肌骨骼檢查法課件

MusculoskeletalExamination

肌骨骼檢查法物理檢查的基本概念頸椎和胸椎腰骶脊椎上肢總體觀察肩部肘部腕和手髖部膝關(guān)節(jié)踝和足物理檢查的基本概念

對于醫(yī)生評價(jià)骨科疾病，全面準(zhǔn)確地檢查某一個(gè)關(guān)節(jié)的能力是診斷過程的一個(gè)關(guān)鍵部分．為此．醫(yī)生必須具有解剖學(xué)、生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)的全部知識，以及對不同組織的結(jié)構(gòu)、作用和反應(yīng)的理解。從觀察和觸診中獲得信息。醫(yī)生必須能夠確定病人的疾病是否是來自肌骨骼系統(tǒng)。檢查的過程必須以特殊和符合邏輯的順序進(jìn)行。除肩關(guān)節(jié)和脊柱的檢查外，這些順序是相同的.重要的是檢查者要養(yǎng)成一種習(xí)慣,利用一套盡可能有組織和有效率的力法,以免粗心漏掉信息．

問診(病史)

應(yīng)該陪同病人到一個(gè)人少的地方以使醫(yī)生進(jìn)行主觀部分的檢查．此時(shí)，如果讓病人保留外衣，病人會(huì)感到更舒服和放松．醫(yī)生應(yīng)密切注意病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡病人發(fā)作的細(xì)節(jié)和以前的所有發(fā)作，病人應(yīng)受到也喜歡檢查者專心細(xì)致的檢查，即使短暫的時(shí)間．當(dāng)直接面談時(shí)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生必須有禮貌地傾聽．以合乎邏輯的方式進(jìn)行精確直接的提問以獲得相應(yīng)的信息.

在確定目前發(fā)病的病史后.醫(yī)生開始繼續(xù)詢問.提問應(yīng)包括下面的：容開始發(fā)病的時(shí)間．有何病因(外傷或隱匿的)，癥狀是否有變化或繼續(xù)加重，重要的是確定以前有否發(fā)作.如果有,應(yīng)了解發(fā)生的時(shí)間、病因、持續(xù)的時(shí)間和怎樣緩解的(表2).表2.1主觀檢查的典型提問疼痛的部位在哪?疼痛出現(xiàn)多長時(shí)間了?疼痛是怎樣開始的?有外傷或是在不知不覺中出現(xiàn)的?疼痛是持續(xù)的或是間斷的?如果是間斷的,什么時(shí)候好些,什么時(shí)候重些?怎樣易于引起癥狀的發(fā)作?疼痛的強(qiáng)度如何?夜里能疼醒嗎?睡眠用什么位置?做什么工作和喜歡什么業(yè)余活動(dòng)?一天中疼痛變化有什么規(guī)律嗎?使用什么樣的墊子和枕頭?以前有過相同的疼痛嗎?如果有,是怎樣治療的?既往史:各個(gè)系統(tǒng)的回顧.特殊問題:在各章中討論結(jié)構(gòu)檢查要把所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合起來檢查。當(dāng)病人肌肉發(fā)育變長或坐短時(shí)．可能不立即出現(xiàn)癥狀，可能需經(jīng)過幾年的應(yīng)力和扭傷后才出現(xiàn)臨床癥狀。為便于檢查，讓病人脫去衣服，并提供一件合適的衣服，以便顯露需要檢查的部位，重要的是室內(nèi)的光線要均勻地分散以避免陰影。應(yīng)該讓病人站在檢查室的中央，足分開約6英寸(1524cm)，以便醫(yī)生從前面、后面和側(cè)方觀察。注意病人的雙足是否同等受力。多數(shù)醫(yī)生喜讓病人脫鞋，檢查足。然而．如病人知道自己肢體不等長，已經(jīng)把鞋墊

