結(jié)直腸與肛門疾病課件

結(jié)直腸與肛管疾病錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸與肛管疾病第一節(jié)

結(jié)直腸、肛管解剖生理概要第37章結(jié)直腸與肛管疾病第一節(jié)

結(jié)直腸、肛管解剖生理概要第37章結(jié)直腸與肛管疾

結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置第3結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。結(jié)腸組織學結(jié)構(gòu)第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸組織學結(jié)構(gòu)第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸(rectum):長12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位）和下段直腸（腹膜外）直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜直腸－肛管交界處的解剖肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線肛管(anus)長2cm，齒線上、下的解剖學區(qū)別，肛墊直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸(rectum):長12cm（上1/3、中1/3、下1/側(cè)面觀直腸的位置直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病側(cè)面觀直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線（dentateline）直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛乳頭組成，外觀呈鋸齒狀直腸皺襞A.上直腸皺襞B.中直腸皺襞C.下直腸皺襞ABC直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線（dentateline）直腸皺襞ABC直腸、肛管解齒狀線的臨床意義

齒狀線以上

粘膜

直腸上動脈

直腸上靜脈叢

內(nèi)痔

淋巴引流向上

至腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配

齒狀線以下

皮膚

直腸下動脈

直腸下靜脈叢

外痔

淋巴引流向下

至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)支配第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線的臨床意義齒狀線以上齒狀線以下第37

直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學無“直腸系膜”這一名詞)外科學直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學無“直腸系膜”這一名詞)第37直腸、肛管肌肉隨意肌：肛門外括約肌

肛提肌不隨意?。焊亻T內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能，

切斷可致肛門失禁肛直腸環(huán)肛管外括約肌深部肛管內(nèi)括約肌恥骨直腸肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)上環(huán)-外括約肌深部，向上中環(huán)-外括約肌淺部，向后下環(huán)-外括約肌皮下部，向前第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸、肛管肌肉隨意?。焊亻T外括約肌肛直腸環(huán)肛管外括約Page

13恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨后正中線Arun

RojanosakulPage13恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨Page

14恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括約肌淺部肛門后深間隙肛尾韌帶Arun

RojanosakulPage14恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括直腸周圍間隙肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸周圍間隙肛提肌上第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），血管：包括動脈、靜脈、動靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)：

Treitz肌、Park’s肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），血管：腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈盲腸右結(jié)腸橫結(jié)腸腸系膜

下動脈左結(jié)腸動脈乙結(jié)腸動脈痔上動脈直腸上動脈降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸近端直腸直腸下端后壁肛管和括約肌腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈直腸下動脈骶中動脈肛門動脈痔內(nèi)靜脈叢痔外靜脈叢下腔靜脈腹主動脈陰部內(nèi)動脈結(jié)直腸血管第37章結(jié)直腸與肛管疾病腸系膜回結(jié)腸動脈盲腸腸系膜

下動脈左結(jié)腸動脈降結(jié)腸腸系膜腸系肛管直腸靜脈直腸上靜脈叢：

經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上直腸下靜脈叢：

經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸靜脈直腸上靜脈叢：第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動脈根部)結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)右半結(jié)腸左半結(jié)腸

腸系膜上血管腸系膜下血管根部淋巴結(jié)根部淋巴結(jié)

腹主動脈旁淋巴結(jié)第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),結(jié)腸上淋巴結(jié)右肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下血管淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)結(jié)直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主,水份、無機鹽、氣體、少量糖;糞便呈液體、半液體左半結(jié)腸儲存為主糞便呈半固體、固體狀肛管直腸控制排便;直腸下端（肛管以上3cm以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位結(jié)直腸粘膜、肛腺分泌粘液第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主,水份、無機鹽、氣體、少第二節(jié)

結(jié)、直腸及肛管檢查方法第37章結(jié)直腸與肛管疾病第二節(jié)

結(jié)、直腸及肛管檢查方法第37章結(jié)直腸與肛管疾病

常用檢查體位：

左側(cè)臥位、截石位、胸膝位、蹲位、彎腰前俯位（肛門檢查的時鐘定位法）第37章結(jié)直腸與肛管疾病常用檢查體位：第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物，有無外痔等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動感、腫塊及狹窄，

觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指診，肛直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應行乙狀結(jié)腸鏡檢查。肛門直腸指檢：第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性不同類型的肛門鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病不同類型的肛門鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查

鋇劑灌腸

結(jié)腸鏡CT/MR直腸肛管檢查

視診、肛門鏡、指診、直腸鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查第37章結(jié)直腸與肛管疾病第四節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病第四節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、外科適應癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變。另外，因結(jié)、直腸切除是治愈性的治療，當病人出現(xiàn)頑固性的癥狀而內(nèi)科治療無效時也可考慮手術(shù)治療。第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、外科適應癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出三、手術(shù)方式全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)

早在20世紀30年代便已采用徹底切除了病變可能復發(fā)的部位解除了癌變的危險治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標準衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)第37章結(jié)直腸三、手術(shù)方式結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)在20世紀60年代采用保留直腸、肛管功能，避免回腸造口沒有徹底切除疾病復發(fā)的部位存在復發(fā)和癌變的危險第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)第37章結(jié)直腸與肛管疾三、手術(shù)方式結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)1947年，Ravitch和Sabiston推薦了經(jīng)腹結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段粘膜剝除，回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌。第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)第37章結(jié)直腸各種類型的回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病各種類型的回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病ILEALPOUCH-ANALANASTOMOSISILEALPOUCH-ANALANASTOMOSISSURGICALOPTIONSINULCERATIVECOLITISSURGICALOPTIONSINULCERATIVE第六節(jié)結(jié)腸癌

coloncancer第37章結(jié)直腸與肛管疾病第六節(jié)結(jié)腸癌

coloncancer第37章一、定義結(jié)腸癌(coloncancer)胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國以41～65歲發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一。第37章結(jié)直腸與肛管疾病一、定義結(jié)腸癌(coloncancer)第37章結(jié)直腸二、病因飲食因素高脂肪、高蛋白、低纖維飲食環(huán)境因素腸道細菌厭氧菌↑，導致腸道脫氧膽酸↑化學致癌物質(zhì)亞硝酸鹽、吸煙內(nèi)在因素癌前病變:腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎家族遺傳基因突變第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、病因第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、大腸癌變過程模式

