聚集性不明原因死亡調查課件

聚集性不明原因

死亡調查

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學案例與分析編寫組本案例學習目的通過本案例學習，學員應進一步掌握掌握不明原因疾病爆發(fā)的調查方法了解不明原因疾病的鑒別診斷原則熟悉不明原因疾病的預防控制原則CompanyLogo第一部分病例的發(fā)現(xiàn)與報告教學建議：閱讀與討論30～40分鐘。教師可以引導學員考慮不明原因死亡的調查步驟和思路，進一步引導到后續(xù)的幾個部分，甚至可以穿插進行，用時靈活掌握。

CompanyLogo一、事件報告-2G鄉(xiāng)M村地處該縣西南方，平均海拔4300m，距縣城167km。從縣城乘車4~5小時后，然后再騎馬13~14小時才能到達。該村現(xiàn)有牧戶37戶，牧民232人。由于該鄉(xiāng)尚未通電及電話，無法從現(xiàn)場直接與外界聯(lián)系。CompanyLogo問題1:縣疾病預防控制中心接到縣委的電話后，應該采取什么措施？（5分鐘）CompanyLogo參考答案立即報告縣衛(wèi)生局領導，同時向洲CDC報告。核實情況。最好電話核實,因為該鄉(xiāng)沒有電話，立即派出專業(yè)小組前往核實。組成調查組：組織流行病學、實驗室專家到現(xiàn)場，建議衛(wèi)生行政部門帶隊，組織臨床專家一同前往。準備相應的物資和藥品如果核實后事件存在，則立即通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡系統(tǒng)進行報告CompanyLogo問題2：出發(fā)到現(xiàn)場前，應該作好那些準備？（5分鐘）CompanyLogo參考答案-2常規(guī)采樣的儀器設備：比如采血、尿、大便、鼻咽拭子、含漱液、痰等的儀器設備。消毒的藥械：過氧乙酸、含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器。通訊工具、交通工具、照相錄音設備交通住宿費用，帳篷、食品、水等生活用品CompanyLogo參考答案-1組織準備；核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在；建立病例定義；核實病例并計算病例數(shù)；描述性分析；建立并驗證假設；采取控制措施；CompanyLogo二、調查核實在該鄉(xiāng)黨委書記的陪同下，縣CDC派出的3名防疫人員，于10月6日凌晨2點趕到了M村，在1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的配合下，對死亡情況進行了核實。CompanyLogo該村從9月10日到10月6日，陸續(xù)死亡了7人，全部是發(fā)病3天后死亡。7名死者分布于4戶人家，其中有2戶分別死亡1人，有1戶死亡2人，有1戶死亡3人。第1例死亡者是村醫(yī)，其他為普通牧民。死者均未到醫(yī)院就診，相互之間有家族和親戚的關系。村長和當?shù)匕傩諔岩墒且环N”家族性的傳染病”。CompanyLogo問題4：這階段，你最需要了解什么信息？怎么去獲?。啃枰扇∈裁纯刂拼胧?？（10分鐘）CompanyLogo參考答案-1最需要了解：還有其他的類似、危重的病人嗎？每例死亡病例的臨床表現(xiàn)與體征，是否具有共同的特征。獲取方式：由于所有病例未到醫(yī)院就診，因此無病歷記錄，只有通過詢問現(xiàn)癥病人或死者家屬回顧獲取信息。CompanyLogo參考答案-2采取的措施：因為7名死者全部為不明原因死亡，當?shù)厝藨岩蔀閭魅拘缘募膊∫?，調查組成員接觸死者家屬或現(xiàn)癥病人，必須做好自我防護；對現(xiàn)癥病人進行及時的隔離治療；告知死者家屬暫時不參加人群聚集的活動，防止疫情擴散；要求當?shù)卮逦瘯涸摰卦俪霈F(xiàn)不明原因死亡，及時報告，不能舉行葬禮CompanyLogo一、病例定義為了更準確地描述此次事件的狀況，為明確診斷以及制定控制措施提供依據(jù)，調查組必須盡快搜尋與此有關的病例。CompanyLogo調查組通過詢問死亡者家屬獲取了每1例死亡病例的臨床信息，他們發(fā)現(xiàn)：7例死亡病例的主要臨床表現(xiàn)基本一致：急起發(fā)熱、全身酸痛、劇烈頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血，呼吸困難。調查組同時發(fā)現(xiàn)：部分死者家中已經(jīng)出現(xiàn)了類似相同癥狀的病人。臨床癥狀調查核實CompanyLogo參考答案-11、要搜索病例，須先確定病例定義

確定病例定義的原則（1）病例定義的構成時間；地點；人物；特征臨床表現(xiàn)癥狀體征臨床輔助檢查實驗室結果等CompanyLogo參考答案-2（2）一般來講，搜尋病例時應考慮所用方法或標準的敏感性，確診病例時要充分考慮特異性。.（3）因為疾病的原因不明，搜索病例，收集最基本的人、地、時三間分布的資料對了解疾病波及的范圍及人群受威脅的程度是非常必要的；①這些這信息對于建立關于危險因素、傳播方式及其他相關因素的假設至關重要。②這些信息對于制定控制策略也很有必要。CompanyLogo參考答案-4這種分層次的病例定義有以下意義：對不明原因疾病來說，可以避免武斷的病例定義；分析數(shù)據(jù)時可使用既敏感又特異的病例定義；給不明原因疾病確定更加精確的臨床表現(xiàn)。CompanyLogo參考答案-5重要因素界定：病例搜尋時間：

一般根據(jù)重癥病人的可能初次暴露時間來估算最長潛伏期，或者用最可能的臨床診斷疾病的最長潛伏期，根據(jù)首例病例發(fā)病時間向后追溯一個最長潛伏期；CompanyLogo參考答案-4

