醫(yī)療質量管理辦法

140/140醫(yī)療質量治理手冊行政治理分冊醫(yī)院治理年活動辦公室醫(yī)院感染治理科編制二Ｏ一五年九月目錄第一章工作職責 1一、院長職責 1二、業(yè)務副院長職責 1三、行政副院長職責 2四、辦公室主任職責 2五、質量治理辦公室主任職責 3六、護理部主任職責 4七、門診部主任職責 5八、科教部主任職責 5九、醫(yī)院感染治理科科長職責 6十、預防保健科科長職責 6十一、醫(yī)療保險治理辦公室主任職責 7十二、人力資源部主任職責 7十三、財務部主任職責 8十四、審計室主任職責 8十五、信息中心主任職責 8十六、設備科科長職責 9十七、保障部主任職責 9十八、保衛(wèi)科長職責 10第二章各類委員會工作制度與工作職責 10一、院務委員會職責和工作制度 10二、質量治理委員會職責和工作制度 11三、接著教育委員會職責和工作制度 12四、應急治理委員會職責和工作制度 13五、專家委員會職責和工作制度 13六、醫(yī)學倫理委員會職責和工作制度 14七、藥事治理委員會職責和工作制度 14八、傳染病治理委員會職責和工作制度 15九、醫(yī)院感染治理委員會職責和工作制度 16十、輸血治理委員會職責和工作制度 17十一、生物安全治理委員會職責和工作制度 17十二、設備治理委員會職責和工作制度 18十三、病案質量治理委員會職責和工作制度 18十四、愛國衛(wèi)生工作委員會職責和工作制度 19十五、打算生育治理委員會職責和工作制度 20十六、社會治安綜合治理與安全保衛(wèi)委員會職責和工作制度 20十七、精神文明建設指導委員會職責和工作制度 21第三章各類緊急預案 21一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療應急、救援預案 21二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件 30三、XX大學XX醫(yī)院應急監(jiān)測預警預案 31四、XX大學XX醫(yī)院環(huán)境污染事故預防與應急處理預案 35五、XX大學XX醫(yī)院醫(yī)院綜合治安突發(fā)事件應急處理預案 39六、XX大學XX醫(yī)院住院大樓滅火作戰(zhàn)及應急疏散預案 42七、XX大學XX醫(yī)院收費網(wǎng)絡系統(tǒng)應急預案 44八、XX大學XX醫(yī)院信息系統(tǒng)故障臨床應急預案 45九、XX大學XX醫(yī)院后勤保障支持系統(tǒng)應急預案 47十、醫(yī)院感染應急處理預案 49第四章信息治理制度 49一、XX大學XX醫(yī)院信息治理制度 49二、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)安全治理規(guī)定 50（一）總則 50（二）安全愛護制度 50（三）安全監(jiān)督制度 51（四）責任 51三、信息系統(tǒng)軟件需求修改流程規(guī)定 52四、應用科室計算機操作規(guī)定 53（一）總則 53（二）門診系統(tǒng) 54（三）住院系統(tǒng) 54（四）醫(yī)技系統(tǒng) 54（五）影像系統(tǒng) 55（六）檢驗系統(tǒng) 55五、信息設備治理規(guī)定 55六、網(wǎng)絡設備治理規(guī)定 57七、計算機使用治理規(guī)定 57八、網(wǎng)絡中心機房治理制度 58九、計算機設備維修治理規(guī)定 58十、計算機中心培訓室治理制度 59十一、工作人員計算機操作培訓制度 59十二、計算機中心值班制度 59十三、系統(tǒng)治理職員作制度 60十四、用戶權限治理制度 60十五、信息系統(tǒng)處方統(tǒng)計授權治理制度 60十六、病案治理制度 61(一)病案治理規(guī)范 61(二)電子病歷規(guī)范 63十七、圖書治理制度 63(一)讀者須知 63(二)入書庫規(guī)定 64(三)借閱規(guī)定 64(四)電子閱覽室規(guī)定 64(五)聲像使用規(guī)定 65(六)書刊賠償規(guī)定 65第五章廈門中山醫(yī)院職工獎懲條例 65一、總則 65二、獎勵 65三、處罰 66四、獎懲審批 68五、附則 68第一章行政治理工作職責院長職責在上級衛(wèi)生行政部門的領導下，貫徹執(zhí)行黨和國家的各項方針、政策、法律、法規(guī)，同意黨委和職代會的監(jiān)督，加強民主治理，不斷提高科學治理水平，全面領導醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學、科研、預防、人事、財務和后勤保障等工作。領導制定醫(yī)院進展規(guī)劃、改革方案和工作打算，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷提高醫(yī)療服務質量，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和差不多醫(yī)療服務。教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風和工作作風，改善服務態(tài)度，開展優(yōu)質服務，促進醫(yī)院精神文明建設。加強醫(yī)療質量治理，建立和健全各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)程，嚴密組織、嚴格執(zhí)行、持續(xù)改進，加強標準化、規(guī)范化、程序化和信息化治理，不斷提高醫(yī)療技術水平，確保醫(yī)療安全。加強應急治理，制定各項突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和災難性事件等各類應急方案，組織落實，不斷提高應急能力。依照醫(yī)學院校的要求，組織實施教學打算，培養(yǎng)各類合格醫(yī)學人才。加強科研治理，制定醫(yī)院科研打算，組織協(xié)調(diào)重大課題研究，采取積極措施，支持新技術、新項目的開發(fā)和引進。加強公共衛(wèi)生治理，落實預防保健工作，支持社區(qū)醫(yī)療進展，完成上級各項指令性工作任務。加強后勤保障治理，確保醫(yī)院正常運行，不斷改善服務設施，提高服務質量，建立良好的醫(yī)療環(huán)境和工作秩序。加強和規(guī)范財務治理，落實財務內(nèi)部操縱制度，建立財務審計制度，制定、監(jiān)督和執(zhí)行預算方案，審查決算報告。依照國家人事制度，組織領導全院工作人員的競聘、任免、獎懲、調(diào)動、晉升和解聘等工作。加強智力投資、人才引進和人才培養(yǎng)，不斷提高人員素養(yǎng)。關懷職工生活，完善分配制度，積極制造條件，改善福利設施，提高生活水平。深入門診、病房和社區(qū)，認真聽取和及時處理職工和人民群眾對醫(yī)院的意見和建議，改進和完善醫(yī)院治理。因事外出或缺勤時，指定一位副院長代行院長職權。依照工作需要，指定副院長分管相關的治理工作。業(yè)務副院長職責在院長領導下，分管全院的醫(yī)療、教學、科研、預防等科室的工作和應急治理等工作。督促檢查醫(yī)療制度、醫(yī)護常規(guī)和技術操作規(guī)程的執(zhí)行情況，開展全程醫(yī)療質量操縱，處理醫(yī)療事故爭議。深入科室，了解和檢查醫(yī)療、護理、藥學工作情況，負責組織、檢查門診、急診、病區(qū)工作以及轉診、會診、急重病員的診療情況，必要時領導重危病員的會診、搶救工作。定期分析醫(yī)療指標，采取措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。負責領導醫(yī)院感染治理、傳染病治理、預防保健和健康教育工作。