心臟瓣膜病課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病

第五章心臟瓣膜病

（ValvularHeartDisease）1.循環(huán)系統(tǒng)疾病第五章心臟瓣膜病1.循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟四腔及瓣膜：

左心房、左心室之間為二尖瓣

右心房、右心室之間為三尖瓣

左心室、主動脈之間為主動脈瓣

右心室、肺動脈之間為肺動脈瓣2.循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟四腔及瓣膜：2.心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣

風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群

3.心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因為風(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累

4.第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（mitra病因和病理

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄，二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少，狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀5.病因和病理風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，病理生理

正常二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積：1.5cm2以上為輕度；1～1.5cm2為中度；小于1cm2為重度狹窄，重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

6.病理生理6.

二尖瓣狹窄肺動脈高壓，重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關(guān)閉不全和右心衰竭病理生理7.二尖瓣狹窄肺動脈高壓，重度肺動脈高壓可引起右臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽常見（四）聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)8.臨床表現(xiàn)一、癥狀8.二尖瓣面容二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征①P2亢進或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音

②右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及SM

臨床表現(xiàn)-----體征9.二尖瓣面容臨床表現(xiàn)-----體征9.并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染10.并發(fā)癥一、心房顫動10.實驗室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚11.實驗室檢查一、X線檢查11.心臟彩超二維UCG可見二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚，可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積；彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流，有助于連續(xù)多普勒測定的正確定向12.心臟彩超二維UCG可見二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A診斷診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診

13.診斷13.治療

一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)一般應(yīng)堅持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對癥處理14.治療一、一般治療14.

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫

處理原則與急性左心衰竭

①選用擴張靜脈藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭

限鈉鹽攝入，利尿，強心等4.心房顫動爭取恢復(fù)和保持竇性心律

控制心室率

預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的處理15.并發(fā)癥的處理15.介入和手術(shù)治療當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）閉式分離術(shù)直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)16.介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）16.第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笫业慕Y(jié)構(gòu)功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全17.第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全17.

病因慢性：二尖瓣脫垂、風(fēng)心病、冠心病、腱索斷裂、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、左心室顯著擴大、其它急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、AMI、創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)、人工瓣膜損壞18.病因18.臨床表現(xiàn)一、癥狀

急性：輕度反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭。

慢性：輕度可終身無癥狀。嚴(yán)重反流有心排血量減少的癥狀，疲乏無力為突出癥狀。

二、體征：慢性：心尖搏動彌散第一心音低鈍

心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音急性：心尖部收縮期雜音，非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，P2亢進219.臨床表現(xiàn)一、癥狀19.并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者20.并發(fā)癥一、心房顫動20.實驗室和其他檢查一、X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征三、超聲心動圖診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流四、放射性核素心室造影五、左心室造影21.實驗室和其他檢查一、X線檢查21.診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，確診有賴UCG

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG22.診斷標(biāo)準(zhǔn)急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全

為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二、室間隔缺損

為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診23.鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

治療目的

降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE

風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪3.心房顫動復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃（二）外科治療

人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)24.治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全24.第三節(jié)主動脈瓣狹窄病因和病理

一、風(fēng)心病大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害

二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形最常見

三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化

四、其他

真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡25.第三節(jié)主動脈瓣狹窄病因和病理25.病理生理

成人主動脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭26.病理生理成人主動脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難

（二）心絞痛

常由運動誘發(fā)，休息后緩解

（三）暈厥

多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)休息時發(fā)生，由于腦缺血引起二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓27.臨床表現(xiàn)一、癥狀27.并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血28.并發(fā)癥一、心律失常28.實驗室和其他檢查X線：心影正?；蜃笮氖逸p度增大心電圖：左室肥厚伴勞損、左房大超聲心動圖：為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。心導(dǎo)管檢查：根據(jù)壓差計算瓣口面積：>1.0cm2輕度狹窄；0.75-1.0cm2中度狹窄；<0.75cm2重度狹窄，或平均壓差>50或峰壓差70mmHg為重度狹窄29.實驗室和其他檢查X線：心影正?；蜃笮氖逸p度增大29.診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG（心臟超聲）30.診斷標(biāo)準(zhǔn)典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭31.治療一、內(nèi)科治療31.二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征