結(jié)構(gòu).這有助于比較正常側(cè)的任何關(guān)節(jié).身體圖很容易記錄該部分的檢查便于書寫病歷和回顧正常情況下可能的偏差

從觀察病人的足開始.病人是否有扁平足或足內(nèi)翻，程度如何？病人能否不穿鞋將全足放在地上或困馬蹄足畸形穿帶跟的鞋?跟骨的排列如何?是否存在嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形(圖23)?檢查跟腱的位置，有無水腫?觀察腿的長度，兩側(cè)脛骨是否同高？脛骨是否有弓形或扭曲？檢查膝關(guān)節(jié)的位置。從后面可觀察膝反屈膝內(nèi)翻或膝外翻(圖24)。除非兩側(cè)對稱，否則會(huì)產(chǎn)生功能性腿的長度差異。注意腓骨頭的高度，高度不同提示脛骨和腓骨解剖長度的差異。觀察髖關(guān)節(jié)的排列，屈曲增大可能繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。為鑒別．一定要做Thomas試驗(yàn)檢測屈髖肌的長度.是否存在明顯的向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)?檢查大粗隆的相對高度，繼發(fā)于股骨長度結(jié)構(gòu)的差異可能出現(xiàn)不同。檢查骨盆。手放在髂嵴上，觀察相對高度。如果一側(cè)高，可能因?yàn)楣桥枧まD(zhuǎn)、結(jié)構(gòu)異?；蛳轮δ苄曰蚪Y(jié)構(gòu)性短縮。手放在髂后上嵴．注意相對位置。高度的改變可能由于骨盆扭轉(zhuǎn)、骶髂關(guān)節(jié)異?；蛳轮坏乳L。觀察脊柱。先觀察軟組織，有無肌衛(wèi)或痙攣?這可能是活動(dòng)部位或周圍的功能異常日引起．注意任何的皮紋不對稱，這可使你更好的觀察側(cè)彎和脊柱旋轉(zhuǎn)．（圖２．５）或脊柱強(qiáng)直（圖２．６）？如無肥：大或萎縮。觀察上肢，病人雙臂是否在相同位置是否有一側(cè)臂遠(yuǎn)離軀干或在內(nèi)外旋的位置?這可能是肌肉短縮或不平衡或筋膜攣縮．觀察頭和頸的位置.頭的姿勢是向前、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈?病人能對抗阻力抬頭嗎?正常

足正常有8-10。的外翻.兩側(cè)內(nèi)側(cè)縱弓是對稱的.舟狀結(jié)節(jié)位于Ｆeiss’線上(圖２.11Feiss線是從內(nèi)踝到跖趾關(guān)節(jié)的連線).脛骨無弓形或扭曲時(shí)是直的,膝關(guān)節(jié)13-18度的外翻角.髕骨在正前面,腓骨頭在在同一高度．骨盆兩側(cè)對等.髂前上嵴也在同一高度.脊柱是直的無側(cè)彎。從前面觀察不到脊柱，但可通過觀察軀干前面和頭發(fā)生長推測出脊柱是否有側(cè)彎.肋弓對稱，沒有任何突出或肋

骨或胸骨的壓縮.肩部等高,斜方肌發(fā)育對稱。肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和胸鎖關(guān)節(jié)等高并對稱。上臂在軀干的相同位置。肘外翻相等.頭和頸直立位,無任何旋轉(zhuǎn)或側(cè)傾,下頜的正常姿勢是唇閉攏但松弛，在上下齒間有小的間隙.舌在上齒后方的硬腭上.(圖2-11)扁平足畸形(圖2-12)錘趾畸形正常情況下可能的差異

從足開始，觀察病人的內(nèi)側(cè)縱弓,病人是否有正常的足弓或是扁平足(圖2-11)或足內(nèi)翻?病人是否有錘趾(圖2-12),跨外翻(圖2-13)或爪形足。趾甲的外觀如何?是否脫色、變脆、變厚或缺如,觀察病人足的顏色和足毛生長類型,這可提供病人周圍血管狀態(tài)，記錄異常。圖2.14髕骨偏斜兩髕骨面相對膝內(nèi)翻膝外翻圖2.15

觀察髖關(guān)節(jié):是否有內(nèi)外旋?可能有前傾或后傾.髓關(guān)節(jié)是否有屈曲攣縮?病人髖的姿勢是否異常?注意大粗隆的高度，把手放在髂嵴上，檢查下肢長度的差別，手放在髂嵴前觀察是否對稱。骨盆旋轉(zhuǎn)、骶髂關(guān)節(jié)功能異常或下肢結(jié)構(gòu)性或功能性不等長會(huì)出現(xiàn)骨盆不對稱。

觀察病人的軀干:病人如果有胸毛，更可能想到病人患有脊柱側(cè)彎觀察病人的胸部，注意呼吸周期擴(kuò)張的對稱,是否存在前后和側(cè)方的對稱性肋骨擴(kuò)張?如果是脊柱側(cè)彎,觀察肋弓．旋轉(zhuǎn)的角度和側(cè)方隆起.胸廓是否有偏移，病人是否能站立或向前向側(cè)方屈曲?

