子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (1)課件

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

北京大學(xué)第一醫(yī)院左文莉

2009年10月子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）概念

異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕

英文表達(dá)（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscar發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在裂隙）宮腔操作增加(人流、宮腔鏡手術(shù))陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開展患者一般資料發(fā)病年齡：經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，最大46歲孕周：早孕，6~7周為主，最早4周剖宮產(chǎn)史：大多為1次，最多4次其他病史：宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET：單純CSP或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時間：5個月～17年臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史有或無早孕反應(yīng)陰道出血（多為無痛性）人流術(shù)時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異?；蚨氯獕K血HCG測定正常升高較正常妊娠水平低接近非孕期水平超聲顯像特點（1）子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊嚴(yán)重時團(tuán)塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短

鑒別診斷

宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血滋養(yǎng)細(xì)胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史子宮肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)HCG正常多無不規(guī)則出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流誤診的原因未做B超檢查－盲目做人流或藥流－人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠

CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血：失血性休克失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP全身應(yīng)用1mg/kg、im或iv，單次或多次50mg/m2、im或iv，單次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，數(shù)天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv20~25mg，bid，1周局部應(yīng)用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射（囊內(nèi)或mass）（16~20g針），單次或多次

藥物應(yīng)用方法單獨應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑使用：－MTX，im＋局部注射＋KCl局部注射－MTX，im＋天花粉局部注射－孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等

手術(shù)局部穿刺孕囊負(fù)壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)子宮次全切除或全子宮切除子宮動脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮子宮動脈上、下行支結(jié)扎（效果差）緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（30~90ml生理鹽水，保留12~24小時）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除

治療監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達(dá)1年以上。

結(jié)論（2）B超檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的

治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。

結(jié)論（3）盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗須及時轉(zhuǎn)診

預(yù)防

瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP

降低剖宮產(chǎn)率提高子宮切口縫合技術(shù)減少宮腔操作，如多次人流手術(shù)等CSP的B超