癌痛的藥物治療和三階梯指導原則

專家經(jīng)驗談癌痛的藥物治療和三階梯指導原則（一）發(fā)布時間：2008-6-25孫建純王莉疼痛是一種極為常見而又經(jīng)常困擾人類的病癥。醫(yī)學科學在研究和解決它的過程中,走過了漫長的坎坷之路，有時甚至陷入種種誤區(qū)而不能自拔。究其原因，就是因為疼痛這一疾病無論是在人們的生產(chǎn)和生活當中，還是在臨床醫(yī)學的各個專業(yè)學科里,它都是太常見、太普通的癥狀了，難以引起人們對它的足夠重視。并且，人類至今仍未掌握能夠明確診斷疼痛性質、程度以及判定治痛效果的客觀指標,因此,在現(xiàn)實生活和臨床實踐中，許多人對疼痛的治療只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”地一味濫用止痛藥，病人的治痛效果不好，醫(yī)生也處于無奈之中。尤其是對一些長期患病的慢性、頑固性疼痛，醫(yī)護人員面對林林總總的止痛藥物，卻常常莫衷一是或束手無策。在這方面最有代表性的疾病，莫過于是對由惡性腫瘤所致的癌痛的認識和治療了。1什么是癌痛顧名思義，由于身患癌癥所引起的疼痛被統(tǒng)稱為癌痛，其根源一般都與腫瘤細胞侵襲機體組織所造成真實的或可能存在的組織損傷有關。癌痛與其它原因引起的疼痛一樣，可按其性質或發(fā)生部位分為銳痛、鈍痛、隱痛、牽扯痛、絞痛、電擊樣痛或腹痛、腰痛、腿痛、頭痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它與一般的疼痛的不同之處在于癌痛基本都屬于長期的慢性疼痛，而且患者對癌痛的忍受程度和反應閾限又常會受到生理、心理、社會和精神等諸多因素的影響。這一點對于識別和治療癌痛十分重要。癌痛又分為原發(fā)部位癌痛和轉移部位癌痛兩大類，都是由于癌細胞對組織形成了浸潤之后所引起的傷害性疼痛，還可以進一步區(qū)分為軀體痛、內臟痛、神經(jīng)2病理性疼痛3種。所有癌痛都有比較明確的定位，而且疼痛加重與體位移動有著密切的關聯(lián)。癌痛性質常呈銳性、震動的壓迫感或有擴散性，伴隨惡心、流汗;或呈燒灼樣刺痛、麻痛等等。癌痛的診治與其它疼痛一樣，也是至今尚無明確的物理、化學、生物免疫或放射影像學等方面客觀的定性或定量指標，一般只能靠病人的主訴來判定其疼痛程度、性質和治痛效果。然而，病人對癌痛的敘述又常常帶有情緒色彩，或伴有某種程度的精神心理障礙。由于癌瘤組織的作怪，癌痛多為持續(xù)性存在，并伴隨著病程的延長和病情的發(fā)展，疼痛的程度也會呈進行性或間歇性加劇，經(jīng)常會出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛,夜間尤為嚴重，常令患者寢食難安?？傊?，日常生活中見到的癌痛性質和部位常常是比較復雜的，甚至呈全方位性疼痛，臨床上又把它們稱作“癌痛綜合征”。2癌痛治療的誤區(qū)據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球每年新發(fā)腫瘤病人不少于2千萬，因此而死亡的人數(shù)僅僅次于心腦血管疾病，成為嚴重危害人類健康和生命的疾病。我國臨床流行病學調查顯示，每年新發(fā)腫瘤人數(shù)在150萬左右，因患癌癥而死亡的人數(shù)則在130萬上下，而且還有繼續(xù)上升的趨勢。更為嚴重的是，絕大多數(shù)身患惡性腫瘤的病人都合并有不同程度的疼痛，這就給數(shù)以百萬計的癌癥患者及家屬帶來了巨大痛苦。據(jù)文獻報道，在諸多新發(fā)腫瘤病人中，即有20%的患者是以疼痛為起病或就診的原因；在患病過程中，則有30%?50%的腫瘤患者一直有疼痛相伴隨；尤其是在晚期癌癥病人當中，合并疼痛者更不少于70%?85%。當然,也確有10%?15%的惡性腫瘤患者，在全部病程中始終無痛。盡管疼痛嚴重地威脅和傷害著絕大多數(shù)癌癥病人，但由于傳統(tǒng)理念和思想認識上的落后，加之人們對治痛技術發(fā)展的信息缺乏及時的了解和掌握，致使癌痛的治療常常陷于重重誤區(qū)之中。諸如許多醫(yī)務工作者只把延長病人生命作為癌癥治療的唯一目的，而不注重去給病人解除疼痛以提高他們的生活質量;也有的醫(yī)務人員甚至包括患者本人及家屬都認為,疼痛是癌癥的必然，能忍就忍,只有到了難以忍受時才予以治療;即便是給予鎮(zhèn)痛治療，也只滿足于疼痛有所緩解就行，而不追求無痛或基本無痛的高質量療效；更為普遍的認識誤區(qū)是，不敢使用阿片類藥物治療癌痛,惟恐發(fā)生成癮性;尤其嚴重的是，至今仍有許多人把早已過時了的注射杜冷丁治療癌痛繼續(xù)當作治痛常規(guī)而應用于臨床治療慢性癌痛上，甚至有人還把注射杜冷丁當作是最為理想的治療癌痛首選藥物..