鎖骨和胸骨:

鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)是否不等高有無肩脫位?病人是否存漏斗胸、雞胸或桶狀胸(圖2-16)檢查胸鎖關(guān)節(jié)的對稱性，有無脫位.觀察上肢，雙臂的位置是否對稱?上臂是否遠(yuǎn)離軀干或呈內(nèi)旋或外旋位,這可能由于肌肉短不平衡或筋膜攣縮引起.

病人是否存在頭向前的姿勢?頭是否偏向一側(cè)?是否有斜頸,頭向一側(cè)偏并旋向?qū)?cè)(圖2-17)?

正常從右側(cè)和左側(cè)觀察,比較檢查所見是重要的(圖2-18).足顯示正常的縱弓，舟骨結(jié)節(jié)位于Feiss線上，膝呈00-50的屈曲,髖為00位。骨盆位于前后髂嵴相平行的線上，出現(xiàn)脊柱前凸。骨盆不應(yīng)旋轉(zhuǎn)，髂前上嵴與恥骨聯(lián)合在同一垂直面上。骨盆從髂后上嵴到恥骨支的正常前后角呈30。脊柱應(yīng)呈正常的腰前凸、胸后凸和頸前凸。胸應(yīng)平坦，無隆起或凹陷。肩應(yīng)排列對稱，無前突或變圓。頭應(yīng)與耳和肩峰在條垂線上。Rocabado沒有發(fā)表的資料，1982)觀察胸椎強(qiáng)直頂點(diǎn)不超過頸前凸最低點(diǎn)后方2英寸(5.08cm)(圖2-18)

正常情況下可能的偏差

從觀察足部開始,注意內(nèi)側(cè)縱弓(圖2－19),觀察Fess線可確定是否有扁平足(圖2-l)或足內(nèi)翻,注意膝排列,側(cè)面觀易于發(fā)現(xiàn)膝屈曲攣縮或膝反屈(圖2－20)。

注意髂前上嵴和髂后上背的位罱關(guān)系，如髂前上嵴高，可提示骨盆向后傾斜或髖骨的向后旋轉(zhuǎn).骨盆后傾可使腰前凸減小或后背變平(圖2-21).是否存在凹背(圖2-22)如果髂后上嵴高,提示骨盆前傾或髖骨旋前.骨靠前傾可引起腰前凸增大.觀察軀干，側(cè)面觀察可觀察向前和向后的彎曲.病人是否有背部變圓(圖2-6)或變平的胸椎強(qiáng)直,是否有Dowager駝背(圖2-23)注意肩的位置,病人是否有前移的圓形肩2-24)?上肢相對于軀干的位置如何?觀察頭和頸病人是否頭部前傾(圖2-25).

坐的姿勢站在病人后面觀察病人坐的位置，注意頭、頸、軀干和骨盆的排列異常。出現(xiàn)異?？赡艹庀轮挠绊?，有些病人消除了下肢異常的影響而坐姿良好。

主動(dòng)活動(dòng)檢查檢查者應(yīng)該讓病人進(jìn)行各個(gè)方向的活動(dòng)。在開始觸滲前讓病人獨(dú)自活動(dòng)是有益的，如果病人受到刺激，可能影響活動(dòng)的程度。主動(dòng)活動(dòng)測試將給臨床醫(yī)生提供有關(guān)關(guān)節(jié)可收縮結(jié)構(gòu)(肌肉、肌腱)和不可收縮結(jié)構(gòu)(韌帶、骨)狀態(tài)的信息脊柱活動(dòng)的客觀檢測可利用活動(dòng)圍記錄(圖2.26)．這種簡單的方法使醫(yī)生在各個(gè)方向記錄與正常解剖活動(dòng)范圍相應(yīng)的活動(dòng)比例。也可記錄與中線的偏差和疼痛發(fā)作的部位。圖表使醫(yī)生很快確定韌兩側(cè)活動(dòng)的對稱性。

被動(dòng)活動(dòng)檢查

生理活動(dòng)(基本面,關(guān)節(jié)總的活動(dòng))的被動(dòng)檢查用于提供有關(guān)非收縮(惰性)部分狀態(tài)的信息(cyriax，1979)。將惰性結(jié)構(gòu)定義為缺乏固有收縮能力的組織。當(dāng)關(guān)節(jié)在可能的活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)，這些結(jié)構(gòu)(韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、滑囊、硬膜和神經(jīng)根)被牽拉或受壓。然而,重要的是要注意雖然在被動(dòng)活動(dòng)中肌肉并不收縮，但它們影響活動(dòng)范圍。如果肌肉處于短縮狀態(tài)．它可使關(guān)節(jié)活動(dòng)不能達(dá)到完全的解剖范圍.

