新版肝性腦病診治進(jìn)展-醫(yī)學(xué)課件(精選)

肝性腦病治療新進(jìn)展1。肝性腦病治療新進(jìn)展1。參考文獻(xiàn)中國肝性腦病診斷治療專家共識2009歐洲肝病腸外營養(yǎng)指南20092010AASLD資料中國肝性腦病診治共識意見20132。參考文獻(xiàn)中國肝性腦病診斷治療專家共識20092。幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？肝性腦病發(fā)作一定要限制蛋白攝入嗎？肝性腦病可以使用白蛋白嗎？3。幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？3。報(bào)告內(nèi)容概念病因及誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查診斷及鑒別診斷治療4。報(bào)告內(nèi)容概念4。肝性腦病的概念肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）過去稱為肝性昏迷（hepaticcoma）由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。5。肝性腦病的概念肝性腦?。╤epaticencephalop病因肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。確定這些病因通常并不困難，但臨床上常需在肝病基礎(chǔ)上尋找誘發(fā)HE的因素。6。病因肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道誘因藥苯二氮棹類、麻醉劑、酒精

氨消化道出血、感染、便秘、蛋白攝入過多低血容量利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水

門體分流手術(shù)或自然分流血管阻塞門靜脈、肝靜脈血栓HCC原發(fā)性肝癌7。誘因藥苯二氮棹類、麻醉劑、酒精氨消化道出血、感染、便發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說二、細(xì)菌感染和炎性反應(yīng)三、

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)和假性神經(jīng)遞質(zhì)

學(xué)說四、其他1.低鈉血癥2.錳中毒3.乙酰膽堿減少

8。發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說8。神經(jīng)毒素-NH3對腦功能影響

干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，能量供應(yīng)不足增加腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取增加腦星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺-腦水腫氨直接干擾神經(jīng)的電活動9。神經(jīng)毒素-NH3對腦功能影響

干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，能量供應(yīng)NH3來源一、腎臟肌肉少量產(chǎn)氨，消化道是氨產(chǎn)生的主要部位二、腸道氨來源谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生（谷氨酰胺NH3＋谷氨酸）腸道細(xì)菌對含氮物質(zhì)的分解（尿素NH3＋CO2）

pH<6NH3

NH4+

pH>610。NH3來源一、腎臟肌肉少量產(chǎn)氨，消化道是氨產(chǎn)生的主要部位102013重慶共識意見：

1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因。2．大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。3．氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進(jìn)了肝性腦病／輕微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。11。2013重慶共識意見：

1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫（flappingtremor）。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。二期（昏迷前期）嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。12。臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘撲翼樣震顫13。撲翼樣震顫13。臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低。14。臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加肝性腦病臨床分析A：急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病B：門-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝病C：肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流（包括輕微型肝性腦?。?5。肝性腦病臨床分析A：急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病15。C型肝性腦病16。C型肝性腦病16。17。17。檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨升高，急性肝性腦病患者血氨可以正常2.腦電圖：腦電圖的改變特異性不強(qiáng)，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和I期肝性腦病的診斷價(jià)值較小3.

誘發(fā)電位（evokedpotentiais）：可用于輕微肝性腦病的診斷和研究。18。檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨血氨肝性腦病患者血氨檢測是最有價(jià)值的生化檢查，但是測動脈還是靜脈血氨呢？動脈血氨為靜脈血氨的0.5-2倍要求隔絕空氣，30分鐘內(nèi)做完。正常靜脈血氨水平并不能排除HE。因此測定動脈血氨更為合理。

19。血氨肝性腦病患者血氨檢測是最有價(jià)值的生化檢查，但是測動脈還是檢查4.心理智能測驗(yàn)（psychometrictest）適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。這些方法簡便，無需特殊器材，但受年齡、教育程度的影響5.影像學(xué)檢查：

急性肝性腦病患者頭部CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫；而慢性可有不同程度腦萎縮6.