正常→增

生

→早

期→中期

→晚期→癌

→浸潤上皮

微腺瘤

腺瘤

腺瘤

腺瘤

轉(zhuǎn)移

去甲基

MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、大腸癌變過程模式正?！錾摹⒉∽儾课唤Y(jié)腸癌腫好發(fā)部位:乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病變部位結(jié)腸癌腫好發(fā)部位:第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、形態(tài)學分類隆起型:腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染;右半結(jié)腸多見

浸潤型:沿腸壁浸潤,容易引起腸腔狹窄和腸梗阻;左半結(jié)腸常見

潰瘍型:向腸壁深層生長并向周圍侵潤，是結(jié)腸癌常見類型。第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、形態(tài)學分類隆起型:腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死，隆起型潰瘍型浸潤型第37章結(jié)直腸與肛管疾病隆起型潰瘍型浸潤型第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌TNM分期(國際UICC)T原發(fā)腫瘤Tis原位癌

T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1

腫瘤侵及黏膜下層T2

侵及黏膜肌層T3

穿透肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4

穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織TX

原發(fā)腫瘤無法評價N區(qū)域淋巴結(jié)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NX

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價M遠處轉(zhuǎn)移M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移MX

無法估計遠處轉(zhuǎn)移第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌TNM分期(國際UICC)T原發(fā)腫瘤結(jié)直腸癌國際TNM分期

分期TNM標志病變范圍

0

TISN0M0

原位癌Ⅰ

T1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移T2N0M0癌侵及肌層，未超越漿膜，

無淋巴轉(zhuǎn)移

T2NXM0無遠處轉(zhuǎn)移Ⅱ

T3～4N0M0癌穿透腸壁或漿膜，無淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移Ⅲ任何T，N1M0任何深度的腸壁浸潤，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移Ⅳ任何T,任何N,M1

任何深度的腸壁浸潤，不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，遠處已有轉(zhuǎn)移第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌國際TNM分期分期六、臨床表現(xiàn)1、排便習慣及糞便性狀改變（粘液血便）2、腹痛3、腹部包塊4、腸梗阻癥狀5、全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、臨床表現(xiàn)1、排便習慣及糞便性狀改變（粘液血便）第37章右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

起因:右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，

腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向

腔內(nèi)生長成較大，腫瘤易壞死、糜爛、

出血及感染

癥狀:原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減

退、消瘦、發(fā)熱；消化不良；持續(xù)性

右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽性；后

期右側(cè)腹部可捫及腹塊

第37章結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)起因:右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)起因:左側(cè)結(jié)腸腸腔細，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤

以浸潤型多見，易引起腸腔狹窄和結(jié)腸

梗阻，癥狀出現(xiàn)較早癥狀:排便習慣改變，便秘、便頻或兩者交替；粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進行性

排便困難，便秘和腹部脹痛第37章結(jié)直腸與肛管疾病左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)起因:左側(cè)結(jié)腸腸腔細，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤七、結(jié)腸癌診斷

早期診斷是關(guān)鍵識別并警覺早期癥狀對有可疑癥狀者進行有步驟的全面檢查重視指檢、腸鏡的篩查作用第37章結(jié)直腸與肛管疾病七、結(jié)腸癌診斷早期診斷是關(guān)鍵第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)窺鏡檢查—最直觀的方法之一第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)窺鏡檢查—最直觀的方法之一第37章結(jié)直腸與肛管疾病氣鋇雙重對比造影—請一定要記住它！第37章結(jié)直腸與肛管疾病氣鋇雙重對比造影—請一定要記住它！第37章結(jié)直腸與肛管疾CT檢查—relationshipandrecurrence仿真內(nèi)鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病CT檢查—relationshipandrecurren七、結(jié)腸癌診斷高危篩查人群凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群：Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；大便隱血試驗陽性者；以下五種表現(xiàn)具二項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。非常重要的概念?。〉?7章結(jié)直腸與肛管疾病七、結(jié)腸癌診斷高危篩查人群非常重要第37章結(jié)直腸與肛管疾七、結(jié)腸癌診斷識別并警覺早期癥狀原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱出現(xiàn)便血或粘液血便排便習慣改變，便頻或排便不盡感沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適沿結(jié)腸部位有腫塊第37章結(jié)直腸與肛管疾病七、結(jié)腸癌診斷識別并警覺早期癥狀第37章結(jié)直腸與肛管疾病鑒別診斷--潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有粘液血便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史患者，應高度警惕癌變的可能，因此，須通過內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別。

