跟腱斷裂的外科治療

跟腱斷裂的治療與康復(fù)之我見第1頁，共48頁。

劉翔的跟腱末梢病

北京時(shí)間8月18日上午11點(diǎn)50分，披著紅色戰(zhàn)衣和蹬著黃色戰(zhàn)靴的劉翔出現(xiàn)在110米跨欄起跑線上，但是在第一槍起跑之后，劉翔悲情的一幕發(fā)生了，第一步邁出之后，劉翔的右腳明顯出現(xiàn)問題，在裁判示意有人搶跑之后，劉翔停了下來，然后無奈地將身上白色2號(hào)標(biāo)志摘了下來，低著頭走出了“鳥巢”?，F(xiàn)場(chǎng)滿座的觀眾目瞪口呆，衛(wèi)冕冠軍退賽了。劉翔是因?yàn)槭裁赐速惖?？賽后，他走出?chǎng)地只說了兩個(gè)字“跟腱”。第2頁，共48頁。劉翔退役第3頁，共48頁。劉翔的跟腱炎

跟腱及周圍的腱膜在行走、跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)遭受勞損，發(fā)生部分纖維撕裂、充血、水腫、纖維變性，甚至鈣化等，以局部疼痛，足跟不能著地，踝關(guān)節(jié)背伸疼痛加重等為主要表現(xiàn)的無菌炎癥性疾病。第4頁，共48頁。大衛(wèi)·貝克漢姆2010年3月15日，AC米蘭對(duì)陣切沃，比賽進(jìn)行到第89分鐘，貝克漢姆在無人逼搶的情況下一個(gè)趔趄，隨即瘸著左腳跳到了場(chǎng)邊痛苦地吶喊。AC米蘭1-0戰(zhàn)勝了切沃，但也為此付出了沉重的代價(jià)，賽后初步診斷，貝克漢姆左腳跟腱斷裂，他將徹底無緣南非世界杯。第5頁，共48頁。貝克漢姆退役鏡頭第6頁，共48頁。跟腱斷裂

不容忽視

第7頁，共48頁。跟腱的解剖比目魚肌腓腸肌內(nèi)、外頭跟腱長(zhǎng)約15cm，是人體最粗大的肌腱。三頭肌融合而成{第8頁，共48頁。1。跟腱-跟骨連接部2。跟腱組織本身3。跟腱-肌腹連接處

跟腱斷裂的位置第9頁，共48頁。①跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方2～6cm最窄。②跟腱營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對(duì)較少。③跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少.④跟腱長(zhǎng)期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。發(fā)病機(jī)制第10頁，共48頁。跟腱斷裂診斷漏診

①認(rèn)為是軟組織裂傷或挫傷，不做詳細(xì)檢查；②跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失③跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。

第11頁，共48頁。誤診漏診！??！70%以上的自發(fā)性斷裂在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，多在進(jìn)行羽毛球、籃球、足球、網(wǎng)球或跑步等運(yùn)動(dòng)?；颊咦约簳?huì)覺得跟部被人踢了一腳，有時(shí)基本上不會(huì)有明顯的疼痛，但立即出現(xiàn)跛行和不能單足提踵，以后逐漸出現(xiàn)足跟上方的腫脹淤血。由于傷后的腫脹掩蓋了跟腱斷裂導(dǎo)致的凹陷，跖肌腱和足踇長(zhǎng)屈肌腱的存在使踝關(guān)節(jié)跖屈肌力部分得以代償從而還可以行走，X片檢查也沒有骨折，患者甚至某些醫(yī)師會(huì)認(rèn)為是單純的軟組織損傷而漏診，從而耽誤了治療時(shí)機(jī)。這種情況并不鮮見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)25%的跟腱斷裂可以在初次就診時(shí)被漏診。第12頁，共48頁。①跟腱周圍腫脹、疼痛，足跖屈力量減弱。②查體：跟骨結(jié)節(jié)上方腫脹或者凹陷，壓痛，跖屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性。

臨床表現(xiàn)及?？茩z查第13頁，共48頁。③輔助檢查：超聲核磁共振成像（MRI）超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。通過觀察跟腱腱纖維的連續(xù)性，超聲不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟腱斷裂的位置。

第14頁，共48頁。T2T1第15頁，共48頁。病理變化傷后20天以后跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對(duì)縫線的把持力強(qiáng)。傷后10~20天腱周組織腫脹，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纖維組織變脆，縫線把持力弱，縫合的牢固程度降低；傷后1周內(nèi)，最多不超過10天跟腱纖維呈亮白色，韌性好，無水腫或水腫程度很輕，縫合組織對(duì)縫線的把持力好；第16頁，共48頁。第17頁，共48頁。跟腱的治療保守治療手術(shù)治療第18頁，共48頁。跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)：保守治療高于手術(shù)治療創(chuàng)口/切口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療高于保守治療第19頁，共48頁。保守治療保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進(jìn)行石膏固定4周，使跟腱斷端緊密接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴(yán)格扶拐行走，患肢絕對(duì)不能負(fù)重，也不能有小腿肌肉收縮的動(dòng)作，以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。保守治療后的跟腱不愈合和再斷裂幾率很高，而一旦跟腱不愈合或再撕裂，就將作為陳舊性斷裂來處理，治療效果會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及急性撕裂，手術(shù)并發(fā)癥也將成倍增加。第20頁，共48頁。手術(shù)治療手術(shù)治療一般指縫合跟腱兩側(cè)斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達(dá)到充分牢固的接觸，以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達(dá)到充分愈合。由于跟腱局部血供較差，術(shù)后傷口不愈合或延遲愈合、局部感染等幾率可以高達(dá)7.5%，甚至有些患者可以導(dǎo)致跟腱感染并壞死。第21頁，共48頁。主流觀點(diǎn)還是盡早進(jìn)行手術(shù)縫合對(duì)于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進(jìn)行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對(duì)于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的后果，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。第22頁，共48頁。皮膚皮下深筋膜腱周組織膜跟腱跟腱斷裂解剖層次第23頁，共48頁。急性損傷傷后10天