32.二、外科治療32.第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理

由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂33.第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理由于主動脈瓣及（或二、慢性（一）主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強直性脊柱炎34.二、慢性34.（二）主動脈根部擴張

1.梅毒性主動脈炎

2.馬方綜合征（Marfan綜合征）

3.強直性脊柱炎升主動脈彌漫性擴張

4.特發(fā)性升主動脈擴張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化致升主動脈瘤35.（二）主動脈根部擴張35.病理生理急性：舒張期反流→LV容量負(fù)荷↑→LVEDP↑→LA壓↑→肺瘀血水腫慢性：代償機制為LVEDV↑、LV擴張、離心性肥厚、運動時外周阻力↓、HR↑心肌缺血機制：LVH↑使心肌耗氧↑、DBP↓使冠脈血流↓36.病理生理急性：36.臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓（二）慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)37.臨床表現(xiàn)一、癥狀37.二、體征（一）急性收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動正常。心動過速常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低38.二、體征38.（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見

2.心尖搏動向左下移位，呈抬舉性

3.心音S1減弱，A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音

4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到，雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張早中期雜音（Austin－Flint雜音）39.（二）慢性39.實驗室和其他檢查

一、X線檢查（一）急性心臟大小正常，無主動脈擴張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動脈明顯擴張。嚴(yán)重的瘤樣擴張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時有肺淤血征40.實驗室和其他檢查一、X線檢查40.

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm41.主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查左心室增大向左下增大，心腰

二、超聲心動圖（心臟超聲）脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度42.二、超聲心動圖（心臟超聲）42.三、心電圖急性者常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動脈造影43.三、心電圖43.診斷

有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診斷

44.診斷44.治療

一、急性外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)）為根本措施內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)45.治療一、急性45.二、慢性（一）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎②梅毒性主動脈炎應(yīng)予青霉素治療③DBP>90mmHg應(yīng)用降壓藥④無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴張者，即使無癥狀⑤左心衰竭的治療⑥心絞痛的處理⑦積極糾正心房顫動和治療心律失常⑧如有感染應(yīng)及早積極控制46.二、慢性46.（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法適應(yīng)證：①有癥狀和左心室功能不全②無癥狀伴左心室功能低下③有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療

47.（二）外科治療47.循環(huán)系統(tǒng)疾病

第五章心臟瓣膜病

（ValvularHeartDisease）48.循環(huán)系統(tǒng)疾病第五章心臟瓣膜病1.循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟四腔及瓣膜：

左心房、左心室之間為二尖瓣

右心房、右心室之間為三尖瓣

左心室、主動脈之間為主動脈瓣

右心室、肺動脈之間為肺動脈瓣49.循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟四腔及瓣膜：2.心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣

風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群

50.心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因為風(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累

51.第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（mitra病因和病理

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄，二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少，狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀52.病因和病理風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，病理生理

正常二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積：1.5cm2以上為輕度；1～1.5cm2為中度；小于1cm2為重度狹窄，重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

53.病理生理6.

二尖瓣狹窄肺動脈高壓，重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關(guān)閉不全和右心衰竭病理生理54.二尖瓣狹窄肺動脈高壓，重度肺動脈高壓可引起右臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽常見（四）聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)55.臨床表現(xiàn)一、癥狀8.二尖瓣面容二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征①P2亢進或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音

②右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及SM

臨床表現(xiàn)-----體征56.二尖瓣面容臨床表現(xiàn)-----體征9.并發(fā)癥一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染57.并發(fā)癥一、心房顫動10.實驗室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚58.實驗室檢查一、X線檢查11.心臟彩超二維UCG可見二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚，可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積；彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流，有助于連續(xù)多普勒測定的正確定向59.心臟彩超二維UCG可見二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A診斷診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診

60.診斷13.治療

一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)一般應(yīng)堅持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對癥處理61.治療一、一般治療14.

