醫(yī)院醫(yī)保管理考核辦法

醫(yī)院醫(yī)保管理考核辦法醫(yī)院醫(yī)保管理考核辦法醫(yī)院醫(yī)保管理考核辦法資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院醫(yī)保管理考核辦法版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2014年度市職工醫(yī)保管理考核辦法為進(jìn)一步完善市職工醫(yī)保管理制度，完成2014年度我院醫(yī)保管理總體任務(wù)，保證基金安全和醫(yī)院利益，根據(jù)市人社局、市醫(yī)保中心費(fèi)用控制要求，結(jié)合《合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，制定2014年度市職工醫(yī)保管理考核辦法。一、本考核辦法僅適用于2014年度兩院區(qū)市職工醫(yī)保管理考核。根據(jù)基金運(yùn)行情況，如需對(duì)具體考核指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，將另行通知。二、院內(nèi)考核指標(biāo)及細(xì)則各科室遵照《關(guān)于2014年度合肥市職工醫(yī)保基金預(yù)算指標(biāo)的通知》執(zhí)行費(fèi)用控制指標(biāo)。以下指標(biāo)考核次月兌現(xiàn)，科室績(jī)效不夠扣減的，從科主任基金中補(bǔ)扣，只至扣完為止。考核時(shí)綜合考慮各科室醫(yī)保服務(wù)量占全院的比重。1、統(tǒng)籌費(fèi)用：和平路院區(qū)、長(zhǎng)江東路院區(qū)按每月統(tǒng)計(jì)，各科室統(tǒng)籌費(fèi)用超支部分按20%扣科室績(jī)效（由醫(yī)生組、護(hù)理組按2:1承擔(dān)），本年度內(nèi)科室費(fèi)用控制達(dá)標(biāo)后及時(shí)返還被扣績(jī)效。2、次均費(fèi)用：按月統(tǒng)計(jì)，次均費(fèi)用超標(biāo)5%-10%的科室扣醫(yī)生組績(jī)效500元，超10%-20%的扣1000元，超20%以上的扣3000元;全年達(dá)標(biāo)（超標(biāo)在允許范圍內(nèi)）科室年底予以補(bǔ)發(fā)。3、藥占比：超標(biāo)1-2個(gè)百分點(diǎn)扣科室醫(yī)生組績(jī)效500元，2-3個(gè)百分點(diǎn)扣1000元，3個(gè)百分點(diǎn)以上扣2000元。4、個(gè)人自付比例：按季度統(tǒng)計(jì)，按超標(biāo)嚴(yán)重程度予以定額扣發(fā)科室績(jī)效。5、住院病人管理：院內(nèi)督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人不在床的，每人次扣減責(zé)任科室醫(yī)生組、護(hù)理組績(jī)效各100元。6、院內(nèi)醫(yī)保審核：醫(yī)保病案院內(nèi)審核按考核專家考核意見(jiàn)定額扣減責(zé)任人個(gè)人績(jī)效。醫(yī)保辦將對(duì)輔助用藥、耗材使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控（包括手術(shù)麻醉），發(fā)現(xiàn)存在不合理使用的，直接按比例將有關(guān)費(fèi)用從個(gè)人績(jī)效中扣除。三、醫(yī)保中心審核扣除1、檢查時(shí)因醫(yī)保病人不在床或其他因素被醫(yī)保中心核減費(fèi)用或作出其他處罰，經(jīng)查問(wèn)題屬實(shí)的相關(guān)責(zé)任全額由科室承擔(dān)。2、醫(yī)保中心核減費(fèi)用中，藥品費(fèi)用按10%扣減績(jī)效，同類(lèi)藥品再次被扣除的，按20%扣減。屬不合理使用醫(yī)保限制性用藥的，按30%扣減；診療費(fèi)用被扣減的按提獎(jiǎng)比例扣除科室績(jī)效；懲罰性扣減按20%由科室承擔(dān)；被扣減人次有關(guān)費(fèi)用按提獎(jiǎng)比例扣除科室績(jī)效，經(jīng)查確屬存在明顯問(wèn)題的，將另行處罰。以上扣減具體責(zé)任屬護(hù)理組的由護(hù)理組承擔(dān)，其余由醫(yī)生組承擔(dān)。四、各科室由專人擔(dān)任醫(yī)保指標(biāo)控制專管員，與醫(yī)保辦對(duì)接，實(shí)時(shí)了解本科室