*此外，要尤其注意貧血患者的鑒別診斷。第37章結(jié)直腸與肛管疾病鑒別診斷--潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有粘液血便、消瘦乏力八、治療手術(shù)是最主要和有效的治療方法對腫瘤浸潤至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療加強輔助治療治療關(guān)鍵第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、治療手術(shù)是最主要和有效的治療方法治療第37章結(jié)直腸與臨床決策第37章結(jié)直腸與肛管疾病臨床決策第37章結(jié)直腸與肛管疾病57結(jié)直腸癌根治性手術(shù)(radicalresectionofcolorectalca.)姑息性手術(shù)(paliativeresectionofcolorectalca.)放射治療(radiotherapy)化學藥物療(chemiotherapy)免疫制劑治療(immunotherapy)生物治療(biotherapy)中醫(yī)藥治療(chinese-traditionalmedicine)第37章結(jié)直腸與肛管疾病57結(jié)直腸癌根治性手術(shù)(radicalresection58結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)

righthemi-colonresection橫結(jié)腸切除術(shù)transversecolonresection左半結(jié)腸切除術(shù)

lefthemi-colonresection乙狀結(jié)腸切除術(shù)sigmoidcolonresection全結(jié)腸切除術(shù)

totalcolonresection第37章結(jié)直腸與肛管疾病58結(jié)腸癌手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)righthem第37章結(jié)直腸與肛管疾病RL第37章結(jié)直腸與肛管疾病RL60右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫切除范圍:右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、以及長約15-20cm的回腸末端。第37章結(jié)直腸與肛管疾病60右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫第37章第37章結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸切除示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病右半結(jié)腸切除示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、63橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫切除范圍:橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及胃結(jié)腸韌帶的淋巴組

第37章結(jié)直腸與肛管疾病63橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫第37章結(jié)直腸與肛64左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌切除范圍:橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）第37章結(jié)直腸與肛管疾病64左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌第37章結(jié)直腸根據(jù)腫瘤位置可適當調(diào)整切除范圍第37章結(jié)直腸與肛管疾病根據(jù)腫瘤位置可適當調(diào)整切除范圍第37章結(jié)直腸與肛管疾病脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾第37章結(jié)直腸與肛管疾病脾曲的游離胃結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶胰尾第37章結(jié)直腸與肛管疾67乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌切除范圍:整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或部分降結(jié)腸和部分直腸第37章結(jié)直腸與肛管疾病67乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸癌第37章結(jié)直腸與肛管疾全結(jié)腸切除術(shù)適應癥家族性腺瘤性息肉病潰瘍性結(jié)腸炎惡變多原發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)范圍全部結(jié)腸及直腸、肛管特殊情況的結(jié)腸癌T4的結(jié)腸癌有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌伴隨遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌第37章結(jié)直腸與肛管疾病全結(jié)腸切除術(shù)適應癥特殊情況的結(jié)腸癌第37章結(jié)直腸與肛管疾梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)無法切除者，行捷徑手術(shù)盲腸造口減壓效果不佳左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉左半結(jié)腸切除，近遠端造口或近端造口、遠端關(guān)閉，二期吻合無法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)第37章結(jié)直腸與肛管疾病梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻第37章結(jié)70結(jié)直腸癌綜合治療

放療:?第37章結(jié)直腸與肛管疾病70結(jié)直腸癌綜合治療

放療:?第37章結(jié)直腸與肛管疾病

結(jié)腸癌綜合治療方案的制定

原則:合理地綜合應用現(xiàn)有的各種治療手段，以期最大限度地提高腫瘤治愈率和改善患者生活質(zhì)量

方法:以手術(shù)為中心，根據(jù)患者體質(zhì)，腫瘤所在部位腫瘤的病理類型、浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況，采用化療。術(shù)前可采用化療或區(qū)域動脈灌注化療術(shù)中可行門靜脈插管化療、腹腔熱化療、區(qū)域化療術(shù)后可根據(jù)腫瘤部位、分期行輔助化療、熱療、生物免疫治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸癌綜合治療方案的制定原則:合理地綜合應用現(xiàn)有的第七節(jié)直腸癌

carcinomaofrectum第37章結(jié)直腸與肛管疾病第七節(jié)直腸癌

carcinomaofrectum一、定義直腸癌(carcinomaoftherectum):即乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤。第37章結(jié)直腸與肛管疾病一、定義直腸癌(carcinomaoftherectu二、概述

流行病學的變化（1）直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，大約占60%*（2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的60-75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（3）青年人（<30歲）直腸癌約占10％～15％*目前結(jié)直腸癌發(fā)生率逐漸靠近，有些地區(qū)已接近1∶1，主要是結(jié)腸癌發(fā)生率增高所致第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、概述流行病學的變化第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、病因

原因不明，與下列因素有關(guān)飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。遺傳因素以及遺傳易感性。潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、病因原因不明，與下列因素有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎絨毛狀腺瘤第3四、病理

（一）大體分型：潰瘍型：占50％以上，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。隆起型：向周圍侵潤少，預后較好。浸潤型：分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預后差。

第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病理（一）大體分型：第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病理（二）組織學分型腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。腺鱗癌：多為中分化至低分化，主要見于直腸下段和肛管。未分化癌：癌細胞彌漫呈片或呈團狀，預后最差。第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病理（二）組織學分型第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、臨床病理分期Dukes分期A期

