病歷書寫規(guī)范及缺陷管理講座

病歷書寫規(guī)范及缺陷管理講座

1第1頁，共149頁。一、病歷的地位

臨床上：診斷治療的原始資料

教學(xué)上：直接、生動(dòng)的感性教材

科研上：分析、研究的基本案例

法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù)

各類醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考2第2頁，共149頁。病歷書寫的作用對書寫者：發(fā)現(xiàn)問題，擴(kuò)展思維；磨練心智，積累經(jīng)驗(yàn)；融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。3第3頁，共149頁。對審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問題；掌握全局，評價(jià)質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)，提升教學(xué)管理水平。4第4頁，共149頁。二、病歷規(guī)范書寫的重要性5第5頁，共149頁。(一)病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)保、農(nóng)合付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)療鑒定的依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證重要證據(jù)6第6頁，共149頁。(二)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事件的分析和判斷鑒定是鑒定人對法律事實(shí)的分析和判斷因此:鑒定結(jié)論取決于:鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)--即送鑒材料7第7頁，共149頁。(三)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)8第8頁，共149頁。鑒定的實(shí)質(zhì):鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出來的你的病歷書寫情況，將決定鑒定結(jié)論對你是否有利9第9頁，共149頁。(四)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用

日顯突出。10第10頁，共149頁。因此，對病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的要求，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。11第11頁，共149頁。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。我們要有全新的病歷管理概念12第12頁，共149頁。三、病歷書寫基本要求

六大原則:客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

及時(shí)、完整、規(guī)范13第13頁，共149頁。1.嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷2.診療規(guī)范，診療過程記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范3.體現(xiàn)知情同意4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病歷完整，及時(shí)歸檔14第14頁，共149頁。病歷分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ（優(yōu)）0-5個(gè)輕度缺陷Ⅱ（良）1個(gè)中度缺陷Ⅲ（中）2-3個(gè)中度缺陷Ⅳ（低）≧4個(gè)中度缺陷Ⅴ（劣）≧1個(gè)重度缺陷注：6個(gè)以上（含6個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷15第15頁，共149頁。三級甲等醫(yī)院要求要求病歷優(yōu)良率達(dá)到90%，即I、II級病歷達(dá)90%不能出現(xiàn)IV、V級病歷16第16頁，共149頁。（一）住院病案首頁17第17頁，共149頁。要求1.項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、術(shù)語規(guī)范；2.與病案記錄內(nèi)容一致，如實(shí)填寫；3.沒有可填寫內(nèi)容的項(xiàng)目不得填寫“無”，填寫“-”；4.準(zhǔn)確填寫患者的身份證號(hào)碼及出生年月日；