負責組織醫(yī)學教學和臨床實習工作，開展掛鉤醫(yī)療機構的業(yè)務指導工作和全院醫(yī)務人員的業(yè)務技術學習。負責領導全院的醫(yī)學科學研究、新技術準入制度的執(zhí)行等工作。領導醫(yī)療信息、業(yè)務統(tǒng)計、病案治理工作。負責組織、檢查本院承擔的公共衛(wèi)生工作和社區(qū)、邊遠地區(qū)醫(yī)療支持工作以及上級指令性的醫(yī)療業(yè)務工作。負責各類醫(yī)療保險的診療治理工作。完成上級和院長交辦的其他相關工作。行政副院長職責在院長領導下，分管全院的行政、財務和后勤保障工作。負責組織擬定醫(yī)院各項行政工作制度，并經(jīng)常督促檢查執(zhí)行情況。負責督促財務、后勤保障部門保證醫(yī)療所需物資供應工作。負責各類設備、設施的維護、維修治理，確保安全運行。負責督促檢查本院治安、保衛(wèi)工作。負責審查預決算，掌握財務收入開支、基建、維修以及醫(yī)院財產(chǎn)物資的治理工作。負責督促檢查全院的經(jīng)濟治理工作。負責督促檢查全院工作人員的生活福利工作。負責各項差不多建設和維修治理工作，督促檢查全院的環(huán)境愛護、清潔衛(wèi)生和優(yōu)化、綠化環(huán)境工作。完成上級和院長交辦的其他相關工作。辦公室主任職責在院長、副院長領導下，負責全院的秘書、行政治理工作。安排各種行政會議，做好會議記錄，負責綜合醫(yī)院的工作打算、總結及草擬有關文件，規(guī)范公文格式，審核各職能部門起草的文件，報院長審定簽發(fā)。簽發(fā)工作簡報及各種通知。負責督促各類文件的貫徹執(zhí)行，協(xié)調(diào)職能部門工作，收集各類信息資料，為院領導提供情況，發(fā)揮參謀助手作用。負責領導行政文件的收發(fā)登記、轉遞傳閱、立卷歸檔、保管、利用等工作。記好醫(yī)院大事記，編撰醫(yī)院年鑒。負責宣傳治理和外事治理工作，做好印章、文印、車輛、外勤、通訊聯(lián)絡、人民群眾來信來訪處理、參觀及外賓的接待等工作。負責行政總值班排班治理工作。負責醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證的登記、變更、校驗等工作。負責本室人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本室人員的晉升、獎懲提出具體意見。負責上級和院長交辦的其他相關工作。辦公室副主任協(xié)助主任負責相應的工作。質量治理辦公室主任職責在院長的領導下，具體組織實施醫(yī)院的全面質量治理工作。擬定全院質量治理方案和年度質量治理打算，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。建立健全院、科兩級質量治理體系，加強職能部門協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮質量治理委員會和相關專業(yè)治理委員會以及科室質量治理小組的職能，定期或不定期召開會議，專題研究質量治理，全面實施質量治理。抓住關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重點崗位和核心制度的貫徹執(zhí)行，落實“三基三嚴”，實施全程質量治理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量，防范差錯事故，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。建立健全全面質量考核制度，及時反饋質量信息，實時進行質量監(jiān)控，定期開展質量評價，持續(xù)實施質量改進，切實將質量考核結果與科室、個人的晉升、競聘、績效、獎懲掛鉤。開展全員質量教育和安全教育，提高職員的質量和安全意識，促進質量治理工作的深入開展。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。質量治理辦公室副主任協(xié)助主任負責相應的工作。醫(yī)務部主任職責在院長的領導下，具體組織實施全院的醫(yī)療、預防治理工作。擬訂有關業(yè)務工作打算，報院長和分管副院長批準后，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。督促各項醫(yī)療治理制度和診療常規(guī)、操作規(guī)范的貫徹執(zhí)行，深入各科室了解和掌握情況，組織重大搶救和院內(nèi)外會診。開展醫(yī)療質量檢查，加強門急診治理、改進醫(yī)療流程，組織科間協(xié)作，加強醫(yī)護協(xié)作，提高醫(yī)療質量，嚴防差錯事故。依照《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故爭議進行調(diào)查、處理。嚴格技術人員準入治理，負責實施、檢查全院醫(yī)療技術人員的三基訓練和?？茰嗜肱嘤?，督促落實醫(yī)療技術人員接著醫(yī)學教育，開展技術考核，不斷提高業(yè)務技術水平。協(xié)助人力資源部做好衛(wèi)生技術人員的審核、晉升、獎懲、調(diào)配工作。建立醫(yī)療技術人員技術檔案。嚴格醫(yī)療技術準入治理，負責新技術、新項目的開發(fā)、引進的審批、監(jiān)管和總結、推廣等工作。檢查督促各科外出進修打算的制定和貫徹執(zhí)行，負責來院進修醫(yī)師的治理和考核。負責組織實施各項緊急醫(yī)療救援、醫(yī)療保健、院外醫(yī)療任務和對基層的技術指導工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應和治理工作。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。醫(yī)務部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。護理部主任職責在院長的領導下，建立三級護理治理體系，全面負責護理治理工作。擬定全院護理工作打算，報院長和分管院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。督促各項護理治理制度和護理常規(guī)、操作規(guī)范的貫徹執(zhí)行，深入各科室了解和掌握情況，指導各科室做好基礎護理和執(zhí)行分級護理制度。開展護理質量檢查，加強重危病員護理，改進護理流程，緊密醫(yī)護協(xié)作，提高護理質量，嚴防差錯事故。依照《醫(yī)療事故處理條例》協(xié)助相關職能部門對涉及護理問題的醫(yī)療事故爭議進行調(diào)查、處理。嚴格技術人員準入治理，負責實施、檢查全院護理技術人員的三基訓練和?？谱o理培訓，督促落實護理技術人員接著醫(yī)學教育，開展技術考核，不斷提高護理技術水平。協(xié)助人力資源部做好護理技術人員的審核、晉升、獎懲等工作。依照崗位要求進行護理技術人員的調(diào)配并向人力資源部報備。建立護理技術人員技術檔案。嚴格護理技術準入治理，負責新技術、新項目的開發(fā)、引進審批、監(jiān)管和總結、推廣等工作。負責護理外出進修打算的制定和貫徹執(zhí)行，負責來院進修護理人員的治理和考核。制定護理教學和臨床實習打算并組織實施，建立護理師資培訓制度和護生治理制度，加強護理教學治理，提高護理教學質量。制定護理科研打算并組織實施，不斷提高護理科研能力和科研質量。負責參與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件處理、各項緊急醫(yī)療救援、醫(yī)療保健、院外醫(yī)療任務和對基層技術指導的護理工作。審查各科室提出的護理設備和設施的申報打算和使用情況。主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況，并定期組織護士長相互檢查、學習和交流經(jīng)驗，不斷提高護理質量。