凡此種種，都是當前臨床醫(yī)療工作中阻礙和影響科學規(guī)范地治療癌痛所經(jīng)常遇到的實際問題。3癌痛的治療對策及指導原則在上個世紀80年代以前，人們對癌痛的治療基本上局限于傳統(tǒng)的綜合性措施，包括姑息性手術切除、化學性藥物或放射性治療、祖國醫(yī)學療法（中醫(yī)藥、藏蒙藥、針灸）、經(jīng)皮刺激、硬膜外鞘內注射麻醉劑以及神經(jīng)根阻滯等等。這些辦法至今對某些癌痛病例仍不失為有效的治療手段。而當時人們認為最能“立竿見影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦，甚至包括為數(shù)不少的醫(yī)務工作者。自從1982年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務界推薦以口服給藥、按階梯投藥、按時服藥和個體化用藥為特點的三階梯治痛指導原則以來，三階梯療法正在被世界各國的治痛專家所認同。三階梯原則之所以能夠打破杜冷丁注射治療癌痛這一王牌,就是因為它具有能夠有效地控制癌痛，沒有不可接受的毒副作用，口服、無創(chuàng)、使用方便，患者有很好的依從性，而且能夠極大地提高病人的生活、生存和生命質量等無可比擬的臨床優(yōu)勢，也因此被眾多的患者和家屬所接受，受到廣大醫(yī)護人員的歡迎。從而逐步結束了通用杜冷丁注射治療癌痛的“灰色”時代。4為什么不應該用杜冷丁注射治療癌痛杜冷丁雖然也是阿片類藥物制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會退出慢性癌痛治療的舞臺。4.1成癮性杜冷丁注射的極易成癮性早已被人們所公認和熟知。因此，注射杜冷丁鎮(zhèn)痛，只適合于手術后疼痛或由于物理、化學等因素所導致的創(chuàng)傷性疼痛（外傷、骨折等）及部分急腹癥或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。對于需要長期治療的慢性疼痛的癌痛病人，一旦使用上杜冷丁注射治痛，短者三五次、長者也不過數(shù)天就會形成嚴重的精神-心理依賴，出現(xiàn)明顯的成癮性。患者一旦成癮,其對杜冷丁的強烈要求則不再是出于治痛目的，而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。這種由于治療藥物選擇不當所帶來的弊病，將使我們面對的是“癮君子”層出不窮的嚴峻局面。這是不能不引起高度重視的大問題！4.2治痛效果并非理想杜冷丁注射的治痛效果遠不是人們所期望的那么強、那么快、那么理想；而它的一些致命弱點，又常常不被人們所重視。在強阿片類藥物中，同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑，其治痛強度可以是杜冷丁的10?100倍。杜冷丁注射后雖然可以在15分鐘左右起效，但藥效僅能維持2?3小時；而口服足量的嗎啡即釋片治痛，則可在30分鐘內起效（如果改為口含等黏膜吸收方式，起效時間可以提前到20分鐘以內），藥效持續(xù)時間可延長到4?6小時；如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡（美施康定、奧施康定、美菲康等），藥效持續(xù)時間可增加至8?12小時；有條件的患者如果貼敷芬太尼，治痛時限更可延長至72小時。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。4.3毒副作用注射杜冷丁后，其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經(jīng)毒性產(chǎn)物長期積累，不可避免地對機體造成嚴重損傷，這對業(yè)已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。4.4有創(chuàng)杜冷丁注射屬于有創(chuàng)治痛，與三階梯治痛原則所要求的口服、無創(chuàng)治療的方便性相比，其弊病是不言而喻的。況且，杜冷丁注射過量或由于操作不當導致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報告,在國內外已不是什么新鮮事了！