裴仁治DIC診斷與治療研究進(jìn)展

關(guān)于裴仁治DIC診斷與治療研究進(jìn)展第1頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC的認(rèn)識(shí)歷史18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動(dòng)物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國(guó)首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)第2頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

DIC的定義

國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）于2001年對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）進(jìn)行了定義：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327第3頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性

DIC的定義第4頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理機(jī)制第5頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六凝血酶活化是DIC病理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活A(yù)T血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶第6頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導(dǎo)地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機(jī)制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)

DIC的病理生理機(jī)制第7頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢(shì)第8頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

二、DIC的診斷及評(píng)價(jià)第9頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類(lèi)型、分期不同而有較大差異最常見(jiàn)的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn)

1882DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識(shí)障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4第10頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

DIC的臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

DIC的臨床表現(xiàn)第12頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六微血管病性溶血第13頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

微血栓形成第14頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚(yú)精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）

可溶性纖維蛋白單體（SF）

DIC常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)第15頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

常用DIC診斷方法的敏感性及特異性檢測(cè)指標(biāo)敏感度(%)特異度(%)診斷效率(%)單個(gè)試驗(yàn)PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(yàn)(幾個(gè)試驗(yàn)均為陽(yáng)性)PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495第16頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

PLT敏感但非特異的指標(biāo)大約50%計(jì)數(shù)低于50×109/L單次PLT計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大，進(jìn)行性下降對(duì)診斷DIC更有價(jià)值纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體

D-二聚體對(duì)診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)兩者均會(huì)升高不宜作為單獨(dú)診斷DIC的指標(biāo)第17頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六PT和APTT

大約50%DIC患者PT和APTT正常或縮短PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活纖維蛋白原（Fbg）

敏感性低，為28%Fbg水平在高達(dá)57%DIC患者處于正常水平DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的價(jià)值及意義

第18頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六外周血涂片破碎紅細(xì)胞比例多低于10%既不特異也不敏感需排除其他血栓性微血管病要求綜合動(dòng)態(tài)確定臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察、綜合判斷第19頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六單一的指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率血小板減少＞纖維蛋白降解產(chǎn)物增加＞PT延長(zhǎng)＞APTT延長(zhǎng)＞纖維蛋白原降低第20頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六確診DIC臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察綜合判斷基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查第21頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六2001年國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC：急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DICDIC前期第22頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指

標(biāo)

狀

態(tài)

分

值1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

原發(fā)疾病

有

2

無(wú)

不適用該標(biāo)準(zhǔn)

2.申請(qǐng)凝血常規(guī)檢測(cè)

3.凝血常規(guī)檢測(cè)記分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延長(zhǎng)<3s0

延長(zhǎng)3-6s1

延長(zhǎng)>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

顯著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.01#各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）第23頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六4.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn)分值≥5分.判為DIC;每天計(jì)算一次積分值

分值＜5分.提示非顯性DIC;1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值

第24頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)------2001年全國(guó)第八屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)第25頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

一般診斷標(biāo)準(zhǔn)第26頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

④

抗凝治療有效3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降。②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L。

第27頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽(yáng)性）。④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上。⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子

標(biāo)記物測(cè)定。第28頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血小板＜50×109/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％（必備）4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或

D-二聚體水平升高血小板a顆粒膜蛋白140(GMP-140）、血栓烷B2(TXB2)第29頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、PLT＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降或PLT活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞60mg／L或D－二聚體水平升高。第30頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降。3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L。4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化。5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%。6、血沉低于10mm/h。第31頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)、敏感性、特異性高，適用范圍廣缺點(diǎn)某些情況下對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高，不適用于我國(guó)基層醫(yī)院忽視了臨床表現(xiàn)對(duì)診斷的重要性優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實(shí)用性強(qiáng)，

適用于我國(guó)基層醫(yī)院強(qiáng)調(diào)肝病與

白血病在DIC診斷中的特殊性缺點(diǎn)對(duì)于非典型、慢性、早期的診斷仍然存在一定難度有待精確量化中國(guó)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001DIC積分系統(tǒng)（ISTH

2001）制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性，科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng)

第32頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六一、基礎(chǔ)疾病必需，=2；二、臨床表現(xiàn)（滿分為1分）①不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1；③廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1；三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分*血小板計(jì)數(shù)BPC＜100×109/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；*纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高(如可溶性纖維蛋白單體/FDPS)3P試驗(yàn)陽(yáng)性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延長(zhǎng)PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或APTT延長(zhǎng)10s=1；*纖維蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；進(jìn)行性下降=1；同時(shí)存在=2；說(shuō)明積分達(dá)7分以上可診斷DIC，5-7分臨床疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評(píng)分。小于5分不能診斷為DIC。國(guó)內(nèi)DIC診斷積分方案第33頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC診斷流程

患者有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無(wú)不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評(píng)分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無(wú)無(wú)疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評(píng)分第34頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六國(guó)內(nèi)報(bào)道1300例出凝血指標(biāo)異?；颊叻治鰢?guó)內(nèi)DIC積分方案n=2122001年國(guó)內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)n=112惡性血液病8527嚴(yán)重感染5339實(shí)體瘤3115嚴(yán)重肝病167病理產(chǎn)科139外傷78其他77第35頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導(dǎo)的DIC比例升高2001年的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，容易漏診新的積分系統(tǒng)對(duì)于早期DIC能夠較好識(shí)別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進(jìn)一步闡明驗(yàn)證第36頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六鑒別診斷