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。護理部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。門診部主任職責在院長領導下，具體組織實施門診部的醫(yī)療、護理、預防、教學、科學研究和行政治理工作。組織制訂門診部的工作打算。報院長和分管副院長批準后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。負責領導、組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診和搶救工作。接收大批外傷、中毒、傳染病員時，應依照相關預案組織搶救，按照規(guī)定及時上報。定期召開門診系統(tǒng)會議，協(xié)調(diào)各科關系，督促檢查醫(yī)務人員貫徹各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作規(guī)范。維護門診秩序，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，方便就診，開展門診醫(yī)療護理質量操縱，提高門診醫(yī)療護理質量，保障醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。負責組織門診工作人員做好醫(yī)院感染治理、疫情報告、消毒隔離、清潔衛(wèi)生、預防保健和健康教育等工作。負責所屬人員的業(yè)務訓練，妥善安排進修、實習人員的工作。負責組織門診各項信息的公示、咨詢工作，接待和處理門診方面的群眾來訪、來信工作。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。門診部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。科教部主任職責在院長的領導下，具體組織實施全院的教學、科研治理工作。擬定教學、科研等有關業(yè)務打算，報院長和分管副院長批準后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。深入各教研室、研究室（所）、科研課題組，了解、檢查、督促教學、科研打算的執(zhí)行情況，并對教學科研治理進行指導，不斷提高質量。依照醫(yī)學院校的教學要求，落實各項教學工作打算，進行教師和學員的治理和考核，加強教學督導，防范教學事故。加強科技人員研發(fā)創(chuàng)新培訓，組織和指導全院科技人員做好科研課題的論證和申報，督促科研打算實施，進行科研進度檢查，加強科研經(jīng)費治理，做好科研課題鑒定，建立科研課題檔案。負責投稿論文的審查、推舉、登記和評審工作。負責科技鑒定、論文鑒定和成果鑒定評審人員的推舉和相關工作。督促和指導重點?？平ㄔO，協(xié)助相關職能部門做好技術人員的接著醫(yī)學教育、人才培養(yǎng)和考核、晉升、獎懲及專業(yè)技術職務評審、聘任等工作。負責教學、科研相關的設備、設施和實驗室的治理。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作?？平滩扛敝魅螀f(xié)助主任負責相應的工作。醫(yī)院感染治理科科長職責在院長的領導下，具體組織實施預防和操縱醫(yī)院感染治理工作。擬定預防和操縱醫(yī)院感染治理工作打算，報院長和分管副院長批準后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。負責制定預防和操縱醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，進行醫(yī)院感染及相關危險因素監(jiān)測、分析和反饋，進行醫(yī)院感染狀況調(diào)查、統(tǒng)計分析，做好醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物治理以及傳染病醫(yī)院感染操縱等工作指導。負責對各部門、各科室預防和操縱醫(yī)院感染治理工作進行監(jiān)督與考核，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。負責對醫(yī)院各級各類人員進行預防與操縱醫(yī)院感染知識和職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識培訓和指導。負責醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出操縱和改進措施，組織有關部門進行處理。參與抗菌藥物臨床應用與醫(yī)院耐藥菌株的監(jiān)控和治理。依照預防與操縱醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院差不多建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。負責對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的準入使用進行審核與監(jiān)管。負責本科室人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科室人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。醫(yī)院感染治理科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。預防保健科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院的傳染病治理、預防保健、打算生育工作和醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生治理工作。擬定傳染病治理、預防保健和打算生育工作打算，報院長和分管副院長批準后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。負責制定本院傳染病防治治理制度和各項疾病操縱工作制度并組織貫徹實施，加強傳染病治理，監(jiān)督各科室落實傳染病防治和相關疾病操縱的治理和報告制度，協(xié)助疾病操縱中心對相關傳染病和疾病的調(diào)查取證，負責按時進行相關傳染病和相關疾病的直報工作。負責完成本院職工的醫(yī)療和預防保健工作，組織定期體檢，建立健康檔案，加強高危崗位防護和職業(yè)暴露治理，提出愛護職工軀體健康的防護和保健措施。負責制定本院打算生育工作制度并組織貫徹實施，督促各科室在診療活動中遵守國家相關的打算生育法律、法規(guī)和規(guī)定。負責督促各科室落實衛(wèi)生行政部門下達的各項公共衛(wèi)生工作。協(xié)助相關職能部門開展愛國衛(wèi)生工作，監(jiān)督環(huán)境衛(wèi)生的維護和改進。負責本科人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。預防保健科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。醫(yī)療保險治理辦公室主任職責在院長的領導下，具體組織實施醫(yī)院的醫(yī)療保險治理工作。依照各級政府關于醫(yī)療保險治理相關政策和各類保險公司關于投保人就診的相關規(guī)定，制定本院醫(yī)療保險治理制度和工作方案，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。深入科室調(diào)查研究，制定各科室各類醫(yī)療保險費用操縱標準和藥品收入占醫(yī)療收入的比例，逐步完善單病種的費用治理，促進臨床合理檢查、合理治療、合理用藥。