搜尋病例的地點：疫情可能波及的地區(qū)，范圍盡量大，如果傳播快或流動性強、隱性感染率高的疾病范圍要考慮到人員的流動特征判定可能波及的范圍。CompanyLogo參考答案-62、在一定的地區(qū)范圍內，搜索符合病例定義的人。一覽表登記個案調查CompanyLogo搜尋病例-1由于7例死亡病例均未到醫(yī)院就診，無任何實驗室資料，因此，此次病例定義只能全部依靠臨床表現(xiàn)。調查組確定的搜索病例定義：在M村及其附近，2004年9月1日以來，有發(fā)熱的病人。CompanyLogo搜尋病例-2將搜索到的病例分為3個層次：可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，自述出現(xiàn)過發(fā)熱的病人；可能病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人；確定病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人，加特異性的實驗室檢測依據(jù)。CompanyLogo搜尋病例-3由于7例死亡病例均未到醫(yī)院就診，無任何實驗室資料，因此，此次病例定義只能全部依靠臨床表現(xiàn)。調查組確定的搜索病例定義：在M村及其附近，2004年9月1日以來，有發(fā)熱的病人。CompanyLogo搜尋病例-4通過1天的調查，發(fā)現(xiàn)當?shù)貜?月份以來，與此事件有關的可能病例有15例可疑病例有1例（男，30歲，自述9月5日出現(xiàn)過發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀，1周后癥狀消失）。可能病例資料詳見表1。CompanyLogo表1：2004年M村不明原因病人個案資料一覽表（病人全部是藏族，牧民）CompanyLogo二、描述性研究M有37戶村民，232人。搜尋發(fā)現(xiàn)，自2004年9月1日以來，與此相關的可能病例有15例地點分布:5戶村民中職業(yè)分布:全部為藏族，牧民性別年齡分布:男性/女性=3/2;最小15歲，最大67歲,以成年人為主,分布于5個年齡組10-組：1例20-組：4例30-組：4例50-組：3例60-組：3例時間分布:見下表CompanyLogo發(fā)病時間分布CompanyLogo問題6：繪制發(fā)病時間分布圖？從圖上你能獲得什么信息？（15分鐘）CompanyLogo流行曲線點源傳播持續(xù)性同源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)CompanyLogo發(fā)病時間分布圖提示從圖上可以看出：15例病例分布于9月10日至10月7日之間從直方圖可以推斷，本次暴發(fā)不是一次性暴露，可能是連續(xù)暴露或人傳人的暴發(fā)。從病例初步信息看，臨床癥狀和體征一致，具有明顯的家庭聚集性，家庭內傳播極強，病人潛伏期較短。病例之間的傳播尚待證實。CompanyLogo其他情況的描述15例病人均無食用共同的食物史。該村在夏季牧場和冬季牧場之間有1條河流，全村人畜均飲用該水源，村里未發(fā)現(xiàn)有牲畜死亡.病人發(fā)病前均未發(fā)現(xiàn)接觸過有毒的化學物質，當?shù)匾矡o化學工廠。當?shù)貧夂颉h(huán)境條件與往年一致。CompanyLogo描述性調查小結1、該事件中病例均有共同的臨床表現(xiàn)：急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血。2、具有傳染病的特殊表現(xiàn)：高熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛）、呼吸道癥狀（咳嗽、喀血痰）。3、病情特征：病情發(fā)展迅速、病死率高。4、聚集特征：家族親戚聚集。5、發(fā)病季節(jié)特征：在9～10月。6、發(fā)病地點特征：在草原、牧區(qū)。7、職業(yè)特征：病人全部是牧民、藏族。CompanyLogo問題7：不明原因疾病病因假設的思路？根據(jù)上述調查結果你的病因假設是什么？（20分鐘）三、病因假設CompanyLogo參考答案-1病因假設的思路通常有是感染性還是非感染性的？如果是感染性的：病毒、細菌、寄生蟲非感染性的：中毒/毒素（化學、物理、動物性的、植物性的）；心因性的；社會性的CompanyLogo參考答案-2傳染病的特征：基本特征：有病原體有傳染性有流行性地方性季節(jié)性有免疫性。CompanyLogo臨床特點：病程發(fā)展的規(guī)律性：潛伏期、前驅期、癥狀明顯期、恢復期病情發(fā)展中的特殊表現(xiàn)：發(fā)熱（稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱等）、皮疹、毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等。臨床類型：急性、亞急性、慢性；典型、非典型；輕型、中型、重型、暴發(fā)型等CompanyLogo參考答案-3如果是感染性的，分為：常見的？不常見的？新發(fā)的？列出可能的診斷（1-N個），列出每種診斷的支持點，不支持點？還需進行的補充調查有哪些？CompanyLogo參考答案-4如果是非感染性性的：化學性：發(fā)病快，嚴重程度與劑量反應成正比；有接觸史；通常無高熱；白細胞通常不高。如高，但中性粒細胞比例不高，分類正常。癥狀無接觸的毒物一致；停止接觸、有針對性的解毒藥。診斷：實驗室檢測物理性：高溫、高濕、核輻射（有發(fā)放射源的丟失和污染。有血液系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)）。心因性：如：疫苗接種反應CompanyLogo參考答案-5該病的病因假設為感染性的疾?。河捎谠撌录胁±泄餐呐R床表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛），應為感染性的疾?。粸橐苑尾堪Y狀為主的感染性疾?。河捎诓±忻黠@的肺部癥狀（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，懷疑該病為與肺部癥狀有關的急性傳染病。CompanyLogo參考答案-6與肺部癥狀有關的感染性疾病有肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大葉性肺炎粟粒性肺結核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌引起的非典型肺炎。