抗生素選擇與使用策略的思考課件

GNB耐藥現(xiàn)狀下抗生素選擇與使用策略的思考

MRSA70%、MRCNS80%

PRSP、VRE30%

耐碳青霉烯類銅綠、不動(dòng)≥50%

泛耐鮑曼≥30%耐碳青霉烯類的肺克≥30%MDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)并上升細(xì)菌耐藥變遷新時(shí)代已經(jīng)到來當(dāng)前我國(guó)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌1415327.19拉烏爾菌屬1210.43克雷伯菌屬962118.49其他嗜血桿菌1020.23不動(dòng)桿菌屬873916.79多源菌屬970.20銅綠假單胞菌727013.97志賀菌屬810.19腸桿菌屬30315.82產(chǎn)堿桿菌500.16嗜麥芽窄食單胞菌21564.14叢毛單胞菌400.10變形桿菌屬15653.01普羅威登菌屬370.08沙雷菌屬9971.92羅爾斯頓菌屬260.07流感嗜血桿菌9601.84奈瑟菌屬210.05沙門菌屬6391.23黃桿菌屬160.04伯克霍爾德菌屬6081.17博特菌屬150.03檸檬酸桿菌屬5961.15氣單胞菌屬110.03其他假單胞菌4640.89金桿菌屬50.02摩根菌屬2980.57其他1000.01莫拉菌屬2240.4合計(jì)52043100.076%2013年我院不同病區(qū)菌株分離排名我院大部分科室能分離到的GNB主要是

肺克、大腸、銅綠、不動(dòng)腸桿菌科細(xì)菌

產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率以趨平緩檢出率(%)2005–2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)82013年我院大腸埃希菌耐藥情況CRE碳青霉烯

BL/BLIs非BL/BLIs2013年我院耐藥肺克排名拍自王明貴教授PPT拍自王明貴教授PPT在這種年代沒有最好的藥，只有最合適的藥

KPC酶菌株感染的危險(xiǎn)因素住院日長(zhǎng)，特別是在ICU各種侵襲性裝置免疫力受損碳青霉烯類的使用21株CRE（大腸、肺克、陰溝）的耐藥機(jī)制分布2008~2009SMART泛耐藥肺克已超過泛耐藥銅綠！檢出率(%)銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌弗勞地枸櫞酸桿菌1.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.2.汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.3.朱德妹,等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.腸桿菌科：ESBLCREPDR碳青霉烯暴露對(duì)患者個(gè)體生態(tài)影響（10年前）影響患者與菌群的平衡的破壞腸道菌群口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群LancetInfectiousDiseases2001;1:101–114碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響（10年后）患者菌群失衡導(dǎo)致疾病（如二重感染）篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、

CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，

策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類。ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸最后的防線幸運(yùn)的是：大部分菌株仍保持對(duì)碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天目前是夕陽(yáng)西下?ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類讓一部分菌先耐藥起來，先耐藥的菌帶動(dòng)后耐藥的菌，終極達(dá)到共同耐藥頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥劑量與間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推薦劑量3gQ8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效舒普深推薦劑量3gQ6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效非發(fā)酵菌當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥多為MDR或以上水平中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP主要病原菌耐藥情況碳青霉烯類耐藥MagiorakosAP,etal.CMI2011是院內(nèi)各種耐藥基因的宿主多廣泛碳青霉烯使用增加CRPA感染增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA

感染風(fēng)險(xiǎn)非發(fā)酵菌往往具備碳青霉烯誘導(dǎo)耐藥和耐藥基因播散的生物學(xué)條件Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-83鮑曼不動(dòng)桿菌具備碳青霉烯誘導(dǎo)耐藥的條件天然攜帶ISAba1、OXA-51基因ISAba1提供強(qiáng)啟動(dòng)子介導(dǎo)OXA-51高表達(dá)導(dǎo)致碳青霉烯耐藥染色體攜帶大量外排泵，能外排碳青霉烯我國(guó)CRAB最主要的碳青霉烯酶基因型是oxa-23、oxa-51：插入序列ISAbal與oxa-23基因關(guān)系密切，在介導(dǎo)我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥和播散中起重要作用BrownSetal.JAC2006;57:1-3《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》2011年第21卷第16期當(dāng)今耐藥菌產(chǎn)生新認(rèn)識(shí)

