診斷學(xué)腎功能和尿液檢查

尿液檢查和腎功能檢查第1頁(yè)，共83頁(yè)。尿液產(chǎn)生：腎小球?yàn)V過腎小管集合管重吸收，并排泌體內(nèi)代謝產(chǎn)物濃縮排出體外稱之為尿液。第一節(jié)尿液檢查（urinalysis）第2頁(yè)，共83頁(yè)。

診斷與觀察疾病療效：如結(jié)核、腎炎

其它系統(tǒng)性疾病診治：如糖尿病、胰腺炎、黃疸的鑒別

用藥的監(jiān)護(hù)，氨基甙類抗生素使用尿液檢查意義：第3頁(yè)，共83頁(yè)。一、標(biāo)本收集

晨尿：清潔容器收集，新鮮尿，避開月經(jīng)清潔中段尿。脫落細(xì)胞檢查尿量50毫升，一般檢20毫升，24小時(shí)尿必需全量混均勻后取10毫升。

細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)：會(huì)陰部清潔、消毒，用無(wú)菌管取尿

尿生化檢查：尿留準(zhǔn)確，加用防腐劑尿液的一般檢查第4頁(yè)，共83頁(yè)。二、尿液一般性狀尿量：正常成人尿量1000-2000毫升/24h多尿：>2500毫升/24h為多尿、生理性、飲水多利尿劑用后、飲茶病理性：1、內(nèi)分泌性垂體性，原醛，糖尿病2、腎性3、神經(jīng)性第5頁(yè)，共83頁(yè)。少尿：<400毫升/24h腎前性少尿，脫水心衰腎性少尿，急進(jìn)性腎炎，急性腎功衰腎后性，梗阻第6頁(yè)，共83頁(yè)。顏色原因幾乎無(wú)色,透明極度稀釋尿(尿崩癥、腎萎縮、糖尿病、多囊腎、慢性腎功能不全）鮮紅色急性腎炎、腎結(jié)核洗肉水色腎腫瘤、泌尿道結(jié)石紅葡萄酒色陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、茶色瘧疾、蠶豆病暗紅褐（泡沫或金黃）膽紅素尿黑褐色正鐵血紅素、高鐵血紅素、黑色素、服藥后橙色服用藥物大黃、藩瀉葉乳白色脂肪球、乳糜尿、膿細(xì)胞、大量磷酸鹽、大量碳酸鹽藍(lán)色、藍(lán)綠色服用美藍(lán)、靛藍(lán)等藥物黃色螢光服用VitB12等尿液的外觀

正常尿液透明淡黃色第7頁(yè)，共83頁(yè)。

混濁的尿液：

尿酸鹽+鹼清亮磷酸鹽-碳酸鹽+酸清亮膿尿和菌尿，含有大量膿細(xì)胞、細(xì)菌、炎性滲出生，呈去霧狀靜置后不下沉（含細(xì)菌），放置后有白色絮狀物沉淀（含膿細(xì)胞多）血尿與血紅蛋白尿血尿指顯微鏡下有紅細(xì)胞>3個(gè)/HP稱血尿。第8頁(yè)，共83頁(yè)。乳糜尿：混濁均勻，加酸鹼不改變，加乙醚變清亮,淋巴管損傷致尿酸鹼度：正常尿pH5-6酸性尿：酸中毒，糖尿病，痛風(fēng)，白血病鹼性尿：膀胱炎，鹼中毒，腎小管酸中毒比重高比重：急性腎小球腎炎，心衰，高熱，腎前性少尿低比重：尿崩癥，慢性腎炎，間質(zhì)性腎炎第9頁(yè)，共83頁(yè)。尿液生化檢查：尿蛋白：正常人尿中蛋白成份、白蛋白，IgA，T-H蛋白，小分子蛋白（酶類）含量<80-150mg/24產(chǎn)生機(jī)理腎小球性蛋白尿：含量>2克/24h分子量：大中小均有，以白蛋白為主第10頁(yè)，共83頁(yè)。損傷部位：腎小球基底膜，電荷或分子屏障損傷為主 定性 定量 總量 + 300mg/dl <1克/24h ++ 100mg/dl <3克/24h +++ 300mg/dl <3.5克/24h++++ 1000mg/dl <3.5克/24h臨床辣常見?。耗I炎，腎病綜合征，隱匿性腎炎,SLE等第11頁(yè)，共83頁(yè)。腎小管性蛋白尿：含量小于腎小球<1.5克/24h分子量較小小分子量蛋白腎小管重吸收功能障礙尿蛋白定性+~++臨床見于：腎盂腎炎，間質(zhì)性慢腎炎，中毒（慶大，鎘汞中草藥等）中草藥腎病第12頁(yè)，共83頁(yè)。溢出性蛋白尿：腎小球，腎小管功能均正常，體內(nèi)某種蛋白成份產(chǎn)生過多而出現(xiàn)蛋白尿常見于：多發(fā)性骨髓瘤（苯周氏蛋白尿）急性溶血（血紅蛋白尿）假性蛋白尿：腎臟本身正常，是尿內(nèi)混有大量血，膿液成份等導(dǎo)致蛋白定性陽(yáng)性，治療后很快消失膀胱炎，尿道炎，出血，陰道分泌物尿蛋白定性（+）第13頁(yè)，共83頁(yè)。功能性蛋白病：發(fā)熱運(yùn)動(dòng)容冷體值性蛋白尿：特殊體飽改變才出現(xiàn)第14頁(yè)，共83頁(yè)。