臨界視覺閃爍頻率（criticalfricker-fusionfrequency）:

用于檢測輕微肝性腦病20。檢查4.心理智能測驗(yàn)（psychometrictest）適數(shù)字連接試驗(yàn)21。數(shù)字連接試驗(yàn)21。1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立

有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成基礎(chǔ)出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫有肝性腦病的誘因反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高腦電圖異常22。1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立

有嚴(yán)重肝病和（或）廣

輕微HE的診斷依據(jù)：

有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。23。

輕微HE的診斷依據(jù)：

23。鑒別診斷①精神疾病②中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等③其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病和韋尼克腦病等。④顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等。24。鑒別診斷①精神疾病24。治療去除誘因

限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療

蛋白

細(xì)

菌NH4+NH325。治療去除誘因蛋白細(xì)菌NH4+NH325。治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：肝性腦病患者需短期限制蛋白的攝入，從而降低血氨。26。治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：肝性腦病患者需短期限制蛋白的攝入，從而降低血治療最新的觀點(diǎn)：限制蛋白，短時(shí)間內(nèi)并不能降低血氨需要考慮蛋白質(zhì)代謝終末期肝硬化患者的骨骼肌組織替代功能衰竭的肝臟發(fā)揮去氨作用27。治療最新的觀點(diǎn)：27。治療

結(jié)果：兩組HE發(fā)作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)，但是低蛋白組患者蛋白分解率明顯增高。28。治療結(jié)果：兩組HE發(fā)作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)肝性腦病可以使用白蛋白嗎？

vs白蛋白白蛋白血氨VS29。肝性腦病可以使用白蛋白嗎？vs白蛋白白蛋白血氨VS2治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療30。治療去除誘因30。減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收清潔腸道降低腸道PH抑制腸道細(xì)菌生長31。減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收清潔腸道31。抑制腸道細(xì)菌生長新霉素甲硝唑利福昔明喹諾酮類32。抑制腸道細(xì)菌生長新霉素32。利福昔明是利福霉素的衍生物。特點(diǎn)為廣譜，口服不吸收，是一種高效低毒的腸道抗生素。33。利福昔明是利福霉素的衍生物。特點(diǎn)為廣譜，口服不吸收，是一種高EASL2014：利福昔明可預(yù)防急性出血患者發(fā)生肝性腦病

該研究連續(xù)地選擇了年齡為18-75歲、伴有靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者53名，排除肝性腦病患者，隨機(jī)分為L（lactulose）組和R（rifaximin）組。兩組患者均根據(jù)BavenoV指南采取急性靜脈曲張破裂出血的標(biāo)準(zhǔn)方案治療R組：26人（平均年齡42.3歲，21名男性；服用利福昔明）L組：27人（平均年齡44.2歲，22名男性；服用乳果糖）出血情況（平均動脈壓80.0±10.3VS81.5±9.6mmHg）、血紅蛋白濃度（8.1±1.6VS8.6±1.9g/dL）、出血后距內(nèi)鏡治療的時(shí)間（6.5±2.5VS7.0±2.9小時(shí)）、食管源性出血的比例（93%VS88%）、肝性腦病的發(fā)生率（L組5/27VSR組4/26）和死亡率（L組3/27VSR組3/26）都相似。在預(yù)防急性靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生肝性腦病的作用上，利福昔明與乳果糖效果相近34。EASL2014：利福昔明可預(yù)防急性出血患者發(fā)生肝性腦病

該尿素酶抑制劑及

根除幽門螺桿菌(HP)治療尿素酶抑制劑乙酞輕酞胺、辛酞輕酞胺或煙酞經(jīng)酞胺等能特異地抑制腸內(nèi)各種尿素酶(包括細(xì)菌的尿素酶)，減少NH3的形成。Hp可產(chǎn)生尿素酶，導(dǎo)致尿素分解，血氨升高，促進(jìn)HE的發(fā)展。根除幽門螺桿菌(HP)治療對HE發(fā)生的貢獻(xiàn)及根除治療的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。35。尿素酶抑制劑及

根除幽門螺桿菌(HP)治療尿素酶抑制劑乙酞輕益生菌制劑的使用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長。從而減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及吸收。36。益生菌制劑的使用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸益生菌制劑的使用開放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。治療1月。分組