鑒于以上幾點，世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務界極力推薦三階梯治痛原則，其道理之所在是顯而易見的。5三階梯治痛所包含的內容藥物治療是控制慢性癌癥性疼痛的主要方法，正確的治痛措施可以使95%以上的患者疼痛得以緩解。世界衛(wèi)生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是：①對于初起的輕度癌痛病人，可以使用非阿片類止痛藥（如非甾體類抗炎藥:對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等），并視病情同時使用或不用輔助類藥物。這就是第一階梯的治痛階段。②對于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人，藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥（如氨酚待因、可待因等），同時視病情需要決定是否同時使用非甾體類藥物和輔助類藥物。這就是第二階梯的治痛階段。③對于具有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強阿片類止痛藥（如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等）,同時也要視病情需要，決定是否合并使用非甾體類和輔助類藥物。這就是第三階梯的治痛階段。以上三階梯治痛方案的基本內容可以簡化為圖1所示。圖1三階梯治痛用藥方案6“三階梯治痛”的基本原則掌握了上述三階梯治痛方案的基本內容之后，在臨床實踐中還要特別強調的是，必須遵循三階梯用藥的基本原則去進行治痛。6.1按階梯給藥一般情況下，應視癌痛患者求治時的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提升投藥檔次。但對于癌痛進展較快的病人，早期甚至在藥物治療的最初階段，也不妨使用阿片類止痛藥迅速治痛。6.2無創(chuàng)給藥絕大多數(shù)病人均可通過口服用藥的途徑，使癌痛得到90%以上的有效緩解。對于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)措施，都能收到很好的治痛效果。6.3按時給藥人們通常服用止痛藥的習慣是，什么時候有疼痛的感覺，就什么時候用藥，醫(yī)學上把這種服藥方式稱作為“必要時服用”（SOS）。而三階梯治痛原則則要求患者必須按時服藥。其理論基礎是依據(jù)不同藥物的藥代動力學特點和在體內代謝過程中出現(xiàn)的最佳藥物作用峰谷比，明確藥物的起效、血藥濃度水平高峰和有效的治痛藥物水平持續(xù)時間的長短并據(jù)此來確保癌痛病人在用藥期間始終保持在無痛或基本無痛的高水準療效上。這種科學的、規(guī)范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥物起效之前病人要忍受相當長一段時間的痛苦之瘧。6.4個體化給藥由于病情程度、疼痛部位及性質和個體差異等方面的諸多原因，能夠提供最大止痛效果的阿片類藥物的使用劑量具有很大程度的個體差異性。當癌痛不能被很好控制時，不要忘記允許繼續(xù)增加藥量的可能性。對于不同癌痛病人個體而言，最大的治痛劑量可以完全是不同的，則用其它類藥物那種等齊化一的常規(guī)處方劑量去向病人投放藥物。否，治痛效果將會大打折扣。6.5注意具體治療細節(jié)三階梯治痛方案雖然具備比較簡單、經(jīng)濟、便捷和有效等特點，但執(zhí)行起來它又是一個科學、合理、規(guī)范的綜合性“系統(tǒng)工程”。因此，在整個實施過程中，要求醫(yī)護人員必須密切注意各個具體的治療細節(jié)，認真觀察療效和反應，監(jiān)護服藥的全過程，尤其是對有些治痛效果不理想或出現(xiàn)不良反應時，要注意查找和分析各個服藥環(huán)節(jié)上的相關問題，包括病人本身的精神、心理或情緒因素等方面的原因，然后再去有的放矢地加以解決。特別值得提出來的是，對于有的過分焦慮的病人和對藥物反應比預期效果差的病人，更要予以特別關注。只有做到以上這些，才能使三階梯治痛收到更為理想的臨床療效。（未完待續(xù)）癌痛的藥物治療和三階梯指導原則（二）發(fā)布時間：2008-6-25孫建純王莉在上一期的這個欄目里，介紹了有關疼痛和癌痛治療學方面的基礎知識。下面，我們就進一步對癌痛進行藥物治療的具體措施、方法和所應注意的相關事項作以講述。