糖尿:正常人尿內(nèi)有微量糖含量0.56—5mmol/24h定性陰性血糖升高性糖尿：血糖，尿糖同時(shí)升高見于糠尿病，甲亢，柯興綜合征第15頁(yè)，共83頁(yè)。血糖正常糖尿:腎性糖尿,慢性小管間質(zhì)損傷,妊娠假性糖尿：尿中還原物質(zhì)Vite，異於肼鏈霉素，阿斯匹林等尿酮體：當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒，饑餓時(shí)間久都會(huì)產(chǎn)生酮體陽(yáng)性第16頁(yè)，共83頁(yè)。淀粉酶:胰腺分泌，正常經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸進(jìn)行消化食物，由于炎癥梗阻，經(jīng)胰腺細(xì)胞益出進(jìn)入血液，然后經(jīng)腎濾過尿液正常值：尿淀粉酶<1000u在炎癥后12-24h升高3-10天恢復(fù)正常升高原因：急性胰腺炎，急性膽囊炎，胰腺Ca第17頁(yè)，共83頁(yè)。鏡檢：細(xì)胞管型(一)RBC：

受滲透壓與pH影響(800-350mosm/kgH2O)以RBC形態(tài)分為外科性血尿與內(nèi)科性血尿外科性血尿：RBC形態(tài)80%正常，均勻，多為血管損傷，腫瘤、結(jié)核、結(jié)石一般尿常規(guī)無(wú)蛋白管型，尿中有血塊狀物。內(nèi)科性血尿：RBC異常形態(tài)70%，而碎片多大小不等可伴蛋白管型：腎炎第18頁(yè)，共83頁(yè)。尿的紅細(xì)胞與白細(xì)胞第19頁(yè)，共83頁(yè)。第20頁(yè)，共83頁(yè)。第21頁(yè)，共83頁(yè)。第22頁(yè)，共83頁(yè)。第23頁(yè)，共83頁(yè)?；旌闲匝颍焊髡?/2見于IgA腎炎、腎炎、腎盂腎炎、腎炎腎穿后鏡下血尿：顯微鏡可見，外觀清亮>3個(gè)/HP肉眼血尿：1ml血液/1000毫升尿RBC+與定量/HP+ >5個(gè)/HP ++ >10個(gè)/HP +++ >15個(gè)/HP +++ >20個(gè)/HP第24頁(yè)，共83頁(yè)。

正常值<5個(gè)/HP白細(xì)胞和膿細(xì)胞>5個(gè)/HP膿細(xì)胞：炎癥時(shí)破壞了中性粒細(xì)胞定義:見于感染，腎盂炎，尿路感染，結(jié)核，腎小球炎癥，婦科疾病，陰道泌物混入上皮細(xì)胞:小管上皮細(xì)胞（小圓上皮細(xì)胞）來源小管上皮細(xì)胞——見于腎盂腎為，急性小球炎，排斥反應(yīng)第25頁(yè)，共83頁(yè)。第26頁(yè)，共83頁(yè)。管型：形成機(jī)制：蛋白在小管、集合管中凝固條件：白蛋白和T-H蛋白為基質(zhì)尿液濃縮酸化尿流緩慢第27頁(yè)，共83頁(yè)。第28頁(yè)，共83頁(yè)。第29頁(yè)，共83頁(yè)。RBC管型：見于急性腎小球腎小球腎炎慢性急性發(fā)作SLE腎靜脈血栓WBC管型：見于腎盂腎炎,間質(zhì)性腎炎，也可見于急性腎小球腎炎和腎病綜合征第30頁(yè)，共83頁(yè)。第31頁(yè)，共83頁(yè)。第32頁(yè)，共83頁(yè)。第33頁(yè)，共83頁(yè)。顆粒管型：腎臟病變性細(xì)胞產(chǎn)生，為腎實(shí)質(zhì)性病變,見于急慢性腎炎,某些藥物中毒腎損害蠟樣管型、腎衰管型：腎功不全，慢性腎炎晚期透明管型:可見于腎小球腎炎，腎病綜合癥，腎盂腎炎，惡性高血壓等腎實(shí)質(zhì)病變脂肪管型：少見，可出現(xiàn)于腎病綜合癥，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作及其他腎小管損傷疾病患者尿中第34頁(yè)，共83頁(yè)。顆粒管型第35頁(yè)，共83頁(yè)。第36頁(yè)，共83頁(yè)。第37頁(yè)，共83頁(yè)。蠟樣管型第38頁(yè)，共83頁(yè)。第39頁(yè)，共83頁(yè)。第40頁(yè)，共83頁(yè)。

