科室查房課件

急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)一科----1.學習目標LEARNINGTARGET010203知識目標能力目標情感目標1、掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、分類及護理措施。2、熟悉不穩(wěn)定型心絞痛的病因、治療原則及護理診斷3、了解冠心病的分型、護理目標和護理評價學會運用護理程序?qū)Σ环€(wěn)定型心絞痛病人實施整體護理具有關心、愛護、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)和團隊合作精神2.目錄CONTENTS02030401疾病相關知識病例匯報護理健康指導3.01疾病相關知識先知道我叫什么吧??！4.5.地區(qū)1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38農(nóng)村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自衛(wèi)生部《全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料》1988～1995年附表我國部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬)*

6.What?7.一、概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病亦稱缺血性心臟病。8.二、病因高血壓9.二、病因10.三、臨床分型冠心病急性冠狀動脈綜合征（ACS）慢性冠脈?。–AD）或慢性缺血綜合征（CIS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高非ST抬高（NSTEM）11.三、臨床分型破裂、糜爛血小板聚集、血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少、缺血加重12.四、不穩(wěn)定型心絞痛1、概念：心絞痛是一時性冠狀動脈供血不足，導致心肌暫時性缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

(一)穩(wěn)定型心絞痛定義：是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其典型特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）與穩(wěn)定型心絞痛差別主要在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心血流量明顯下降，導致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷終止后胸痛并不緩解。13.四、不穩(wěn)定型心絞痛名稱穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛部位胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指性質(zhì)胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感、也可有燒灼感、偶有瀕死感胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感、也可有燒灼感、偶有瀕死感誘因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3-5min，休息或含服硝酸甘油即可緩解原有心絞痛發(fā)作頻率增加，時限延長，硝酸脂類藥物無法緩解或緩解作用減弱2、穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別14.3、臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點：（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；（2）1個月內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)。UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），兩者的區(qū)別主要根據(jù)血中心肌壞死標志物的測定，因此對非ST段抬高性ACS必須監(jiān)測心肌壞死標志物并確定未超過正常范圍時方能診斷UA.四、不穩(wěn)定型心絞痛15.四、不穩(wěn)定型心絞痛的分級16.五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療原則：改善冠狀動脈的血液供給，減少心肌的耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化1.一般處理臥床休息1~3天，床邊24小時心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧(3-5L/MIN)。2.止痛煩躁不安、劇烈疼痛可給予嗎啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，根據(jù)病人有無并發(fā)癥等具體情況，選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑.3.抗拴（凝）抗血小板和抗凝治療是UA治療至關重要的措施，應盡早用阿司匹林、氯吡格雷和肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進展為心肌梗死。溶栓治療有促發(fā)心肌梗死的危險，不推薦使用。4.對于個別病情極嚴重者，保守治療效果不佳，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI.

UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應繼續(xù)強調(diào)抗凝治療和降脂治療,特別是應用他汀類藥物以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。17.02病例匯報18.患者一般情況TEXT/Tittle姓名：羅金鼎性別：男民族：漢族年齡：60歲入院時間：2018年11月5日主訴：發(fā)作性心前區(qū)憋悶、氣短半月，加重2小時T:36.0℃P:72次/分R:18次/分BP:120/80mmHg病例匯報19.病例匯報現(xiàn)病史患者于半月前干活時突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短不適，伴出汗、左肩部放射痛，癥狀持續(xù)約10分鐘左右緩解，患者未引起重視，未就醫(yī)。今晨起床后，再次出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短不適，伴頭暈、大汗，左肩部放射痛，急來我院就診。既往史患者既往體健否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史。個人史有吸煙史40年，平均半包/日，無飲酒史，生長與原籍。家族史否認家族中有高血壓心臟病史，否認家族中有其他遺傳病。20.TEXT/Tittle2血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂，凝血六項，肌肝蛋白均正常輔助檢查：1、心電圖：竇性心動過緩，心率41-50次/分2、心臟冠狀動脈造影:符合冠心病右冠狀動脈見鈣化斑塊3心臟超聲：左室舒緩功能減低4心肌酶：正常病例匯報21.03護理22.護理診斷將病人健康問題以標準化詞語進行編輯，這是護理咨詢信息化的第一步，也是最重要的一步。護理措施以病人健康問題為目的，選擇并執(zhí)行一組適當?shù)淖o理活動。效果評價了解病人在護理人員執(zhí)行護理措施后是否達到目標，護理活動是否有效。護理評價是一種動態(tài)的評價過程，而非護理程序的最后一步。020301020301護理程序23.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價胸悶、氣短與心肌缺血、缺氧有關盡量減輕患者痛苦1、立即停止活動，安靜休息；2、疼痛發(fā)生時給予2~4L/min氧氣吸入；3、評估患者疼痛的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，給予心電監(jiān)護，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴密監(jiān)測心率，心律，血壓變化，觀察病人有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等；4、心理護理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧；5、遵醫(yī)囑應用藥物減慢心率，減少心肌耗氧；6、減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作誘因，減少或避免誘因，減少心絞痛發(fā)作；7、飲食護理：給予高維生素低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食?；颊咝貝?、氣短癥狀明顯好24.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關患者住院期間可進行適當?shù)幕顒?、評估活動受限程度：評估病人由于心絞痛發(fā)作帶來的活動受限程度。2．制定活動計劃：適當運動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高患者的活動耐力。鼓勵病人參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。3．活動中不良反應的觀察，觀察病人活動時有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應，出血異常立即停止活動并給予硝酸甘油含服、吸氧等。4．避免競賽活動和屏氣用力動作；5．避免精神過度緊張的工作和長時間工作?；颊呖蛇M行適當?shù)幕顒?5.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價有出血的危險與應用抗凝藥有關能及時發(fā)現(xiàn)并處理出血1、掌握正確的注射方法：（1）部位：腹壁皮下注射；（2）角度和深度：針尖斜面與皮膚呈30°-40°角，深度為針梗的2/3；（3）注射方法：對于體型不太肥胖的患者在注射時囑病人雙腿屈曲以放松腹肌，將病人局部皮膚捏起而垂直進針，將藥緩慢推至皮下，迅速拔針后適當延長按壓時間：15-20min。對于體型肥胖的患者仍然采用傳統(tǒng)的注射方法；（4）指導患者正確的按壓方法：將棉簽平行于穿刺針方向?qū)⑵つw和皮下針眼同時按壓；

