急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫課件

急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫丁新生教授

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)南京醫(yī)科大學(xué)明基神經(jīng)病學(xué)研究所急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫丁新生教授1研究背景

嚴(yán)重的腦水腫（CED）可以導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和腦疝形成，可能造成缺血性腦卒中患者預(yù)后不良或死亡。沒有有效的藥物治療可以逆轉(zhuǎn)這種嚴(yán)重后果。研究背景2溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率美國國國家神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）試驗(yàn)報(bào)告安慰劑組和重組組織纖溶酶原激活物(rtPA)組腦水腫發(fā)生率均為4%和進(jìn)一步的占位效應(yīng)發(fā)生率均為3%。歐洲合作急性卒中研究(ECASS)試驗(yàn)報(bào)道，rtPA組vs安慰劑組腦水腫相關(guān)的死亡率為7.3%vs.4.9%。

NEnglJMed1995;333:1581–7.JAMA1995;274:1017–25.溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率美國國國家神經(jīng)疾病和卒中3溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率ECASSII報(bào)道，rtPA組的7天內(nèi)腦水腫相關(guān)的死亡率為2%，腦水腫加出血相關(guān)的死亡率為1.7%

；而對(duì)照組腦水腫相關(guān)的死亡率為4.3%，腦水腫加出血相關(guān)的死亡率為0.5%。ECASSIII報(bào)道，rtPA組的癥狀性腦水腫發(fā)生率為6.9%，對(duì)照組為7.2%（P=0.88）。

Lancet1998;352:1245–51.NEnglJMed2008;359:1317–29.溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率ECASSII報(bào)道，r4腦水腫的影像學(xué)分型

CED-1：腦腫脹<1/3半球

CED-2：腦腫脹>1/3半球

CED-3：腦腫脹導(dǎo)致中線移位腦水腫的影像學(xué)分型5研究結(jié)果赫爾辛基溶栓研究對(duì)943例急性缺血性卒中溶栓治療的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，（27.6%）患者在24-72小時(shí)影像學(xué)出現(xiàn)CED：CED-1有167例（17.7%），CED-2有40例（4.2%），CED-3有53例（5.6%）?？偣灿?47例（95%）CED病例已經(jīng)被24小時(shí)的CT成像確認(rèn)。研究結(jié)果赫爾辛基溶栓研究對(duì)943例急性缺血性卒中溶栓治療的隊(duì)6研究結(jié)果與未出現(xiàn)腦水腫的683例患者比較，腦水腫患者有較高的NIHSS基線評(píng)分，入院時(shí)CT更多的出現(xiàn)高密度腦動(dòng)脈信號(hào)或早期腦梗死信號(hào)并且接受溶栓治療較晚。NIHSS基線、OTT、HCAS的發(fā)生以及入院時(shí)頭部CT掃描的早期梗死信號(hào)均是CED發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果與未出現(xiàn)腦水腫的683例患者比較，腦水腫患者有較高的7溶栓治療缺血性腦卒中患者基線特征和腦水腫（CED）進(jìn)展相關(guān)性溶栓治療缺血性腦卒中患者基線特征和腦水腫（CED）進(jìn)展相關(guān)性8基于NIHSS評(píng)分，發(fā)病至治療時(shí)間（OTT）和基礎(chǔ)血糖水平分類的24–72小時(shí)控制成像腦水腫（CED）頻率基于NIHSS評(píng)分，發(fā)病至治療時(shí)間（OTT）和基礎(chǔ)血糖水平分9

（a）腦水腫（CED）患者三個(gè)月改良的Rankin評(píng)分分布情況。

（b）CED合并自發(fā)性腦出血（sICH）的Rankin評(píng)分分布。（a）腦水腫（CED）患者三個(gè)月改良的Rankin評(píng)分分10不同亞型腦水腫（CED）的控制成像根據(jù)ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）分布不同亞型腦水腫（CED）的控制成像根據(jù)ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)的11CED患者，尤其是CED-2和CED-3患者，三個(gè)月預(yù)后不良、死亡率高。重度水腫和sICH同時(shí)出現(xiàn)的患者預(yù)后更差。急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫課件12實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明遲發(fā)的再灌注會(huì)增加梗死體積和血腦屏障的破壞，從而導(dǎo)致腦出血和嚴(yán)重的血管性水腫。CED越嚴(yán)重，自發(fā)性腦出血的發(fā)生率越高。Stroke1994;25:1658–65.JCerebBloodFlowMetab2004;24:945–63.Circulation2007;116:411–8.LancetNeurol2007;6:258–68.Stroke1994;25:1658–65.13CED是三個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重水腫提示更強(qiáng)的相關(guān)性CED類型與較差的三個(gè)月預(yù)后和死亡率的多變量模型試驗(yàn)相關(guān)性CED是三個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重水腫提示更強(qiáng)的相關(guān)14260例CED患者中49例（18.8%）接受抗水腫藥物治療，均為CED-2或CED-3。16例患者接受10%甘油果糖治療，29例接受5.1-7.6%高張生理鹽水，4例接受兩者治療。4例患者接受高張生理鹽水和15%甘露醇治療：2例手術(shù)前（1例減壓性顱骨切除術(shù)和1例ICH血腫清除術(shù)；三個(gè)月后mRS評(píng)分分別為4和2），另外2例患者死于三個(gè)月內(nèi)。

