血液透析充分性的評價課件

血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS1血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS1MHD死亡率：北京

vs.USRDS2022/12/2PDIntro,ISPD2NDT2019,EpubMHD死亡率：北京vs.USRDS2022/12/1PDMHD的高死亡率的原因是多方面的透析治療并不能使患者達(dá)到生理狀態(tài)間斷治療不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能容量負(fù)荷的不充分清除透析相關(guān)的各種合并癥小分子清除的充分性幾乎沒有中大分子的清除3HFDMHD的高死亡率的原因是多方面的透析治療并不能使患者達(dá)到生理血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS4血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS42022年12月2日血液透析原理5什么叫Kt/V?K=透析器的尿素清除率單位：ml/mint=治療時間的長短單位：minV=尿素分布容積2022年12月1日血液透析原理5什么叫Kt/V?K=透析器血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS6血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS6理想狀態(tài)下Kt/V與URR的關(guān)系2022/12/2TDMS7理想狀態(tài)下Kt/V與URR的關(guān)系2022/12/1TDMS7使用一般透析器透析4小時透析器入口和出口尿素濃度永遠(yuǎn)是80mg/dL和40mg/dL如果液體流速10L/Hr,則K=5L/Hr，則4小時(T)后尿素被清除20L尿素下降率=50%Kt=20L,V=40LKt/V=0.52022/12/2TDMS8使用一般透析器透析4小時透析器入口和出口尿素濃度永遠(yuǎn)是80m理想透析器的實(shí)際透析場景K=10L/HrT=4HrKt=40LKt/V=1.02022/12/2TDMS9理想透析器的實(shí)際透析場景K=10L/Hr2022/12/1T理想透析器出入口的濃度變化2022/12/2TDMS10理想透析器出入口的濃度變化2022/12/1TDMS10一般透析器的實(shí)際透析場景K=5L/HrT=4HrKt=20LKt/V=0.52022/12/2TDMS11一般透析器的實(shí)際透析場景K=5L/Hr2022/12/1TDKt/V與URR的關(guān)系：

單室模型當(dāng)Kt/V=1.0，URR=63%當(dāng)Kt/V=2.0，URR=86%當(dāng)Kt/V=3.0，URR=95%這是因為URR=1-e-Kt/V變換后Kt/V=-ln(1-URR)

=-ln(R)2022/12/2TDMS12Kt/V與URR的關(guān)系：

單室模型當(dāng)Kt/V=1.0，URRKt/V與URR的關(guān)系：

尿素產(chǎn)生和脫水的影響2022/12/2TDMS13Kt/V與URR的關(guān)系：

尿素產(chǎn)生和脫水的影響2022/122022年12月2日血液透析原理14單室可變體積Dirgaudas公式單室可變體積尿素模型(Daugirdas)Kt/V=–ln(R–0.008X

t)+(4–3.5X

R)X

0.55UF/VKt/V=–ln(R–0.008Xt)+(4–3.5XR)X

UF/BW單室可變體積尿素模型的局限性用于每周透析3次的每周第二次透析的Kt/V估算人體不是試管用于評價單次透析2022年12月1日血液透析原理14單室可變體積Dirgau每周透析不是3次怎么辦2022/12/2TDMS15NephrolDialTransplant(2019)0:1–4每周透析不是3次怎么辦2022/12/1TDMS15Neph尿素反跳2022/12/2TDMS16尿素反跳2022/12/1TDMS16eKt/V的計算當(dāng)存在心肺再循環(huán)時當(dāng)無心肺再循環(huán)時2022/12/2TDMS17eKt/V的計算當(dāng)存在心肺再循環(huán)時2022/12/1TDMSAVF，透析后減慢泵速15秒采血2022/12/2TDMS18AVF，透析后減慢泵速15秒采血2022/12/1TDMS1中心靜脈插管或透后減慢流速2分鐘采血2022/12/2TDMS19中心靜脈插管或透后減慢流速2分鐘采血2022/12/1TDM每周的Kt/V概念2022/12/2TDMS20每周的Kt/V概念2022/12/1TDMS200.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekHEMOhighdose

0.000.501.001.502.002.50spKt/V0.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekFHNnocturnal(5.80)FHNdaytime(3.75)FHNcontrol(2.46),HEMOhighdose0.000.501.001.502.002.50spKt/V血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS23血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS23透析時間長度與死亡預(yù)后–

1

2022/12/2TDMS24KidneyInternational(2019)83,104–113N=105712019年一月到2009年1月入選最長隨訪4年經(jīng)透析齡、年齡、性別校正后的Cox分析結(jié)果透析時間長度與死亡預(yù)后–12022/12/1TDMS透析時間長度與死亡預(yù)后–