18第18頁，共149頁。病歷首頁常見缺陷1、病人的基本信息填寫錯(cuò)誤（姓名）。2、入院、出院主要診斷填寫錯(cuò)誤，漏項(xiàng)，使用縮寫或以英文等代替。3、主次診斷選擇錯(cuò)誤。4、出院診斷中，次要診斷有重要遺漏。5、入院時(shí)病情不符。19第19頁，共149頁。病歷首頁常見缺陷6、損傷、中毒的外部因素漏填。7、有病理報(bào)告，病理診斷，病理號(hào)未填寫或填寫不全。8、藥物過敏史空白或填寫有錯(cuò)誤（加粗）。9、血型填寫錯(cuò)誤或漏填。10、缺各級醫(yī)師簽名（未填寫病案質(zhì)量/質(zhì)控醫(yī)師/質(zhì)控時(shí)間）。20第20頁，共149頁。病歷首頁常見缺陷11、手術(shù)操作名稱錯(cuò)誤填寫或漏填。12、大型設(shè)備檢查漏填。13、離院方式不符。14、是否進(jìn)入臨床路徑未準(zhǔn)確填寫。15、死亡患者未填寫是否尸檢。16、傳染病漏報(bào)。21第21頁，共149頁。（二）死亡記錄22第22頁，共149頁。要求：1.另立專頁，記錄時(shí)間具體到分；2.重點(diǎn)記錄：診療經(jīng)過，特別是病情演變和搶救經(jīng)過；3.最后診斷及死亡原因；4.主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名；5.患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；6.尸體病理結(jié)果回報(bào)后一周內(nèi)補(bǔ)記在病歷中；23第23頁，共149頁。死亡病歷（死亡記錄）缺陷1、缺死亡記錄（重度缺陷）；2、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征，或重要的陰性體征或重要的檢查結(jié)果；3、無主要診治經(jīng)過的詳細(xì)描述；24第24頁，共149頁。死亡病歷（死亡記錄）缺陷4、缺病情變化時(shí)生命體征與搶救經(jīng)過的詳細(xì)描述；5、死亡時(shí)間不具體（分），前后不一致（病志、醫(yī)囑、首頁）；6、無最后診斷及死亡原因；25第25頁，共149頁。（三）死亡討論記錄26第26頁，共149頁。1.要求：內(nèi)容全面，有內(nèi)涵，至少4位各級醫(yī)師發(fā)言；2.重點(diǎn)分析：死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；3.最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；4.討論時(shí)間：患者死亡1周內(nèi)；5.科室主任審查修改并簽名；27第27頁，共149頁。死亡討論缺陷1、病情介紹中，病情變化與搶救經(jīng)過不詳或缺此內(nèi)容；2、發(fā)言人員過少（1位介紹。1位發(fā)言）；3、缺乏內(nèi)涵（未重點(diǎn)分析死亡原因）；4、缺主持人簽名（科主任、副高以上）；28第28頁，共149頁。死亡討論缺陷5、死亡討論未按時(shí)（一周內(nèi)）；6、缺死亡討論記錄（重度缺陷）；7、死亡時(shí)無ECG；8、在中心ICU死亡的病例無該科醫(yī)師討論意見（姓名、職稱及記錄日期）；29第29頁，共149頁。（四）出院記錄30第30頁，共149頁。要求：患者出院后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)記錄：1.治療經(jīng)過：主要病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果、病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物具體用量、用法）及療效。31第31頁，共149頁。2.出院時(shí)情況：尚存在的主要癥狀、陽性體征；恢復(fù)程度、后遺癥；切口愈合情況；是否帶有引流管；32第32頁，共149頁。3.出院醫(yī)囑：帶藥:名稱、數(shù)量、劑量、用法、療程；注意事項(xiàng)；復(fù)診時(shí)間和項(xiàng)目，忌“不適隨診”；33第33頁，共149頁。出院記錄缺陷1、無入（出）院時(shí)間（或錯(cuò)誤）（與醫(yī)囑、前后病志不一致）。2、無入院時(shí)主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征，或重要的輔助檢查結(jié)果。3、無主要診治經(jīng)過的詳細(xì)描述（主要治療用藥、輸血情況、特殊診療操作），只有治療原則、沒有具體用藥、劑量、用法。34第34頁，共149頁。出院記錄缺陷4、無出院時(shí)病人的癥狀或?qū)？企w征（如BP，血糖）。5、出院帶藥記錄不詳（藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間），或藥名、劑量寫錯(cuò)，或帶藥過多。6、需特別交代的注意事項(xiàng)未加注明（出院醫(yī)囑中）。7、要求出院未簽字。8、上級醫(yī)生未簽字。35第35頁，共149頁。