CompanyLogo根據(jù)以下幾點對假設的疾病逐一進行對照比較分析：臨床表現(xiàn)：逐一對照假設疾病的臨床表現(xiàn)（急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的典型臨床表現(xiàn)）病情進展情況、病死率：病情進展迅速，發(fā)病3天則可死亡、高的病死率高（46.7%）流行病學特征：發(fā)病時間在9～10月；發(fā)病地點在草原；病人全部是牧民、藏族等，明顯的家族聚集特征等特征參考答案-7CompanyLogo參考答案-8根據(jù)以上分析排除SARS、人禽流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌引起的非典型肺炎等疾病。排除中毒的理由：有明顯的發(fā)熱，無共同的聚餐史，基本排除中毒。CompanyLogo參考答案-9初步診斷為：疑似肺鼠疫爆發(fā)？疑似肺炭疽爆發(fā)？其他不常見的急性傳染病？CompanyLogo病因假設-1因此，調查組初步考慮為急性傳染?。孩乓伤品问笠弑┌l(fā)；⑵疑似肺炭疽暴發(fā)；⑶其他不常見的急性傳染病。CompanyLogo病因假設-2因為這兩種病在《傳染病防治法》中，肺炭疽是按照甲類管理的傳染病，肺鼠疫為甲類傳染病，是最烈的甲類傳染病，因此，調查組做出了2個決定：⑴建議村委會立即發(fā)出通知，要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動，也不能與其他人接觸，直到得到解除隔離的通知，方能自由活動；⑵立即向縣政府匯報疫情，要求立即采取強制措施控制，防止疫情擴散CompanyLogo四、鼠疫背景發(fā)病資料-1縣CDC的疫情資料顯示：1917年在該縣某地區(qū)由寺院僧侶感染引起并波及群眾近300人，死亡約200人。于1973年首次在本地區(qū)從喜瑪拉雅旱獺體內分離出鼠疫桿菌?，F(xiàn)已查明7個鄉(xiāng)為鼠疫疫源地，疫點65處，疫源地面積1035km2。儲存宿主以旱獺為主，藏系綿羊次之。CompanyLogo該地區(qū)動物間鼠疫幾乎連年不斷人間鼠疫的流行高峰在6～10月份。到目前為止，該縣共分離出鼠疫菌97株其中旱獺67株（69.07%）媒介昆蟲10株(10.31%)人體16株(16.49%)藏系綿羊2株(2.06%)獾1株(1.03%)；CompanyLogo發(fā)生人間鼠疫10起,發(fā)病35人,死亡12人，病死率為：31.3%。在10起人間鼠疫中因剝食旱獺占3起，蚤叮咬占5起，剝食藏系綿羊占2起。CompanyLogo據(jù)當?shù)啬撩穹从?，近幾年，M村某溝內有大批旱獺死亡現(xiàn)象，周圍群眾受宗教影響，無剝食、捕獵旱獺習慣。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習性（叼回帳房周圍及室內）。CompanyLogo五、炭疽背景資料該地每年均有皮膚炭疽疫情發(fā)生發(fā)病季節(jié)是1～6月主要在牧民中發(fā)生發(fā)病的原因主要是剝病死牛羊的皮，炭疽桿菌感染皮膚引起局部潰瘍主要發(fā)現(xiàn)的是皮膚炭疽病人CompanyLogo肺炭疽、肺鼠疫診斷標準是什么？CompanyLogo參考答案-1肺炭疽：流行病學線索如病人生活在已被證實存在炭疽的地區(qū)內，或在發(fā)病前14日內到達過該地區(qū)，接觸過可疑的病、死動物或者其殘骸，食用過可疑的病、死動物肉類或其制品。CompanyLogo臨床表現(xiàn)：潛伏期1-5天，最短12小時，最長14天。主要癥狀為高熱、疲勞、全身不適，發(fā)病初期癥狀持續(xù)2～3天后突然轉為急性，病人呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳黏液血痰。肺部體征常只有散在的細濕羅音，脈速弱，紫紺，隨后迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，意識喪失死亡X線檢查主要表現(xiàn)為縱隔陰影增寬實驗室檢測從痰中培養(yǎng)出炭疽桿菌是確定診斷的依據(jù)。CompanyLogo參考答案-2鼠疫的診斷流行病學線索患者發(fā)病前9d到過鼠疫動物病流行區(qū)接觸過鼠疫疫區(qū)內的疫源動物、動物制品及鼠疫病人進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。發(fā)病季節(jié)在4-11月，高峰在8-9月CompanyLogo臨床表現(xiàn)鼠疫潛伏期較短，一般在1～6天，多為2～3天，個別病例可達8～6天。突然發(fā)病，高熱、白細胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素無效）情況下，病情在21h內迅速惡化：咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。CompanyLogo實驗室檢測病人（或尸體）標本中檢出鼠疫菌或者病人2次（間隔10d）采集血清，血清抗體呈現(xiàn)4倍以上增長。CompanyLogo第三部分實驗室支持與病因推斷教學建議：閱讀、講座為主，時間為60～80分鐘。重點是鼠疫現(xiàn)場處置的基本原則，包括病人救治、隔離、疫源地范圍的確定，隔離的時間等。

CompanyLogo問題8：為了明確診斷，應該采集什么樣本？采樣的注意事項是什么？一、采樣CompanyLogo參考答案-1采血液和痰注意事項：應在服用抗菌藥物前采樣；檢材應包裝嚴密；CompanyLogo參考答案-2采痰時，令病人對血瓊脂平板咳嗽，或將帶血的痰液標本收集于滅菌平皿或廣口瓶內備檢；用滅菌棉拭子涂擦咽部分泌物，將拭子保存于滅菌試管或滅菌生理鹽水管內備檢；指派二名人員（其中一名專業(yè)人員），乘快速的專用交通工具送檢材。直接送達負責該地區(qū)檢驗工作的專業(yè)實驗室。CompanyLogo為了尋找實驗室證據(jù)，10月7下午3點，在嚴格防護的情況下，采集了臨床診斷病例（小娟的哥哥和母親、老西、老西的妹夫、小紅的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。調查組決定3名工作人員中的其中1人，返回縣城向縣CDC領導和縣衛(wèi)生局匯報疫情的情況，同時，將樣本送當?shù)刂軨DC進行鼠疫和炭疽的相關實驗室檢測?，F(xiàn)場調查組采樣CompanyLogo進一步流行病學調查肺鼠疫和肺炭疽病人，發(fā)病前一定有相應的流行病學史，即發(fā)病前去過疫區(qū)，或者接觸過患鼠疫或炭疽的病死動物，或者接觸過類似的病人。調查組必須盡快獲取相關的證據(jù)，找到發(fā)病原因，以便采取有效有針對性的措施，控制疫情。