依照規(guī)定負責對相關專門醫(yī)療保險項目、藥品、耗材和轉外就醫(yī)等申請的審批。負責對各科室執(zhí)行醫(yī)療保險制度情況進行督導、考核。負責醫(yī)療保險費用的審核和結算工作。組織醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)、規(guī)范和制度的學習和宣傳，對違規(guī)的工作人員和參保就診人依照規(guī)定提出處理意見。接待醫(yī)療保險相關問題的咨詢，及時處理醫(yī)療保險相關投訴。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。醫(yī)療保險治理辦公室副主任協(xié)助主任負責相應的工作。人力資源部主任職責在院長的領導下，具體組織實施醫(yī)院的人力資源治理工作。制定人力資源進展規(guī)劃和年度打算、全員競聘方案、人員考核等人力資源治理制度，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。在院長領導下，依照人事工作政策、制度和有關規(guī)定，承擔人員招聘、調(diào)出、調(diào)入工作，并組織對新職員的崗前培訓工作。掌握熟悉干部業(yè)務水平、組織能力和政治思想情況，提出擢升、配備、使用意見。深入科室調(diào)查研究，會同相關部門核定科室編制、制定人才培養(yǎng)打算和重點?？平ㄔO規(guī)劃，開展接著教育和人員培訓工作，提出職員的考核、晉升、獎懲、聘任以及解聘等建議。依照國家規(guī)定和醫(yī)院相關制度，做好全院職工的工資核定和調(diào)整工作。按照國家規(guī)定，做好工作人員的退職退休、離職休養(yǎng)工作。負責建立健全全院工作人員檔案、全院的人事統(tǒng)計、人員審核等工作。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。人力資源部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。財務部主任職責在院長的領導下，依法負責本院的財務治理工作。依照本院的具體情況，擬定財務治理工作打算，報院長批準后組織實施，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報，持續(xù)改進工作。依照國家相關法律、法規(guī)，制定本院財務治理規(guī)章制度和工作規(guī)范，加強財務會計內(nèi)部操縱，嚴格執(zhí)行預算操縱、收支操縱、貨幣資金操縱、藥品庫存物資操縱、固定資產(chǎn)操縱、工程項目操縱、對外投資操縱、債權債務操縱和財務電子計算機操縱，提高財務治理水平和會計信息質量，維護國有資產(chǎn)的安全與完整。嚴格執(zhí)行物價治理政策和物價公示制度，及時執(zhí)行物價調(diào)整規(guī)定，定期或不定期進行物價檢查，監(jiān)督各部門規(guī)范收費、合理收費。參與本院基建、設備購置、合同談判、招標議標、財務、對外投資等相關會議，對違反財經(jīng)法規(guī)行為及時提出糾正，對嚴峻違反財經(jīng)法規(guī)、嚴峻損失白費的行為，做出臨時制止決定。依照醫(yī)院規(guī)定，做好成本核算和成本分析工作，做好績效工資分配工作。加強本部門人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務技術培訓，定期進行考核，不斷提高業(yè)務素養(yǎng)，并對本部門人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。財務部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。審計室主任職責在院長的領導下，依法負責本院的內(nèi)部審計工作。依照本院的具體情況，擬定審計項目打算，報院長批準后組織實施，并將審計結果形成審計報告，提出審計建議。依照國家相關法律、法規(guī)，制定本院內(nèi)部審計規(guī)章制度和工作規(guī)范，對本院預決算、財務收支和有關經(jīng)濟活動、差不多建設投資、修繕工程項目、各類專項經(jīng)費的治理與使用、固定資產(chǎn)購置與使用、藥品和醫(yī)用耗材的購銷、醫(yī)療服務價格治理、對外投資、績效分配、經(jīng)濟治理和效益情況以及干部任期經(jīng)濟責任等開展審計工作，建立和完善審計檔案治理制度。開展審計工作研究與交流，促進審計工作的規(guī)范化、制度化。參與本院基建、設備購置、合同談判、招標議標、財務、對外投資等相關會議，對違反財經(jīng)法規(guī)行為及時提出糾正，對嚴峻違反財經(jīng)法規(guī)、嚴峻損失白費的行為，做出臨時制止決定。負責本室審計人員的培訓，加強審計職業(yè)道德規(guī)范教育，依法審計，忠于職守，做到獨立、客觀、公正、保密。定期考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。依照要求，協(xié)助上級審計部門開展相應的審計工作，完成上級審計部門交辦的相關審計工作。審計室副主任協(xié)助主任負責相應的工作。信息中心主任職責在院長的領導下，具體組織實施全院的信息治理工作。擬定全院信息治理（包括計算機系統(tǒng)、圖書資料、統(tǒng)計系統(tǒng)、病歷檔案系統(tǒng)）工作規(guī)劃和具體打算，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。制定信息治理規(guī)章制度、操作規(guī)程和應急預案，做到計算機系統(tǒng)安全運行，圖書系統(tǒng)滿足需要，統(tǒng)計資料及時準確，病歷檔案完整有序，切實為提高工作效率、提高醫(yī)療質量，提高治理水平服務。遵守國家有關計算機網(wǎng)絡治理有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，保障計算機網(wǎng)絡安全。依照規(guī)定完成各類統(tǒng)計報表，定期向醫(yī)院和各科室提供信息分析資料，依照上級衛(wèi)生行政部門的要求向社會如實公開相關衛(wèi)生信息。依照國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章，為相關部門和人員提供相應的病歷檔案資料，并執(zhí)行愛護患者隱私、維護患者權益的規(guī)定。制定醫(yī)院信息治理人才培養(yǎng)打算，形成信息治理和技術支持的人才梯隊。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。信息中心副主任協(xié)助主任負責相應的工作。設備科科長職責在院長的領導下，具體組織實施全院醫(yī)療設備、器械、衛(wèi)生材料的采購、供應、治理、維修等工作，保障醫(yī)療、教學、科研、預防工作的順利進行。審查各科室提出的醫(yī)療設備、器械的申請、定期匯編、擬定采購打算，報請院長審批后執(zhí)行。負責對購進、調(diào)入設備的驗收鑒定，建立設備檔案，健全設備治理制度。協(xié)助科室制定操作規(guī)程。定期或不定期對各科設備使用、維護、治理工作進行檢查，負責設備的檢修工作，及時做好供應和調(diào)配，保障設備完好使用。對貴重設備定期進行技術鑒定和成本效益分析，按時向院長報告。建立健全計量治理制度，負責全院的計量治理工作。負責本部門人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。設備科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。保障部主任職責在院長的領導下，具體組織實施全院的差不多建設和后勤保障治理工作。