項(xiàng)目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)黃疸 輕、少見(jiàn) 重、極常見(jiàn)腎功能損傷 早、多見(jiàn) 晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞 多見(jiàn)（50%～90%） 罕見(jiàn)FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正?；蜉p度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)第37頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC與TTP鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目DIC血栓性血小板減少性紫癜（TTP）起病及病程多數(shù)急驟、病程短可急可緩、病程長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)極常見(jiàn)、較重FⅧ：C減少正常蛋白C含量及活性減低正常

FPA增加正常F1+2

增加正常D-dimer增加正常血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主第38頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)三方面實(shí)驗(yàn)室依據(jù)應(yīng)包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要

單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷DIC的價(jià)值十分有限，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)可能明顯改善DIC的診斷第39頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六三、DIC的治療及展望第40頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC的主要治療措施

積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病抗凝治療補(bǔ)充血小板和凝血因子抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療第41頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六個(gè)體化治療出血部位及程度血栓部位及程度病情緩急血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)年齡其他臨床情況去除觸發(fā)因素切除子宮抗生素治療控制休克補(bǔ)充血容量維持血壓輔助通氣激素治療抗腫瘤治療其他相應(yīng)治療終止血管內(nèi)凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制劑活化蛋白C治療抗血小板制劑靜脈肝素水蛭素補(bǔ)充凝血因子和血小板血小板洗滌紅細(xì)胞抗凝血酶制劑新鮮冰凍血漿凝血酶原制劑冷沉淀抑制纖溶α-氨基己酸氨甲環(huán)酸DIC的治療第42頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和“

搶先治療”的抗感染策略和原則病理產(chǎn)科：終止妊娠急性白血?。篈PL使用ATRA、ATO高白”者應(yīng)

采用白細(xì)胞單采術(shù)或羥基脲將白細(xì)胞降至50×109/L以內(nèi)第43頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC分期的判定項(xiàng)目早期中期晚期血小板計(jì)數(shù)正?；蛏呓档停ㄟM(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）纖維蛋白原正常或升高降低（進(jìn)行性）降低（非進(jìn)行性）PT正?；蚩s短延長(zhǎng)（進(jìn)行性）延長(zhǎng)（非進(jìn)行性）3P試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性D-二聚體正常中度升高顯著升高第44頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC分期分層治療

消耗性低凝期

充分抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子

彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物早期中期晚期第45頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

近年來(lái)，有人對(duì)肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了

懷疑。Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理

過(guò)程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。

Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC死亡率。

同濟(jì)醫(yī)大血研所抗凝組有效率71.6%非抗凝組有效率41.5%（二）抗凝治療第46頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六肝素治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預(yù)防DIC的發(fā)生、發(fā)展第47頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六肝素治療的原則選擇性應(yīng)用早期應(yīng)用小劑量：首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每6～8h2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素第48頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~6000道爾頓之間

優(yōu)點(diǎn)：（1）抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶

活性之比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1（2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙（3）用量較小，對(duì)AT-Ⅲ的依賴性較低，且不誘發(fā)AT-Ⅲ水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別重要。

低分子量肝素（LMWH）第49頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

（4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素＜50%)，

抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24H(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68H)，每日皮下

注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便。（5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)

準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期DIC治療有利。（6）誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。（7）與魚(yú)精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗

因子Ⅹa之活性。（8）尚未見(jiàn)引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道。

第50頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六

低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較

組別有效率（%）出血并發(fā)癥（%）血小板減少（%）低分子肝素組74.63.54.7N=38標(biāo)準(zhǔn)肝素組66.211.810.6N=36第51頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六肝素治療療效判斷有效指標(biāo)1、肝素治療有效指標(biāo)①出血癥狀停止或減少②休克糾正或改善③尿量增加或多尿④血小板和FIB未繼續(xù)降低⑤DIC指標(biāo)趨于正常2、肝素治療無(wú)效與下列因素有關(guān)：①DIC病因持續(xù)存在②PLT大量破壞致PF4大量釋放于血液中，有拮抗肝素作用③DIC過(guò)程中消耗大量AT-Ш，使肝素抗凝作用下降，④?chē)?yán)重酸中毒，肝素不能發(fā)揮作用⑤DIC晚期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主第52頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六其他抗凝及抗血小板藥物

（1）復(fù)方丹參注射液可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無(wú)須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。

每20-40ml，BID。（2）低分子右旋糖酐有輔助治療價(jià)值。500-1000ml/d（3）AT與肝素合用，可減少肝素用量，增強(qiáng)療效、降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。（4）基因重組水蛭素高致出血風(fēng)險(xiǎn)，尚未開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

第53頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六原則：替代治療應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行

新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補(bǔ)充

制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時(shí)

補(bǔ)充，維持PLT計(jì)數(shù)大于30-50×109/L（三）替代治療第54頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者輸注，維持Fbg含量達(dá)到1.0g/L以上凝血酶原復(fù)合物：具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用第55頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)（3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物----不宜作為首選第56頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證

適應(yīng)證（1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療無(wú)效者（2）DIC后期凝血及纖溶過(guò)程已基本終止，

而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者（3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療第57頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六（六）其他治療手段及進(jìn)展1、活化蛋白C（APC）人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.第58頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過(guò)程的發(fā)生，抑制DIC的進(jìn)展第59頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的存活率第60頁(yè)，共71頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)54分，星期六BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709