CompanyLogo問題9：如何盡快獲取流行病學證據(jù)？CompanyLogo參考答案-1已經(jīng)有了臨床癥狀，樣本也送到州檢測，還需調查流行病學證據(jù)。流行病學已經(jīng)有的證據(jù)：發(fā)病季節(jié)、發(fā)病職業(yè)，尚缺乏動物疫情和傳播關系的證據(jù)：CompanyLogo參考答案-2如果是肺鼠疫是否先有動物疫情：當?shù)氐膭游锸欠癯霈F(xiàn)過旱獺死亡、及其數(shù)量？有條件的情況下，發(fā)現(xiàn)病死的牛、羊可以采樣檢測鼠疫桿菌；通過狗、藏系綿羊的血清學檢測，通過陽性率的高低和抗體滴度證實是否出現(xiàn)動物間鼠疫疫情通常需采集一定數(shù)量的狗、羊，開展血清學調查CompanyLogo參考答案-3人是如何感染的？如何從動物到人？如何從人到人？接觸史調查:病人在發(fā)病前9天內，是否被自斃旱獺身上的蚤叮咬？是否剝過自斃旱獺的皮毛，或屠宰過牛、羊、狗？發(fā)病前是否接觸過類似癥狀的病人？發(fā)病后是否傳染了其他人？病人之間的傳播關系是如何的？CompanyLogo參考答案-4如果是肺炭疽：當?shù)厥欠癯霈F(xiàn)過動物炭疽疫情：是否發(fā)現(xiàn)過牛、羊突然倒地死亡的現(xiàn)象？人是如何感染發(fā)病的：病人在發(fā)病前14天內，是否接觸過可疑的病、死動物或者其殘骸，食用過可疑的病、死動物肉類或其制品？人傳人？CompanyLogo參考答案-5獲取流行病學證據(jù)的方式：動物間疫情資料：通過當?shù)剞r業(yè)部門了解當?shù)氐膭游镩g疫情情況、或者直接詢問村民，是否發(fā)現(xiàn)當?shù)貏游铮ㄅ?、羊、狗）或者旱獺有病死情況發(fā)生？病人與動物或者旱獺的接觸情況：通過病人或者病人家屬了解病人發(fā)病前與當?shù)夭∷绖游铮ㄅ！⒀?、狗）或者旱獺的接觸情況。CompanyLogo參考答案-6人傳人的證據(jù)調查病人發(fā)病前1個最長潛伏期接觸過的所有人，了解其發(fā)病前是否接觸過相同癥狀的病人，確定其是否因接觸類似病人而感染；通過調查病人發(fā)病后接觸的人，調查這些人是否也出現(xiàn)了類似癥狀，確定其傳染了哪些人CompanyLogo進一步流行病學調查-1該事件發(fā)生在9～10月，是鼠疫的高發(fā)季節(jié)（炭疽的高發(fā)季節(jié)是夏季）。動物間疫情情況：根據(jù)村民反映，近幾年，M村某溝內有大批野生動物死亡，其中旱獺在2002～2003年期間有大批死亡，2004年許多牧民發(fā)現(xiàn)有旱獺及野兔死亡現(xiàn)象。周圍群眾受宗教影響，無剝食、捕獵習慣。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習性（叼食回帳篷周圍及室內）。CompanyLogo進一步流行病學調查-2病人與動物的接觸關系：15例病人中，有1例發(fā)病前屠宰過家中的山羊，有1例病人在室內接觸過自斃旱獺（詳家下面的個案描述），另外13例病例未發(fā)現(xiàn)有病死動物接觸史CompanyLogo進一步流行病學調查-315例病人的相互關系：15例病例分布于5戶牧民中，相互之間均有親戚和鄰居關系。各戶的發(fā)病情況及其接觸關系如下：CompanyLogo進一步流行病學調查-4第一戶：戶主老?。?，52歲，牧民兼村醫(yī)，藏族）：家有8人，1人發(fā)病，1人死亡。本事件的首例病人老?。?月10日發(fā)病，9月13日死亡,10月1日天葬）發(fā)病前未接觸過類似病人.發(fā)病前9天放牧期間，曾屠宰過一只健康的山羊，全家8人食用（半熟半生），家中其他人未發(fā)病。CompanyLogo進一步流行病學調查-5病后由家人（7人）照顧死后，在家停尸21天（當時沒有天葬師傅），于10月1日在自家后山由3名天葬師傅實行的天葬。參加葬禮的人有：居住在一起的家人7人。3名天葬師傅未發(fā)病.

CompanyLogo進一步流行病學調查-6第2戶：小娟（女，25歲，牧民，藏族）：家有6人，4人發(fā)病，2人死亡。該戶病人：小娟、小娟父親、母親和大哥。未發(fā)病：其舅舅和二哥（30歲）CompanyLogo1、小娟（該戶首例病人，9月14日發(fā)病，9月16日死亡并土葬）：發(fā)病前9天，未接觸過類似的病人。小娟發(fā)病前與父親、母親和哥哥均住在夏季草場，家人曾多次發(fā)現(xiàn)自家兩只牧羊犬在野外叼食旱獺，其中一只將自斃旱獺（嚙齒動物）叼到小娟單獨居住的帳蓬內食用。小娟的其他家人居住在另外一個帳蓬。CompanyLogo小娟病后，全家人一起從夏季草場搬到冬季牧場，小娟一直在家中居住，由家人照顧。9月16日死亡并土葬。參加葬禮的有家中其他5人和2位負責土葬的鄰居、還有鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）。CompanyLogo2、小娟父親（63歲，9月18日發(fā)病，9月21日死亡；9月22日土葬）發(fā)病前照顧過生病的女兒，未接觸過其他類似病人。病后在家由妻子、兒子照顧生病期間，曾有38名村民到小娟家念經(jīng)或看望死亡后，參加葬禮的人和負責土葬的人與女兒的葬禮相同。CompanyLogo3、小娟大哥（32歲，9月21日發(fā)病）發(fā)病前照顧過小娟和小娟父親。發(fā)病后一直在家休息，接觸過家中的母親和弟弟。鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）多次看望過他。CompanyLogo4、小娟母親（56歲，9月22日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過小娟和小娟父親病后接觸過家中的其他4人鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）多次到家看望過她。CompanyLogo進一步流行病學調查-7第三戶：老西（男，67歲，牧民，藏族）：家中11人，發(fā)病4人，死亡3人。該戶病人：老西、老西的外孫、女兒、和三兒子未發(fā)病：老西的妻子（62歲）、大兒子（30歲）、二兒子（28歲）、1個媳婦（26歲）、2個孫子（1個8歲，1個6歲）、1個孫女（3歲）等7人未發(fā)病。