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五）入院記錄36第36頁，共149頁。要求：1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，不能以診斷代替癥狀；2.現(xiàn)病史：與主訴一致，詳細(xì)闡述患者本次疾病的發(fā)生、演變和診療情況；3.體格檢查：應(yīng)完整；4.外科系統(tǒng)、腫瘤系統(tǒng)應(yīng)有專科情況。37第37頁，共149頁。4.輔助檢查：按時(shí)間順序；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：時(shí)間、名稱、檢查號(hào)；5.初步診斷：多項(xiàng)診斷：主次分明；病因待查：可能性大的2種，應(yīng)指明疾病名稱及？38第38頁，共149頁。入院記錄缺陷1、入院記錄未按書寫規(guī)范書寫。2、學(xué)生書寫，住院醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)審簽。3、有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴的。4、主訴與現(xiàn)病史不符。5、現(xiàn)病史中，主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清，或起病時(shí)間與主訴不一致，發(fā)病原因、誘因記錄不清、缺重要的伴隨癥狀。39第39頁，共149頁。入院記錄缺陷6、既往史中，缺輸血史、過敏史、傳染病史，外傷手術(shù)史。7、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征。8、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格式病歷漏項(xiàng)或錯(cuò)填。40第40頁，共149頁。入院記錄缺陷9、應(yīng)寫?？魄闆r的，缺專科情況或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺失。10、入院前與診斷相關(guān)的輔助檢查未記錄或抄寫不準(zhǔn)確。11、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏。Hb40-50g（貧血），BP80/50mmHg（休克）。41第41頁，共149頁。

（六）首次病程記錄42第42頁，共149頁。要求：1.時(shí)間：入院后8小時(shí)內(nèi)；2.書寫人：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師；3.實(shí)事求是、客觀準(zhǔn)確；4.病例特點(diǎn)：特征（陽性發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）；5.臨床表現(xiàn)：簡明扼要；

43第43頁，共149頁。6.輔助檢查：相關(guān)的主要檢查結(jié)果；最近的三大常規(guī)、生化；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、日期、時(shí)間、地點(diǎn)；影像學(xué)檢查如CT、ＭＲI（檢查號(hào)）；44第44頁，共149頁。7.擬診討論：診斷依據(jù)：主要的癥狀、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：針對性、有具體內(nèi)容比如發(fā)熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎？

2.結(jié)核性腦膜炎？

3.化膿性腦膜炎？禁忌“診斷明確，無需鑒別”

45第45頁，共149頁。8.入院診斷：9.病歷分型：A、B、C、D型10.診療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施安排禁忌籠統(tǒng)

46第46頁，共149頁。首次病志缺陷1、首次病志中，缺項(xiàng)：（1）病例特點(diǎn)、缺?？企w征；（2）診斷依據(jù)（不規(guī)范、不具體）；（3）C、D型病歷缺鑒別診斷（或無具體內(nèi)容）；（4）缺入院診斷；（5）缺病歷分型（分型不準(zhǔn)，輕度缺陷）；47第47頁，共149頁。首次病志缺陷2、診療計(jì)劃不全面，不具體。C、D型下病重、病危，診療計(jì)劃中未注明。3、首次病志書寫格式不對。48第48頁，共149頁。