1、癌癥患者的疼痛評估對于癌癥病人進行藥物治療前，以及其后的治療過程中，醫(yī)護人員都應當對他們的疼痛作出恰如其分的正確評估，以便選擇適當?shù)闹委熕幬锖碗S時評價治痛效果。由于至今尚無判斷疼痛的理化學等方面的客觀臨床指標，因此，目前對疼痛部位、程度和性質的評估方法，主要是依靠詳細詢問病史和系統(tǒng)的全面身體檢查。國際上評價疼痛程度的量表有許多種。臨床上可以根據(jù)實際需要，選擇醫(yī)務人員易于使用、患者能夠接受，且結果比較可靠、觀察過程中可重復性較高的方法，去對病人的疼痛加以記錄。對于廣大基層醫(yī)院醫(yī)生，不妨采用一種簡易綜合量表去評價病人的疼痛程度（如下圖）,它從疼痛評分和語言描述等方面,可以相互轉換，一目了然。圖1疼痛程度評價簡易綜合量表在評估病人的癌痛程度時，需要注意的首要問題是，必須相信病人的主訴，然后再依據(jù)全身檢查和現(xiàn)有的臨床檢測報告進行科學的綜合判斷，運用所掌握的疼痛病因、病理生理和腫瘤學方面的相關信息，去加以診斷和鑒別診斷之后，才能全面、科學、客觀地對癌痛作出正確評價，以便制訂治療計劃和確定治痛方案。2、癌痛的藥物治療可以這樣講，在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中，藥物治療是基礎。必須堅定這樣一個信念，只要嚴格、科學、規(guī)范地按照世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯治療癌痛方案行事，絕大多數(shù)癌癥病人的疼痛都能夠得到有效的緩解。藥物治痛效果好壞的關鍵，在于用最短的時間去確定癌痛病人的個體化用藥劑量。既能發(fā)揮最大的治痛強度,又能使其不良反應降低到最低程度的藥物劑量,這個劑量就是所謂的個體化藥量一臨床治痛藥物的最佳“切入點”。個體化藥量還要堅持從最小的劑量開始服用但必須強調的是從一開始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量?！芭R床滴定”。一般情況下，臨床滴定過程應當醫(yī)學上把這個最佳的個體化藥量案。探尋過程，稱之為“在24?72小時內完成,達到所謂的快速滴定要求。當然，在此后的治痛過程中，還要及時評估止痛效果、藥物的不良反應以及病人耐受情況，以便隨時調整藥物品種、治痛劑量和治療方案。3、治療癌痛的藥物品種和使用技巧如前所述，藥物療法是治療癌痛措施中最為基本的手段，其特點是治痛好、顯效快、作用確切，服藥過程既安全又經(jīng)濟。由于不同品種藥物的鎮(zhèn)痛機制不同,臨床使用的方法和技巧也有差別,對不同性質或部位的治痛療效也是不同的。下面就按各種鎮(zhèn)痛藥物的治痛機制、作用原理、使用方法作以分述，以便使臨床用藥更加合理，使治痛效果更為理想。3.1非阿片類止痛藥是指不含皮質激素而具備抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥物,為輕、中度癌痛治療的首選藥物。臨床上統(tǒng)稱為非甾體類鎮(zhèn)痛藥。3.1.1藥理作用此類藥物是通過抑制體內環(huán)氧化酶（COX）的活性而進一步阻斷花生四烯酸合成為前列腺素，從而使產(chǎn)生炎癥反應的前列腺素減少，進而抑制局部炎癥和鎮(zhèn)痛，因此它的主要藥理作用是在外周的疼痛部位。雖然這類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也具有某些活性，但與阿片類藥物所不同的是，它們不與阿片受體相結合。這也就是說，非甾體類藥物的鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物有著本質性的區(qū)別。也正因為這一點,臨床上常將非甾體類藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用，可以產(chǎn)生很好的協(xié)同作用，從而使治痛效果大大增強。這一點就解釋了對各種臨床癌癥合并有骨轉移的病人，采取阿片類與非甾體類藥物伍用治療骨痛時的治痛效果尤為明顯的原因。3.1.2使用方法和注意事項非甾體類藥物大多是以口服為主，長期服用很少出現(xiàn)依賴性或耐藥性，所以在癌痛的治療藥物中占有十分重要的位置。作為第一階梯治痛的主打藥物，它又常常是癌癥病人疼痛初起時首先服用的止痛藥;而在隨后的病程延長和病情變化的過程中，伴隨疼痛的加重進入第二或第三階梯治痛時,也往往需要同時服用非甾體類藥物以增強治痛效果。