亞急性損傷傷后10～20天陳舊性損傷傷后20天第24頁，共48頁。改良Kellssle縫合法、細(xì)絲線間斷縫合腱束。簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用，是跟腱修復(fù)最佳方法。急性損傷的手術(shù)縫合第25頁，共48頁。①傷后10-20天腱周組織腫脹，跟腱纖維組織脆弱，對(duì)縫線把持力弱，縫合的牢固程度底②不能端對(duì)端直接縫合③V-Y成形術(shù)亞急性損傷的治療第26頁，共48頁。亞急性損傷第27頁，共48頁。AbrahamV-Y縫合第28頁，共48頁。1.跟腱斷裂超過3周，近端回縮缺損處為瘢痕連接，跟腱延長(zhǎng)無張力，跟腱短縮往往不能端端縫合。2.跟腱短縮≥6cm。

陳舊性損傷第29頁，共48頁。Lindholm法WhiteKrynick法Rugg法和Bogoe法翻轉(zhuǎn)腓腸肌腱瓣加固法單純跖肌加固利用腓骨長(zhǎng)肌以及人工材料修復(fù)、闊筋膜移植等方法第30頁，共48頁。陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程一第31頁，共48頁。陳舊性跟腱斷裂手術(shù)過程二第32頁，共48頁。附：跟腱斷裂伴缺損第33頁，共48頁。跟腱斷裂伴皮膚缺損帶肌迪的肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)；

吻合血管的復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)第34頁，共48頁。Prolene普理靈普通絲線縫線的選擇最佳鞏固縫合不能選擇第35頁，共48頁?？p線的選擇第36頁，共48頁。手術(shù)注意事項(xiàng)

①手術(shù)時(shí)間：跟腱斷裂應(yīng)在診斷明確時(shí)及時(shí)手術(shù)；②應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；第37頁，共48頁。③保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束；④修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力適中，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位。第38頁，共48頁。⑤線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。第39頁，共48頁。術(shù)后康復(fù)weeks123456789101112支具25-30o踝跖屈去除支具負(fù)重扶拐下地活動(dòng)，不能負(fù)重部分負(fù)重逐漸全足負(fù)重全足負(fù)重運(yùn)動(dòng)戴支具的單車運(yùn)動(dòng)單足提踵運(yùn)動(dòng)力量練習(xí)康復(fù)10-14天拆線物理康復(fù)治療：熱敷、紅外線、局部按摩等第40頁，共48頁。1.術(shù)后1-3周開始跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈練習(xí)同時(shí)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)床上練習(xí)患肢直腿抬高患肢不負(fù)重條件下扶拐下地行走跟腱斷裂的術(shù)后康復(fù)第41頁，共48頁。2.術(shù)后第4-5周將長(zhǎng)腿石膏改為短腿石膏將跟腱區(qū)浸入溫水或中藥湯中熱敷對(duì)跟腱進(jìn)行按摩第42頁，共48頁。4.術(shù)后6-8周去除石膏固定，穿鞋行走足跟與鞋之間放一塊由10層薄板組成的厚度為2.5-3cm的足跟墊，每3天撤去一片，到剩下3片時(shí)，改為1周后全撤。第43頁，共48頁。5.術(shù)后9-12周加強(qiáng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開始小腿三頭肌肌力練習(xí)開始雙足提踵練習(xí)，增加患肢負(fù)擔(dān)，過渡到單足提踵第44頁，共48頁。6.術(shù)后13-24周單足提踵，徹底恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開始慢跑練習(xí)，逐步提高踝關(guān)節(jié)的靈活性及小腿三頭肌的肌力與協(xié)調(diào)性第45頁，共48頁。7術(shù)后24周以后運(yùn)動(dòng)員可以參加正式訓(xùn)練重體力勞動(dòng)者可以參加工作第46頁，共48頁。又可以踢球了~~~~第47頁，共48頁。內(nèi)容梗概跟腱斷裂的治療與康復(fù)之我見。2010年3月15日，AC米蘭對(duì)陣切沃，比賽進(jìn)行到第89分鐘，貝克漢姆在無人逼搶的情況下一個(gè)趔趄，隨即瘸著左腳跳到了場(chǎng)邊痛苦地吶喊。③跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少.。70%以上的自發(fā)性斷裂在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，多在進(jìn)行羽毛球、籃球、足球、網(wǎng)球或跑步等運(yùn)動(dòng)。這種情況并不鮮見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)25%的跟腱斷裂可以在初次就診時(shí)被漏診。超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。跟腱纖維腫脹消退，瘢痕略有老化，對(duì)縫線的把持力強(qiáng)。跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)：保守治療高于手術(shù)治療。創(chuàng)口/切口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療高于保守治療。保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進(jìn)行石膏固定4周，使跟腱斷端緊密接觸，自行愈合。但對(duì)于年輕