（七）日常病程記錄49第49頁，共149頁。要求：1.落實(shí)三級醫(yī)師查房制度2.時(shí)間：定時(shí)，病情變化隨時(shí)記錄3.內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵上級醫(yī)師的查房意見、執(zhí)行情況醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由診斷成立或更改的依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的分析4.及時(shí)簽名50第50頁，共149頁。病志中常見缺陷1、入院首次查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：D型病例入院12小時(shí)以內(nèi)無查房記錄。2、入院首次查房記錄（副高以上），（A、B、C型病例），未在48小時(shí)以內(nèi)。3、入院即告病重（病危）的，當(dāng)天無上級醫(yī)（副高以上）查房意見。4、住院期間下、停病重病危無病志及上級醫(yī)生意見，下病重病危不及時(shí)。51第51頁，共149頁。病志中常見缺陷5、入院首次查房記錄（主治醫(yī)）未在48小時(shí)內(nèi)。6、住院期間上級醫(yī)（副高以上）查房記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（病情穩(wěn)定7天一次，病重4天一次，病?！∏闊o明顯變化者2天一次，有變化隨時(shí)查房）。52第52頁，共149頁。病志中常見缺陷7、病程記錄，未在規(guī)定的時(shí)間完成，入院頭三天，手術(shù)（介入），化療后前三天每天一次，病情穩(wěn)定3天一次，病重至少2天一次，病危每天一次，病情變化隨時(shí)記錄，放療當(dāng)天應(yīng)有病志（病志內(nèi)容空洞、無內(nèi)涵、復(fù)制、黏貼、雷同）。53第53頁，共149頁。病志中常見缺陷8、缺三級查房或上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，無內(nèi)涵（內(nèi)容電腦復(fù)制、黏貼、雷同、只是換了查房醫(yī)師的姓名）。9、未記錄上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因（請會(huì)診、抗菌藥、胃鏡等）。10、病?；颊卟∏樽兓涗洉r(shí)間未具體到小時(shí)、分鐘。54第54頁，共149頁。病志中常見缺陷11、重要病情變化、體征變化記錄不全。12、重要病情變化無分析判斷或無具體處理意見，病情變化臨時(shí)處理后無病志。13、病志中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析。14、異常結(jié)果病志中無記錄及分析，無復(fù)查和治療后療效分析。55第55頁，共149頁。病志中常見缺陷15、未對治療中改變的重要藥物、治療方式進(jìn)行說明。16、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由。17、診斷不明，治療效果不佳的疑難病人在入院后3天內(nèi)未組織疑難病例討論，或無詳細(xì)記錄（需另立專頁）。56第56頁，共149頁。病志中常見缺陷18、請會(huì)診前后無病志，專科會(huì)診意見未執(zhí)行，也未記錄原因，會(huì)診單無上級醫(yī)生簽字。19、使用、停、調(diào)整抗菌藥無病志，缺上級醫(yī)生意見。20、限制級抗菌藥醫(yī)囑上級醫(yī)生未簽字。21、治療性使用抗菌藥，未及時(shí)留取標(biāo)本做培養(yǎng)。57第57頁，共149頁。病志中常見缺陷22、術(shù)后預(yù)防感染使用限制級抗菌藥，未說明理由。23、抗菌藥使用時(shí)間過長，使用抗菌藥醫(yī)囑與病志記錄不一致。24、缺出院前一天或當(dāng)天病志。25、要求出院無記錄、無簽字。58第58頁，共149頁。病志中常見缺陷26、病志中具體用藥記錄不詳，只有治療原則（特殊搶救用藥，西地蘭）。27、特殊操作術(shù)后記錄不及時(shí)。28、治療不及時(shí)導(dǎo)致病情惡化。29、上級醫(yī)生查房遺漏重要病情，不能進(jìn)行臨床指導(dǎo)。59第59頁，共149頁。

（八）搶救記錄60第60頁，共149頁。要求：1.詳細(xì)全面及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)，具體到分）2.重點(diǎn)記錄：病情變化的情況（時(shí)間及生命體征）搶救措施及搶救結(jié)果參加搶救的醫(yī)務(wù)人員（姓名及職稱）61第61頁，共149頁。3.如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時(shí)間（具體到分）；4.進(jìn)一步采取的措施；5.死亡時(shí)間精確到分、分析可能的死亡原因、死亡依據(jù)（床旁心電圖）；6.生命體征消失到最后死亡時(shí)間，期間需搶救30分鐘；62第62頁，共149頁。搶救記錄中重度缺陷未在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄；63第63頁，共149頁。搶救記錄中常見缺陷1、搶救記錄，記錄書寫時(shí)間未具體到時(shí)、分。2、搶救記錄，無患者病情變化時(shí)（1）生命體征等客觀依據(jù)的具體描述（如P.R，BP，瞳孔，ECG等）。（2）無病情變化原因的分析。（3）無重要治療措施的具體記錄（只有搶救治療原則）。64第64頁，共149頁。搶救記錄中常見缺陷3、無搶救時(shí)間的記錄。4、無搶救小組成員（姓名、職稱）。5、無上級醫(yī)師（副高以上）參加（意見）。6、無初步死亡原因的分析。65第65頁，共149頁。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄66第66頁，共149頁。要求：1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)；2.相關(guān)檢查、知情同意書；3.操作后及時(shí)記錄；67第67頁，共149頁。有創(chuàng)診療操作常見缺陷1、缺有創(chuàng)操作前相關(guān)檢查。2、缺有創(chuàng)操作前告知書。3、拒絕做有創(chuàng)檢查，未簽相關(guān)告知書。4、有創(chuàng)操作術(shù)后病志記錄不及時(shí)（當(dāng)天）。68第68頁，共149頁。

（十）介入診療69第69頁，共149頁。介入診斷：1.