抗水腫治療及預(yù)后260例CED患者中49例（18.8%）接受抗水腫藥物治療，15抗水腫治療和三個(gè)月改良Rankin評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)均以中位數(shù)表示，除了大腦動(dòng)脈高密度信號(hào)（HCAS）（%）。OTT，發(fā)病到治療時(shí)間，未進(jìn)行抗水腫的腦水腫患者NIHSS14（10-18），24-hNIHSS13(7–20),OTT131(99–169)Min，HCAS為30.2%(95%CI).P值采用單因素方差分析，*與未抗水腫治療的腦水腫患者相比。抗水腫治療和三個(gè)月改良Rankin評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)均以中位數(shù)表示，除16接受藥物抗水腫治療的患者僅有5/49（10%）三個(gè)月預(yù)后良好（mRS2），并且都接受了高滲生理鹽水的治療。與未抗水腫治療的CED患者相比，抗水腫治療的患者更易出現(xiàn)HCAS，并且NIHSS評(píng)分更高。接受藥物抗水腫治療的患者僅有5/49（10%）三個(gè)月預(yù)后良好17CED的發(fā)生不僅與NIHSS評(píng)分、OTT和早期梗死征兆獨(dú)立相關(guān)，也與HCAS獨(dú)立相關(guān)。NIHSS評(píng)分越高則反映出缺血性腦損傷越嚴(yán)重，長的OTT和HCAS的出現(xiàn)均說明涉及再灌注損傷。CED的發(fā)生不僅與NIHSS評(píng)分、OTT和早期梗死征兆獨(dú)立相18CED與三個(gè)月預(yù)后較差獨(dú)立相關(guān)，CED的類型越嚴(yán)重則相關(guān)性越強(qiáng)。CED合并自發(fā)性腦出血的患者預(yù)后最差?？顾[治療僅能使很少數(shù)患者三個(gè)月預(yù)后良好。急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫課件19小結(jié)腦水腫常見于溶栓治療缺血性卒中的患者（28%），其中10%為重度。高的NIHSS評(píng)分基線，高密度腦動(dòng)脈信號(hào)或早期腦梗死CT信號(hào)與治療時(shí)間延遲較長和腦水腫的發(fā)生有關(guān)。腦水腫是一個(gè)較強(qiáng)的三個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立指征。抗腦水腫治療效果有限。小結(jié)腦水腫常見于溶栓治療缺血性卒中的患者（28%），其中1020研究結(jié)果南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院納入接受溶栓治療的急性腦梗死患者共37例，有8例（21.6%）出現(xiàn)腦水腫和出血，其中CED-1有4例（10.8%）預(yù)后均較好；CED-2有1例（2.7%），預(yù)后差；CED-3有3例（8.1%），均死亡。研究結(jié)果南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院納入接受溶栓治療的急性21溶栓后腦水腫的影像學(xué)

溶栓后CT溶栓前CT溶栓前MRA溶栓前MRI溶栓后腦水腫的影像學(xué)溶栓后CT溶栓前CT溶22溶栓后腦水腫的影像學(xué)

溶栓前MRA溶栓前CT溶栓后CT溶栓后腦水腫的影像學(xué)溶栓前MRA溶栓前CT23ThankyouThankyou24急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫丁新生教授

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)南京醫(yī)科大學(xué)明基神經(jīng)病學(xué)研究所急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫丁新生教授25研究背景

嚴(yán)重的腦水腫（CED）可以導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和腦疝形成，可能造成缺血性腦卒中患者預(yù)后不良或死亡。沒有有效的藥物治療可以逆轉(zhuǎn)這種嚴(yán)重后果。研究背景26溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率美國國國家神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）試驗(yàn)報(bào)告安慰劑組和重組組織纖溶酶原激活物(rtPA)組腦水腫發(fā)生率均為4%和進(jìn)一步的占位效應(yīng)發(fā)生率均為3%。歐洲合作急性卒中研究(ECASS)試驗(yàn)報(bào)道，rtPA組vs安慰劑組腦水腫相關(guān)的死亡率為7.3%vs.4.9%。

NEnglJMed1995;333:1581–7.JAMA1995;274:1017–25.溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率美國國國家神經(jīng)疾病和卒中27溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率ECASSII報(bào)道，rtPA組的7天內(nèi)腦水腫相關(guān)的死亡率為2%，腦水腫加出血相關(guān)的死亡率為1.7%

；而對(duì)照組腦水腫相關(guān)的死亡率為4.3%，腦水腫加出血相關(guān)的死亡率為0.5%。ECASSIII報(bào)道，rtPA組的癥狀性腦水腫發(fā)生率為6.9%，對(duì)照組為7.2%（P=0.88）。

Lancet1998;352:1245–51.NEnglJMed2008;359:1317–29.溶栓治療卒中后腦水腫的發(fā)生率和死亡率ECASSII報(bào)道，r28腦水腫的影像學(xué)分型