CompanyLogo1、老西的外孫（15歲，9月28日發(fā)病，9月30日死亡）：發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥病后在家由家人照顧。CompanyLogo2、老西的女兒（36歲，9月29日發(fā)病，10月1日死亡）：發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥病后在家由家人照顧。CompanyLogo3、老西的三兒子（25歲，9月29日發(fā)病，10月1日死亡）：發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟母親和大哥病后，到小紅家看病時，小紅和小紅的大姐、大妹三人均照顧過他。CompanyLogo4、老西（9月30日發(fā)?。┌l(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥。同時照顧過家中3位相同癥狀的病人。病后由家人照顧。該戶家中3位死者均由2位鄰居負責全部土葬，2位鄰居均未發(fā)病。CompanyLogo進一步流行病學調查-8第四戶：老西的妹夫（男，55歲，牧民，藏族）：家中1人，1人發(fā)病，無死亡。老西的妹夫（10月5日發(fā)?。┌l(fā)病前（9月30日~10月2日）在姐夫老西家護理過生病的老西病后一直在家休息，未接觸過其他人。CompanyLogo進一步流行病學調查-9第五戶：小紅（女，37歲，牧民，藏族）家：家中7人，發(fā)病5人，死亡1人。該戶的5位病人是：小紅以及小紅的父親、小妹、大姐、以及小紅的丈夫小紅的母親（65歲）和小紅的大妹（31歲）未發(fā)病。CompanyLogo1、小紅（10月4日發(fā)病，6日死亡）發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子2、小紅的小妹（20歲，10月5日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子CompanyLogo3、小紅的大姐（38歲，10月6日發(fā)病）發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子4、小紅的父親（62歲，村醫(yī)，10月7日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子，也照顧過家中3個病后的女兒5、小紅的丈夫（25歲，10月7日發(fā)?。┌l(fā)病前與生病的妻子小紅一直居住在一起小紅及家人并后，均由其他家人照顧CompanyLogo表3：2004年M村不明原因病人傳播來源與轉歸（病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露時間均不清楚）CompanyLogo問題10：病例間的傳播關系是否明確？如果繪制病例之間的傳播關系圖？CompanyLogoCompanyLogo問題11：如何分析病例的潛伏期？CompanyLogo參考答案估算潛伏期時，應選擇單次暴露的，計算暴露到發(fā)病的時間間隔。如某病例存在多次暴露或持續(xù)暴露，可以根據(jù)最早暴露時間，或最后暴露時間計算，推算該病最長或最短潛伏期，確定潛伏期范圍。本起疫情無法進行潛伏期分析，因為未調查到具體的暴露時間CompanyLogo疫情進展-110月6日，小紅死亡，其丈夫也出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、咳嗽，咳血痰，因此，十分恐懼，未征得現(xiàn)場調查組和村委會的同意，10月7日私自前往縣城治療。他先騎馬到J鄉(xiāng)，然后自己開車趕往縣城。途中有3名陪伴熟人，先后居住在8戶牧民家，直接接觸者有111人，并將自身污染物品及衣服放在多位農牧民家中。CompanyLogo問題12：該病例未按要求隔離可能的危害是什么？如何防止類似事件發(fā)生？CompanyLogo參考答案-1該病例為可能病例/臨床診斷病例，也就是可能的肺鼠疫傳染源，如果不被隔離，病人再繼續(xù)接觸其他人，可以引起疫情的傳播、蔓延。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因10月6日調查組到達現(xiàn)場，一旦懷疑為鼠疫，立即要求村委會隔離病人，但是，僅僅靠當?shù)氐娜肆?、物力，實施隔離措施，是非常難的CompanyLogo參考答案-2現(xiàn)場調查組立即派人返回縣政府報告現(xiàn)場情況（當?shù)夭煌娫挘瑢で笾г▽嶒炇乙罁?jù)、病人治療、防止疫情擴散的人財物）。但需要時間。病人看到親人死亡，十分恐慌第一批調查組如果沒有臨床醫(yī)生、診治設備，不能在現(xiàn)場進行救治，難以保證或強制病人不去求生CompanyLogo參考答案-3人力不夠，無能力進行交通封鎖縣政府得到信息，派出大部隊到現(xiàn)場采取規(guī)范的控制措施，至少要在4天后。因此，在通訊和交通如此特殊的地點出現(xiàn)疫情，此時出現(xiàn)病人“逃跑”現(xiàn)象，是可以理解的。CompanyLogo參考答案-4如何防止類似事件發(fā)生，提出隔離病人的要求后，要有保證隔離病人的保障措施，要指導、督促、檢查落實情況。強制隔離病人時，有足夠或基本的臨床醫(yī)生、診治設備在現(xiàn)場進行生命救治CompanyLogo疫情進展-210月9日凌晨縣衛(wèi)生局得到現(xiàn)場返回同志的疫情報告后，迅速向全縣醫(yī)療機構發(fā)出了緊急通知加強對所有發(fā)熱病人的監(jiān)測一旦發(fā)現(xiàn)來自M村的病人，立即隔離并向縣CDC報告，防止疫情擴散。CompanyLogo疫情進展-3小紅的丈夫逃到縣城后，10月9日到縣醫(yī)院就診，醫(yī)生立即詢問其來源地和臨床表現(xiàn)，由于懷疑為M鄉(xiāng)不名原因死亡事件的病例之一，立即隔離病人，同時報告了縣CDC。縣CDC立即趕到醫(yī)院，進行流行病學調查，同時采取病人的血液和血痰迅速送州CDC進行實驗室檢測。CompanyLogo疫情進展-410月11日：州CDC第一批檢測報告：從10月9日采集的小紅丈夫的血痰樣品中分離出鼠疫菌，未分離到炭疽桿菌。CompanyLogo疫情進展-510月12日：州CDC第二批檢測報告：