當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)括動(dòng)檢測時(shí)，需要讓病人放松,處于一種舒適的位置．這將使活動(dòng)沒有內(nèi)在的抵抗。應(yīng)該在平穩(wěn)和輕松情況下進(jìn)行最大范圍的活動(dòng)．不應(yīng)出現(xiàn)不適．

如果病人活動(dòng)不能達(dá)到解剖范圍,完成的活動(dòng)可能是病理性受限.這種活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí),檢查者應(yīng)該評價(jià)感覺到的受限組織，這種感覺稱為終末感覺(終末點(diǎn)).終末感覺是硬的(骨性的)，突然而固定的(韌帶性的)，軟的(組織近似的)或有彈性的(肌腱的)，這種終末感有助于醫(yī)生理解是什么組織引起恬動(dòng)喪失。疼痛也可能是活動(dòng)受限的一個(gè)因素,在這樣的病例中,醫(yī)生將感到組織并不是限制活動(dòng)的原因，而而是病人主動(dòng)地防止進(jìn)一步活動(dòng)，這可能歸為一種空虛的未端(Kaltenborn,1999；Paris，1991Cyriax．1979)．如果在感到結(jié)構(gòu)性阻力前出現(xiàn)疼痛，考慮是一種急性損傷.由于疼痛,病人在解剖性結(jié)構(gòu)受限前將防止活動(dòng)。如果疼痛出現(xiàn)前，注意到阻力．應(yīng)考慮為慢性損傷。在活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)牽拉結(jié)構(gòu)將引起不適【Cyriax，1979).阻力活動(dòng)檢查阻力活動(dòng)檢查涉及中立位進(jìn)行肌肉等長收縮。必須控制關(guān)節(jié)，以便非收縮性結(jié)構(gòu)的應(yīng)力值減耕最小。讓病人進(jìn)行逐漸達(dá)到最大等長收縮。這由醫(yī)生逐漸增加阻力來獲得最大收縮完成此試驗(yàn)。阻力試驗(yàn)有助于區(qū)別作為疼痛原因的肌肉肌腱單位。醫(yī)生應(yīng)該考慮阻力活動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果．測肌肉可能出現(xiàn)減弱,如肌肉骨骼的扭傷或炎癥．或是周圍神經(jīng)壓迫的神經(jīng)癥狀．如果病人存在肌肉骨骼的功能異常．由于損傷結(jié)構(gòu)受到應(yīng)力，阻力活動(dòng)可能出現(xiàn)疼痛。如果試驗(yàn)表示肌肉無力．并不疼痛,病因可能是神經(jīng)性的(Cyriax1979)

醫(yī)生必須將反應(yīng)分為強(qiáng)、弱、無痛或疼痛。如果病人能夠?qū)怪卸茸枇S持一種收縮，說明肌肉是強(qiáng)的.如果肌肉不能產(chǎn)生足夠的力抵消施的力.應(yīng)歸為減弱。如果病人疼痛程度不隨阻力而改變，反應(yīng)歸為無痛。如果隨著檢查者的阻力，病人的疼痛出現(xiàn)變化，病人的反應(yīng)歸為疼痛。

這種疼痛強(qiáng)度的關(guān)系使醫(yī)生更好地分析是什么結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題。用cyriax方法解釋如下疼痛：1.強(qiáng)的疼痛反應(yīng)可能為肌肉或肌腱的某一部分損傷。2弱的無疼痛反應(yīng)可能是肌肉的完全破裂，或可能是分布肌肉的神經(jīng)斷裂。3弱的疼痛反應(yīng)可能是大的損傷，如骨折或轉(zhuǎn)移性損傷。4強(qiáng)的無疼痛反應(yīng)可能是正常結(jié)構(gòu)。