腎臟是一個(gè)非常重要的生命器官，主要作用：生成尿液、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿、蛋白質(zhì)平衡。同時(shí)具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、促紅素、VitD。調(diào)節(jié)血壓鈣磷和紅細(xì)胞生成。腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查第41頁(yè)，共83頁(yè)。尿液檢查腎功能檢查腎活檢病理檢查實(shí)驗(yàn)內(nèi)容第42頁(yè)，共83頁(yè)。腎小球功能檢查：

菊粉清除率、碘海群、99mTc-DTPA，血肌酐尿素氮，內(nèi)生肌酐清除率，血β2-微球蛋白，血Cystain。腎臟功能測(cè)定第43頁(yè)，共83頁(yè)。腎小管功能測(cè)定：

尿比重，尿滲透壓，氨基酸尿糖、尿酸化功能，尿NAG，尿β2-MG，腎小管酸堿負(fù)荷試驗(yàn)。其它腎臟功能檢測(cè)：尿園盤電泳、FDP第44頁(yè)，共83頁(yè)。指雙側(cè)腎臟的腎小球能將血漿中體內(nèi)代謝產(chǎn)物、水、電解質(zhì)和外源性物質(zhì)，經(jīng)腎小球?yàn)V球，形成原尿，不被腎小管吸收，形成終尿，排出體外，就為腎小球?yàn)V過率，GFR。單位時(shí)間內(nèi)腎小球清除該物質(zhì)能力(腎小球清除率)第一節(jié)(一)腎小球功能第45頁(yè)，共83頁(yè)。小分子物質(zhì)不與血漿蛋白結(jié)合能經(jīng)腎小球?yàn)V過，不被腎小管分泌與吸收機(jī)體內(nèi)代謝恒定，不受其它因素干擾太大終末的代謝產(chǎn)物體內(nèi)無(wú)毒性作用的物質(zhì)(外源性)(二)腎小球?yàn)V過功能的實(shí)驗(yàn)條件要求第46頁(yè)，共83頁(yè)。

血肌酐：肌酐為肌肉組織產(chǎn)生(少量外源性)磷酸肌酸縮合為肌酐→腎小球?yàn)V過，腎小管不吸收，腎小管分泌少許測(cè)血中濃度，表明腎小球能否濾過Scr分子量113脫掉↑H2O(三)血肌酐與內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定第47頁(yè)，共83頁(yè)。檢測(cè)方法：堿性苦味酸，簡(jiǎn)單(受假肌酐影響)酶法測(cè)定，準(zhǔn)確干擾因素少正常值：男性44-132μmol/L 女性70-106μmol/L第48頁(yè)，共83頁(yè)。內(nèi)生肌酐清除率：計(jì)算公式Scr=×尿量/每分鐘Ccr×1.73m2/m2正常值：80-120ml/min>40歲Ccr每年下降1ml/min>70歲正常值為正常值60%尿肌酐μmol/L血肌酐μmol/L第49頁(yè)，共83頁(yè)。臨床意義：了解腎小球?yàn)V過功能慢性腎功不全急性腎功不全各種疾病腎功能損害腎功惡化與緩解追綜監(jiān)測(cè)藥物對(duì)腎損害與調(diào)整劑量提供透析與移植依據(jù)第50頁(yè)，共83頁(yè)。評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性