乳果糖30-60ml/d

益生菌膠囊（包括乳酸桿菌、糞鏈球菌的四聯(lián)活菌制劑）

同時(shí)接受兩種治療結(jié)果：患者在神經(jīng)心理測試、P300聽覺誘發(fā)電位及血氨等指標(biāo)上均有明顯的改善，且三組間療效相當(dāng)。SharmaPetal.EurJGastroenterolHepatol.2008,20:506-51137。益生菌制劑的使用開放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療38。治療去除誘因38。促進(jìn)氨的代謝蘋果酸草酰乙酸天門冬氨酸延胡索酸精氨琥珀酸三羧酸循環(huán)精氨酸瓜氨酸鳥氨酸尿素循環(huán)尿素39。促進(jìn)氨的代謝蘋果酸草酰乙酸天門冬氨酸延胡索酸精氨琥珀酸三羧酸促進(jìn)氨的代謝為什么臨床上現(xiàn)在不推薦使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀？只能暫時(shí)降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨；誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE。40。促進(jìn)氨的代謝為什么臨床上現(xiàn)在不推薦使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀？只治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療41。治療去除誘因41。支鏈氨基酸的使用研究發(fā)現(xiàn)BCAA代謝在ALF是降低的，而在CLF則是增高的，提示前者不宜補(bǔ)充BCAA制劑，后者則可補(bǔ)充BCAA制劑。根據(jù)不同類型肝衰竭患者體內(nèi)BCAA代謝情況，加以區(qū)別對待。42。支鏈氨基酸的使用42。人工肝血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液濾過透析(hemodiafiltration，HDF)、血漿濾過透析(plasmadiafiltration，PDF)、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularabsorbentrecyclingsystem，MARS)、部分血漿分離和吸附系統(tǒng)(Prometheus)43。人工肝血漿置換、血液灌流、血液濾過、血液濾過透析(hemod幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？肝性腦病發(fā)作一定要限制蛋白攝入嗎？肝性腦病可以使用白蛋白嗎？44。幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？44。共識意見1．尋找及去除誘因是治療肝性腦?。p微型肝性腦病的基礎(chǔ)[2c，A]。2．肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104．6～146．4kJ·kg-1·d-1。蛋白質(zhì)起始攝入量為0．5g·kg-1·d-1，之后逐漸增加至1．0～1．5g·kg-1·d-1。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104．6～146．kg-1·d-1。蛋白質(zhì)攝入量為0．5～1．2g·kg-1·d-1[1a，B]。3．乳果糖是美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病的一線藥物?？捎行Ц纳聘斡不颊叩母涡阅X?。p微型肝性腦病。提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的存活率。其常用劑量是每次口服15～30mL，2～3次／d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當(dāng)無法口服時(shí)?？杀Ａ艄嗄c給藥[1a，A]。4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量。療效與乳果糖相當(dāng)。推薦的初始劑量為0．6g／kg，分3次于就餐時(shí)服用。以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來增減本藥的服用劑量[1a，A]。45。共識意見1．尋找及去除誘因是治療肝性腦?。p微型肝性腦病的基共識意見5．利福昔明n晶型被美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病，可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗(yàn)結(jié)果。改善輕微型肝性腦病。我國批準(zhǔn)劑量為400mg／次。每8h口服1次[1a。B]。6．門冬氨酸鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平。對肝性腦?。p微型肝性腦病具有治療作用[1a，B]。7．益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平。減少肝性腦病的復(fù)發(fā)。并對輕微型肝性腦病患者有改善作用[1c。A]。8．對于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)。如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意[3，B]。9．人工肝支持系統(tǒng)可降低血氨、炎性反應(yīng)因子、膽紅素等毒素。有助于改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應(yīng)注意防治相關(guān)并發(fā)癥[2b，B]。46。共識意見5．利福昔明n晶型被美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病，肝性腦病治療新進(jìn)展47。肝性腦病治療新進(jìn)展1。參考文獻(xiàn)中國肝性腦病診斷治療專家共識2009歐洲肝病腸外營養(yǎng)指南20092010AASLD資料中國肝性腦病診治共識意見201348。參考文獻(xiàn)中國肝性腦病診斷治療專家共識20092。幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？肝性腦病發(fā)作一定要限制蛋白攝入嗎？肝性腦病可以使用白蛋白嗎？49。幾個(gè)問題肝性腦病血氨一定升高嗎？3。報(bào)告內(nèi)容概念病因及誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)檢查診斷及鑒別診斷治療50。報(bào)告內(nèi)容概念4。肝性腦病的概念肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）過去稱為肝性昏迷（hepaticcoma）由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。51。肝性腦病的概念肝性腦?。╤epaticencephalop病因肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。確定這些病因通常并不困難，但臨床上常需在肝病基礎(chǔ)上尋找誘發(fā)HE的因素。52。病因肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道誘因藥苯二氮棹類、麻醉劑、酒精