擬定全院后勤保障工作打算，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。制定后勤保障治理制度和服務規(guī)范，堅持“服務第一、安全第一”的理念，堅持“下送、下收、下修”，經(jīng)常深入科室了解醫(yī)療與有關部門的需求、意見和建議，不斷改善服務態(tài)度，提高服務質量，保障醫(yī)院工作的安全運行。負責醫(yī)院差不多建設、各種修繕、物資供應與治理、病員飲食、職工食堂、設備設施維護與運行、院容院貌治理、環(huán)境衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物治理、污水污物處理、水、電、氣供應、交通與通訊設施、集體宿舍治理、物業(yè)治理和太平房治理等工作。依照工作打算，在行政副院長的領導下，負責后勤保障服務公司的招標、考察、確標和合同簽訂工作。依照后勤保障服務合同對中標的服務公司進行監(jiān)管、考核，同時做好協(xié)調(diào)工作。加強本部人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務技術培訓，定期進行考核，不斷提高業(yè)務素養(yǎng)，并對本部人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。保障部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。保衛(wèi)科長職責在院長的領導下，具體組織實施醫(yī)院的安全保衛(wèi)治理工作。擬定全院安全保衛(wèi)方案和具體治理工作打算，報院長和分管副院長審批后組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報，持續(xù)改進工作。貫徹社會治安綜合治理的工作方針，建立和完善治安防控體系，加強安全保衛(wèi)隊伍建設，開展各類安全演練，制定相關工作預案，提高應急反應能力，及時清除安全隱患，為醫(yī)療工作提高安全穩(wěn)定的工作和生活環(huán)境。加強消防安全設施建設，開展消防安全教育，進行消防安全演練，防范火災事故。加強保安隊伍治理，提高保安人員素養(yǎng)，落實保安崗位責任制，采取各種措施，保衛(wèi)醫(yī)院人員和財產(chǎn)安全，保衛(wèi)要害部門安全。健全矛盾糾紛排查調(diào)處工作機制，重點排查調(diào)處可能發(fā)生群體性事件和可能轉化成刑事案件的矛盾糾紛。加強職員的法制教育和安全防范教育，提高遵紀守法和安全防范意識，落實科室、個人安全治理責任制。協(xié)助公安機關對醫(yī)院發(fā)生的各種相關案件進行調(diào)查和偵破。負責本科室人員的組織治理、業(yè)務學習和綜合考核，并對本科室人員的晉升、獎懲提出具體意見。完成上級和院長交辦的其他相關工作。保衛(wèi)科副科長協(xié)助科長負責相應的工作。第二章各類委員會工作制度與工作職責院務委員會職責和工作制度為提高醫(yī)院治理水平，加強科學決策，成立院務委員會。院務委員會由院長、黨委書記、副書記、副院長、院辦公室主任、有關職能部門負責人組成，在院長的領導下工作。院務委員會要緊職責：1）研究貫徹落實醫(yī)院治理的各項方針政策、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，醫(yī)院進展建設中的重大問題，對重要決策提出建議。2）審議醫(yī)院的辦院方針、進展規(guī)劃、年度打算和總結以及工作打算執(zhí)行情況等相關事務。3）審議醫(yī)院的治理條例和各項規(guī)章制度。4）審議人事制度治理和績效工資分配方案。5）審議醫(yī)院預算和決算情況，監(jiān)督財務運行情況。6）審議干部、職工的重大獎懲。7）審議醫(yī)院治理的其他相關事項。院務委員會應依照工作需要定期或不定期召開會議，每年至少2次。院務委員會由院長主持召開，院辦公室主任作記錄，由院長簽發(fā)形成會議紀要并存檔。質量治理委員會職責和工作制度為提高醫(yī)院治理水平，提高醫(yī)療護理質量，確保醫(yī)院安全運行，成立質量治理委員會。質量治理委員會由醫(yī)院各專項工作治理委員會主任、副主任，業(yè)務院長，院辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務部、護理部、保障部、質量治理辦公室等部門主任組成，院長擔任主任，分管質量工作的副院長擔任副主任，質量治理辦公室主任擔任秘書。質量治理委員會是醫(yī)院質量治理的核心組織，下設醫(yī)療質量治理委員會、護理質量治理委員會、行政后勤質量治理委員會等，并依照醫(yī)院進展的需要適時成立相應的專業(yè)委員會。各專業(yè)委員會依照工作需要召開會議，每年至少2次。1）醫(yī)療質量治理委員會由醫(yī)務部、護理部、質量治理辦公室、信息科、門診部、急診部及各重點?？浦魅危崎L）等人員組成，分管醫(yī)療工作的副院長擔任主任，醫(yī)務部主任擔任副主任，醫(yī)務部副主任擔任秘書。2）護理質量治理委員會由護理部、質量治理辦公室、科護士長和護理督導員等人員組成，分管護理工作的副院長擔任主任，護理部主任擔任副主任，護理部副主任擔任秘書。3）行政后勤質量治理委員會由院辦公室、黨委辦公室、質量治理辦公室、人力資源部、財務部、保障部主任等人員組成，分管行政工作的副院長擔任主任，辦公室主任擔任副主任，人力資源部主任擔任秘書。4）各科室應建立質量治理小組，由科主任、護士長、科秘書或者總住院醫(yī)師等人員組成，科主任擔任組長。質量治理委員會要緊職責：1）制定質量治理工作的規(guī)劃、打算、規(guī)章制度和質量治理標準以及相關方案。2）組織開展質量治理的檢查、督導、評價，建立健全質量考核制度，確保醫(yī)療安全。3）對質量治理缺陷進行調(diào)查、分析、反饋和處理，促進質量治理工作的持續(xù)改進。4）監(jiān)督各部門、各科室開展質量治理工作。5）對重大質量事故進行查處，必要時將有關案例提交專家委員會討論。6）開展質量治理研究，進行質量安全教育和培訓，不斷提高全員的質量意識，提高醫(yī)院的質量治理水平。7）公布質量治理信息，開展質量治理交流。8）質量治理的其他相關工作。各專業(yè)質量治理組織應定期向醫(yī)院質量治理委員會報告工作情況，質量治理工作情況以《質控簡報》、質量治理評價會議等多種形式向全院反饋。質量治理辦公室為質量治理委員會的常務機構，負責醫(yī)院質量治理的日常工作。各專業(yè)質量治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會定期或不定期召開會議，原則上每季度召開1次，專門情況可提早或推遲，但每年許多于2次。質量治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告，送院長或相關部門處理?？剖屹|量治理小組參照本規(guī)定開展質量治理工作。接著教育委員會職責和工作制度為加強我院接著教育工作，不斷提高各級各類人員的專業(yè)知識更新和專業(yè)技術水平，成立接著教育委員會。接著教育委員會由院長、分管副院長，人力資源部、醫(yī)務部、護理部、科教部、藥學部、財務部、保障部等部門的主任組成；院長擔任主任，分管副院長擔任副主任，人力資源部主任擔任秘書。接著教育委員會下設接著醫(yī)學教育、接著護理學教育、接著藥學教育、接著工程學教育、接著財會學教育等若干學科接著教育委員會，負責本專業(yè)的接著教育治理工作。各學科接著教育由分管院長、相關職能科室主任、本學科接著教育治理專家等人員組成，分管院長擔任主任，相關職能科室主任擔任副主任。接著教育委員會要緊職責：1）依照國家各級行政治理部門關于接著教育的方針、政策，制定本院接著教育的總體規(guī)劃和實施方案。