腫瘤局限于腸壁

A0

腫瘤局限于粘膜

A1

腫瘤侵及粘膜下

A2

腫瘤侵犯肌層B期

腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織，

但尚能切除C期不論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移

C1

腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2

腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期遠處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤臨近器官已無法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜腔有廣泛播散者第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、臨床病理分期Dukes分期A期腫瘤局限于腸壁第37六、擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤癌腫首先直接向腸壁深層浸潤性生長，向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。估計癌腫浸潤腸壁一圈約需1.5~2年。直接浸潤可穿透漿膜層侵入鄰近臟器如子宮、膀胱等，下段直腸癌由于缺乏漿膜層的屏障作用，易向四周浸潤，侵入附近臟器如前列腺、精囊腺、陰道、輸尿管等。直腸癌侵犯前列腺第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、擴散與轉(zhuǎn)移直接浸潤直腸癌侵犯前列腺第37章結(jié)直腸與肛六、擴散與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要擴散途徑上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。如淋巴液正常流向的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移且流出受阻時，可逆行向下轉(zhuǎn)移。下段直腸癌（以腹膜返折為界）向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、擴散與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要擴散途徑第37章結(jié)直腸與肛六、擴散與轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝（直腸癌手術(shù)時約有10%~15%的病例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移）也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、和腦等。直腸癌致腸梗阻和手術(shù)時擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、擴散與轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、擴散與轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機會較小，上段直腸癌可發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。*SisterMaryJoseph結(jié)節(jié)腸道惡性腫瘤的臍部轉(zhuǎn)移，有些甚至是結(jié)直腸癌的首發(fā)表現(xiàn)，為轉(zhuǎn)移病灶第37章結(jié)直腸與肛管疾病六、擴散與轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移第37章結(jié)直腸與肛管疾病七、臨床表現(xiàn)

直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變。腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細。癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經(jīng)叢及肝轉(zhuǎn)移。直腸刺激癥狀!!!第37章結(jié)直腸與肛管疾病七、臨床表現(xiàn)直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才八、診斷

直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行

1.大便潛血試驗檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。

2.直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約70％的直腸癌。

3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價值，但是對于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)有重要意義。*

*直腸癌病人的血清CEA水平與腫瘤分期呈正相關(guān)關(guān)系，I、II、III、IV期病人的血清CEA陽性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右。第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、診斷直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行*直腸癌病人的八、診斷4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、診斷4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同八、診斷5.影像學檢查：鋇灌腸主要用于排除結(jié)直腸的多發(fā)癌和息肉病。腔內(nèi)B超可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進行估計，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)。CT術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉(zhuǎn)移，術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。MRI其診斷價值優(yōu)于CT，但費用較高。PET-CT

第37章結(jié)直腸與肛管疾病八、診斷5.影像學檢查：第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸腔內(nèi)B超MRICT鋇灌腸第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸腔內(nèi)B超MRICT鋇灌腸鑒別診斷--痔(haemorrhoids)絕大多數(shù)直腸癌都曾被誤診過；痔患者可以有血便，但多是便紙帶血、點滴而下甚或一線如箭，血色鮮紅。直腸指檢結(jié)合肛窺鏡檢查一般不難作出診斷。第37章結(jié)直腸與肛管疾病腸癌????鑒別診斷--痔(haemorrhoids)絕大多數(shù)直腸癌都曾九、治療以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療等綜合治療。（一）手術(shù)治療手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、已侵犯的臨近器官的全部或部分，四周可能被侵潤的組織，全直腸系膜。TMEPANP第37章結(jié)直腸與肛管疾病九、治療以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療等綜合治療。TMEPANP治療方式1.內(nèi)鏡治療主要適用于較小的（＜5mm）、局限于黏膜內(nèi)、分化程度較高的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，手術(shù)方法包括電切、套圈、黏膜的切除及分塊切除等。2.局部切除適用于瘤體小、T1局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。第37章結(jié)直腸與肛管疾病治療方式1.內(nèi)鏡治療主要適用于較小的（＜5mm）、局限于直腸癌手術(shù)分類腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）Hartmann手術(shù)直腸前切除術(shù)（Dixon,AR）經(jīng)恥骨切除吻合術(shù)經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)）經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks）經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)：

Bacon術(shù)、Babcock-Black術(shù)、Maunsell-Weir術(shù)、Turnbull-Curait術(shù)有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除、局部消融治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸癌手術(shù)分類腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR）有孤立性經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

（Miles,APR手術(shù)）適用：腹膜返折以下的直腸癌。切除范圍：全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍3-5cm的皮膚，皮下組織及全部肛管括約肌；在左中下腹做永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。特點:根治性切除率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門第37章結(jié)直腸與肛管疾病經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

（Miles,APR手術(shù)）適用Miles手術(shù)范圍示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病Miles手術(shù)范圍示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病94Hartmann手術(shù)適用：因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Miles手術(shù)的直腸癌病人。特點：操作簡單迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復期短；但手上未能行一期吻合。第37章結(jié)直腸與肛管疾病94Hartmann手術(shù)適用：因全身一般情況很差，不能耐受MHartmann手術(shù)示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病Hartmann手術(shù)示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸前切除術(shù)

（Dixon，AR手術(shù)）適用：距齒狀線5cm以上的直腸癌方法

：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留肛門和肛管括約肌特點:術(shù)后控制排糞功能最好；盆腔內(nèi)操作相對較困難第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸前切除術(shù)

（Dixon，AR手術(shù)）適用：距齒狀線5cm以吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)

優(yōu)點擴大前切除術(shù)的適應癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門簡化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時間正確掌握適應癥和原則后，術(shù)后盆腔復發(fā)率及生存率與Miles無明顯差別第37章結(jié)直腸與肛管疾病吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)

優(yōu)點第37章結(jié)直腸與肛管吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病吻合器協(xié)助Dixon手術(shù)第37章結(jié)直腸與肛管疾病經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)

Bacon手術(shù)方法:手術(shù)中切除適當長度的腫瘤下端直腸后，

保留肛管，

剝?nèi)ジ毓苷衬?，將近端結(jié)腸自肛

門拖出、固定，2周以后切除肛外多余直腸優(yōu)點:切除較徹底，保留肛門缺點:肛管無粘膜、肛門無感覺功能，內(nèi)括約肌常損傷，術(shù)后大便不易控制改良Bacon術(shù)：保留齒線上粘膜1cm及肛管周圍括約肌第37章結(jié)直腸與肛管疾病經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)