氨消化道出血、感染、便秘、蛋白攝入過多低血容量利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水

門體分流手術(shù)或自然分流血管阻塞門靜脈、肝靜脈血栓HCC原發(fā)性肝癌53。誘因藥苯二氮棹類、麻醉劑、酒精氨消化道出血、感染、便發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說二、細(xì)菌感染和炎性反應(yīng)三、

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)和假性神經(jīng)遞質(zhì)

學(xué)說四、其他1.低鈉血癥2.錳中毒3.乙酰膽堿減少

54。發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說8。神經(jīng)毒素-NH3對腦功能影響

干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，能量供應(yīng)不足增加腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取增加腦星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺-腦水腫氨直接干擾神經(jīng)的電活動55。神經(jīng)毒素-NH3對腦功能影響

干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，能量供應(yīng)NH3來源一、腎臟肌肉少量產(chǎn)氨，消化道是氨產(chǎn)生的主要部位二、腸道氨來源谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生（谷氨酰胺NH3＋谷氨酸）腸道細(xì)菌對含氮物質(zhì)的分解（尿素NH3＋CO2）

pH<6NH3

NH4+

pH>656。NH3來源一、腎臟肌肉少量產(chǎn)氨，消化道是氨產(chǎn)生的主要部位102013重慶共識意見：

1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因。2．大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。3．氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦病／輕微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果。共同促進(jìn)了肝性腦病／輕微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。57。2013重慶共識意見：

1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫（flappingtremor）。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。二期（昏迷前期）嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫。58。臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘撲翼樣震顫59。撲翼樣震顫13。臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。四期（昏迷期）昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低。60。臨床表現(xiàn)三期（昏睡期）昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加肝性腦病臨床分析A：急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病B：門-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝病C：肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流（包括輕微型肝性腦?。?1。肝性腦病臨床分析A：急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病15。C型肝性腦病62。C型肝性腦病16。63。17。檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨升高，急性肝性腦病患者血氨可以正常2.腦電圖：腦電圖的改變特異性不強(qiáng)，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和I期肝性腦病的診斷價(jià)值較小3.

誘發(fā)電位（evokedpotentiais）：可用于輕微肝性腦病的診斷和研究。64。檢查1.血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨血氨肝性腦病患者血氨檢測是最有價(jià)值的生化檢查，但是測動脈還是靜脈血氨呢？動脈血氨為靜脈血氨的0.5-2倍要求隔絕空氣，30分鐘內(nèi)做完。正常靜脈血氨水平并不能排除HE。因此測定動脈血氨更為合理。

65。血氨肝性腦病患者血氨檢測是最有價(jià)值的生化檢查，但是測動脈還是檢查4.心理智能測驗(yàn)（psychometrictest）適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。這些方法簡便，無需特殊器材，但受年齡、教育程度的影響5.影像學(xué)檢查：

急性肝性腦病患者頭部CT或MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫；而慢性可有不同程度腦萎縮6.

臨界視覺閃爍頻率（criticalfricker-fusionfrequency）:

用于檢測輕微肝性腦病66。檢查4.心理智能測驗(yàn)（psychometrictest）適數(shù)字連接試驗(yàn)67。數(shù)字連接試驗(yàn)21。1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立

有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成基礎(chǔ)出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫有肝性腦病的誘因反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高腦電圖異常68。1～4期HE的診斷可依據(jù)下列異常而建立

有嚴(yán)重肝病和（或）廣

輕微HE的診斷依據(jù)：

有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。69。

輕微HE的診斷依據(jù)：

23。鑒別診斷①精神疾病②中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等③其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病和韋尼克腦病等。④顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等。70。鑒別診斷①精神疾病24。治療去除誘因

限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療

蛋白

細(xì)

菌NH4+NH371。治療去除誘因蛋白細(xì)菌NH4+NH325。治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：肝性腦病患者需短期限制蛋白的攝入，從而降低血氨。72。治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：肝性腦病患者需短期限制蛋白的攝入，從而降低血治療最新的觀點(diǎn)：限制蛋白，短時(shí)間內(nèi)并不能降低血氨需要考慮蛋白質(zhì)代謝終末期肝硬化患者的骨骼肌組織替代功能衰竭的肝臟發(fā)揮去氨作用73。治療最新的觀點(diǎn)：27。治療