臨床上常會伴隨著一些不良反應的發(fā)生，如胃腸道的不良反應、肝腎功能障礙、潛在的出血傾向等等，這些又都是影響病人服用非甾體類治痛藥的重要因素。還需要特別指出的一點是，非甾體類藥物的鎮(zhèn)痛作用具有“封頂現(xiàn)象”，即這類藥物鎮(zhèn)痛劑量是有限的。也就是說，當一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后，即便是再增加多少用藥劑量，其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應的增強，而不良反應和毒副作用卻有明顯的增加，臨床上把這種情況也稱之為“天花板效應”。這就提示我們在臨床治痛過程中，當服用一種非甾體類藥物劑量達到最高限量后，治痛效果并不理想時，不要再無限制地增加用藥劑量，而應改用另一種藥物治痛，否則效果將適得其反；另外，也不要選用兩種以上的非甾體類藥物同時使用，以減少不良反應和毒副作用的發(fā)生。臨床上還有一個非常有趣的現(xiàn)象是，當應用一種非甾體類藥物進行治痛無效時，更換另一種非甾體類藥物繼續(xù)治痛則完全可能有效。因此，不要由于某種藥物治痛效果不理想，就輕易地舍棄對其他非甾體類藥物的選用和信心。3.1.3常用藥物簡介①對乙酰氨基酚：也就是人們所熟知的撲熱息痛。對解熱鎮(zhèn)痛十分有效?？诜笤谖改c道迅速吸收，半小時至1小時即可達到血藥濃度高峰，其鎮(zhèn)痛作用緩和而持久，強度略高于阿司匹林。與其他非甾體類藥不同的是，其抗炎作用較弱，而且?guī)缀醪粚ρ“瀹a(chǎn)生凝集抑制作用。所以治療劑量的撲熱息痛其不良反應較輕。該藥不刺激胃黏膜，也可以用于對阿司匹林過敏者。撲熱息痛主要用于各類輕度至中度的癌痛，也是與阿片類藥物聯(lián)合服用機會最多的藥物，所以在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。常規(guī)用量為500?1000mg/次，每6?8小時服用1次，每日總量不宜超過4g（即“封頂”劑量：）。對有慢性酒精中毒或肝臟疾患病人則要慎用。②雙氯酚酸鈉:商品名為雙氯滅痛或奧貝。具有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結合力，血藥濃度在2小時內可達高峰。臨床上常用的劑型有25mg或50mg的腸溶片和100mg的緩釋片，成人用量為每次50?100mg，每日最大劑量不宜超過300mg。該藥尤其適用于炎性疼痛和轉移性骨痛。不良反應主要是胃腸道的不適應性及肝臟損害，用藥過程中出現(xiàn)肝功異常者應及時停藥。③布洛芬:又稱丁苯丙酸，商品名稱芬必得，也是使用非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度較阿司匹林、對乙酰氨基酚等為強。其口服后生物利用度在80%以上,胃腸道的不良反應小于阿司匹林或消炎痛等非甾體類藥物。常規(guī)治痛劑量在200?600mg，4?6小時口服1次,每日總量不宜超過3200mg。對其他非甾體類藥物耐受性差者，對布洛芬可有良好的耐受性。④羅非昔布:商品名為萬絡。其最大優(yōu)點是對胃腸道的安全性大大增加，對血小板的凝集影響也相對較弱。臨床多用于合并骨轉移所導致的骨痛，療效明顯。常用劑量為1215?25mg/次,1次/d即可。服用過程中可能與其他非甾體類藥物有交叉性過敏反應，同時要注意對肝腎功能可能導致的直接或間接性損害。⑤塞來昔布：商品名西樂葆。這也是一種新型骨關節(jié)治痛藥，基本不影響胃腸道、血小板以及腎臟功能?？诜笪昭杆伲委煱┬怨峭葱Ч己?。每12小時服用200?400mg即可,每日用量不宜超過800mg。本品系從國外進口的新藥，價格較貴,可作為常規(guī)非甾體類藥物的替代藥選用。3.2弱阿片類止痛藥這是一組以可待因為典型代表的阿片類藥物，主要用于對中等程度疼痛或部分重度疼痛的治療，是第二階梯治痛階段的“主打”藥品。3.2.1藥理作用阿片類藥物是指任何天然的或人工合成的、對機體能夠產(chǎn)生類似嗎啡效應的一大類藥物。依據(jù)其臨床治痛強度,又分為弱阿片和強阿片兩類止痛藥。但無論是弱阿片類還是強阿片類止痛藥，其藥理作用和藥代動力學基礎都是一樣的。其臨床治痛機制均是源于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及痛覺傳出和傳入神經(jīng)的作用所產(chǎn)生并發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效應，而不象非甾體類止痛藥那樣是作用于機體外周的疼痛部位。