Bacon手術(shù)方法:手術(shù)中切除適Bacon手術(shù)示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病Bacon手術(shù)示意圖第37章結(jié)直腸與肛管疾病腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是不同于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù)基本可以達到開腹手術(shù)同樣的根治效果術(shù)前必須充分評估是否適合采用腹腔鏡手術(shù)第37章結(jié)直腸與肛管疾病腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是不同于傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)操作技九、其他治療化療放療新輔助放化療生物靶向治療內(nèi)鏡支架治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病九、其他治療化療放療新輔助放化療生物靶向治療內(nèi)鏡支架治療第3術(shù)前放療：適用于高度惡性；手術(shù)邊緣病例；

腫瘤巨大并發(fā)感染；年齡太大者術(shù)后放療

：適用于手術(shù)切除不徹底；Dukes

B,C期；腫瘤位于直腸下2/3者手術(shù)前后均放療

：“三明治”療法

不能手術(shù)的直腸癌放療：緩解癥狀；增加手術(shù)切除的機會

直腸癌放療第37章結(jié)直腸與肛管疾病術(shù)前放療：適用于高度惡性；手術(shù)邊緣病例；直腸癌放療第37章放療放射治療作為手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用。術(shù)前的放療可以提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后局部復發(fā)率。術(shù)后放療僅適用于局部晚期病人、T3直腸癌且術(shù)前未經(jīng)放療和術(shù)后局部復發(fā)的病人。第37章結(jié)直腸與肛管疾病放療放射治療作為手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用。術(shù)前的化療結(jié)直腸癌的輔助化療均以5-Fu為基礎(chǔ)用藥。給藥途徑：靜脈給藥、局部緩釋顆粒、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫熱灌注化療等，以靜脈化療為主?；煏r機、如何聯(lián)合用藥和劑量等根據(jù)病人的情況、個人的治療經(jīng)驗有所不同。第37章結(jié)直腸與肛管疾病化療結(jié)直腸癌的輔助化療均以5-Fu為基礎(chǔ)用藥。第37章化療一線方案①FOLFOX6方案

奧沙利鉑100mg/m2，亞葉酸鈣（CF）200mg/m2，化療第一天靜脈滴注，隨后5-Fu2.4～3.6g/m2持續(xù)48小時滴注，每兩周重復，共10～12療程。②XELOX方案

為奧沙利鉑和Xeloda的聯(lián)合用藥。③MAYO方案

是5-Fu和CF的配伍。經(jīng)多中心大樣本的臨床研究，輔助化療能提高Ⅱ～Ⅲ期結(jié)、直腸癌的5年生存率。第37章結(jié)直腸與肛管疾病化療一線方案第37章結(jié)直腸與肛管疾病新輔助放化療直腸癌在術(shù)前行放療2Gy/次，5次/周，總劑量46Gy，同時輔以5-Fu為基礎(chǔ)的化療，如FOLFOX6方案、MAYO方案2～3個月，術(shù)后再輔以化療。使直腸癌體積縮小，達到降期作用，從而提高手術(shù)切除率及降低局部復發(fā)率。第37章結(jié)直腸與肛管疾病新輔助放化療直腸癌在術(shù)前行放療2Gy/次，5次/周，總劑量4新輔助放化療

T3、T4直腸癌行新輔助放化療得到眾多醫(yī)療中心的認同。強烈推薦在Ⅲ、Ⅳ期結(jié)、直腸癌病人中應用輔助化療、新輔助化療；而在中低位、中晚期直腸癌建議新輔助放化療。Ⅰ期結(jié)、直腸癌病人不建議使用輔助化療。第37章結(jié)直腸與肛管疾病新輔助放化療T3、T4直腸癌行新輔助放化療得到眾多醫(yī)療中心靶向治療目前對直腸癌的治療正進行著非常廣泛的研究，如基因治療、靶向治療、免疫治療等。靶向治療已顯現(xiàn)出較好的臨床效果。Kras基因野生型患者，應用西妥昔單抗可增加化療效果。第37章結(jié)直腸與肛管疾病靶向治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)鏡支架治療低位直腸癌形成腸腔狹窄且不能手術(shù)者，可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等局部治療或放置金屬支架，以改善癥狀。放置金屬支架第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)鏡支架治療低位直腸癌形成腸腔狹窄且不能手術(shù)者，可用電灼、液第八節(jié)

肛腸良性疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病第八節(jié)

肛腸良性疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病目標與要求1.熟悉肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、直腸脫垂、直腸息肉的診斷和治療。2.掌握痔的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3.了解直腸肛管的解剖和檢查方法；肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔、直腸脫垂的病因與病理；肛瘺和痔的分類。5.學會直腸指檢的方法。6.了解腸息肉及腸息肉病的診斷和治療。第37章結(jié)直腸與肛管疾病目標與要求1.熟悉肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、直腸脫垂痔病最常見的肛腸疾病。痔：痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴大、曲張所形成的靜脈團。隨年齡增長，發(fā)病率增高。可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。第37章結(jié)直腸與肛管疾病痔病最常見的肛腸疾病。第37章結(jié)直腸與肛管疾病痔病的臨床表現(xiàn)便血脫垂肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起，充血第37章結(jié)直腸與肛管疾病痔病的臨床表現(xiàn)第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊下移：肛墊是肛管粘膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便作用；長期腹壓增加、局部組織變性，導致肛墊彈性回縮作用減弱，充血、下移形成痔病。靜脈叢曲張：長期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹壓增加，導致直腸下端、肛管區(qū)域粘膜下靜脈叢血液回流障礙，靜脈淤血擴張，形成庤病誘因：長期飲酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致靜脈炎使靜脈失去彈性；營養(yǎng)不良使組織萎縮無力等病因第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊下移：肛墊是肛管粘膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、病理齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無靜脈瓣，壁薄，位置表淺末端直腸粘膜下組織松弛肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，靜脈叢病理性擴張或形成血栓依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔第37章結(jié)直腸與肛管疾病病理齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無靜脈瓣，壁薄，位置表淺第3內(nèi)痔臨床表現(xiàn)便時出血便時脫垂肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起，可充血伴黏膜糜爛第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)痔臨床表現(xiàn)便時出血第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)痔的分度