結(jié)果：兩組HE發(fā)作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)，但是低蛋白組患者蛋白分解率明顯增高。74。治療結(jié)果：兩組HE發(fā)作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)肝性腦病可以使用白蛋白嗎？

vs白蛋白白蛋白血氨VS75。肝性腦病可以使用白蛋白嗎？vs白蛋白白蛋白血氨VS2治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療76。治療去除誘因30。減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收清潔腸道降低腸道PH抑制腸道細(xì)菌生長77。減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收清潔腸道31。抑制腸道細(xì)菌生長新霉素甲硝唑利福昔明喹諾酮類78。抑制腸道細(xì)菌生長新霉素32。利福昔明是利福霉素的衍生物。特點(diǎn)為廣譜，口服不吸收，是一種高效低毒的腸道抗生素。79。利福昔明是利福霉素的衍生物。特點(diǎn)為廣譜，口服不吸收，是一種高EASL2014：利福昔明可預(yù)防急性出血患者發(fā)生肝性腦病

該研究連續(xù)地選擇了年齡為18-75歲、伴有靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者53名，排除肝性腦病患者，隨機(jī)分為L（lactulose）組和R（rifaximin）組。兩組患者均根據(jù)BavenoV指南采取急性靜脈曲張破裂出血的標(biāo)準(zhǔn)方案治療R組：26人（平均年齡42.3歲，21名男性；服用利福昔明）L組：27人（平均年齡44.2歲，22名男性；服用乳果糖）出血情況（平均動脈壓80.0±10.3VS81.5±9.6mmHg）、血紅蛋白濃度（8.1±1.6VS8.6±1.9g/dL）、出血后距內(nèi)鏡治療的時(shí)間（6.5±2.5VS7.0±2.9小時(shí)）、食管源性出血的比例（93%VS88%）、肝性腦病的發(fā)生率（L組5/27VSR組4/26）和死亡率（L組3/27VSR組3/26）都相似。在預(yù)防急性靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生肝性腦病的作用上，利福昔明與乳果糖效果相近80。EASL2014：利福昔明可預(yù)防急性出血患者發(fā)生肝性腦病

該尿素酶抑制劑及

根除幽門螺桿菌(HP)治療尿素酶抑制劑乙酞輕酞胺、辛酞輕酞胺或煙酞經(jīng)酞胺等能特異地抑制腸內(nèi)各種尿素酶(包括細(xì)菌的尿素酶)，減少NH3的形成。Hp可產(chǎn)生尿素酶，導(dǎo)致尿素分解，血氨升高，促進(jìn)HE的發(fā)展。根除幽門螺桿菌(HP)治療對HE發(fā)生的貢獻(xiàn)及根除治療的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。81。尿素酶抑制劑及

根除幽門螺桿菌(HP)治療尿素酶抑制劑乙酞輕益生菌制劑的使用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長。從而減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及吸收。82。益生菌制劑的使用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸益生菌制劑的使用開放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。治療1月。分組

乳果糖30-60ml/d

益生菌膠囊（包括乳酸桿菌、糞鏈球菌的四聯(lián)活菌制劑）

同時(shí)接受兩種治療結(jié)果：患者在神經(jīng)心理測試、P300聽覺誘發(fā)電位及血氨等指標(biāo)上均有明顯的改善，且三組間療效相當(dāng)。SharmaPetal.EurJGastroenterolHepatol.2008,20:506-51183。益生菌制劑的使用開放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療84。治療去除誘因38。促進(jìn)氨的代謝蘋果酸草酰乙酸天門冬氨酸延胡索酸精氨琥珀酸三羧酸循環(huán)精氨酸瓜氨酸鳥氨酸尿素循環(huán)尿素85。促進(jìn)氨的代謝蘋果酸草酰乙酸天門冬氨酸延胡索酸精氨琥珀酸三羧酸促進(jìn)氨的代謝為什么臨床上現(xiàn)在不推薦使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀？只能暫時(shí)降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨；誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE。86。促進(jìn)氨的代謝為什么臨床上現(xiàn)在不推薦使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀？只治療去除誘因限制蛋白攝入減少腸道內(nèi)氨的生成和吸收促進(jìn)氨的代謝改善氨基酸平衡基礎(chǔ)疾病的治療87。治療去除誘因41。支鏈氨基酸的使用研究發(fā)現(xiàn)BCAA代謝在ALF是降低的，而在CLF則是增高的，提示前者不宜補(bǔ)充BCAA制劑，后者則可補(bǔ)充BCAA制劑。根據(jù)不同類型肝衰竭患者體內(nèi)BCAA代謝情況，加以區(qū)別對待。88。支鏈氨基酸的使用42。人工肝血漿置換、血液灌流、血液