22022/12/2TDMS25NephrolDialTransplant(2019)27:4180–4188DOPPS

I

-

IIIN=37414平均隨訪19月總死亡率15%經(jīng)透析齡、年齡、性別校正后的Cox分析結(jié)果透析時間長度與死亡預(yù)后–22022/12/1TDMS25血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS26血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS26臨床如何評估Kt/V？27讀取處方抽血檢查處方更新每次治療，156次/年每次治療，156次/年1次/月，12次/年實(shí)施治療臨床如何評估Kt/V？27讀取處方抽血檢查處方更新每次治療透析過程并非一帆風(fēng)順28透析過程并非一帆風(fēng)順各種警報血管通路各類患者事件各種延誤…所有這些缺陷會導(dǎo)致…透析過程并非一帆風(fēng)順28透析過程并非一帆風(fēng)順各種警報血管通路Kt/V的影響因素透析器本身特性變化、血流速、透析液流速、再循環(huán)治療時間縮短患者要求提前結(jié)束透析急性并發(fā)癥需要提前結(jié)束透析過程中V在不斷變化2022/12/2

29Kt/V的影響因素透析器本身特性變化、血流速、透析液流速、再Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的臨床變化30目標(biāo)實(shí)現(xiàn)透析不充分透析資源浪費(fèi)USClinicExample美國臨床案例Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的臨床變化30目標(biāo)實(shí)現(xiàn)透析不充分透析資僅僅每月檢查Kt/V的局限性31無法及時評估每次治療傳遞的透析劑量的有效性Kt/V減低卻不能發(fā)現(xiàn)，直到下一次驗血很難判定改善治療的最佳投入方案僅僅每月檢查Kt/V的局限性31無法及時評估每次治療傳遞的透1.紫外光源在一端發(fā)出紫外光線(1)2.透析過程中，患者體內(nèi)毒素不斷進(jìn)入透析廢液(2)3,光源另一端的探測裝置精細(xì)評估吸收的紫外光線(3)32全新的方法1.紫外光源在一端發(fā)出紫外光線(1)2.透析過程中，患者治療開始透析廢液中存在大量透析排出物質(zhì)最強(qiáng)的紫外吸收信號33治療中期透析廢液中的毒素濃度不斷下降紫外吸收信號不斷減弱治療末期透析廢液中的毒素濃度極低極少的紫外信號被吸收治療開始最強(qiáng)的紫外吸收信號33治療中期紫外吸收信號不斷減弱治一項研究發(fā)現(xiàn)，透析廢液側(cè)的紫外線吸收信號，與病人血液側(cè)的尿素下降曲線具有相同的變化趨勢。。。透析側(cè)紫外吸收信號血液側(cè)尿素下降趨勢34之后，通過一系列臨床證實(shí)，紫外線吸收信號與血液側(cè)的尿素濃度具有極高的相關(guān)性，達(dá)到0.998R=0.998UhlinF,Fridolinetal.NDT(2019)21:2225-2231Fridolinetal,TheinternationalJournalofArtificialOrgans/Vol.25/no.8,2019/pp.748-761Uhlinetal,EstimationofDeliveredDialysisDosebyOn-LineMonitoringoftheUltravioletAbsorbanceinthespentDialysate.AJKD,Vol41,No5(May),2019:pp1026-1036一項研究發(fā)現(xiàn)，透析廢液側(cè)的紫外線吸收信號，與病人血液側(cè)的基于紫外線原理的OCM2022/12/2TDMS35基于紫外線原理的OCM2022/12/1TDMS35Adimea36Adimea36臨床研究1WernerM,etal,ASNPOSTER,2009每20分鐘抽取患者血液檢測，Adimea

Kt/V與血液Kt/V的相關(guān)性為0.9337保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確…臨床研究1WernerM,etal,ASNPOST38ObservationalDataB.Braun:TreatmentsKt/V采血點(diǎn)1采血點(diǎn)2保證監(jiān)測頻率…38ObservationalDataB.Braun:各種方法的eKt/V結(jié)果比較2022/12/2TDMS39NephrolDialTransplant(2019)21:2225–2231各種方法的eKt/V結(jié)果比較2022/12/1TDMS39N血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS40血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS4041reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(2019)12:884–888Kt/Vurea與生存率相關(guān)日本，13萬HD病人，1年隨訪結(jié)果41reference#####** p<0.05Nephr42關(guān)于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(single-pool）[”..血液透析的處方劑量應(yīng)使Kt/V達(dá)到1.3”]K/DOQI尿毒癥患者，每周3次血液透析治療，目標(biāo)eKt/V至少1.2.女性和合并癥的患者可考慮更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT201942關(guān)于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(sin血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS43血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS43Kt/V的自動化監(jiān)測Kt/V很重要,因為與長期預(yù)后相關(guān),并且可以通過Kt/V的實(shí)時變化曲線了解透析狀況但是每月一次Kt/V并不能反映透析充分性全貌Adimea實(shí)時監(jiān)測尿素下降率,通過Daugirdas公室計算Kt/Vurea,使每次檢測以及精確計算stdKt/V成為可能2022/12/2TDMS44Kt/V的自動化監(jiān)測Kt/V很重要,因為與長期預(yù)后相關(guān),45謝謝！45謝謝！4646血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS47血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS1MHD死亡率：北京