病志中有操作記錄（當(dāng)天）2.有診斷報(bào)告單（包括圖像、文字、說明等內(nèi)容）70第70頁，共149頁。介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁，格式同外科手術(shù)）；（術(shù)者）2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當(dāng)天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄；（術(shù)者）3.手術(shù)安全核查表；4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；71第71頁，共149頁。5.報(bào)告單：包括圖像、文字說明等內(nèi)容；6.內(nèi)置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單；7.手術(shù)同意書：需術(shù)者簽名；8.內(nèi)置耗材單：需病室主任簽名；72第72頁，共149頁。有創(chuàng)操作常見缺陷（介入）1、操作前缺告知書（重度）缺操作前病志（中度）告知書無患者（或家屬）醫(yī)師簽名（重度）非被委托人簽名（重度）2、有創(chuàng)操作告知書無上級醫(yī)簽字（中度）3、介入操作后病志記錄不及時(shí)73第73頁，共149頁。有創(chuàng)操作常見缺陷（介入）4、術(shù)前缺相關(guān)檢查（介入、輸血、手術(shù)），其他有創(chuàng)操作缺（中度）5、缺重要操作術(shù)后記錄（重度）。有創(chuàng)操作術(shù)后記錄未及時(shí)書寫（當(dāng)天）（中度）6、植入體內(nèi)人工材料缺告知書（重度）。告知書無病室主任簽字（中度）。材料的條形碼未黏貼于病歷中（中度）74第74頁，共149頁。

（十一）輸血記錄75第75頁，共149頁。1.重點(diǎn)記錄：輸血指征、原因，血制品種類開始、結(jié)束時(shí)間及不良反應(yīng)2.簽同意書3.輸血前相關(guān)檢查（HIV+梅毒，HBsAg、抗-HCV,血常規(guī)）4.輸血前后病志76第76頁，共149頁。輸血中常見的缺陷1、缺輸血告知書（重度）。2、輸血告知書，無患者簽字，非被委托人簽字（重度），醫(yī)師未簽字（中度），無上級醫(yī)簽字（中度）。3、輸血前缺相關(guān)檢查（血常規(guī)、乙肝/丙肝、HIV+梅毒）（中度）。4、缺輸血前記錄（無輸血指征記錄，或無指征輸血）（中度）。77第77頁，共149頁。輸血中常見的缺陷5、無輸血后記錄（開始、結(jié)束時(shí)間及不良反應(yīng)）。6、術(shù)中輸血未在手術(shù)記錄中注明。7、復(fù)蘇室輸血無記錄（應(yīng)由復(fù)蘇室書寫）。8、多次輸血，未在告知書上注明。78第78頁，共149頁。

（十二）相關(guān)記錄79第79頁，共149頁。疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當(dāng)天病志必須記錄討論總結(jié)意見交(接)班記錄：接病程記錄寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄：接病程記錄寫80第80頁，共149頁。接收（轉(zhuǎn)入）記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個(gè)病志接著轉(zhuǎn)科記錄書寫（當(dāng)天）階段小結(jié)：按時(shí)于病程記錄內(nèi)寫，不立專頁交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)81第81頁，共149頁。常見缺陷1、轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，接收記錄需另立專頁）。2、接收病人后，當(dāng)天無病志。3、階段小結(jié)未按時(shí)書寫。82第82頁，共149頁。臨床路徑常見缺陷1、該入臨床路徑而未入徑；2、封面未蓋章（CP）；3、首頁未填寫；4、缺臨床路徑規(guī)定的相關(guān)檢查；5、未填寫臨床路徑表單或缺項(xiàng)；83第83頁，共149頁。