苦味酸法干擾因素，使用頭孢、強(qiáng)心劑、利尿劑、甲基多巴、丙酮、蛋白、利福平的顏色反應(yīng)，均影響肌酐值↑第51頁(yè)，共83頁(yè)。酶法測(cè)定：受血肌酸和血陰離子影響(離子通道排出共用)藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制，腎小球?yàn)V過如尿量減少<0.5ml/min影響濾過外源性攝入含肌酐多物質(zhì)第52頁(yè)，共83頁(yè)。Ccr敏感性早于Scr，Ccr↓50-60ml/min，血肌酐才上升≥132μmol/LCcr與Scr值關(guān)系：Ccr80-120ml/minScr<100μmol/LCcr50-60ml/minScr≥156μmol/LCcr20ml/minScr≥450μmol/LCcr<10ml/minScr>704μmol/LCcr↓30-40ml/min應(yīng)限制蛋白攝入量Ccr↓<30ml/min用噻嗪利尿劑無(wú)效Ccr<10ml/min應(yīng)開始透析第53頁(yè)，共83頁(yè)。

氨基酸分解代謝產(chǎn)物，肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。分子量60道爾頓，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收。當(dāng)腎小球?yàn)V過，腎小管吸收↓，血中濃度↓，故單一血中BUN↓，不能表明腎小球?yàn)V過功能正常。正常值(四)尿素氮測(cè)定第54頁(yè)，共83頁(yè)。臨床意義：同血肌酐GFR↓50%，BUN才升高影響因素：蛋白分解過多，攝入↑，高熱燒傷，甲亢，食入大量蛋白，為非腎性高尿素血癥與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與非腎性功能衰竭(BUN↑，Scr正常)血氨↑可致BUN↑第55頁(yè)，共83頁(yè)。肝臟合成功能↓營(yíng)養(yǎng)不良蛋白攝入太低腎小管重吸收功能↓BUN下降：Scr正常值時(shí)：第56頁(yè)，共83頁(yè)。尿素→進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)氨甲酰血紅蛋白CarHbCarHb水解測(cè)血中CarHb可代表四周內(nèi)水平分解為氨鹽氰酸鹽→Hb結(jié)合珠蛋白氨甲酰纈氨酸殘基(五)氨甲酰血紅蛋白測(cè)定第57頁(yè)，共83頁(yè)。正常值：成人25-35μg/gHb(氨甲酰血紅蛋白)臨床意義：與BUN相同CarHb代表近期(四周內(nèi)水平)鑒別急慢性腎功衰不如指甲肌酐價(jià)值大(代表1-2月前)評(píng)價(jià)透析療效第58頁(yè)，共83頁(yè)。(六)半胱氨酸蛋白酶抑制抑制劑(Cystatinc)Thestefins木瓜蛋白酶Thecystains(半胱氨酸蛋白酶)TheKininogens(激肽源)Cystatinc家族成員第59頁(yè)，共83頁(yè)。cystatinc代謝途徑：存在于植物細(xì)菌病毒原生物哺乳動(dòng)物中一個(gè)重要蛋白酶。一種低分子量非糖基化堿性蛋白質(zhì)，120個(gè)氨基酸組成，分子量13559，PH8-9.5，位于20號(hào)染色體上為有核細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生，產(chǎn)生速度恒定，不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三脂影響，與性別、年齡、肌肉容量無(wú)關(guān)，機(jī)體內(nèi)存在地點(diǎn)：細(xì)胞外液，腦積液，血液、精液體腔液、腦脊液高于血液含量第60頁(yè)，共83頁(yè)。99mTc-二乙三胺五醋酸,99mTc-DTPA同位素原素標(biāo)記在二乙三胺五醋酸，經(jīng)注入血液—幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影，測(cè)定雙腎放射性物降低率以公式計(jì)算出GFR，并能雙腎分別顯示，敏感性高。第61頁(yè)，共83頁(yè)。參考值：GFR100±20ml/min臨床意義：GFR下降：能較準(zhǔn)確反應(yīng)腎小球?yàn)V過率常見于急慢性腎功衰竭病人腎動(dòng)脈硬化晚期糖尿病人高血壓、甲低、腎小腺皮質(zhì)功能↓第62頁(yè)，共83頁(yè)。GFR升高，糖尿病早期，肢端肥大GFR影響因素:年齡、性別、體重影響

30歲后每10年下降10ml/min男性高于女性GFR10ml/min妊娠↑，前三月增加50%第63頁(yè)，共83頁(yè)。原理：131I—磷碘馬尿酸鈉注入體內(nèi)，不分解，不代謝，一分鐘內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出，腎小管分泌均到尿中，該物質(zhì)清除率就等于有效腎血漿流量(ERPFeffectiverenalplasmaflow)(七)腎小球有效腎血漿流量與腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)第64頁(yè)，共83頁(yè)。方法：