1度：便時帶血、滴血，無痔脫出。2度：常有便血，便時有痔脫出，可自行回納，便血或多或少。3度：偶有便血，痔不能自行回納，需用手還納。4度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。第37章結(jié)直腸與肛管疾病內(nèi)痔的分度

1度：便時帶血、滴血，無痔脫出。第37章結(jié)直外痔臨床表現(xiàn)

結(jié)締組織外痔：肛門異物感，發(fā)炎時腫脹疼痛靜脈曲張性外痔：平時不明顯，發(fā)炎時腫脹疼痛血栓性外痔：肛門突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)外痔可影響肛門清潔，可伴肛門瘙癢第37章結(jié)直腸與肛管疾病外痔臨床表現(xiàn)

結(jié)締組織外痔：肛門異物感，發(fā)炎時腫脹疼痛第37痔病的診斷根據(jù)典型的病史、癥狀和體征，結(jié)合肛門直腸指撿、肛門鏡檢查：發(fā)現(xiàn)痔核大小、部位、數(shù)目、類型等，痔病多可以獲得正確診斷。第37章結(jié)直腸與肛管疾病痔病的診斷根據(jù)典型的病史、癥狀和體征，結(jié)合肛門直腸指撿、肛門原則：無癥狀可以不需治療，有癥狀痔治療的目的在于減輕或消除癥狀。一般治療：增加纖維食物，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉；熱水坐浴，局部應用痔瘡栓劑，注射治療適用于I、II度出血性內(nèi)痔；硬化劑使痔核及其周圍產(chǎn)生無菌性炎癥，粘膜下組織纖維化，致痔核萎縮。治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病原則：無癥狀可以不需治療，有癥狀痔治療的目的在于減輕或消除癥適用于I~III度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時可以以分期分次進行。膠圈套扎治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病適用于I~III度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運，使痔核缺血、壞死、脫

超聲多普勒引導下痔上動脈結(jié)扎術(shù)DopplerGuidedHaemorrhoidalArteryLigation(HAL)

以出血為主要癥狀的痔二、三度痔傳統(tǒng)手術(shù)復發(fā)的病例公務在身的病例對復雜病例也有好處第37章結(jié)直腸與肛管疾病

超聲多普勒引導下痔上動脈結(jié)扎術(shù)DopplerGuided痔外切內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式痔病治療最有效的術(shù)式術(shù)后疼痛較重創(chuàng)面完全愈合約需3-4周可并發(fā)肛門狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥第37章結(jié)直腸與肛管疾病痔外切內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan）痔病治療最經(jīng)典肛裂（analfissure）較常見的肛門良性疾病之一與排便有關(guān)的周期性疼痛為其主要臨床特征可表現(xiàn)為疼痛、便秘和出血典型的肛裂三聯(lián)征：肛乳頭肥大、肛裂、前哨痔第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛裂（analfissure）較常見的肛門良性疾病之一第肛裂的治療保守治療：通暢大便，局部坐浴，外涂硝酸甘油軟膏亦有效手術(shù)是肛裂最有效的治療手段。手術(shù)方式包括：肛裂潰瘍切除、內(nèi)括約肌切斷，及上皮瓣肛門成形術(shù)等。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛裂的治療保守治療：通暢大便，局部坐浴，外涂硝酸甘油軟膏亦有肛瘺（analfistula）肛瘺由內(nèi)口、瘺管及外口組成，內(nèi)口多位于直腸下部、肛管齒狀線上肛竇處，外口位于肛周皮膚肛瘺常反復發(fā)作、遷延難愈，在此過程中病情逐漸可由單純演變得十分復雜。但亦可靜止不變。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛瘺（analfistula）肛瘺由內(nèi)口、瘺管及外口組成，瘺管位置：低位肛瘺（外括約肌深部以下）、高位肛瘺（外括約肌深部以上）瘺管數(shù)目：單純性肛瘺（只有一個瘺管）、復雜性肛瘺（多個瘺管和瘺口）肛瘺的分類第37章結(jié)直腸與肛管疾病瘺管位置：低位肛瘺（外括約肌深部以下）、高位肛瘺瘺外口溢液：血性、膿性、粘液分泌物，可伴糞便或氣體溢出肛門瘙癢，潮濕、濕疹局部感染可致肛周膿腫，局部疼痛伴發(fā)熱等全身感染表現(xiàn)肛瘺的臨床表現(xiàn)第37章結(jié)直腸與肛管疾病瘺外口溢液：血性、膿性、粘液分泌物，可伴糞便或氣體溢出肛瘺的肛瘺的檢查直腸指診：可觸及條索狀質(zhì)硬瘺管，可有觸痛肛門鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，同時直視下可用探針或美藍自外口注入，觀察內(nèi)口瘺管造影：整體了解瘺管走向、分布、數(shù)目MRI：顯示瘺管位置、與括約肌關(guān)系鋇劑灌腸造影或結(jié)腸鏡：排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛瘺的檢查直腸指診：可觸及條索狀質(zhì)硬瘺管，可有觸痛第37章肛瘺的治療手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段手術(shù)時應十分注意對肛門功能的保護手術(shù)的主要方式包括：肛瘺瘺管切開或切除術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、保留括約肌的手術(shù)等沒有治愈的條件時，通暢引流是最佳選擇。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛瘺的治療手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段第37章結(jié)直腸與肛管直腸脫垂(rectalprolapse)直腸脫垂可發(fā)生于任何年齡，但以小兒和老人多見。發(fā)病原因和先天性因素及后天盆底松弛及薄弱有關(guān)。第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸脫垂(rectalprolapse)直腸脫垂可發(fā)生于任肛門腫物脫出，早期排便時脫出，便后自行復位，后期腫物由小漸大，便后需手托回肛門排便不盡、下墜感肛門溢液、分泌物刺激可導致肛周濕疹及瘙癢肛門失禁及便血個別病例脫出不能還納，表現(xiàn)為局部直腸脫出嵌頓直腸脫垂臨床表現(xiàn)第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門腫物脫出，早期排便時脫出，便后自行復位，后期腫物由小漸大反復出現(xiàn)肛門脫出腫物下蹲用力屏氣直腸脫出肛門，圓形、紅色、表面光滑直腸指診肛門收縮無力，肛門與脫出腸管間觸及環(huán)狀深溝排糞造影對直腸脫垂的準確診斷也有意義診斷與鑒別診斷第37章結(jié)直腸與肛管疾病反復出現(xiàn)肛門脫出腫物診斷與鑒別診斷第37章結(jié)直腸與肛管疾原則：以年齡、嚴重程度選擇治療方法，治療的主要目的消除直腸脫垂的癥狀及誘發(fā)因素一般治療：保持大便通暢，便后脫出直腸應立即復位，減少劇烈活動，積極治療便秘、咳嗽等腹壓增加疾病注射治療：硬化劑使直腸粘膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定；常用5%石碳酸植物油、5%鹽酸奎寧尿素液；適用于兒童與老人直腸脫垂，療效尚好直腸脫垂的治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病原則：以年齡、嚴重程度選擇治療方法，治療的主要目的消除直腸脫手術(shù)治療適用于成人完全性直腸脫垂及非手術(shù)治療無效者方法:可分為經(jīng)腹和經(jīng)肛門兩大類，簡單的肛門環(huán)縮術(shù)也是可以獲得良好的臨床療效的。原則上應盡量選用對患者影響最小的手術(shù)方式第37章結(jié)直腸與肛管疾病手術(shù)治療適用于成人完全性直腸脫垂及非手術(shù)治療無效者第37章結(jié)束結(jié)束結(jié)直腸與肛管疾病錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸與肛管疾病第一節(jié)