（十三）會(huì)診記錄84第84頁，共149頁。要求：1.會(huì)診申請單重點(diǎn)記錄：病情及診療情況會(huì)診的理由和目的2.申請單：主治醫(yī)師以上人員簽名3.會(huì)診前須有病志4.會(huì)診后病程記錄體現(xiàn)會(huì)診意見及執(zhí)行情況（及時(shí)書寫）85第85頁，共149頁。

會(huì)診時(shí)間：急診、重癥會(huì)診10分鐘內(nèi)到場；疑難病會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)間:具體到時(shí)、分。

86第86頁，共149頁。會(huì)診記錄缺陷1、該請會(huì)診，而未請，未造成嚴(yán)重后果。2、會(huì)診單未填寫會(huì)診原因。3、會(huì)診單無主治醫(yī)以上醫(yī)師簽字。4、會(huì)診前無病志（會(huì)診的原因）。87第87頁，共149頁。會(huì)診記錄缺陷5、會(huì)診后，未及時(shí)記錄會(huì)診意見與執(zhí)行情況，或未執(zhí)行會(huì)診意見的原因，或缺會(huì)診后病志。6、會(huì)診醫(yī)師會(huì)診超時(shí)（未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)會(huì)診）未造成嚴(yán)重后果的。88第88頁，共149頁。

（十四）手術(shù)麻醉相關(guān)記錄89第89頁，共149頁。1.術(shù)前小結(jié)（主刀簽字）2.術(shù)前討論記錄（主刀簽字）3.麻醉術(shù)前訪視記錄4.麻醉記錄5.手術(shù)記錄（主刀簽字）6.手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄（醫(yī)、護(hù)、麻簽字）7.術(shù)后首次病程記錄（主刀簽字）8.麻醉術(shù)后訪視記錄9.術(shù)后第一天術(shù)者訪視記錄（簽字）90第90頁，共149頁。手術(shù)麻醉中常見缺陷1、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后病志、術(shù)后第一天訪視記錄，均無主刀醫(yī)師簽字或簽字的名字不一致。2、手術(shù)安全核查表醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士不簽字。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士不簽字。91第91頁，共149頁。手術(shù)麻醉中常見缺陷4、麻醉術(shù)后訪視記錄，缺醫(yī)師簽字。5、24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定時(shí)間書寫手術(shù)記錄。6、主刀醫(yī)師前后記錄不一致。92第92頁，共149頁。重度缺陷1、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論；2、術(shù)前討論流于形式，術(shù)前準(zhǔn)備欠充分，造成嚴(yán)重后果；3、術(shù)后對患者觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；4、無麻醉記錄單；93第93頁，共149頁。重度缺陷5、手術(shù)記錄內(nèi)容嚴(yán)重錯(cuò)誤；6、注意麻醉同意書簽字（非被委托人）；7、按規(guī)定未經(jīng)過審批或授權(quán)的手術(shù)（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）；94第94頁，共149頁。

（十五）報(bào)告單95第95頁，共149頁。

要求：1.疊瓦式、按時(shí)間順序、寫眉批2.住院72小時(shí)以內(nèi)要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果3.腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單96第96頁，共149頁。常見缺陷1、有創(chuàng)操作前缺相關(guān)檢查。2、規(guī)定時(shí)間缺大小便常規(guī)。3、入院時(shí)異常檢查，經(jīng)治療、好轉(zhuǎn)、治愈。出院未做復(fù)查（隱血、小便常規(guī)、血糖、血常規(guī)等）。4、拒絕重要檢查無患者/被委托人簽字。5、有醫(yī)囑，缺檢查報(bào)告單。97第97頁，共149頁。常見缺陷6、無進(jìn)行輸血和使用血液制品前相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)/乙肝/丙肝/HIV+梅毒。7、手術(shù)/介入前未進(jìn)行相關(guān)檢查（血常規(guī)/凝血指標(biāo)/肝腎功能/電解質(zhì)/乙肝/丙肝