131I—磷碘馬尿酸鈉20%經(jīng)腎小球?yàn)V過，80%由腎小管分泌，在體內(nèi)不代謝，不被腎小管吸收，測(cè)血漿中濃度與尿中濃度計(jì)算出131I—磷碘馬尿酸，可近似于ERPE。測(cè)Ccr相當(dāng)于GFR第65頁(yè)，共83頁(yè)。FF計(jì)算(腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)filtrationfractions)

FF:GFR腎小球?yàn)V過腎小管排泄

正常值

臨床意義：FF下降，提示腎小球有效血流量下降，另外臨床可測(cè)雙腎分別腎損傷情況總共排出量(血流量)第66頁(yè)，共83頁(yè)。腎小管功能測(cè)定近端腎小管功能試驗(yàn)NAG酶α1-MGβ2-MG 尿糖、尿氨基酸第二節(jié)第67頁(yè)，共83頁(yè)。遠(yuǎn)端腎小管功能測(cè)定尿比重尿滲透壓腎小管泌氫泌氨功能測(cè)定呋塞米試驗(yàn)第68頁(yè)，共83頁(yè)。(一)NAG酶測(cè)定尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶原理：NAG廣泛存在于組織細(xì)胞內(nèi)，為溶酶體水解酶，分子量13萬(wàn)道爾頓，腎小球不能濾過，腎小管近端上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富NAG酶，當(dāng)尿中NAG含量↑，說明近端腎小管上皮細(xì)胞損傷明顯(一)近端腎小管功能試驗(yàn)第69頁(yè)，共83頁(yè)。正常值：NAG活性<30u/L臨床意義：各種腎臟病變，腎小管損傷后均↑判斷腎小球或腎小管損傷糖尿病高血壓病，腎毒性抗生素?fù)p傷小管上皮細(xì)胞損傷后，NAG活性早于微量蛋白指標(biāo)移植腎后排斥反應(yīng)前三天就開始上升第70頁(yè)，共83頁(yè)。(二)β2-MG檢測(cè)：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生并包括淋巴、血小板、中性細(xì)胞小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HCA亞單位是同一物質(zhì)，分子量118000，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中，由于β2-MG分子量小，可能自由經(jīng)腎小球?yàn)V過98%，近端緊小管99%重吸收。第71頁(yè)，共83頁(yè)。正常值：血β2-MG0.8-2.4mg/L尿中臨床意義：血中濃度↑,腎小球?yàn)V過功能↓代謝↑，感染、腫瘤、老年血中濃度↓無(wú)意義第72頁(yè)，共83頁(yè)。尿中濃度↑：腎小管損傷 慢性腎炎間質(zhì)性腎炎 代謝增強(qiáng)血與尿中濃度均↑尿毒癥 腫瘤嚴(yán)重感染 代謝↑第73頁(yè)，共83頁(yè)。(三)α1-MG

α1-MG肝細(xì)胞淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的α1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中α1-MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。第74頁(yè)，共83頁(yè)。正常值：血清10-30mg/L 尿α1-MG<15mg/24h臨床意義：同于β2-MG比Scr，β2-MG更敏感α1-MG↓，提示肝功能受損排斥反應(yīng)↑第75頁(yè)，共83頁(yè)。尿比重尿泌氫泌氨試驗(yàn)?zāi)驖B透壓腎小管酸化功能呋塞米試驗(yàn)(二)遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)第76頁(yè)，共83頁(yè)。原理：呋塞米為抑制髓袢升支Na+-Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的強(qiáng)有力利尿劑→到達(dá)遠(yuǎn)曲小管處Na↑HH分泌尿中含量↑—尿酸化交換↑第77頁(yè)，共83頁(yè)。方法：排尿后口服，查尿20-40時(shí)2-2.5h內(nèi)收集尿標(biāo)本測(cè)尿PH臨床意義：判斷腎小管酸中毒I型與II型區(qū)別

I型尿pH不下降，遠(yuǎn)端不能分泌H+

II型尿PH↓，近端重吸收障礙，障礙，而遠(yuǎn)端能分泌H，尿酸酸化PH↓第78頁(yè)，共83頁(yè)。腎小管功能測(cè)定：濃縮稀釋試驗(yàn)（遠(yuǎn)端功能）莫氏腎功能檢測(cè)[原理]：腎臟濃縮稀釋遠(yuǎn)曲小管集合管濃縮比重1.020抗利尿激素下降稀釋比重1.010第79頁(yè)，共83頁(yè)。莫氏腎功方法：早8-10開始每2h一次尿量與比重晚8-次日8總尿量，比重尿量參考值：最高比重>1.02