CED-1：腦腫脹<1/3半球

CED-2：腦腫脹>1/3半球

CED-3：腦腫脹導(dǎo)致中線移位腦水腫的影像學(xué)分型29研究結(jié)果赫爾辛基溶栓研究對(duì)943例急性缺血性卒中溶栓治療的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，（27.6%）患者在24-72小時(shí)影像學(xué)出現(xiàn)CED：CED-1有167例（17.7%），CED-2有40例（4.2%），CED-3有53例（5.6%）。總共有247例（95%）CED病例已經(jīng)被24小時(shí)的CT成像確認(rèn)。研究結(jié)果赫爾辛基溶栓研究對(duì)943例急性缺血性卒中溶栓治療的隊(duì)30研究結(jié)果與未出現(xiàn)腦水腫的683例患者比較，腦水腫患者有較高的NIHSS基線評(píng)分，入院時(shí)CT更多的出現(xiàn)高密度腦動(dòng)脈信號(hào)或早期腦梗死信號(hào)并且接受溶栓治療較晚。NIHSS基線、OTT、HCAS的發(fā)生以及入院時(shí)頭部CT掃描的早期梗死信號(hào)均是CED發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果與未出現(xiàn)腦水腫的683例患者比較，腦水腫患者有較高的31溶栓治療缺血性腦卒中患者基線特征和腦水腫（CED）進(jìn)展相關(guān)性溶栓治療缺血性腦卒中患者基線特征和腦水腫（CED）進(jìn)展相關(guān)性32基于NIHSS評(píng)分，發(fā)病至治療時(shí)間（OTT）和基礎(chǔ)血糖水平分類的24–72小時(shí)控制成像腦水腫（CED）頻率基于NIHSS評(píng)分，發(fā)病至治療時(shí)間（OTT）和基礎(chǔ)血糖水平分33

（a）腦水腫（CED）患者三個(gè)月改良的Rankin評(píng)分分布情況。

（b）CED合并自發(fā)性腦出血（sICH）的Rankin評(píng)分分布。（a）腦水腫（CED）患者三個(gè)月改良的Rankin評(píng)分分34不同亞型腦水腫（CED）的控制成像根據(jù)ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)的癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）分布不同亞型腦水腫（CED）的控制成像根據(jù)ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)的35CED患者，尤其是CED-2和CED-3患者，三個(gè)月預(yù)后不良、死亡率高。重度水腫和sICH同時(shí)出現(xiàn)的患者預(yù)后更差。急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后的腦水腫課件36實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明遲發(fā)的再灌注會(huì)增加梗死體積和血腦屏障的破壞，從而導(dǎo)致腦出血和嚴(yán)重的血管性水腫。CED越嚴(yán)重，自發(fā)性腦出血的發(fā)生率越高。Stroke1994;25:1658–65.JCerebBloodFlowMetab2004;24:945–63.Circulation2007;116:411–8.LancetNeurol2007;6:258–68.Stroke1994;25:1658–65.37CED是三個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重水腫提示更強(qiáng)的相關(guān)性CED類型與較差的三個(gè)月預(yù)后和死亡率的多變量模型試驗(yàn)相關(guān)性CED是三個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重水腫提示更強(qiáng)的相關(guān)38260例CED患者中49例（18.8%）接受抗水腫藥物治療，均為CED-2或CED-3。16例患者接受10%甘油果糖治療，29例接受5.1-7.6%高張生理鹽水，4例接受兩者治療。4例患者接受高張生理鹽水和15%甘露醇治療：2例手術(shù)前（1例減壓性顱骨切除術(shù)和1例ICH血腫清除術(shù)；三個(gè)月后mRS評(píng)分分別為4和2），另外2例患者死于三個(gè)月內(nèi)。

抗水腫治療及預(yù)后260例CED患者中49例（18.8%）接受抗水腫藥物治療，39抗水腫治療和三個(gè)月改良Rankin評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)均以中位數(shù)表示，除了大腦動(dòng)脈高密度信號(hào)（HCAS）（%）。OTT，發(fā)病到治療時(shí)間，未進(jìn)行抗水腫的腦水腫患者NIHSS14（10-18），24-hNIHSS13(7–20),OTT131(99–169)Min，HCAS為30.2%(95%CI).P值采用單因素方差分析，*與未抗水腫治療的腦水腫患者相比。抗水腫治療和三個(gè)月改良Rankin評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)均以中位數(shù)表示，除40接受藥物抗水腫治療的患者僅有5/49（10%）三個(gè)月預(yù)后良好（mRS2），并且都接受了高滲生理鹽水的治療。與未抗水腫治療的CED患者相比，抗水腫治療的患者更易出現(xiàn)HCAS，并且NIHSS評(píng)分更高。接受藥物抗水腫治療的患者僅有5/49（10%）三個(gè)月預(yù)后良好41CED的發(fā)生不僅與NIHSS評(píng)分、OTT和早期梗死征兆獨(dú)立相關(guān)，也與HCAS獨(dú)立相關(guān)。NIHSS評(píng)分越高則反映出缺血性腦損傷越嚴(yán)重，長的OTT和HCAS的出現(xiàn)均說明