10月7日采集的7例病人的痰中，小紅小妹的血痰樣品中分離出鼠疫菌；血清抗體檢測，小娟的哥哥為陽性（1：160），其余為陰性。CompanyLogo疫情進展-610月20日和21日，調查組再次采集病人的血液做鼠疫血清抗體檢測：

結果全部為鼠疫血清抗體陽性。1例可疑病例2次采樣均為陰性。結果見表4。CompanyLogo表4：2004年M村不明原因疾病鼠疫桿菌血清抗體實驗室檢測結果CompanyLogo疫情進展-7調查組之后對現(xiàn)場的21只牧狗、17只羊，8頭牛采血做鼠疫血清學監(jiān)測，結果：狗的陽性率：52.4%(11/21)羊和牛：均是陰性對首例病人老丁宰殺的山羊皮做反向血凝實驗（RPHA），滴度1:100（陽性標準為：1:100）。CompanyLogo問題13：討論病例的診斷？四、診斷CompanyLogo參考答案根據(jù)診斷標準：8例可能病例的最后診斷：肺鼠疫7例死亡病例的最后診斷：如果診斷為肺鼠疫，臨床和流行病學支持，尚缺乏實驗室證據(jù)，鼠疫的確診必須要求有實驗室證據(jù)。8例病人，實驗室檢測結果：1例痰中分離出鼠疫桿菌，7例2次血清抗體滴度4倍以上升高可確診肺鼠疫病人；7例死亡病例由于缺乏實驗室證據(jù)，尚不能明確診斷。CompanyLogo問題14：如何尋找7例死亡病例的實驗室證據(jù)？CompanyLogo參考答案國家鼠疫診斷標準中沒有臨床診斷病例的標準，如果沒有實驗室證據(jù)就不能確診為鼠疫。已死亡的病例要確診，需拿到實驗室證據(jù)如何拿到實驗室證據(jù)？尸體解剖采樣,送實驗室檢測CompanyLogo診斷進展-27例死亡病例首例病人死亡后已經(jīng)被天葬，只剩下禿鷲吃剩的骨頭其他6例病人死亡后，全部已經(jīng)土葬要明確診斷，必須進行尸體解剖和采樣檢測CompanyLogo診斷進展-3調查組反復商量后，做出了這樣的決定：對于已經(jīng)天葬的尸體，采集剩余尸骨進行檢測對于土葬的尸體，重新挖出來，進行尸體解剖和采樣檢測CompanyLogo診斷進展-4調查組立即請示政府并與病人家屬協(xié)商但是，此建議一經(jīng)提出，死亡病人家屬強烈反對。調查組的工作一時陷入僵局CompanyLogo問題15：怎樣說服死亡病例家屬接受調查組的建議？如要挖出尸體，調查組要做好什么準備工作？CompanyLogo參考答案-1理由和行動根據(jù)《鼠疫防治手冊》的要求，鼠疫病人的尸體必須進行尸體解剖《傳染病防治法》的要求，死于烈性傳染病的病人尸體，必須進行消毒處理。依據(jù)國家的有關法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行通過政府做死者家屬的工作，充分贏得家屬的理解和支持調查組專家要具有高度的責任心CompanyLogo參考答案-2準備工作所有參加尸體解剖的人員，做好最嚴格的防護（烈性呼吸道傳染病的防護、防蚤措施）準備好解剖工具采樣儀器設備消毒藥品器械焚燒尸體的燃料等CompanyLogo參考答案-3防護要求：穿內隔離衣褲；穿防蚤襪及長筒膠靴；戴白帽和小口罩(兩鼻翼與小口罩間用適量脫脂棉填充)或N95口罩；扎三角頭巾；穿外隔離衣（偏衫）；戴20～24層的紗布大口罩或濾材口罩；戴醫(yī)用手術手套，必要時外面套細線手套；進行已知毒菌動物接種、解剖或菌種開封等工作應戴有機玻璃面罩或眼鏡，以防操作時細菌濺入眼內或臉部裸露皮膚。CompanyLogo參考答案-4鼠疫尸體的取材注意事項取材前應作好解剖器材、場所選擇和尸體處理的準備。以無菌手續(xù)采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結等，分別置于滅菌平皿或試管內保存。尸體有腐敗跡象時，必須取長骨材料。如不能解剖，可行局部取材。用腰椎穿刺器按淋巴結、心、肝、脾及肺的順序穿刺采取組織，分別保存于滅菌試管內，尸體腐敗時可穿刺取骨髓。CompanyLogo參考答案-5鼠疫尸體的處理鼠疫尸體要嚴格消毒，以5%來蘇兒液噴霧。口、鼻、耳、肛門、陰道等以5%來蘇兒浸泡的棉球堵塞，再用5%來蘇兒浸泡的布單包纏后，用專用車送去火化，或在遠離住宅區(qū)和水源的地方利用自行設計搭建的火化爐或火化木柴堆中火化。火化要燒成灰燼，然后用土掩埋，深埋于2.5m的坑中。尸體存放處要先撒生石灰，尸體運走后立即埋好。裝殮護送尸體人員，均需帶口罩，穿防護服裝，事后徹底消毒。CompanyLogo診斷進展-5在當?shù)卣驼{查組的努力下，死亡者家屬全部接受了專家組的建議。調查組負責解剖尸體的專業(yè)人員在嚴格的防護后，逐一挖出已經(jīng)土葬的尸體，按照操作規(guī)范，對6具尸體（首例天葬，無法取樣），分別采取了肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結，置于試管內保存，指定專人送州CDC做實驗室檢測對土葬的環(huán)境進行了嚴格的消毒，對尸體進行了焚燒處理CompanyLogo6死亡病例的實驗室檢測結果一覽表*淋巴、心、肝、脾、骨髓等CompanyLogo問題16：7例死亡病人的最后診斷？CompanyLogo參考答案6例為確診肺鼠疫死亡病例，1例沒有找到直接的實驗室證據(jù)，只能診斷為可能的肺鼠疫病人。CompanyLogo診斷進展-6省州縣專家組最后診斷此次M村事件為肺鼠疫暴發(fā)確診病人14例，死亡6例，病死率為43%發(fā)現(xiàn)可能病例1例，死亡1例CompanyLogo診斷進展-7此次M村鼠疫暴發(fā)的原因：當?shù)睾但H間鼠疫疫情嚴重而波及人間出現(xiàn)肺鼠疫暴發(fā)，然后通過人與人的接觸傳播，引起該地肺鼠疫暴發(fā)。CompanyLogo診斷進展-8根據(jù)專家組的確診意見，當?shù)谻DC通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡報告系統(tǒng)，對該事件進行了修正報告CompanyLogo第四部分疫情的控制與評價教學建議：閱讀、講座為主，時間為60～80分鐘。重點是鼠疫現(xiàn)場處置的基本原則，包括病人救治、隔離、疫源地范圍的確定，隔離的時間等。