2、密切觀察術(shù)注射部位，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理?；颊邿o局部血腫出現(xiàn)26.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價潛在并發(fā)癥：心肌梗死于病變處血栓形成導致急性閉塞有關住院期間密切觀察病情變化，出現(xiàn)心梗時立即通知醫(yī)生1、密切觀察病人病情變化，當發(fā)現(xiàn)患者有胸痛時，遵醫(yī)囑持續(xù)進行心電監(jiān)測，觀察心電圖變化；定期抽查監(jiān)測心肌酶和肌鈣蛋白變化；2、迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，及時、準確應用藥物。用藥后注意觀察有無過敏反應、出血等副作用及藥物的療效；3、穩(wěn)定病人的情緒；4、病人急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后有計劃地進行活動，告之活動時的注意事項?；颊咦≡浩陂g無心梗發(fā)生27.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價有皮膚受損的危險與疾病急性期臥床有關患者住院期間未發(fā)生壓瘡1．保持床單位干燥、平整、無渣；2．按時翻身1次／2h，必要時增加次數(shù)；3．翻身時動作輕柔，防止皮膚擦傷；4．檢査骨突出皮膚有無壓紅、破損等?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡28.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價有便秘的危險與活動少腸蠕動慢有關患者住院期間不發(fā)生便秘1、評估患者排便情況，如排便難易程度，次數(shù)；2、合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜等的攝入；無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。3、無癥狀時鼓勵患者在床上或下床緩慢活動；4、必要時遵醫(yī)囑應用緩瀉劑。5、排便時提供隱秘條件，臥床者提供屏風遮擋?；颊咦≡浩陂g無便秘發(fā)生29.護理計劃、實施及效果評價護理診斷相關因素護理目標護理措施效果評價焦慮與胸痛頻繁發(fā)作，擔心疾病預后有關患者焦慮癥狀減輕1、多與患者溝通，了解引起焦慮的原因，取得患者信任；2、溝通中多鼓勵患者表達自己的感受，對焦慮表示理解；3、向患者講解目前治療及預后情況使其對自己的疾病有所了解并增加信心。患者住院一段時間后情緒穩(wěn)定、可少量室內(nèi)活動30.04健康指導31.疾病知識指導。用藥指導疾病監(jiān)測指導020301020301健康指導32.TEXT/Tittle健康飲食注意體重控制生活壓力適量運動戒煙限酒生活方式的改變是冠心病治療的基礎。疾病知識指導。33.TEXT/Tittle疾病知識指導。健康飲食膳食中的“一、二、三、四、五”一杯牛奶二兩主食三份高蛋白四句話：有粗有細不咸不淡

三四五頓七八分飽五百克蔬菜餐桌上的“紅、黃、白、綠、黑”紅：紅酒、西紅柿、紅辣椒黃：黃蘿卜、紅薯、玉米、南瓜、西瓜白：燕麥片綠：綠茶、深綠色蔬菜黑：黑木耳34.理想體重(Kg)=身高(cm)-105體重指數(shù)=體重(Kg)/身高(m)2BMI=Kg/m2(正常值為25)減肥應逐步進行，每周不要超過1Kg健康飲食適當運動疾病知識指導注意體重適量運動選擇合適的運動類型，注意運動量至少每周三次運動散步、家務勞動全身有氧運動等如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止控制生活壓力精神過度緊張可使機體處于一種應激狀態(tài)，導致心跳加速，血壓增高，對機體造成不良影響。緩解壓力的辦法：合理安排一天的時間保持樂觀豁達的心態(tài)逐漸改變急躁易怒性格35.