因此，這類止痛藥的鎮(zhèn)痛強度均較非阿片類止痛藥要大得多，這也正是把它們定位于第二或第三階梯用藥的道理所在。3.2.2使用方法和注意事項弱阿片類藥物在治療癌痛時也基本都是采用口服，而且價格低廉、用法方便。它也與強阿片類止痛藥一樣，臨床上的個體需要量差異較大，個體化劑量無“天花板效應”，可因人而異地根據(jù)個體止痛需要去逐漸增加劑量。其不良反應也是所有阿片類藥物都具有的通常不耐受性，即惡心、嘔吐、便秘、頭暈、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外，其他不良反應隨時間的延長可逐漸減輕，以至消失。由于這類藥物治痛強度較阿片類藥物為弱,其毒副作用也較強阿片類相對為輕。臨床上與非阿片類治痛藥伍用,同樣可以起到很好的協(xié)同作用,大大提高治痛效果。3.2.3常用藥物簡介①可待因：是阿片中的天然成分，其止痛強度僅為嗎啡的1/12。本品口服吸收較好,生物利用度在40%以上,其止痛作用主要是通過在體內部分生物轉化成嗎啡而產(chǎn)生。臨床上通常采用每4?6小時投予30?60mg，一般對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。本品尤其適合用于肺癌疼痛的病人，服藥后既可鎮(zhèn)痛又能止咳。若與非甾體類藥物聯(lián)合使用，治痛效果更佳。在普通藥店即能購到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥，就是可待因與撲熱息痛的復合制劑。服用可待因的不良反應與嗎啡大同小異，但較嗎啡為輕，也很少有呼吸抑制的發(fā)生。②強痛定：學名稱鹽酸布桂嗪，是一種人工合成具有弱阿片類藥物性質和強度的速效中度止痛藥，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/3，比一般非甾體類藥物（如阿司匹林、氨基比林）強4?20倍。本品對皮膚黏膜和四肢骨關節(jié)的疼痛抑制作用尤其明顯，但對內臟器官的鎮(zhèn)痛效果較差。每次口服30?60mg,30分鐘內即可起效，治痛效果可維持3?6小時。與嗎啡相比，強痛定雖不易成癮，但可有不同程度的耐受性。該藥被藥監(jiān)部門列入特殊管理的一類精神類藥品，因此必須按照國家有關管理條例的規(guī)定使用，杜絕亂用或濫用。③曲馬多：商品名為舒敏，也是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)靜藥，本品口服后吸收良好，其生物利用度可達80%左右，若按嗎啡效價的1/4?1/10比照投藥，對中、重度疼痛都能收到明顯療效，而且一般不會發(fā)生呼吸抑制。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種，前者可每6小時服用50?100mg,后者可每12小時服用100?200mg,每日總量不宜超過400mg。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓，因此應囑患者靜臥30?40分鐘再起床，以免發(fā)生直立性虛脫。（未完待續(xù)）癌痛的藥物治療和三階梯指導原則（三）發(fā)布時間：2008-6-25孫建純王莉（接上期）強阿片類止痛藥這是一組以嗎啡為“主打”藥品的強力鎮(zhèn)痛藥，主要應用于重度癌痛的第三階梯治療階段。3.1藥理作用在介紹弱阿片類止痛藥時，曾簡單地提及了阿片類藥物的藥理作用。鑒于還有許多人對該類藥品的認識存有許多誤區(qū)，至今仍在很大程度上影響著這類藥品的正確應用和療效的發(fā)揮。所以，在講解強阿片類藥物的治痛技術前，將阿片類藥物的相關知識作一些延伸性的介紹。①天然的阿片類藥物來源于草本植物罌粟的果汁，民間最早把它用于止瀉、止咳、安眠和減輕疼痛。但由于其眾所周知的“成癮性”內）、鎮(zhèn)痛時間相對較短（4?6小時）、每日服藥次數(shù)較多（4?6次）?？诜兀ň彛┽屍乃幮С霈F(xiàn)較慢（1小時以后）、鎮(zhèn)痛時間相對較長（8?12小時）。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時開始起效，鎮(zhèn)痛時間可維持72小時,3天更換一次即可，鎮(zhèn)痛時間大大延長。