CompanyLogo一、疫情確認前的措施-110月6日調查組到M村，核實為不明原因急性死亡后，為了防止疫情擴散，立即通知：死者家屬暫時不參加人群聚集的活動再出現(xiàn)不明原因死亡，不能舉行葬禮CompanyLogo一、疫情確認前的措施-210月7日，當調查組懷疑該事件可能為肺鼠疫或肺炭疽后，立即建議村委會立即發(fā)出緊急通知：要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動，也不能與其他人接觸。CompanyLogo一、疫情確認前的措施-310月9日，省CDC在接到可疑肺鼠疫和肺炭疽的疫情報告后，立即：派出流行病和地病防治專業(yè)人員前往現(xiàn)場指導病人的隔離治療、疫情的調查處理工作。CompanyLogo二、疫情確認后進一步采取了以下措施-110月12日，由省衛(wèi)生廳分管廳長帶隊，由省疾控和地病專業(yè)人員組成的10人調查組前往現(xiàn)場，和州、縣專業(yè)一起組成聯(lián)合疫情調查控制組前往M村，進一步開展了針對鼠疫疫情的規(guī)范性控制措施。CompanyLogo二、疫情確認后進一步采取了以下措施-210月14日，省分管副廳長率領省政府工作組到達L縣后，省衛(wèi)生廳工作組根據(jù)省、州、縣工作組疫情處理聯(lián)席會議的安排部署，明確責任，規(guī)范工作程序，分工負責，指導疫區(qū)處理工作有序進行。設立了G鄉(xiāng)M村現(xiàn)場工作組領導小組，由省地防所專家負責開展流行病學線索調查，指導并積極協(xié)助進行現(xiàn)癥病人的治療，進行死亡人員尸體解剖及焚燒處理，實施隔離人員的醫(yī)學觀察和疫區(qū)群眾健康教育及終末消毒。在省、州、縣三級現(xiàn)場工作人員的努力下，疫情現(xiàn)場調查處理有條不紊地進行。CompanyLogo問題17：到現(xiàn)場要做好哪些物資準備？CompanyLogo參考答案-1根據(jù)當?shù)貧夂颦h(huán)境條件：10月中旬，零下8度。草原，有大雪。普通個人用品個人防護：隔離衣褲、口罩（大小口罩）、帽子、防蚤襪、雨靴、后開口白大衣、三角巾、手套。防寒：羽絨服、防目鏡、棉帽。食品：（現(xiàn)場工作人員、大小隔離圈內所有的群眾均是需求人群）。最好是：熟食；牛奶、餅干、方便面。氧氣（高原地區(qū)）發(fā)電機：寫資料、病人的觀察治療CompanyLogo參考答案-2治療病人的藥物和器械抗菌素：鏈霉素.針劑、口服（盒裝或瓶裝）輸液：葡萄糖、生理鹽水、氨基酸（瓶裝）搶救藥品控制疫情：藥物、器械預防服藥:磺胺類、土霉素、四環(huán)素等消毒、殺蟲、滅蚤的藥物和器械CompanyLogo參考答案-3尸體處理物品：解剖：器械、采樣的器械、試劑、個人防護焚燒尸體的：油（煤油、汽油、柴油）、木柴等。（該地沒有火葬場）其他：

計算物資需要量時，要充分考慮馬和牛托運時的損耗，有1/3的物資，可能在托運中被損耗衛(wèi)星電話，保證與外界通訊聯(lián)系CompanyLogo三、病人的隔離治療-18例肺鼠疫現(xiàn)癥病人，7例居住在自家?guī)づ駜龋?例在縣醫(yī)院隔離治療。問題18：如何對鼠疫病例實施隔離治療？CompanyLogo參考答案-1治療：肺鼠疫病人如不及時隔離治療，病死率可達100％．若搶救及時，絕大多數(shù)能夠治愈，并且不留后遺癥。治療原則：及時治療，減少死亡。正確用藥，提高療效，精心護理，促進康復。消毒隔離，防止傳播。鏈霉素是首選，其次廣譜抗菌素?；前奉愃幬锼幬镒鳛檩o助治療后預防性投藥。CompanyLogo參考答案-2隔離對鼠疫病人進行嚴格的隔離治療。如果病人較少，可就地隔離，在病人家進行治療若病人較多，應建立臨時隔離病院，將病人收入醫(yī)院進行隔離治療。CompanyLogo參考答案-3隔離病院的要求隔離病院需建立在城鎮(zhèn)或村屯的一角距人口居住區(qū)較遠的地方，以孤立的處所為宜防止同其他居民接觸。所用房屋必須進行徹底消毒、滅蟲、滅鼠，達到無鼠、無蟲同時搬出不必要的物品。CompanyLogo參考答案-4病院應設有衛(wèi)生處置室腺（肺）鼠疫、重癥病人和疑似病人的病室工作人員值班室應規(guī)定定期的消毒日，定期進行滅菌、滅蚤、滅鼠。CompanyLogo參考答案-5患者的食具應及時消毒。首選煮沸消毒10min～30min，或流通蒸汽消毒30min～60min。也可用0.5%過氧乙酸溶液，或250mg/L～500mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30min后，再用清水洗凈。CompanyLogo參考答案-6患者的排泄物、嘔吐物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000ml可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml，攪勻放置2h。無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉5g或次氯酸鈣1.5g或10000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100ml混勻放置2h。成形糞便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳劑（含有效氯5%），或50000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后，作用2h。CompanyLogo參考答案-7病人入院、出院的處理鼠疫病人入院首先做好初步消毒對心臟衰竭病人，可先注射強心劑，然后護送入院肺鼠疫及其可疑病人，應戴口罩備痰盒（內裝消毒劑），途中禁止拋廢物CompanyLogo參考答案-8途中可能發(fā)生危險的，應就地搶救護送車輛到達目的地后，對車上所有的物品要徹底消毒先將病人送入衛(wèi)生處置室，脫下衣服，掛牌登記，消毒，清洗，保管，全身用碘伏擦澡（重癥者可做臨床處理），皮膚破潰處粘好膠布再擦澡，然后換上病人專用服裝和鞋，送入病室。CompanyLogo參考答案-9各型病人應分別隔離。肺鼠疫、腺鼠疫病人必須單獨處理，單一病房。用過的病房及其一切物品必須嚴密消毒后再用。鼠疫病人治愈，經(jīng)過衛(wèi)生處置后，穿上自己帶的經(jīng)過消毒的衣服，方可出院。CompanyLogo參考答案-10病愈出院標準體溫恢復正常一般癥狀消失外咳痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上（每3日1次）檢菌陰性。CompanyLogo對病人的隔離治療-2省州縣現(xiàn)場調查處理專家組制定了對病人的隔離治療措施：首選鏈霉素及廣譜抗生素對鼠疫病人進行治療。