的感染。感染性疾病是一個(gè)涵蓋所有致病微生物，通過(guò)不同方式引起人體感染并出現(xiàn)臨床癥狀的疾病。幾乎涉及到臨床各個(gè)科室。第4頁(yè)，共57頁(yè)。感染性疾病是涉及到臨床每個(gè)科室的課題在醫(yī)療實(shí)踐中由于人們?yōu)E用抗生素所導(dǎo)致細(xì)菌、病毒的耐藥性提高，給人類治療感染性疾病提出了新的挑戰(zhàn)。于是人們又開發(fā)更新、更敏感的藥物，致病微生物與人類就這樣道高一尺，魔高一丈，周而復(fù)始的變化著。人類與致病微生物的抗?fàn)帉?huì)永遠(yuǎn)繼續(xù)下去。第5頁(yè)，共57頁(yè)。感染：感染是微生物對(duì)宿主的異常侵染定致的微生物與宿主之間相互作用的一種生態(tài)景觀。感染的結(jié)局：微生物是增殖、限制和死亡，宿主是隱性感染、帶菌、健康或顯性感染與死亡。感染的意義：感染是普遍的，發(fā)病是偶然的，感染是制止感染的最好措施，是保持微生物與其宿主生態(tài)平衡的一種生理功能。第6頁(yè)，共57頁(yè)。感染過(guò)程1.病原體被清除：在病原體少或毒力低或宿主機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下------病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除。第7頁(yè)，共57頁(yè)。感染過(guò)程2.病原攜帶狀態(tài)：分潛伏期、恢復(fù)期和健康攜帶按攜帶病原時(shí)間以3個(gè)月為界＜3個(gè)月急性攜帶＞3個(gè)月慢性攜帶“健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排病原體而無(wú)臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識(shí)別(MRSA攜帶者)，在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。第8頁(yè)，共57頁(yè)。感染過(guò)程3.潛伏性感染：病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時(shí)，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。第9頁(yè)，共57頁(yè)。感染過(guò)程4.隱性感染：又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無(wú)明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排除病原體。第10頁(yè)，共57頁(yè)。感染過(guò)程5.顯性感染：又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過(guò)病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。第11頁(yè)，共57頁(yè)。感染因子引起的“非感染性疾病”：

1）

幽門螺旋桿菌引發(fā)潰瘍及胃癌。2）

巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體感染與冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。3）

腸出血性大腸桿菌O157:H7可引起溶血性尿毒癥綜合癥。4）

單純皰疹病毒與佰氏柔氏螺旋體引起bell面神經(jīng)癱。5）

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后可發(fā)生Raposi肉瘤（20—30%），淋巴瘤（5—10%），口腔與肛門附近鱗形細(xì)胞癌（1—2%）。第12頁(yè)，共57頁(yè)。6.乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒（HBV,HCV），流行病學(xué)證實(shí)，認(rèn)為與肝癌發(fā)生有關(guān)。7.

EB病毒可引起鼻咽癌。8.

單純皰疹病毒可引起宮頸癌。9.

乳頭狀病毒可誘發(fā)上皮粘膜腫瘤。10.血吸蟲可引發(fā)膀胱癌，日本血吸蟲引發(fā)直腸癌。11.

逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLVI/II可誘發(fā)淋巴細(xì)胞瘤白血病。第13頁(yè)，共57頁(yè)。感染性疾病的基本條件：

1.

具有病原體、傳染性（感染性）、可以引起流行。感染后有免疫性。2.

有時(shí)間性。潛伏期、前驅(qū)期（診斷困難）、癥狀明顯期、恢復(fù)期、后遺癥期。復(fù)發(fā)：體溫正常后1—2周，體溫又上升，細(xì)菌又繁殖，炎癥出現(xiàn)。復(fù)燃：體溫未完全下降至正常，體溫又上升，感染癥狀加重。上述二種情況均不稱為二次感染。