結(jié)直腸、肛管解剖生理概要第37章結(jié)直腸與肛管疾病第一節(jié)

結(jié)直腸、肛管解剖生理概要第37章結(jié)直腸與肛管疾

結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸大體解剖關(guān)系與位置結(jié)腸、直腸在體內(nèi)的位置第3結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個解剖標志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸成人結(jié)腸全長平均約150cm（120～200cm）。結(jié)腸組織學結(jié)構(gòu)第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸組織學結(jié)構(gòu)第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸(rectum):長12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位）和下段直腸（腹膜外）直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜直腸－肛管交界處的解剖肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線肛管(anus)長2cm，齒線上、下的解剖學區(qū)別，肛墊直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸(rectum):長12cm（上1/3、中1/3、下1/側(cè)面觀直腸的位置直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病側(cè)面觀直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線（dentateline）直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛乳頭組成，外觀呈鋸齒狀直腸皺襞A.上直腸皺襞B.中直腸皺襞C.下直腸皺襞ABC直腸、肛管解剖第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線（dentateline）直腸皺襞ABC直腸、肛管解齒狀線的臨床意義

齒狀線以上

粘膜

直腸上動脈

直腸上靜脈叢

內(nèi)痔

淋巴引流向上

至腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配

齒狀線以下

皮膚

直腸下動脈

直腸下靜脈叢

外痔

淋巴引流向下

至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部內(nèi)神經(jīng)支配第37章結(jié)直腸與肛管疾病齒狀線的臨床意義齒狀線以上齒狀線以下第37

直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學無“直腸系膜”這一名詞)外科學直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學無“直腸系膜”這一名詞)第37直腸、肛管肌肉隨意?。焊亻T外括約肌

肛提肌不隨意肌：肛門內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能，

切斷可致肛門失禁肛直腸環(huán)肛管外括約肌深部肛管內(nèi)括約肌恥骨直腸肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)上環(huán)-外括約肌深部，向上中環(huán)-外括約肌淺部，向后下環(huán)-外括約肌皮下部，向前第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸、肛管肌肉隨意?。焊亻T外括約肌肛直腸環(huán)肛管外括約Page

150恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨后正中線Arun

RojanosakulPage13恥直肌外括約肌淺部外括約肌皮下部恥尾肌尾骨Page

151恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括約肌淺部肛門后深間隙肛尾韌帶Arun

RojanosakulPage14恥尾肌恥直肌肛門內(nèi)括約肌外括約肌皮下部外括直腸周圍間隙肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸周圍間隙肛提肌上第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），血管：包括動脈、靜脈、動靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)：

Treitz肌、Park’s肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)），血管：腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈盲腸右結(jié)腸橫結(jié)腸腸系膜

下動脈左結(jié)腸動脈乙結(jié)腸動脈痔上動脈直腸上動脈降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸近端直腸直腸下端后壁肛管和括約肌腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈直腸下動脈骶中動脈肛門動脈痔內(nèi)靜脈叢痔外靜脈叢下腔靜脈腹主動脈陰部內(nèi)動脈結(jié)直腸血管第37章結(jié)直腸與肛管疾病腸系膜回結(jié)腸動脈盲腸腸系膜

