哮喘急性發(fā)作期

哮喘急性發(fā)作期的急診處理第1頁，共33頁。各國哮喘的發(fā)病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy2004第2頁，共33頁。中國成人發(fā)病率為0.7～1.5％兒童發(fā)病率為0.1～2.0％第3頁，共33頁。哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.2008GINA第4頁，共33頁。哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運(yùn)動(dòng)藥物發(fā)病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶第5頁，共33頁。哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥第6頁，共33頁。

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔第7頁，共33頁。曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效β2激動(dòng)劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡的高危人群2008GINA第8頁，共33頁。瀕死征兆意識(shí)障礙寂靜胸胸廓呼吸活動(dòng)度減小矛盾呼吸心率減慢Salmeron,Lancet2001第9頁，共33頁。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（1）臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH第10頁，共33頁。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（2）臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低第11頁，共33頁。輔助檢查（1/4）PEF的檢測(cè)方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，作為常規(guī)。ShimCS,AmJMed1980第12頁，共33頁。機(jī)械式電子式第13頁，共33頁。輔助檢查（2/4）

連續(xù)血氧飽和度檢測(cè)作為常規(guī)，特別是兒童，因?yàn)閮和喂δ芑騀EF的檢測(cè)通常較困難。第14頁，共33頁。輔助檢查（3/4）血?dú)夥治霾槐刈鳛槌Ｒ?guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時(shí)對(duì)最初的治療無反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA1983第15頁，共33頁。輔助檢查（4/4）胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者FindleyLJ.Chest1981第16頁，共33頁。FindleyLJ.Chest1981第17頁，共33頁。治療（1/6）目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）給氧方式可以是鼻導(dǎo)管、面罩甚至頭罩（適用于嬰兒）等1給氧第18頁，共33頁。治療（2/6）2β2-激動(dòng)劑β2-激動(dòng)劑應(yīng)作為常規(guī)使用(A級(jí))[1]長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑（formoterol）兼有短效作用，副作用少，療效長(zhǎng)[2]霧化吸入效果強(qiáng)于靜脈使用[3]持續(xù)霧化與間歇霧化效果相當(dāng)[4]與膽堿受體拮抗劑聯(lián)用效果更好（B級(jí)）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000第19頁，共33頁。5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000第20頁，共33頁。治療（3/6）3全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級(jí)）在以下情況尤其需要（A級(jí)）：起始β2-激動(dòng)劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時(shí)仍發(fā)作以前發(fā)作時(shí)需要口服糖皮質(zhì)激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev2000第21頁，共33頁。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與β2-激動(dòng)劑霧化治療效果好于單用β2-激動(dòng)劑（B級(jí)）[1]住院患者每天單次60-80mg甲強(qiáng)龍或300-400mg氫化可的松分次給予就足夠口服糖皮質(zhì)激素每日40mg甲強(qiáng)龍或200mg氫化可的松適合于大多數(shù)患者（B級(jí)）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev2000第22頁，共33頁。1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed1998第23頁，共33頁。治療（4/6）4茶堿

因?yàn)樾Ч枚踩摩?-激動(dòng)劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時(shí)的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000第24頁，共33頁。治療（5/6）5鎂鹽靜脈單次給予2g于不少于20分鐘用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的一種選擇（A級(jí)）[1]。在給予β2-激動(dòng)劑霧化治療時(shí)，鎂鹽代替生理鹽水會(huì)有更好的效果（A級(jí)）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005第25頁，共33頁。治療（6/6）白三烯受體拮抗劑在急性發(fā)作時(shí)使用的資料很少。在ED單次給予扎魯斯特160mg可減少住院率[1]鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.1996第26頁，共33頁。初始檢查和評(píng)估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ?、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動(dòng)劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時(shí)給予甲強(qiáng)龍1-2mg/Kg。

2008GINA第27頁，共33頁。中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用﹑PEF達(dá)60～80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值吸入短效?2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次/小時(shí)）口服全身性糖皮質(zhì)激素如有改善持續(xù)治療1～3h重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善﹑在休息時(shí)有重度氣促和喘息﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用和三凹征﹑PEF<60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素吸入短效?2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（至少1次/小時(shí)）吸氧，使SaO2%>90%(兒童>95%)全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（2/4）2008GINA第28頁，共33頁。（治療1-2小時(shí)后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）部分改善的標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善無改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑三凹征PEF＜30%或無法檢測(cè)PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/4）2008GINA第29頁，共33頁?；丶姨幚砝^續(xù)規(guī)律吸入?2激動(dòng)劑考慮口服皮質(zhì)激素遞減療法指導(dǎo)正確用藥（尤其是吸入藥物的使用方法）建立隨訪和長(zhǎng)期治療的計(jì)劃

住院治療吸氧吸入短效?2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素使用注射硫酸鎂監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)﹑PEF﹑血氧飽和度防治并發(fā)癥入住ICU治療同住院治療注射?2激動(dòng)劑

注射茶堿類意識(shí)清楚者可以試用無創(chuàng)正壓通氣考慮氣管插管和機(jī)械通氣6-12小時(shí)后無改善癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（4/4）第30頁，共33頁。第31頁，共33頁。謝謝！第32頁，共33頁。內(nèi)容梗概哮喘急性發(fā)作期的急診處理。氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重。（粘液分泌水腫血漿滲出）。Salmeron,Lancet2001。PEF的檢測(cè)方便，能較準(zhǔn)確的反應(yīng)呼氣流速，作為常規(guī)。連續(xù)血氧飽和度檢測(cè)作為常規(guī)，特別是兒童，因?yàn)閮和喂δ芑騀EF的檢測(cè)通常較困難。NowakRM,etal.JAMA1983。輔助檢查（4/4）。FindleyLJ.Chest1981。治療（1/6）。目標(biāo)是使SO2≥90%(兒童≥95％）。治療（2/6）。長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑（formoterol）兼