第14頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染的流行病學(xué)特征多為散發(fā)性，但可以出現(xiàn)流行或暴發(fā)。后者社會(huì)影響和效果更為嚴(yán)重多為機(jī)會(huì)性感染，細(xì)菌耐藥性高，內(nèi)源性感染在增加具有傳染病的某些特征，但多數(shù)不具有傳染性涉及環(huán)節(jié)多，控制難度大第15頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)感染源1.外源性：可預(yù)防性感染(1)病人和病原攜帶者(人和動(dòng)物)(2)醫(yī)院無(wú)生命環(huán)境(物品、液體、食物等……）2.內(nèi)源性：難以預(yù)防性感染皮膚、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、胃腸道第16頁(yè)，共57頁(yè)。外源性感染病原體來(lái)自于：外環(huán)境、其他病人污染的醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的手：傳染性疾患如SARS，輸注性感染如乙、丙型肝炎，植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)感染。第17頁(yè)，共57頁(yè)。內(nèi)源性感染包括：菌群失調(diào)-----二重感染細(xì)菌移位-----主動(dòng)移位被動(dòng)移位潛在活化(HSVCMVTB)第18頁(yè)，共57頁(yè)。1985年瑞典一位微生物學(xué)家統(tǒng)計(jì)出一個(gè)健康成人全身寄居的微生物總量達(dá)1271克，主要為細(xì)菌。其中眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克陰道20克皮膚200克胃腸道1000克第19頁(yè)，共57頁(yè)。第20頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)傳播途徑1.呼吸道傳播2.消化道傳播3.接觸傳播：直接間接血液、體液侵入性操作垂直

第21頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)易感人群免疫損害宿主和有慢性基礎(chǔ)疾病老年人和嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良者長(zhǎng)期接受抗菌素治療長(zhǎng)期住院特別是住ICU接受侵襲性操作診斷治療第22頁(yè)，共57頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的危險(xiǎn)因素1.收治危重、急救病人多，醫(yī)院感染增多，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)進(jìn)步，血管導(dǎo)管廣泛應(yīng)用，輸血輸液多，增加了感染機(jī)會(huì)。2.收治老年人、新生兒多3.器官移植、重難手術(shù)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4.侵入性操作多，如導(dǎo)尿管、氣管插管、動(dòng)靜脈插管、內(nèi)窺鏡、監(jiān)控儀器探頭等的普遍應(yīng)用第23頁(yè)，共57頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的危險(xiǎn)因素5.電子醫(yī)療儀器和創(chuàng)傷性儀器的頻繁使用6.抗生素藥物、免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物廣泛應(yīng)用，損傷了機(jī)體正常細(xì)胞，降低了機(jī)體免疫力，擾亂了正常細(xì)菌的生態(tài)平衡，是病人發(fā)生醫(yī)院感染的基礎(chǔ)第24頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染的診斷原則1.不完全依賴實(shí)驗(yàn)室的檢查，醫(yī)院感染病例以臨床診斷為主，力求做出病原學(xué)診斷。2.顯性感染為主。第25頁(yè)，共57頁(yè)。下列情況屬于醫(yī)院感染：

1．

無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院四十八小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．

本次感染直接與上次住院有關(guān)。3．

在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）,或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上有分出新的病原體（排出污染和原來(lái)的混合感染）的感染。第26頁(yè)，共57頁(yè)。下列情況屬于醫(yī)院感染4.

新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等感染。6.

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得感染。第27頁(yè)，共57頁(yè)。下列情況不屬于醫(yī)院感染：

1.

皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2.

由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3.

新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等。4.

患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。第28頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染的爆發(fā)與流行：

流行：指一個(gè)醫(yī)院在某一時(shí)間段內(nèi)，某種醫(yī)院感染病例不斷發(fā)生，其發(fā)病率超過(guò)平?；蚯耙荒晖诘?—3倍。爆發(fā)：指短時(shí)期內(nèi)，在某一病人群體中突然發(fā)生3例以上同種同源病原體引起的感染。爆發(fā)是醫(yī)院感染流行的一種方式。