浙江省臨床分離鮑曼PFGE結(jié)果為什么這幾個(gè)克隆有播撒能力？為什么這幾個(gè)克隆有生存能力？主要為3個(gè)克隆多克隆流行病學(xué)抗生素選擇壓力單克隆流行病學(xué)適當(dāng)治療我們終于明白了——感控措施降低暴露關(guān)鍵：院感的控制＋抗生素的合理應(yīng)用非發(fā)酵菌的下呼吸道定植的新認(rèn)識(shí)氣道結(jié)構(gòu)正常一般無下呼吸道非發(fā)酵菌定植多見于人工氣道建立的患者有慢性支氣管病變和/或慢性肺部結(jié)構(gòu)破壞患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并反復(fù)吸入性肺炎的長(zhǎng)期臥床患者分布廣定植快程度深關(guān)鍵：院內(nèi)傳播的控制+避免過渡治療痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體考慮污染或定植有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌先治療腸桿菌科有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌針對(duì)性治療無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（哪怕3+~4+）定植（可考慮換管）腸桿菌科（+~++）

定植可能大

（

3+~4+）

針對(duì)性治療有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌考慮全覆蓋性治療有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌針對(duì)性治療難以判斷時(shí)：選用敏感殺菌劑診斷性治療

銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮

鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦

嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮和舒巴坦伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)非發(fā)酵菌腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦82株HAP銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率耐藥率%劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1銅綠假單胞菌可選抗生素抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合）氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對(duì)CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小2013年我院銅綠假單胞菌耐藥情況選擇1個(gè)聯(lián)合1個(gè)142株HAP鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐率耐藥率%劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1512013年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況CHINET2012年泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）XDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院40/7065.7242/66736.3瑞金醫(yī)院3/3980.8115/48123.9協(xié)和醫(yī)院0/7610.0330/75843.5同濟(jì)醫(yī)院11/7771.4264/87730.1廣州一附院19/6073.121/6653.2北京醫(yī)院12/6751.892/20445.1兒科醫(yī)院0/2130.07/3512.0兒童醫(yī)院0/1070.077/23033.5甘肅人民醫(yī)院0/2180.016/2875.6新疆醫(yī)大一附院0/3900.07/4511.6安徽醫(yī)大一附院7/4711.554/50610.7昆明醫(yī)大一附院2/1511.31/1670.6浙江邵逸夫醫(yī)院0/3300.00/5400.0中國(guó)醫(yī)大一附院4/5310.8149/58325.6天津醫(yī)大總院11/9361.25/10600.5合計(jì)109/72711.51380/782717.6頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導(dǎo)性藥物選擇方案與推薦劑量（國(guó)內(nèi)）藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國(guó)外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國(guó)外）0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85針對(duì)MDR/XDR鮑曼不動(dòng)桿菌中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類針對(duì)M/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌

舒普深3.0q8h~q6h±多西環(huán)素（0.1q12h或tid靜滴）

將舒巴坦的量提高到6g/d

碳青霉烯類＋舒巴坦或舒普深

舒普深＋多粘菌素

舒普深＋替加環(huán)素替加環(huán)素＋黏菌素………中樞感染中對(duì)MDR/XDR/PDRAB選擇含舒巴坦合劑靜脈給藥＋阿米卡星/多粘菌素腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥是可以選擇的方案，但是需要更多臨床證據(jù)鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長(zhǎng)，有學(xué)者推薦療程不小于2周重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85HAP治療的臨床轉(zhuǎn)歸（N=581）

臨床轉(zhuǎn)歸病例數(shù)%治愈12922.20好轉(zhuǎn)29049.91無效162.75復(fù)發(fā)30.52死亡13122.55無法判斷122.07合計(jì)581

100劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1HAP治療終點(diǎn)的微生物學(xué)療效臨床反應(yīng)病例數(shù)%清除589.98可能清除19633.73持續(xù)7312.56可能持續(xù)7813.43定植274.65重疊感染172.93無法判斷13222.72合計(jì)581100劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,12011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1889株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2復(fù)方磺胺甲噁唑16.681.8米諾環(huán)素1.884.82012中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)2012中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥臨床首