2）監(jiān)督各職能部門對接著教育方案的執(zhí)行情況，推進接著教育的深化和進展。3）組織接著教育項目的申報、初評和推舉，協(xié)調(diào)接著教育項目的實施。4）審核接著教育項目落實情況和學分的授予情況。5）監(jiān)督各職能部門將接著教育考核情況與職稱評定、競聘上崗、評先評優(yōu)等工作結合。6）同意上級接著教育委員會的檢查指導。7）以及接著教育治理的其他相關工作。8）各專業(yè)學科接著教育委員會依照本專業(yè)特點及上述職責，履行本專業(yè)范疇的相關治理工作。各專業(yè)接著教育委員會應定期或不定期對本專業(yè)接著教育工作的開展情況進行督導檢查，每年應對本專業(yè)接著教育工作進行總結，向接著教育委員會報告，委員會應將本年度的接著教育工作總結向院長報告，并提出下一年度的工作打算和建議，經(jīng)院長批準后實施。接著教育委員會常務機構設在人力資源部，各專業(yè)接著教育委員會常務機構設在對口職能部門，由相應的職能部門履行日常工作。接著教育委員會應定期或不定期召開會議，但每年許多于2次。接著教育委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。應急治理委員會職責和工作制度1、為進一步加強我院應急治理，提高應急能力，成立應急治理委員會。2、應急治理委員會由院長、分管副院長和相關科室主任等人員組成，院長擔任主任、分管院長擔任副主任，下設應急辦公室。3、應急治理委員會要緊職責：1）依照國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定本院應急預案，并組織實施。2）在發(fā)生應急事件時，承擔應急治理的指揮、協(xié)調(diào)工作。3）開展應急處置宣傳工作，普及應急處置知識，組織應急處置演練，提高職工應急自救和互救能力，提高應急救援隊伍的素養(yǎng)和救援水平，提高整體應急能力。4）監(jiān)督檢查應急物資的籌備和治理情況，提出改進措施，完善應急物資治理，確保應急物資供應。5）同意上級應急辦的指揮，參加應急事件的救援任務。6）對應急治理工作和應急事件救援工作中的突出人員和事例提出表彰建議，對應急治理工作和應急事件救援工作中違規(guī)違紀的人員和部門提出處理意見。7）以及應急治理的其它相關工作。4、應急治理委員會常務機構設在應急辦，負責應急治理的日常事務以及應急治理委員會交辦的其他相關事務。5、應急治理委員會應定期或不定期召開會議，研究和改進應急治理工作，每年至少2次，重大應急救援結束后應及時進行總結，不斷提高應急能力。6、應急治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。專家委員會職責和工作制度1、為加強我院決策治理，發(fā)揮專家的特長，召集專家參與醫(yī)院治理，提高醫(yī)院治理水平，成立專家委員會。2、專家委員會由院長，具備碩士、博士生導師資格的教授或主任醫(yī)師，省級醫(yī)學會?？茖W會常委以上，市級醫(yī)學會?？茖W會副主委以上專家組成，也可特聘相關的顧問、專家參加，在院長領導下工作。3、專家委員會要緊職責：1）研究醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研的業(yè)務進展規(guī)劃、打算和重大項目的論證。2）開展人才培養(yǎng)、學科進展規(guī)劃論證和監(jiān)督落實情況。3）審議重大新技術的準入申報和監(jiān)督重大新技術的開展。4）審議醫(yī)療、教學質量治理的重大事項。5）審議學術論文和科研成果，參與制定科技成果獎勵方法，進行科技成果的評議。6）開展引進大型醫(yī)療設備的論證。7）為醫(yī)院的職稱、職務評聘提供咨詢意見。8）對本院醫(yī)療事故爭議進行討論，并提供技術分析意見。9）同意院長的托付開展其他相關工作。4、專家委員會為咨詢機構，對職責范圍內(nèi)的工作充分論證，提供建議，作為醫(yī)院治理決策參考。5、專家委員會會議依照會議議程要求，能夠邀請相關人員參加，然而參加人員不具備表決權。6、專家委員會依照工作需要召開會議，每年至少2次。7、專家委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告，送院長或相關部門處理。醫(yī)學倫理委員會職責和工作制度1、為規(guī)范我院的醫(yī)療、教學、科研行為，維護醫(yī)患雙方的合法權益，推進醫(yī)學科學的進展，成立醫(yī)學倫理委員會。2、醫(yī)學倫理委員會由衛(wèi)生治理、醫(yī)學、護理、法學、社會學、心理學及倫理學專家組成，有關學科的專家能夠聘請院外專家擔任。委員會主任由分管院長擔任。3、醫(yī)學倫理委員會的要緊職責：1）依照國家有關政策，為醫(yī)院改革和治理工作提供倫理學咨詢和論證。2）協(xié)助醫(yī)院制定和審議醫(yī)學行為規(guī)范和規(guī)章制度涉及倫理學的相關問題。3）監(jiān)督、審查醫(yī)學科研，開展新技術、新項目和新藥臨床研究有關倫理學問題。4）維護醫(yī)患雙方的合法權益。5）開展醫(yī)學倫理學教育，進行醫(yī)學倫理學研究和交流。6）與醫(yī)學倫理學相關的其它工作。4、醫(yī)學倫理委員會為咨詢機構，對職責范圍內(nèi)的工作充分論證，提供建議，作為醫(yī)院治理決策參考。5、醫(yī)學倫理委員會依照會議的議程要求，能夠邀請相關人員參加，但參加人員不具備表決權。6、醫(yī)學倫理委員會依照工作需要召開會議，每年至少2次。7、醫(yī)學倫理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。藥事治理委員會職責和工作制度1、為加強我院藥事治理，規(guī)范藥品采購治理，提高臨床藥學水平，指導安全用藥和合理用藥，成立藥事治理委員會。2、藥事治理委員會由分管院長，藥學部主任和副主任、臨床藥學組組長，各重點專科主任或副主任，醫(yī)院感染治理科和醫(yī)務部、護理部等部門主任組成；分管藥學工作的副院長擔任主任，藥學部主任擔任副主任，藥學部副主任擔任秘書。3、科室藥事治理由各科室質量治理小組負責。4、藥事治理委員會的要緊職責：1）依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)范，制定全院藥事治理制度并組織實施。2）確定本院用藥目錄、處方手冊和新藥引進規(guī)則。3）建立藥學評審專家?guī)欤S機抽取專家組成評委，負責對新藥引進、采購或配制新制劑及新藥上市后臨床觀看申請等藥事工作的評審。4）開展臨床藥學工作和藥物不良反應監(jiān)測。5）監(jiān)督檢查毒、麻醉、精神及放射性等特種藥品的使用和治理情況，發(fā)覺問題及時糾正。6）定期分析臨床藥物使用情況、臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。7）組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導臨床各科室合理用藥，規(guī)范處方書寫。8）定期開展臨床用藥和處方質量的檢查和考核。9）對臨床用藥的重大缺陷進行調(diào)查討論，并提出處理意見。10）研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院藥事治理方面的其他重大事項。5、藥事治理委員會依照工作需要下設麻醉藥品、精神藥品治理小組、藥物不良反應監(jiān)測小組等相關組織。1）麻醉藥品、精神藥品治理小組由分管院長、醫(yī)務部主任、藥學部主任、護理部主任、保衛(wèi)科長、臨床藥學組組長、藥學部秘書等組成，分管院長擔任組長，負責領導和協(xié)調(diào)麻醉藥品，精神藥品的治理、培訓、監(jiān)督等相關工作。