輔助活動(dòng)(關(guān)節(jié)產(chǎn)生)是關(guān)節(jié)伴隨主動(dòng)或被動(dòng)生理活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行的活動(dòng)。按照關(guān)節(jié)面的起點(diǎn)進(jìn)行的滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)的聯(lián)臺(tái)恬動(dòng)。醫(yī)生也可以評價(jià)分離關(guān)節(jié)表面時(shí)關(guān)節(jié)的松弛程度。松馳是在肌肉松弛狀態(tài)下，年常關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶的活動(dòng)或放松的程度。這些活動(dòng)并不在病人的支配控制下，完全脫離肌肉收縮。為了獲得完全無痛的生理活動(dòng)范圍，必須有輔助恬動(dòng)，而且輔助活動(dòng)完全。醫(yī)生應(yīng)該比較有癥狀一側(cè)與正常側(cè)的檢查所見。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)檢查可幫助醫(yī)生確定病人的癥狀是否來自肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或二者的結(jié)合。例如．主訴肩痛的病人可能有c5神經(jīng)根病變或三角肌下滑囊炎。沒有完成頸椎和肩關(guān)節(jié)的全面檢查．醫(yī)生不能鑒別兩個(gè)診斷。此檢查的特點(diǎn)見本書的后面章節(jié)。

肌肉物理檢查如果醫(yī)生想獲得每塊肌肉強(qiáng)度的特殊等級，不能用強(qiáng)或弱作為強(qiáng)度分類．可進(jìn)行正式的肌肉物理檢查：將病人放在合適的位置,給予阻力引出特殊的肌肉收縮.然后評價(jià)強(qiáng)度．用0—5級或O-正常分級．一般可以接受的肌肉分級定義如下(Kendall，1993)：正常(5):對抗熏力同時(shí)，肌向可對抗強(qiáng)的阻力．良好(4):對抗重力同時(shí),肌肉可對抗輕的阻力．可以(3):對抗重力同時(shí),肌肉可維持測試位置.較差(2)：肌肉可在與重力平行研完成活動(dòng)范圍(消除重力)．微小(1)：肌瞎存在可見的收縮，但無可見的活動(dòng)．無(O）：肌肉無收縮．有些醫(yī)生喜歡用上述定義的加和減方法，或用0-10的分級方法．有關(guān)功能性肌檢檢查的討論見各個(gè)關(guān)節(jié)的相關(guān)章節(jié)．有關(guān)肌肉物理檢查的特殊方法的詳細(xì)內(nèi)容超出了本書的范圍有些醫(yī)生想用更廣泛的設(shè)備進(jìn)行評價(jià),如等動(dòng)力學(xué)檢查．深肌腱(牽拉)反射檢查深肌腱反射是重要的.兩側(cè)對比是很重要的.病人出現(xiàn)對稱性反射減弱,可能是正常的.必須估計(jì)到正常的差異．如果病人出現(xiàn)反射亢進(jìn),此與繼發(fā)于減弱了運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病有關(guān).如果病人出現(xiàn)反射減弱,可能是繼發(fā)于反射弧中斷的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原所引起.如果病人的反射減弱用Jendarssik加強(qiáng)方法:即病人拉自己的手,可能確定是否存在反射.讓病人稍收縮待查的肌肉也可提高難于引出的反射.

感覺檢查醫(yī)生應(yīng)該用針刺試驗(yàn)評價(jià)皮膚感覺的存在或喪失,井將所見與皮膚的節(jié)段或周圍神經(jīng)的分布相聯(lián)系.如果病人出現(xiàn)明顯的神經(jīng)缺失,應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的神經(jīng)檢查(包括皮溫、位置和震顫感覺的檢查).也可以用輕觸覺作為感覺的篩選檢查.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可用神經(jīng)牽拉試驗(yàn)確定是否有神經(jīng)嵌壓.最常刷的檢查是直腿抬高(Lasegue’s)試驗(yàn)和股神經(jīng)(俯臥屈膝)試驗(yàn).通過屈病人的頭和頸.在直腿抬高成驗(yàn)基礎(chǔ)上背屈踝關(guān)節(jié)可增加硬膜牽拉引起神經(jīng)根額外的牽拉,增加了陽性所見，Butler(199I)增加了一種對直腿抬高試驗(yàn)改良的方法即病人取坐位，屈頸、稱之為自slump試驗(yàn).也可通過牽拉來刺激或加重癥狀檢查周圍神經(jīng).

壓迫和牽拉脊柱的壓迫和牽拉可用于評價(jià)病人的癥狀是否加重或減輕.在受壓的部位通過牽拉把結(jié)構(gòu)分開.使神經(jīng)根有更多的間隙,可緩解壓力.由于增加了對神經(jīng)根的牽拉,疼痛也可能加重.由于減小神經(jīng)根孔的間隙將會(huì)增加已經(jīng)存在的壓力.I