第29頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染診斷依據(jù)1.詳細(xì)的病史(既往史、現(xiàn)病史)2.疾病發(fā)展過(guò)程的記錄3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果4.易感因素5.流行病學(xué)資料6.入院至發(fā)病時(shí)間7.該感染平均潛伏期第30頁(yè)，共57頁(yè)。診斷程序一、確定感染(同社會(huì)性感染)二、醫(yī)院感染：1.入院至發(fā)病時(shí)間2.潛伏期3.與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性(病原學(xué)診斷、感染部位診斷)病原體培養(yǎng)、特異性抗體、影像學(xué)第31頁(yè)，共57頁(yè)。呼吸系統(tǒng)：一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染第32頁(yè)，共57頁(yè)。心血管系統(tǒng)：一、侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內(nèi)膜炎。二、心肌炎或心包炎。第33頁(yè)，共57頁(yè)。血液系統(tǒng)：一、血管相關(guān)性感染二、敗血癥三、輸血相關(guān)性感染第34頁(yè)，共57頁(yè)。腹部和消化系統(tǒng)：一、感染性腹瀉二、胃腸道感染三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉四、病毒性肝炎五、腹(盆)腔內(nèi)組織感染六、膜水感染第35頁(yè)，共57頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎二、顱內(nèi)膿腫(包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等)三、椎管內(nèi)感染第36頁(yè)，共57頁(yè)。泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)(包括腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道等)感染第37頁(yè)，共57頁(yè)。手術(shù)部位一、表淺手術(shù)切口感染二、深部手術(shù)切口感染三、器官(或腔隙)感染第38頁(yè)，共57頁(yè)。皮膚和軟組織：一、皮膚感染二、軟組織感染三、褥瘡感染四、燒傷感染五、乳腺膿腫或乳腺炎六、臍炎七、嬰兒膿皰病第39頁(yè)，共57頁(yè)。骨、關(guān)節(jié)：一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染二、骨髓炎三、錐間盤感染第40頁(yè)，共57頁(yè)。生殖道：一、外陰切口感染二、陰道穹隆部感染三、急性盆腔炎四、子宮內(nèi)膜炎五、男女性生殖道的其他感染第41頁(yè)，共57頁(yè)?？谇唬嚎谇唤M織的相關(guān)感染。其他部位：涉及多個(gè)器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染；通常為病毒感染；如麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；病毒性皮疹也應(yīng)列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。第42頁(yè)，共57頁(yè)。輸液及輸血反應(yīng)

1過(guò)敏反應(yīng)存在過(guò)敏原；2熱原反應(yīng)存在耐熱超濾微粒3菌血癥（一過(guò)性或持續(xù)性）4溶血只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染第43頁(yè)，共57頁(yè)。漏診常見原因●目前醫(yī)院感染沒有獨(dú)立學(xué)科，不理解醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及其特殊性；●病原學(xué)診斷和影像學(xué)診斷資料少●醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)不當(dāng)；●臨床表現(xiàn)不典型●病歷記錄不完整；●目前部分醫(yī)院未開展前瞻性監(jiān)測(cè)。第44頁(yè)，共57頁(yè)。

醫(yī)院感染的影響因素和變化趨勢(shì)：1.入院時(shí)診斷錯(cuò)誤，如猩紅熱早期誤診為麻疹，鼠傷寒沙門氏菌病誤診為嬰兒腹瀉等。2.入院時(shí)處于另一種傳染病的潛伏期，或同時(shí)是另一種病原體的攜帶者。3.醫(yī)院隔離制度和無(wú)菌操作技術(shù)不嚴(yán)格，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要原因。第45頁(yè)，共57頁(yè)。

醫(yī)院感染的影響因素和變化趨勢(shì)：4.醫(yī)院管理不善，設(shè)施不全等，增加交叉感染的機(jī)會(huì)。5.病人住院時(shí)間和手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間愈長(zhǎng)，醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)愈大。6.醫(yī)院內(nèi)環(huán)境不同，醫(yī)院感染的發(fā)生率和發(fā)生感染的部位也有差別。第46頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染率升高的主要原因：1.人群年齡老化，醫(yī)院感染對(duì)兩個(gè)極端年齡威脅最大。2.抗生素使用不合理，致使耐藥菌廣泛存在，感染力增強(qiáng)，難以治療控制。3.激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、放射治療的普遍應(yīng)用，機(jī)體抵抗力下降，增加了條件致病菌的致病作用。第47頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染率升高的主要原因：4.新的診斷和治療器械的應(yīng)用，如纖維內(nèi)窺鏡，尚無(wú)有效理想的消毒滅菌方法。第48頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)院感染病例報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第49頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

第50頁(yè)，共57頁(yè)。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

第51頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

第52頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

第53頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。

衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

第54頁(yè)，共57頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開除的處分。

第55