各科室麻醉藥品、精神藥品治理工作由科室質量治理小組負責。2）藥物不良反應監(jiān)測小組由分管副院長、藥學部、醫(yī)務部、護理部主任或者副主任、臨床藥學組組長、藥學部秘書等人員組成，分管院長擔任組長，藥學部主任擔任副組長，負責藥物不良反應的治理、培訓、監(jiān)測、調(diào)查、報告等相關工作。各科室由質量治理小組負責本項工作，并指定專人擔任信息員。6、藥學部每月應將各科室合理用藥情況、藥物不良反應監(jiān)測情況和藥事治理情況向醫(yī)院藥事治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。7、藥事治理委員會常務機構設在藥學部，負責醫(yī)院藥事治理的日常工作。8、藥事治理委員會定期或不定期召開會議，原則上每季度召開1次，專門情況可提早或推遲，但每年許多于2次。9、藥事治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。10、科室質量治理小組參照本規(guī)定開展藥事治理工作。傳染病治理委員會職責和工作制度1、為加強我院傳染病治理，貫徹預防為主，防控結合的方針，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，成立傳染病治理委員會。2、傳染病治理委員會由分管院長，預防保健科、醫(yī)院感染治理科、感染性疾病科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、一般外科、臨檢中心、影像科、門診部、急診部、醫(yī)務部、護理部等部門（科室）主任或者副主任組成；分管預防保健工作的副院長擔任組長，預防保健科主任擔任副組長，傳染病專職疫情報告員擔任秘書。3、各科室應建立傳染病治理小組，科主任（或副主任）擔任組長。4、傳染病治理委員會要緊職責：1）依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)范，制定全院傳染病治理規(guī)劃、治理制度，并組織實施。2）依照《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及傳染病治理的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3）對醫(yī)院預防保健科擬定的全院傳染病治理工作打算進行審定，對其工作進行考評。4）負責督導各部門、各科室開展醫(yī)院傳染病治理工作，落實醫(yī)院傳染病病例的報告制度。5）對重大傳染病治理事件進行調(diào)查，并提出整改和處理意見。6）研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院傳染病治理方面的其他重大事項。6、醫(yī)院預防保健科每月應將各科室傳染病病例報告情況向醫(yī)院傳染病治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。7、醫(yī)院預防保健科為醫(yī)院傳染病治理委員會常務機構，負責醫(yī)院傳染病治理的日常工作。8、傳染病治理委員會定期或不定期召開會議，原則上每季度召開1次，專門情況可提早或推遲，但每年許多于2次。9、傳染病治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。10、科室傳染病治理小組參照本規(guī)定開展傳染病治理工作。醫(yī)院感染治理委員會職責和工作制度1、為加強醫(yī)院感染治理，降低醫(yī)院感染率，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，成立醫(yī)院感染治理委員會。2、醫(yī)院感染治理委員會由分管院長，醫(yī)院感染治理科、醫(yī)務部、門診部、護理部、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、監(jiān)護室、臨檢中心、輸血科、藥學部、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、保障部等部門（科室）分管醫(yī)院感染治理的主任或副主任或護士長或專家等人員組成；分管醫(yī)院感染治理的副院長擔任主任，醫(yī)院感染治理科主任擔任副主任，醫(yī)院感染治理科護士長任秘書。3、各科室應建立醫(yī)院感染治理小組，科主任（或副主任）擔任組長，護士長擔任副組長。4、醫(yī)院感染治理委員會要緊職責：1）依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)范，制定全院操縱醫(yī)院感染規(guī)劃、醫(yī)院感染治理預案、治理制度，并組織實施。2）依照《綜合醫(yī)院建筑標準》、有關消毒隔離等衛(wèi)生學標準以及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3）對醫(yī)院感染治理科擬定的全院醫(yī)院感染治理工作打算進行審定，對其工作進行考評。4）負責督導各部門、各科室開展醫(yī)院感染治理工作，落實醫(yī)院感染病例的報告制度。5）對重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查，對存在缺陷提出整改意見并督導落實，對相關責任科室和責任人提出處理建議。6）研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染治理方面的其他相關事項。5、醫(yī)院感染治理科每月應將各科室醫(yī)院感染治理操盡情況和醫(yī)院感染病例報告情況，向醫(yī)院感染治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。6、醫(yī)院感染治理科為感染治理委員會常務機構，負責醫(yī)院感染治理的日常工作。7、醫(yī)院感染治理委員會定期或不定期召開會議，原則上每季度召開1次，專門情況可提早或推遲，但每年許多于2次。8、醫(yī)院感染治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告，送院長或相關部門處理。9、科室醫(yī)院感染治理小組參照本規(guī)定開展醫(yī)院感染治理工作。輸血治理委員會職責和工作制度1、為加強我院輸血治理，規(guī)范臨床合理科學用血，確保輸血安全，成立輸血治理委員會。2、輸血治理委員會由分管院長，輸血科、醫(yī)務部、護理部、急診部、血液科、心外科、骨科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、血液凈化室、手術室等部門（科室）主任或副主任，內(nèi)科護士長、外科護士長等人員組成；分管輸血治理工作的副院長擔任主任，輸血科主任擔任副主任，輸血科副主任或指定專人擔任秘書。3、科室輸血治理由各科室質量治理小組負責。4、輸血治理委員會的要緊職責：1）依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)范，制定全院輸血治理制度并組織實施。2）負責臨床用血的規(guī)范治理和技術指導。3）開展臨床合理用血和科學用血的教育與培訓。4）對各科室用血情況進行督導與考核。5）積極推廣成分輸血。6）對輸血產(chǎn)生重大缺陷進行調(diào)查并提出處理意見。7）研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院輸血治理方面的其他重大事項。5、輸血科每月應將各科室用血情況和輸血治理情況向醫(yī)院輸血治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。6、輸血科為輸血治理委員會常務機構，負責醫(yī)院輸血治理的日常工作。