/HIV+梅毒）。8、凡做病檢者無病理報(bào)告，未造成嚴(yán)重后果。9、異常檢查結(jié)果病志中不記錄，無分析，不復(fù)查，不處理。98第98頁，共149頁。重度缺陷1.無住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告，造成嚴(yán)重后果。2.凡做病檢者無病理報(bào)告，造成嚴(yán)重后果。99第99頁，共149頁。（十六）各種知情同意書、告知書、授權(quán)委托書100第100頁，共149頁。對各種告知書進(jìn)行了規(guī)范、不能缺項(xiàng)規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患簽名欄進(jìn)行了修改，增加了委托人簽名強(qiáng)調(diào)了簽名時(shí)間(具體到時(shí)、分)增加了上級醫(yī)師簽名確認(rèn)欄增加了談話地點(diǎn)欄101第101頁，共149頁。常見缺陷1.非患者本人簽字者無授權(quán)委托書；2.無手術(shù)同意書或無患者/被委托人簽名；3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名；4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名；102第102頁，共149頁。常見缺陷5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名；6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字；7.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書；8.簽署意見者非患者或被委托人（緊急情況或患者昏迷除外）；103第103頁，共149頁。知情同意書常見缺陷

9、各種知情同意書缺談話醫(yī)師簽名（執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非我院者簽名無效）；10、各科室自行設(shè)計(jì)的各種告知書不規(guī)范，缺簽字時(shí)間、地點(diǎn)，無上級醫(yī)師簽字，無醫(yī)師簽字；11、4種知情同意書，無上級醫(yī)師簽字；

104第104頁，共149頁。知情同意書常見缺陷12、危重病人談話記錄，病情介紹簡單、無具體內(nèi)容；13、危重病人談話記錄，家屬（患者）簽字無具體時(shí)間；14、未記錄家屬（被委托人）是否同意尸檢意見及簽字；15、拒絕相關(guān)檢查或治療，要求出院未簽相關(guān)告知書；105第105頁，共149頁。相關(guān)重度缺陷1.在病歷中模仿或代替他人簽名。2.篡改、偽造病歷、違規(guī)涂改病歷。3.跨科收治病人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整。5.因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛。106第106頁，共149頁。相關(guān)重度缺陷

6.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。107第107頁，共149頁。

（十七）住院醫(yī)囑108第108頁，共149頁。要求：1.準(zhǔn)確清楚2.不得涂改3.按順序書寫4.保存在住院病歷中5.醫(yī)護(hù)人員必須手工簽名109第109頁，共149頁。醫(yī)囑常見缺陷1、缺開醫(yī)囑的時(shí)間。2、醫(yī)囑與病志不一致。3、開醫(yī)囑醫(yī)師與查房醫(yī)師不一致（抗菌素）4、越級使用藥物（限制級），上級醫(yī)師未簽字（特殊級別抗菌藥由無資格醫(yī)師開具使用）（重度）。110第110頁，共149頁。醫(yī)囑常見缺陷5、停病重（病危），改病重、病危與病志不一致。6、遺漏醫(yī)囑。7、醫(yī)囑有涂改。8、醫(yī)囑用圓珠筆簽字。9、個(gè)別醫(yī)囑醫(yī)師未簽字。111第111頁，共149頁。

四、關(guān)于病歷書寫時(shí)限的規(guī)定112第112頁，共149頁。1.入院記錄，在入院24h內(nèi)完成；2.首次病志，在入院后8h內(nèi)完成；3.D型病歷，患者入院后12小時(shí)內(nèi)，A、

B、C型病歷，患者入院后48小時(shí)內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；113第113頁，共149頁。4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情無明顯變化者2天1次，病情變化隨時(shí)查房。