vs.USRDS2022/12/2PDIntro,ISPD48NDT2019,EpubMHD死亡率：北京vs.USRDS2022/12/1PDMHD的高死亡率的原因是多方面的透析治療并不能使患者達(dá)到生理狀態(tài)間斷治療不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能容量負(fù)荷的不充分清除透析相關(guān)的各種合并癥小分子清除的充分性幾乎沒有中大分子的清除49HFDMHD的高死亡率的原因是多方面的透析治療并不能使患者達(dá)到生理血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS50血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS42022年12月2日血液透析原理51什么叫Kt/V?K=透析器的尿素清除率單位：ml/mint=治療時間的長短單位：minV=尿素分布容積2022年12月1日血液透析原理5什么叫Kt/V?K=透析器血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS52血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS6理想狀態(tài)下Kt/V與URR的關(guān)系2022/12/2TDMS53理想狀態(tài)下Kt/V與URR的關(guān)系2022/12/1TDMS7使用一般透析器透析4小時透析器入口和出口尿素濃度永遠(yuǎn)是80mg/dL和40mg/dL如果液體流速10L/Hr,則K=5L/Hr，則4小時(T)后尿素被清除20L尿素下降率=50%Kt=20L,V=40LKt/V=0.52022/12/2TDMS54使用一般透析器透析4小時透析器入口和出口尿素濃度永遠(yuǎn)是80m理想透析器的實(shí)際透析場景K=10L/HrT=4HrKt=40LKt/V=1.02022/12/2TDMS55理想透析器的實(shí)際透析場景K=10L/Hr2022/12/1T理想透析器出入口的濃度變化2022/12/2TDMS56理想透析器出入口的濃度變化2022/12/1TDMS10一般透析器的實(shí)際透析場景K=5L/HrT=4HrKt=20LKt/V=0.52022/12/2TDMS57一般透析器的實(shí)際透析場景K=5L/Hr2022/12/1TDKt/V與URR的關(guān)系：

單室模型當(dāng)Kt/V=1.0，URR=63%當(dāng)Kt/V=2.0，URR=86%當(dāng)Kt/V=3.0，URR=95%這是因為URR=1-e-Kt/V變換后Kt/V=-ln(1-URR)

=-ln(R)2022/12/2TDMS58Kt/V與URR的關(guān)系：

單室模型當(dāng)Kt/V=1.0，URRKt/V與URR的關(guān)系：

尿素產(chǎn)生和脫水的影響2022/12/2TDMS59Kt/V與URR的關(guān)系：

尿素產(chǎn)生和脫水的影響2022/122022年12月2日血液透析原理60單室可變體積Dirgaudas公式單室可變體積尿素模型(Daugirdas)Kt/V=–ln(R–0.008X

t)+(4–3.5X

R)X

0.55UF/VKt/V=–ln(R–0.008Xt)+(4–3.5XR)X

UF/BW單室可變體積尿素模型的局限性用于每周透析3次的每周第二次透析的Kt/V估算人體不是試管用于評價單次透析2022年12月1日血液透析原理14單室可變體積Dirgau每周透析不是3次怎么辦2022/12/2TDMS61NephrolDialTransplant(2019)0:1–4每周透析不是3次怎么辦2022/12/1TDMS15Neph尿素反跳2022/12/2TDMS62尿素反跳2022/12/1TDMS16eKt/V的計算當(dāng)存在心肺再循環(huán)時當(dāng)無心肺再循環(huán)時2022/12/2TDMS63eKt/V的計算當(dāng)存在心肺再循環(huán)時2022/12/1TDMSAVF，透析后減慢泵速15秒采血2022/12/2TDMS64AVF，透析后減慢泵速15秒采血2022/12/1TDMS1中心靜脈插管或透后減慢流速2分鐘采血2022/12/2TDMS65中心靜脈插管或透后減慢流速2分鐘采血2022/12/1TDM每周的Kt/V概念2022/12/2TDMS66每周的Kt/V概念2022/12/1TDMS200.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekHEMOhighdose

0.000.501.001.502.002.50spKt/V0.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekFHNnocturnal(5.80)FHNdaytime(3.75)FHNcontrol(2.46),HEMOhighdose0.000.501.001.502.002.50spKt/V血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS69血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS23透析時間長度與死亡預(yù)后–

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2022/12/2TDMS70KidneyInternational(2019)83,104–113N=105712019年一月到2009年1月入選最長隨訪4年經(jīng)透析齡、年齡、性別校正后的Cox分析結(jié)果透析時間長度與死亡預(yù)后–12022/12/1TDMS透析時間長度與死亡預(yù)后–

22022/12/2TDMS71NephrolDialTransplant(2019)27:4180–4188DOPPS

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IIIN=37414平均隨訪19月總死亡率15%經(jīng)透析齡、年齡、性別校正后的Cox分析結(jié)果透析時間長度與死亡預(yù)后–22022/12/1TDMS25血液透析充分性的評價前言透析充分性的定義小分子毒素清除充分性的評估方法小分子毒素清除充分性評估方法的修正在線監(jiān)測小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的臨床意義總結(jié)2022/12/2TDMS72血液透析充分性的評價前言2022/12/1TDMS26臨床如何評估Kt/V？73讀取處方抽血檢查處方更新每次治療，156次/年每次治療，156次/年1次/月，12次/年實(shí)施治療臨床如何評估Kt/V？27讀取處方抽血檢查處方更新每次治療透析過程并非一帆風(fēng)順74透析過程并非一帆風(fēng)順各種警報血管通路各類患者事件各種延誤…所有這些缺陷會導(dǎo)致…透析過程并非一帆風(fēng)順28透析過程并非一帆風(fēng)順各種警報血管通路Kt/V的影響因素透析器本身特性變化、血流速、透析液流速、再循環(huán)治療時間縮短患者要求提前結(jié)束透析急性并發(fā)癥需要提前結(jié)束透析過程中V在不斷變化2022/12/2

75Kt/V的影響因素透析器本身特性變化、血流速、透析液流速、再Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的臨床變化76目標(biāo)實(shí)現(xiàn)透析不充分透析資源浪費(fèi)USClinicExample美國臨床案例Kt/V目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的臨床變化30目標(biāo)實(shí)現(xiàn)透析不充分透析資僅僅每月檢查Kt/V的局限性77無法及時評估每次治療傳遞的透析劑量的有效性Kt/V減低卻不能發(fā)現(xiàn)，直到下一次驗血很難判定改善治療的最佳投入方案僅僅每月檢查Kt/V的局限性31無法及時評估每次治療傳遞的透1.紫外光源在一端發(fā)出紫外光線(1)2.透析過程中，患者體內(nèi)毒素不斷進(jìn)入透析廢液(2)3,光源另一端的探測裝置精細(xì)評估吸收的紫外光線(3)78全新的方法1.紫外光源在一端發(fā)出紫外光線(1)2.透析過程中，患者治療開始透析廢液中存在大量透析排出物質(zhì)最強(qiáng)的紫外吸收信號79治療中期透析廢液中的毒素濃度不斷下降紫外吸收信號不斷減弱治療末期透析廢液中的毒素濃度極低極少的紫外信號被吸收治療開始最強(qiáng)的紫外吸收信號33治療中期紫外吸收信號不斷減弱治一項研究發(fā)現(xiàn)，透析廢液側(cè)的紫外線吸收信號，與病人血液側(cè)的尿素下降曲線具有相同的變化趨勢。。。透析側(cè)紫外吸收信號血液側(cè)尿素下降趨勢80之后，通過一系列臨床證實(shí)，紫外線吸收信號與血液側(cè)的尿素濃度具有極高的相關(guān)性，達(dá)到0.998R=0.998UhlinF,Fridolinetal.NDT(2019)21:2225-2231Fridolinetal,TheinternationalJournalofArtificialOrgans/Vol.25/no.8,2019/pp.748-761Uhlinetal,EstimationofDeliveredDialysisDosebyOn-LineMonitoringoftheUltravioletAbsorbanceinthespentDialysate.AJKD,Vol41,No5(May),2019:pp1026-1036一項研究發(fā)現(xiàn)，透析廢液側(cè)的紫外線吸收信號，與病人血液側(cè)的基于紫外線原理的OCM2022/12/2TDMS81基于紫外線原理的OCM2022/12/1TDMS35Adimea82Adimea36臨床研究1WernerM,etal,ASNPOSTER,2009每20分鐘