下動脈左結(jié)腸動脈降結(jié)腸腸系膜腸系肛管直腸靜脈直腸上靜脈叢：

經(jīng)門靜脈回流，位于齒狀線上直腸下靜脈叢：

經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線下第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸靜脈直腸上靜脈叢：第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動脈根部)結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)右半結(jié)腸左半結(jié)腸

腸系膜上血管腸系膜下血管根部淋巴結(jié)根部淋巴結(jié)

腹主動脈旁淋巴結(jié)第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸的淋巴引流結(jié)腸的淋巴引流有4組淋巴結(jié),結(jié)腸上淋巴結(jié)右肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下血管淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線為界，分為上下兩組齒線第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛管直腸淋巴引流上組下組向上腸系膜下血管根部淋巴結(jié)結(jié)直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主,水份、無機鹽、氣體、少量糖;糞便呈液體、半液體左半結(jié)腸儲存為主糞便呈半固體、固體狀肛管直腸控制排便;直腸下端（肛管以上3cm以內(nèi)直腸）是排便反射的重要部位結(jié)直腸粘膜、肛腺分泌粘液第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主,水份、無機鹽、氣體、少第二節(jié)

結(jié)、直腸及肛管檢查方法第37章結(jié)直腸與肛管疾病第二節(jié)

結(jié)、直腸及肛管檢查方法第37章結(jié)直腸與肛管疾病

常用檢查體位：

左側(cè)臥位、截石位、胸膝位、蹲位、彎腰前俯位（肛門檢查的時鐘定位法）第37章結(jié)直腸與肛管疾病常用檢查體位：第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮膚有無疣狀物，有無外痔等。②測試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動感、腫塊及狹窄，

觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。第37章結(jié)直腸與肛管疾病肛門直腸指檢①右手戴手套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指診，肛直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。根據(jù)檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應行乙狀結(jié)腸鏡檢查。肛門直腸指檢：第37章結(jié)直腸與肛管疾病直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性不同類型的肛門鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病不同類型的肛門鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查

鋇劑灌腸

結(jié)腸鏡CT/MR直腸肛管檢查

視診、肛門鏡、指診、直腸鏡第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸檢查第37章結(jié)直腸與肛管疾病第四節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病第四節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、外科適應癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變。另外，因結(jié)、直腸切除是治愈性的治療，當病人出現(xiàn)頑固性的癥狀而內(nèi)科治療無效時也可考慮手術(shù)治療。第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、外科適應癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征:中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出三、手術(shù)方式全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)

早在20世紀30年代便已采用徹底切除了病變可能復發(fā)的部位解除了癌變的危險治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標準衡量其他手術(shù)的基礎(chǔ)第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)第37章結(jié)直腸三、手術(shù)方式結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)在20世紀60年代采用保留直腸、肛管功能，避免回腸造口沒有徹底切除疾病復發(fā)的部位存在復發(fā)和癌變的危險第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)第37章結(jié)直腸與肛管疾三、手術(shù)方式結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)1947年，Ravitch和Sabiston推薦了經(jīng)腹結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段粘膜剝除，回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌。第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、手術(shù)方式結(jié)直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術(shù)第37章結(jié)直腸各種類型的回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病各種類型的回腸儲袋第37章結(jié)直腸與肛管疾病ILEALPOUCH-ANALANASTOMOSISILEALPOUCH-ANALANASTOMOSISSURGICALOPTIONSINULCERATIVECOLITISSURGICALOPTIONSINULCERATIVE第六節(jié)結(jié)腸癌

coloncancer第37章結(jié)直腸與肛管疾病第六節(jié)結(jié)腸癌

coloncancer第37章一、定義結(jié)腸癌(coloncancer)胃腸道中常見的惡性腫瘤，我國以41～65歲發(fā)病率高。近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一。第37章結(jié)直腸與肛管疾病一、定義結(jié)腸癌(coloncancer)第37章結(jié)直腸二、病因飲食因素高脂肪、高蛋白、低纖維飲食環(huán)境因素腸道細菌厭氧菌↑，導致腸道脫氧膽酸↑化學致癌物質(zhì)亞硝酸鹽、吸煙內(nèi)在因素癌前病變:腺瘤、血吸蟲、慢性潰瘍性結(jié)腸炎家族遺傳基因突變第37章結(jié)直腸與肛管疾病二、病因第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、大腸癌變過程模式

正?！?/p>

生

→早

期→中期

→晚期→癌

→浸潤上皮

微腺瘤

腺瘤

腺瘤

腺瘤

轉(zhuǎn)移

去甲基

MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR第37章結(jié)直腸與肛管疾病三、大腸癌變過程模式正?！錾?、病變部位結(jié)腸癌腫好發(fā)部位:乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲第37章結(jié)直腸與肛管疾病四、病變部位結(jié)腸癌腫好發(fā)部位:第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、形態(tài)學分類隆起型:腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染;右半結(jié)腸多見

浸潤型:沿腸壁浸潤,容易引起腸腔狹窄和腸梗阻;左半結(jié)腸常見

潰瘍型:向腸壁深層生長并向周圍侵潤，是結(jié)腸癌常見類型。第37章結(jié)直腸與肛管疾病五、形態(tài)學分類隆起型:腫瘤向腔內(nèi)生長，表面質(zhì)脆，易壞死，隆起型潰瘍型浸潤型第37章結(jié)直腸與肛管疾病隆起型潰瘍型浸潤型第37章結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)直腸癌TNM分期(國際UICC)T原發(fā)腫瘤Tis原位癌

T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1

腫瘤侵及黏膜下層T2

侵及黏膜肌層T3

穿透肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4

穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織T