對7例在家中的病人，與家中其他人分帳蓬隔離治療，醫(yī)務人員在病家附近搭建臨時帳篷住下來，負責對病例的治療CompanyLogo對病人的隔離治療-3對1例在縣醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的病人，由于縣醫(yī)院門診量大，沒有1個相對獨立的區(qū)域隔離肺鼠疫病人，因此，現(xiàn)場專家組決定將病人轉移到距離縣城最近的鄉(xiāng)衛(wèi)生院隔離，因為該衛(wèi)生院相對獨立，便于隔離。CompanyLogo問題19：轉運肺鼠疫病人的條件、注意事項？CompanyLogo參考答案通常情況下，鼠疫病人應就地搶救。從有利于救治、隔離等方面考慮，可在保證病人生命安全、嚴密防護的情況下轉院轉運病人時：專車、人員嚴格防護路途搶救設備齊全病人戴口罩病人的排泄物、痰液嚴格消毒處理CompanyLogo轉運病人負責轉移病人的醫(yī)務人員和工作人員均做好最嚴密防護的準備，同時給病人準備了痰盂裝病人的痰液，有專職醫(yī)生監(jiān)測病人的身體狀況。到達該鄉(xiāng)醫(yī)院后，將病人送進隔離病房對運送病人的車，進行徹底消毒。對病人的痰液進行嚴格消毒處理。運送病人的同時，向該鄉(xiāng)醫(yī)院配備了必要的搶救治療藥品和器械。CompanyLogo四、劃定大小隔離圈問題20：如何確定隔離圈？CompanyLogo參考答案-1小隔離圈：一般以鼠疫患者住處為中心，將其周圍可能被污染的鄰舍(帳篷)劃為小隔離圈(一般一個或相鄰的幾個庭院)。小隔離圈內設隔離病房。根據(jù)具體情況對小隔離圈內的原居住人員實行隔離觀察，進行預防性治療，非有關人員禁止出入。CompanyLogo參考答案-2大隔離圈如果需要，以發(fā)生病人的住宅為中心，將所在村屯或街道的一部或全部劃為大隔離圈。牧區(qū)則以病人的住宅(相鄰帳篷)及其附近常有人來往的住地(一般1-2km)劃為大隔離圈。大隔離圈內的人員可進行有組織的生產活動(禁止集會等集體活動)，但不準去外地。CompanyLogo三、劃定大小隔離圈-1通過詳細的流行病學調查。發(fā)現(xiàn)15例病人的密切接觸者有216人，病人主要分布于M村，密切接觸者則分布于3個地區(qū)：M村及其毗鄰的D村和J鄉(xiāng)（主要是私自跑到縣城就醫(yī)的病人的接觸者）CompanyLogo劃定大小隔離圈-2省、州、縣立即組成聯(lián)合疫情調查控制組到達現(xiàn)場后，根據(jù)流行病學調查，病例和接觸者的分布狀況，迅速確定了大小隔離圈和警戒圈CompanyLogo劃定大小隔離圈-31、小隔離圈：以死者小娟、小紅和患者老西居住的房屋為中心將其周圍所波及的鄰舍劃為3個小隔離圈。小紅的丈夫在縣醫(yī)院居住過的病房也劃為小隔離圈2、大隔離圈：以第一死者老丁居住地為起點，西自求尼優(yōu)昂，東至肅保松多，南北以山為界劃為大隔離圈。將肺鼠疫患者隔離治療的衛(wèi)生院院墻以內整個衛(wèi)生院劃為大隔離圈。CompanyLogo三、劃定大小隔離圈-43、警戒圈的劃定：以小娟家的秋季草場為中心，西自勃拉山，東自新日尕吉拉山，東北自格作拉山，北自瓦牛拉山，南自加瓦多卡山的范圍劃為警戒圈。CompanyLogo問題21：對隔離圈采取什么措施？CompanyLogo隔離圈內的措施-1對密切接觸者的措施：隔離圈內的密切接觸者，必須與病人分帳蓬居住；隔離圈外的密切接觸者，就地隔離。對所有的密切接觸者，要建立一覽表，隔離醫(yī)學觀察9天。觀察期間，限制行動，每天測體溫2次，服藥三天。服藥必須做到“送藥到手，看服下肚”。CompanyLogo隔離圈內的措施-2對隔離圈內的其他健康人的措施小隔離圈內的健康人，限制活動大隔離圈內的健康人，可進行有組織的生產活動(禁止集會等集體活動)，但不準去外地對他們全部實施9天的醫(yī)學觀察。每天測體溫2次。服預防藥（磺胺類、土霉素、四環(huán)素等）3天。CompanyLogo隔離圈內的措施-3對環(huán)境的消毒措施對病人的衣物，要求進行滅蚤和消毒處理?？捎谜魵?、浸泡或熏蒸進行消毒對病房的消毒：隔離病人的病房或帳篷，要進行隨時地消毒處理對大小隔離圈的消毒：在小隔離圈內實施全面消毒，污染嚴重的密閉場所還應用甲醛等薰蒸消毒。貴重電器可用75%酒精擦拭表面。食具煮沸消毒。食品和糧食宜用炒、煮、暴曬等辦法消毒?；颊叩呐判刮?，用漂白粉消毒后掩埋。垃圾焚燒掩埋。CompanyLogo隔離圈內的措施-4滅蚤、滅鼠對大小隔離圈內進行徹底地環(huán)境滅蚤(包括鼠洞滅蚤)。對貓、狗要栓養(yǎng)和滅蚤處理一般禁用器械捕鼠，防止疫鼠污染和疫蚤游離應選用高效滅鼠藥物滅鼠搞好環(huán)境衛(wèi)生、清理環(huán)境，注意個人衛(wèi)生。CompanyLogo隔離圈內的措施-5宣傳教育嚴禁私自捕獵旱獺發(fā)現(xiàn)自斃旱獺時，及時報告，絕對禁止剝皮牧民出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，主動向巡視醫(yī)生或體檢醫(yī)生報告不外出接觸他人同時向牧民宣傳鼠疫的臨床表現(xiàn)、傳染來源、自我防護等知識。CompanyLogo問題22：該疫區(qū)需要封鎖嗎？封鎖需要什么法律手續(xù)？實施交通檢疫的原則、批準和解除的批準權限、檢疫的具體措施？CompanyLogo參考答案-1封鎖定為鼠疫后，根據(jù)鼠疫類型、流行強度及發(fā)展趨勢等疫區(qū)具體情況，必要時經(jīng)省級以上政府批準，采取疫區(qū)封鎖措施。本次疫情為肺鼠疫，疫情發(fā)展較快，病死率高，又出現(xiàn)病人過私自外出情況，為了有效地控制疫情擴散，需要對疫區(qū)實施封鎖。CompanyLogo參考答案-2由該縣縣長擔任指揮長的現(xiàn)場疫情調查處理指揮部，由州政府呈報，經(jīng)省級政府批準，對疫區(qū)實施了封鎖。由當?shù)毓不蛭渚唧w執(zhí)行封鎖任務。封鎖后的疫區(qū)，除進行疫情調查處理的工作人員外，任何車輛、行人，不能進入該村；該村任何人、物不能出該村CompanyLogo參考答案-3交通檢疫：根據(jù)疫情處理的需要，同時對該縣實施了交通檢疫。鼠疫疫區(qū)附近10公里內的交通要道，必要時設置交通檢疫，甚至交通封鎖。確定檢疫的傳染病疫區(qū)、決定對出入疫區(qū)的交通工具及其乘運