但不論是哪種強阿片類藥物，它們的不良反應和毒副作用都是大同小異的，只是輕重不同而已，都需要適當?shù)胤靡恍┹o助類藥物加以拮抗才能緩解。耐藥性和成癮性問題臨床使用強阿片類藥物治療癌使用時的鎮(zhèn)痛效果，必須適當加大劑量。這種機體對藥物反應得包括醫(yī)務人員在內的廣大群眾一直對阿片類藥物具有恐懼心理，導致至今仍不能合理使用阿片類藥物。并且又不恰當?shù)貙⑦@種觀念“移植”在癌痛患者的治療，也是癌痛治療中合理使用該類藥物的主要思想障礙。②阿片類藥物作用機制主要是通過它與體內各處的特異性阿片受體相結合而產(chǎn)生出多種的藥理效應。醫(yī)學研究證實，阿片受體是存在于細胞膜上的一種糖蛋白，服用阿片類藥物并為機體所吸收后，即與阿片受體結合并激活受體，引起細胞內第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，從而出現(xiàn)藥物在細胞水平上的藥理效應。人類的阿片受體有多種類型不同類型的受體介導不同種類的效應群。也就是說，各型受體都只與自己特定的阿片類物質相結合。現(xiàn)今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人類內源性阿片樣活性肽物質有3種，即腦啡肽、B2內啡肽和強啡肽。各種阿片肽對不同亞型的阿片受體有著不同的選擇性，如B2內啡肽活化^2受體和52受體、腦啡肽活化52受體、強啡肽活化k2受體，從而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、欣快以及縮瞳、惡心、嘔吐、便秘甚至呼吸抑制等作用。3.2使用方法和注意事項顧名思義，強阿片類藥物是所有治痛藥物中鎮(zhèn)痛效果最強、治痛療效也最確切可靠的一大類藥物，而且其鎮(zhèn)痛用量無極限，可把劑量調整到獲得最好的治療效果為止。但要強調的是，此類藥物仍然是以口服用藥為主，按時、足量服藥是取得良好治痛效果的基礎，而不主張采用注射等有創(chuàng)方式給藥。3.2.13種劑型的不同用法由于藥物的不同劑型和起效快慢及有效成分在體內維持治痛時間的長短不同，在若干種強阿片藥中，大致可分為即釋片（如鹽酸嗎啡或硫酸嗎啡即釋片）、控（緩）釋片（如美施康定、奧施康定、美菲康）和長效制劑（如芬太尼透皮貼劑）,臨床上可根據(jù)不同癌癥病人的疼痛特點和經(jīng)濟狀況加以選用。通常情況下，口服即釋片后的藥效出現(xiàn)較快（30分鐘以內）、鎮(zhèn)痛時間相對較短（4?6小時）、每日服藥次數(shù)較多（4?6次）。口服控（緩）釋片的藥效出現(xiàn)較慢（1小時以后）、鎮(zhèn)痛時間相對較長（8?12小時）。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時開始起效，鎮(zhèn)痛時間可維持72小時，3天更換一次即可，鎮(zhèn)痛時間大大延長。但不論是哪種強阿片類藥物,它們的不良反應和毒副作用都是大同小異的，只是輕重不同而已，都需要適當?shù)胤靡恍┹o助類藥物加以拮抗才能緩解。3.2.2耐藥性和成癮性問題臨床使用強阿片類藥物治療癌痛時,常常會遇到藥物的耐受性問題。這是指病人在多次使用某些藥物達一定劑量后所產(chǎn)生的藥效逐漸降低，要想達到初始性漸漸降低的現(xiàn)象稱為耐受。可以這樣說，藥物耐受是一個正常的藥理反應。長期以來，由于對阿片類藥物的耐受現(xiàn)象認識不足，加之又顧慮阿片類藥物的成癮性，常常導致阿片類藥物使用劑量不足。大多數(shù)藥物耐受問題是產(chǎn)生于不合理的給藥方式造成的，維持穩(wěn)定的血藥濃度和有效的鎮(zhèn)痛劑量，就可以大大減少藥物耐受性的出現(xiàn)。采取靜脈或肌肉注射等有創(chuàng)方式給藥，造成血藥濃度的波動要比口服等無創(chuàng)給藥大得多，藥物耐受性的出現(xiàn)也較無創(chuàng)給藥來得快。臨床觀察表明，癌痛病人藥量增加又常是病情變重的表現(xiàn)，是疼痛強度增加的結果，特別是晚期癌癥病人更為明顯。所以，不應當把藥物耐受與成癮性混為一談，兩者不是等同關系。大量的癌痛治療實踐和經(jīng)驗證明，在使用阿片類止痛藥緩解癌性疼痛的成千上萬的患者中，發(fā)生成癮性的病人是極其少見的。3.2.3不可避免的不良反應阿片類藥物最常見的不良反應有便秘、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜（嗜睡）、皮膚瘙癢、尿潴留等等。