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫

處理原則與急性左心衰竭

①選用擴張靜脈藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭

限鈉鹽攝入，利尿，強心等4.心房顫動爭取恢復(fù)和保持竇性心律

控制心室率

預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的處理62.并發(fā)癥的處理15.介入和手術(shù)治療當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）閉式分離術(shù)直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)63.介入和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）16.第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左室的結(jié)構(gòu)功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全64.第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全17.

病因慢性：二尖瓣脫垂、風(fēng)心病、冠心病、腱索斷裂、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、左心室顯著擴大、其它急性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、AMI、創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)、人工瓣膜損壞65.病因18.臨床表現(xiàn)一、癥狀

急性：輕度反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭。

慢性：輕度可終身無癥狀。嚴(yán)重反流有心排血量減少的癥狀，疲乏無力為突出癥狀。

二、體征：慢性：心尖搏動彌散第一心音低鈍

心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音急性：心尖部收縮期雜音，非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，P2亢進266.臨床表現(xiàn)一、癥狀19.并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者67.并發(fā)癥一、心房顫動20.實驗室和其他檢查一、X線檢查急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征三、超聲心動圖診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流四、放射性核素心室造影五、左心室造影68.實驗室和其他檢查一、X線檢查21.診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，確診有賴UCG

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG69.診斷標(biāo)準(zhǔn)急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全

為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二、室間隔缺損

為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診70.鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全

治療目的

降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE

風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪3.心房顫動復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃（二）外科治療

人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)71.治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全24.第三節(jié)主動脈瓣狹窄病因和病理

一、風(fēng)心病大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害

二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形最常見

三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化

四、其他

真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡72.第三節(jié)主動脈瓣狹窄病因和病理25.病理生理

成人主動脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭73.病理生理成人主動脈瓣口≥3.0cm2。瓣口≤臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難

（二）心絞痛

常由運動誘發(fā)，休息后緩解

（三）暈厥

多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)休息時發(fā)生，由于腦缺血引起二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓74.臨床表現(xiàn)一、癥狀27.并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血75.并發(fā)癥一、心律失常28.實驗室和其他檢查X線：心影正?；蜃笮氖逸p度增大心電圖：左室肥厚伴勞損、左房大超聲心動圖：為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。心導(dǎo)管檢查：根據(jù)壓差計算瓣口面積：>1.0cm2輕度狹窄；0.75-1.0cm2中度狹窄；<0.75cm2重度狹窄，或平均壓差>50或峰壓差70mmHg為重度狹窄76.實驗室和其他檢查X線：心影正?；蜃笮氖逸p度增大29.診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG（心臟超聲）77.診斷標(biāo)準(zhǔn)典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭78.治療一、內(nèi)科治療31.二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征

79.二、外科治療32.第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理

由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂80.第四節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理由于主動脈瓣及（或二、慢性（一）主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強直性脊柱炎81.二、慢性34.（二）主動脈根部擴張

1.梅毒性主動脈炎

2.馬方綜合征（Marfan綜合征）

3.強直性脊柱炎升主動脈彌漫性擴張

4.特發(fā)性升主動脈擴張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化致升主動脈瘤82.（二）主動脈根部擴張35.病理生理急性：舒張期反流→LV容量負(fù)荷↑→LVEDP↑→LA壓↑→肺瘀血水腫慢性：代償機制為LVEDV↑、LV擴張、離心性肥厚、運動時外周阻力↓、HR↑心肌缺血機制：LVH↑使心肌耗氧↑、DBP↓使冠脈血流↓83.病理生理急性：36.臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血