7、輸血治理委員會定期或不定期召開會議，每年至少2次。8、輸血治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。9、科室質量治理小組參照本規(guī)定開展輸血治理工作。生物安全治理委員會職責和工作制度1、為加強我院生物安全治理工作，成立生物安全治理委員會。2、生物安全治理委員會由分管院長，臨床檢驗中心、醫(yī)務部、護理部、科教部、醫(yī)院感染治理科、保障部、預防保健科、保衛(wèi)科等部門（科室）主任（科長）以及相關專家組成；分管院長擔任主任，臨床檢驗中心主任擔任副主任。3、生物安全治理委員會要緊職責：1）生物實驗室設立、運行和治理的論證、安全評估、技術咨詢工作。2）協(xié)助制定生物實驗室安全治理制度和安全操作技術規(guī)范。3）開展生物實驗室安全治理的監(jiān)督檢查。4）開展生物實驗室感染操縱的監(jiān)督檢查。5）提供生物實驗室安全事故處理的專家咨詢。6）進行生物實驗室安全治理和生物安全防護知識教育。7）以及生物安全治理的其他相關工作。4、生物安全治理委員會應定期或不定期進行生物安全治理情況的監(jiān)督檢查，并將檢查結果和處理建議提交質量治理辦公室，責成相關部門整改。5、生物安全治理委員會常務機構設在臨床檢驗中心，負責執(zhí)行委員會的相關議案、承辦委員會的日常工作。6、生物安全治理委員會應定期或不定期召開會議，但每年許多于2次。7、生物安全治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。設備治理委員會職責和工作制度1、為加強我院設備治理，規(guī)范設備采購制度，確保設備的安全運行，提高設備利用率和完好率，成立設備治理委員會。2、設備治理委員會由分管院長，設備科、臨檢中心、影像科、手術麻醉科、信息中心、醫(yī)務部、護理部、保障部等部門（科室）主任（科長）組成；分管設備的副院長擔任主任，設備科長、保障部主任擔任副主任，設備科副科長或者保障部副主任擔任秘書。3、設備治理委員會職責：1）依據(jù)有關法律法規(guī)和規(guī)范，制定全院設備治理制度并組織實施。2）組織專家對引進大型設備的適宜性和可行性進行論證，并提出結論供決策參考。3）組織對設備安裝、設備維護和維修治理情況進行督導考核，確保設備安全運行。4）開展對大型醫(yī)用設備上崗技術人員資質進行監(jiān)督。5）開展對強檢設備的定期檢測情況進行監(jiān)督。6）審議設備科對設備的運行情況的效益分析。7）對設備運行中發(fā)生的重大安全事故進行調(diào)查討論并提出處理意見。8）研究、協(xié)調(diào)和解決有關設備治理方面的其他重大事項。設備科和保障部每月應將各部門、各科室設備使用情況向醫(yī)院設備治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。4、設備科為設備治理委員會常務機構，負責醫(yī)院設備治理的日常工作。5、設備治理委員會定期或不定期召開會議，至少每年應召開2次會議。6、醫(yī)院設備治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告，送院長或相關部門處理。病案質量治理委員會職責和工作制度1、為加強我院病案治理，提高病案質量，維護醫(yī)患雙方的合法權益，成立病案治理委員會。2、病案治理委員會由分管院長，質量治理辦公室、醫(yī)務部、護理部、門診部、醫(yī)院感染治理科、信息中心、臨床等部門（科室）主任或副主任、護士長和護理督導員等人員組成；分管醫(yī)療質量的副院長擔任主任，醫(yī)務部、護理部主任擔任副主任，病案室專人擔任秘書。3、病案治理委員會要緊職責：1）依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)范制定本院病歷書寫和病案治理制度并組織實施；2）開展病案治理教育，增強病案治理意識，強化病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質量；3）制定病案書寫質量要求和檢查標準，規(guī)范醫(yī)用文書格式，統(tǒng)一疾病名稱和手術名稱；4）組織病案治理和病案質量檢查、評價和考核工作；5）提高病案的開發(fā)、利用率，為教學、科研服務；6）監(jiān)督檢查職能部門和相關科室關于病案開放、借閱、復印等相關制度執(zhí)行情況；7）監(jiān)督檢查職能部門和相關科室關于維護患者隱私、加強病案保密工作執(zhí)行情況；8）研究、協(xié)調(diào)和解決有關病案治理方面的其他重大事項。4、醫(yī)務部、護理部、門診部每月應對本職責范圍內(nèi)的病案質量進行檢查，情況向病案質量治理委員會和醫(yī)院質量治理委員會報告。5、醫(yī)務部、護理部為病案治理委員會常務機構，信息科為協(xié)辦機構，質量治理辦公室為協(xié)調(diào)機構，共同負責病案治理的日常工作。6、病案治理委員會定期或不定期召開會議，原則上每季度召開1次，專門情況可提早或推遲，但每年許多于2次。7、病案治理委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告送院長或相關部門處理。愛國衛(wèi)生工作委員會職責和工作制度1、為加強我院愛國衛(wèi)生工作的治理，協(xié)調(diào)各部門的愛國衛(wèi)生工作，成立愛國衛(wèi)生工作委員會。2、愛國衛(wèi)生工作委員會由院長、分管院長，黨委辦公室、院辦公室、保障部、預防保健科、醫(yī)院感染治理科等部門的主任（科長）及工會等人員組成；院長擔任主任，分管院長、保障部主任擔任委員會副主任，預防保健科主任擔任秘書。3、愛國衛(wèi)生工作委員會要緊職責：1）貫徹實施有關愛國衛(wèi)生工作的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。2）制定和部署本院的愛國衛(wèi)生工作規(guī)劃并組織實施。3）制定愛國衛(wèi)生工作有關標準和檢查方法，定期組織監(jiān)督檢查、考核鑒定以及效果評價。4）動員全體職工參加愛國衛(wèi)生活動，開展健康教育和創(chuàng)建衛(wèi)生都市的活動。5）同意上級愛國衛(wèi)生工作委員會的檢查指導。6）以及愛國衛(wèi)生的其它相關工作。4、愛國衛(wèi)生工作委員會應與傳染病治理委員會、醫(yī)院感染治理委員會、生物安全治理委員會等相關組織緊密配合、協(xié)調(diào)工作，共同落實各項相關工作。5、愛國衛(wèi)生工作委員會常務機構設在保障部，負責協(xié)調(diào)和履行愛國衛(wèi)生的日常工作。6、愛國衛(wèi)生工作委員會應定期或不定期研究愛國衛(wèi)生工作，每年許多于2次。7、愛國衛(wèi)生工作委員會會議由秘書記錄，并形成會議紀要存檔，關于重大問題應形成專題報告，送院長或相關部門處理。打算生育治理委員會職責和工作制度1、為加強我院打算生育治理工作，協(xié)調(diào)各部門的打算生育治理，成立打算生育治理委員會。2、打算生育治理委員會由院長、分管副院長，院辦公室、人力資源部、預防保健科、工會、婦產(chǎn)科、兒科等部門（科室）的負責人組成；院長擔任主任，分管副院長擔任常務副主任，打算生育專職工作人員擔任秘書。打算生育治理委員會要緊職責：1）貫徹實施國家有關打算生育法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。2）負責本院打算生育的治理工作。3）開展打算生育宣傳、教育工作。4）監(jiān)督各部門、各科室實施打算生育治理、開展打算生育技術及打算生育相關工作執(zhí)行情況，對違規(guī)違紀問題及時制止，并對相關責任部門和責任人提出處理意見。5）協(xié)同醫(yī)務部加強對本院開展打算生育技術和打算生育相關技術進