114第114頁，共149頁。5、入院頭3天每天1個(gè)病志，手術(shù)、化療后頭三天每天1個(gè)病志，病危病人至少每天一個(gè)病志，病重病人至少2天一個(gè)病志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時(shí)記錄；放療當(dāng)天一定要有病志。115第115頁，共149頁。6、搶救記錄，6小時(shí)內(nèi)完成（注明時(shí)間：年、月、日、分）7、交接班記錄，24小時(shí)內(nèi)完成；8、轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)出前完成；接收記錄，轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成；9、階段小結(jié)：每月一次；116第116頁，共149頁。10、急診、重癥會(huì)診10分鐘內(nèi)到場；疑難病會(huì)診24小時(shí)、常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)間:具體到時(shí)、分。117第117頁，共149頁。11、死亡記錄（包括24小時(shí)死亡記錄），在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄在死亡后一周內(nèi)完成；118第118頁，共149頁。1、簽字人員規(guī)定（1）副高職稱以上上級醫(yī)師簽字：入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄（主持人）、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內(nèi)置材料單（病室主任）、特殊操作記錄。119第119頁，共149頁。

4種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、血液凈化知情同意書、手術(shù)或組織活檢知情同意書）內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書科室主任簽字。120第120頁，共149頁。（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、會(huì)診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請單121第121頁，共149頁。(3)主刀簽字：術(shù)前討論記錄（或Ⅰ類手術(shù)術(shù)前小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志122第122頁，共149頁。2、簽字時(shí)限規(guī)定（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)簽名；（2）搶救記錄、搶救相關(guān)談話和搶救相關(guān)操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)簽名；123第123頁，共149頁。（3）上級醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一般記錄簽名在72小時(shí)內(nèi)，與搶救相關(guān)的和病?；颊叩暮灻?4小時(shí)內(nèi)完成；（4）手術(shù)記錄和相關(guān)談話：24小時(shí)內(nèi)簽名124第124頁，共149頁。3、結(jié)果回報(bào)：住院72小時(shí)內(nèi)要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，住院7天以內(nèi)要求有影像學(xué)檢查、病檢結(jié)果和大便常規(guī)檢查結(jié)果。125第125頁，共149頁。

4、醫(yī)患溝通：反復(fù)輸血和反復(fù)進(jìn)行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時(shí)在簽字單上注明再次操作的時(shí)間，輸血內(nèi)容有改變者注明改變的內(nèi)容。如病情有變化，建議再次簽字。126第126頁，共149頁。5、輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應(yīng)該進(jìn)行以下檢查：血常規(guī)、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應(yīng)該簽字。127第127頁，共149頁。6、以下記錄標(biāo)明抬頭入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志。128第128頁，共149頁。

病歷首頁已經(jīng)蓋章提示已經(jīng)

復(fù)印的病歷不能做任何修改129第129頁，共149頁。

湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量

評定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）一、抗菌藥物臨床應(yīng)用二、臨床路徑管理三、住院電子病歷質(zhì)量130第130頁，共149頁。

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用131第131頁，共149頁?？咕幬锱R床應(yīng)用（重度缺陷）1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。2、Ⅰ類切口手術(shù)無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。132第132頁，共149頁?？咕幬锱R床應(yīng)用（重度缺陷）4、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。5、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會(huì)診，或由不具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具使用。133第133頁，共149頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用（重度缺陷）6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細(xì)記錄用藥指征。7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細(xì)記錄用藥指征。8、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。134第134頁，共149頁?？咕幬锱R床應(yīng)用（中度缺陷）1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時(shí)。2、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時(shí)留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)根據(jù)已有藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整。135第135頁，共149頁?？咕幬锱R床應(yīng)用（中度缺陷）4、介入診斷操作無感染高危因素預(yù)防使用抗菌藥物。5、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過24小時(shí)，或延長使用時(shí)間未詳細(xì)記錄用藥理由；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間未控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時(shí)。6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。136第136頁，共149頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用（輕度缺陷）1、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)對療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。2、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和記錄。137第137頁，共149頁。

二、臨床路徑管理138第138頁，共149頁。臨床路徑管理（重度缺陷）1、醫(yī)院申報(bào)并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施