每個病人對不良反應的個體差異也很大，有些不良反應在治療1、2周可以變得逐漸耐受（如惡心、嘔吐）；有些不良反應則可能在整個治痛期間始終不得緩解（如便秘）。因此，對那些常見的不可避免的不良反應,應采取服用輔助類藥物等辦法給予積極的預防性治療，以減輕病人的痛苦，避免由于害怕不良反應的發(fā)生而影響使用阿片類藥物的信心。3.2.4注意對呼吸困難與呼吸抑制的鑒別強阿片類藥物開始使用的最初幾天，病人可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，即發(fā)生嗜睡現(xiàn)象。如無其它不良反應，應鼓勵患者堅持用藥或適當調整用藥劑量，而勿須停用藥物。要緊的是不能正確判斷呼吸抑制，常是妨礙患者足量用藥的障礙之一。人所共知，疼痛的客觀存在就是對呼吸抑制的本能性生理拮抗劑。所以在一般情況下,只要不是強阿片類藥物使用過量,癌痛病人很少發(fā)生呼吸抑制。一旦發(fā)生，及時用上呼吸興奮劑（納洛酮）也可以得到妥善解決。關鍵是臨床上有時對呼吸抑制與呼吸困難的認癥不清，造成治療上的錯誤。晚期癌痛病人常因嚴重的營養(yǎng)不良或低蛋白血癥發(fā)生水腫，也可因癌性胸、腹水的大量出現(xiàn)或其他原因引發(fā)嚴重的呼吸困難，尤其是呼吸系統(tǒng)腫瘤所造成的呼吸困難更為多見，這樣的病人服用強阿片類藥物治痛時,切莫將其誤認為是出現(xiàn)了呼吸抑制。因為引發(fā)呼吸困難和呼吸抑制的原因根本不同,其癥狀也有著本質的區(qū)別,表現(xiàn)更是各異。呼吸困難的最明顯表現(xiàn)是呼吸急促、費力，次數(shù)增加，而呼吸抑制則是呼吸加深、變慢，次數(shù)減少。所有阿片類藥物使用過量或積蓄，都可能抑制腦干的呼吸中樞，尤其是抑制呼吸中樞對血液中二氧化碳張力變化的反應,這才是造成呼吸抑制的真正原因。3.3常用藥物簡介3.3.1嗎啡即釋片常用的有鹽酸嗎啡片（5mg）和硫酸嗎啡片（20mg）兩種即釋片，口服為最佳給藥途徑，其優(yōu)點為易吸收、起效快、方便無創(chuàng)、費用低廉。癌痛病人初始劑量一般為4?6小時服10mg,再根據(jù)治痛效果調整劑量大小，增加幅度控制在前次劑量的50%?100%間。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外，在使用控（緩）釋或長效劑型治痛藥期間,一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛時，立即口服一定劑量的即釋嗎啡，疼痛可以得到很快緩解。3.3.2嗎啡控（緩）釋片常用的硫酸嗎啡控釋片（商品名美施康定）和鹽酸嗎啡控釋片（商品名美菲康）。與即釋片的區(qū)別就在于藥物在體內維持的治痛時間不同,因此服藥的間隔時限也不同，但兩種劑型的止痛強度和效能無明顯的差異。由于控（緩）釋片可以間隔12小時服藥，而且服藥后的血藥濃度相對保持平衡，無明顯的血藥峰值和濃度的波動，即減少了服藥次數(shù)，又維持了較長時間的治痛效果，有利于病人的日常生活起居和飲食睡眠，并減少發(fā)生嗎啡耐藥性的機會，所以更符合病人對鎮(zhèn)痛的要求。如果是從即釋片轉換成口服控（緩）釋片嗎啡者，可以將每日即釋片嗎啡的總量一分為二之后，分作兩次間隔12小時口服就行。要強調的是，控（緩）釋嗎啡劑型一定要吞服而不能研碎或嚼服，否則控（緩）釋片的作用就會變成即釋嗎啡了。對于不能口服的患者，也可以通過直腸或陰道內用藥。其方法是：盡量使病人在排空直腸內的糞便后，用手指將藥片推入距肛門5cm左右的直腸內，并盡量使其緊貼腸壁，以便逐漸溶化。女性患者在月經(jīng)期過后的時段里,也可將藥片塞入陰道,通過陰道黏膜逐漸吸收溶化的嗎啡。無論是通過直腸還是陰道途徑給藥，它們與口服用藥的效價基本相同,而且可以減少肝臟對藥物的首過效應，不良反應也較口服明顯為輕。3.3.3芬太尼透皮貼劑商品名稱多瑞吉，是一種經(jīng)皮膚吸收給藥的強阿片制劑，也是世界上第一個采用高科技含量技術，通過非消化道途徑向體內釋放穩(wěn)定的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其有效成分系人工合成，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的80?100倍，每次用藥后鎮(zhèn)痛時間可長達72小時。本品用于頑固性的慢性癌痛，對于不能口服用藥者尤為適合。由于藥物是經(jīng)皮膚和皮下組織吸收后直接入血發(fā)揮作用，所以不受消化道內因素的影響，也